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232 / TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS

Las vías urinarias se ven comprometidas en el 10 al 15% de los traumatismos abdominales. Los traumatismos genitourinarios se producen por fuerzas penetrantes o romas (sobre todo accidentes de tráfico, caídas o heridas por arma de fuego o puñaladas) o por daño yatrogénico. Suele ser poco sintomático y exige un alto índice de sospecha para poderlo reconocer de forma precoz. La aplicación de algoritmos diagnósticos y terapéuticos reduce al mínimo las complicaciones y conserva la función de los órganos.

TRAUMATISMOS RENALES

Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones GU. Las causas son los traumatismos contusos (80%), las heridas penetrantes (sobre todo frecuentes en épocas de guerra y en zonas de gran criminalidad) y las lesiones yatrogénicas (por cirugía, litotricia extracorpórea por ondas de choque o la biopsia renal). Entre las complicaciones destacan la hemorragia persistente, la extravasación urinaria, la formación de abscesos y la hipertensión.

Diagnóstico

El diagnóstico exige una historia detallada y una exploración física con hallazgos de laboratorio y radiológicos concretos. Es importante valorar el mecanismo de la lesión, cualquier indicador clínico que sugiera un traumatismo renal (marcas por cinturón de seguridad, contusiones en el flanco, fracturas de las costillas inferiores), valorar inicialmente la TA y el Hto y la presencia de hematuria. La evaluación diagnóstica prosigue con la radiología, la observación cuidadosa y la exploración quirúrgica. En todos los pacientes estables hemodinámicamente se debe realizar una radiografía para valorar la magnitud del traumatismo renal. La excepción a esta regla la constituye el paciente adulto que, tras un traumatismo contuso, muestra TA estable y hematuria microscópica, sin evidencias clínicas de traumatismo en el flanco.

La elección de la técnica de imagen debe coordinarse con el equipo quirúrgico y depende de la situación clínica. La UIV y la TC proporcionan información adecuada sobre el estado de los riñones, aunque en los pacientes politraumatizados se prefiere la última. La importancia diagnóstica de la angiografía ha disminuido con la introducción de la TC, aunque con esta técnica se pueden identificar las hemorragias vasculares después de una embolización.

Según la valoración diagnóstica, los traumatismos renales se pueden clasificar en leves, que incluyen la contusiones y las laceraciones superficiales, o graves, incluidas las laceraciones que llegan a la porción medular profunda del riñón (con afectación o no del sistema colector), así como las lesiones vasculares renales.

Tratamiento

Un estadiaje enérgico y combinado resulta fundamental para un resultado óptimo, lo que exige una valoración coordinada clínica y de laboratorio, en todos los pacientes, con un uso selectivo de la cirugía o la radiología. Cuando está indicada la cirugía, se deben prestar atención a las técnicas de reconstrucción para tratar de evitar la pérdida del riñón.

Las lesiones renales aisladas leves por traumatismos contusos en un paciente que sólo presenta hematuria microscópica se pueden tratar mediante observación. Los pacientes con hematuria macroscópica que presentan contusiones o laceraciones de carácter leve deben ser sometidos a reposo estricto en cama hasta que la orina finalmente se aclare. Los traumatismos penetrantes suelen exigir la exploración quirúrgica salvo en aquellos casos en los que la lesión renal se ha podido estadiar correctamente y no existen lesiones intraabdominales asociadas que exijan tratamiento quirúrgico. Los traumatismos renales yatrogénicos rara vez precisan cirugía.

TRAUMATISMOS VESICALES

La vejiga se afecta en un 20% de los traumatismos GU externos. El traumatismo externo de la vejiga se relaciona con un traumatismo contuso o penetrante de la parte baja del abdomen o la pelvis, en general por accidentes de tráfico o caídas. Las lesiones vesicales yatrogénicas se relacionan con endoscopias, laparoscopias o cirugía abierta de la pelvis. Entre las complicaciones específicas de las lesiones vesicales destacan las infecciones, la incontinencia y la inestabilidad de la vejiga.

Diagnóstico

Se debe sospechar un traumatismo vesical ante un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal o pélvico externo con cualquier grado de hematuria. Entre los hallazgos clínicos sugerentes destacan el dolor o la distensión abdominales, las fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar. Se realiza una cistografía para confirmar el diagnóstico y clasificar el tipo de traumatismo. Las roturas extraperitoneales son el tipo más frecuente de traumatismo vesical grave y se suelen producir por la distensión vesical en el momento del traumatismo. Las contusiones consisten en la lesión de la pared vesical sin extravasación de orina y se pueden asociar con un desplazamiento de la vejiga en sentido medial.

Tratamiento

La mortalidad es del 20% y se relaciona con la gravedad de las lesiones asociadas. La elección del tratamiento depende del tipo de traumatismo vesical y de la magnitud de las lesiones asociadas. Las roturas extraperitoneales se deben reparar quirúrgicamente, salvo que sean pequeñas y no afecten al mecanismo de esfínter vesical en la zona del cuello. En dichos casos, una sonda transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curación. Las roturas intraperitoneales exigen una exploración y una reparación quirúrgica rápida. Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral.

TRAUMATISMOS URETERALES

Los traumatismos externos ureterales representan el 1% de los casos de traumatismo GU. La causa más frecuente es la herida penetrante por arma de fuego, pero en los niños el uréter se puede lesionar como consecuencia de los traumatismos contusos asociados con la hiperextensión de la columna durante una desaceleración rápida, como en los accidentes de tráfico. En general, la causa más frecuente de traumatismo ureteral es yatrogénica, por ureteroscopia, histerectomía abdominal o resección anterior baja del colon. Las complicaciones de los traumatismos ureterales son la infección, las fístulas y la estenosis. Resulta esencial un diagnóstico precoz de los traumatismos ureterales, con una cuidadosa reconstrucción, a fin de reducir las complicaciones y conservar la función renal.

Diagnóstico

El diagnóstico de los traumatismos ureterales exige un alto índice de sospecha, dado que los síntomas y signos iniciales son inespecíficos. Al menos en el 30% de los casos no se produce hematuria. La técnica de imagen inicial es la UIV y, si los resultados no son concluyentes, se debe realizar una ureteropielografía retrógrada. En algunos casos el diagnóstico se realiza en el quirófano durante la exploración abdominal. Cuando se retrasa el diagnóstico, los hallazgos clínicos incluyen un íleo prolongado, la pérdida de orina, la obstrucción urinaria, la anuria y la sepsis.

Tratamiento

El tratamiento del proceso depende del tiempo transcurrido antes del diagnóstico, del mecanismo de la lesión y del estado general del paciente. Cuando el cuadro se diagnostica de inmediato, el tratamiento preferido es la reparación quirúrgica. En un paciente inestable o cuando el traumatismo ureteral se detecta después de la cirugía, la primera medida es intentar insertar una sonda de nefrostomía percutánea para derivar la orina. Entonces se realizan técnicas de imagen para caracterizar mejor la lesión y planificar la reparación quirúrgica adecuada. Entre las técnicas de reconstrucción destacan la reimplantación ureteral, la anastomosis ureteral primaria, el colgajo anterior de vejiga, la interposición ileal y el autotrasplante.

TRAUMATISMOS URETRALES

El traumatismo uretral externo constituye un 5% de las lesiones GU. La mayor parte de los traumatismos uretrales graves se deben a traumatismos contusos. Las roturas de la uretra posterior suelen afectar al diafragma urogenital y asociarse con fracturas de pelvis, mientras que las de uretra anterior se deben generalmente a lesiones perineales que se originan al montar a caballo. Los traumatismos uretrales penetrantes son menos frecuentes. Las lesiones yatrogénicas se deben a la manipulación por sonda de la uretra o a endoscopias. Entre las posibles complicaciones se incluye la estenosis, la infección, la disfunción eréctil y la incontinencia.

Diagnóstico

Los antecedentes de traumatismos perineales o fracturas pélvicas deben hacer valorar una posible lesión uretral. Antes de insertar una sonda uretral, se debe valorar el meato, ya que la presencia de sangre en el mismo se considera el mejor indicador de traumatismo uretral. Se emplea una uretrografía retrógrada para el diagnóstico y la clasificación de estos procesos. Las contusiones son estiramientos uretrales y no producen extravasación del contraste. Las roturas parciales ocasionan extravasación periuretral del contraste, con entrada de algo de contraste en la vejiga. La rotura completa se caracterizan por la pérdida de continuidad uretral e impide que se llenen la vejiga o la uretra proximal.

Tratamiento

Aunque los traumatismos uretrales suelen constituir problemas complicados, se pueden tratar con éxito mediante una evaluación y tratamiento adecuados, que se debe elegir después de identificar el traumatismo y clasificarlo de forma exacta. Las contusiones se pueden tratar de forma segura con un ciclo de 10 d de sondaje transuretral con sonda de Foley. El tratamiento de las roturas uretrales es controvertido. La opción más fácil es el drenaje mediante cistostomía suprapúbica, que se puede realizar con facilidad. En casos seleccionados de rotura uretral posterior se puede intentar una reconstrucción primaria de la misma. Sin embargo, en general la cirugía definitiva se debe retrasar unos 3 meses, hasta que el tejido cicatrizal uretral se estabilice y el paciente se haya recuperado de las lesiones asociadas.