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233 / CÁNCER GENITOURINARIO

(V. también cap. 142.)

Los tumores GU se pueden producir a cualquier edad y en ambos sexos. Representan un 42% de los cánceres en varones, incluida la próstata, y un 4% en las mujeres.

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES

(Hipernefroma, adenocarcinoma renal)

El carcinoma renal representa un 2% de los cánceres en adultos, con una relación hombre:mujer de aproximadamente 3:2. La mayoría de los tumores sólidos renales son malignos.

Signos, síntomas y diagnóstico

El síntoma de presentación más habitual es la hematuria microscópica o macroscópica, seguida del dolor en flanco, la masa palpable y la FOD. En ocasiones se produce hipertensión por isquemia segmentaria o compresión del pedículo y policitemia secundaria a un aumento en la actividad de la eritropoyetina.

Cada vez más, el carcinoma renal se detecta de forma casual en una ecografía abdominal o una TC. A veces se puede sospechar ante una gammagrafía de perfusión renal u ósea con radioisótopos. La ecografía o la UIV confirman la presencia de una masa y la TC aporta información sobre la densidad, la extensión local y la afectación venosa y ganglionar. La RM aporta más información sobre la extensión hacia estructuras adyacentes, sobre todo la vena renal y la vena cava; esta técnica ha reemplazado en gran medida a la venografía de la cava inferior. Se puede realizar una aortografía y una angiografía selectiva de la arteria renal para definir la naturaleza del carcinoma renal y poder realizar una descripción más exacta del número de arterias renales presentes y del patrón vascular antes de la cirugía, sobre todo cuando se plantea una cirugía conservadora de nefronas. La radiografía de tórax es fundamental, dada la elevada frecuencia de metástasis.

Pronóstico y tratamiento

El carcinoma renal metastásico tiene mal pronóstico porque es radiorresistente y los fármacos quimioterápicos tradicionales solos o combinados, así como los fármacos progestacionales no son eficaces. En algunos pacientes la inmunoterapia reduce el tamaño del tumor y mejora la supervivencia. Se ha aprobado la utilización de interleucina 2 para el carcinoma renal metastásico y actualmente se están investigando varias combinaciones de este fármaco y otros agentes biológicos. La regresión espontánea de las metástasis después de la nefrectomía es muy infrecuente y no obliga a realizarla.

La nefrectomía radical transabdominal con resección de los ganglios regionales es el tratamiento habitual y supone una oportunidad de curación razonable en la enfermedad localizada. La cirugía conservadora de nefronas (nefrectomía parcial) puede ser útil en ciertos pacientes, incluso en algunos pacientes seleccionados con un riñón contralateral normal. Los tumores de la vena renal y la cava sin metástasis ganglionares ni a distancia, se pueden curar con cirugía.

CÁNCER RENAL SECUNDARIO

El parénquima renal puede ser el lugar de localización de tumores secundarios (con frecuencia múltiples) que han metastatizado desde otros tumores sólidos (sobre todo pulmón, mama, estómago, órganos ginecológicos, intestino y páncreas). Las células malignas de la leucemia y el linfoma pueden invadir los riñones, que aparecen aumentados de tamaño, con frecuencia de forma asimétrica. A pesar de la afectación intersticial masiva, los cambios funcionales son mínimos. La proteinuria está ausente o es poco significativa y es poco frecuente el incremento en los niveles de urea o creatinina en sangre, salvo que existan complicaciones (p. ej., nefropatía por ácido úrico, hipercalcemia, infecciones bacterianas). La UIV puede mostrar elongación y estrechamiento calicial por la infiltración difusa y la TC puede sugerir un tumor infiltrante. El tratamiento debe ser sistémico para el tumor primario, no quirúrgico.

CÁNCER DE LA PELVIS RENAL Y EL URÉTER

Los cánceres de la pelvis y los cálices renales y el uréter son parecidos histológicamente (sobre todo carcinomas de células transicionales y, en menos ocasiones, carcinomas escamosos). La hematuria es el signo de presentación principal y la obstrucción puede acompañarse de un dolor cólico. El diagnóstico se sospecha ante la existencia de un defecto de repleción en la UIV o la pielografía retrógrada. La TC permite distinguir un cálculo no opaco de un tumor o un coágulo y permite el estadiaje. La ureteroscopia y la nefroscopía permiten evaluar los tumores pequeños o de bajo grado.

El pronóstico de los tumores operables y localizados es bueno. Están indicadas las cistoscopias de seguimiento porque los tumores se suelen producir en la vejiga y, si se detectan en estadios precoces, se pueden tratar con fulguración, resección transuretral o quimioterapia intravesical.

El tratamiento suele ser la nefroureterectomía radical con un rodete de vejiga. En ocasiones, se puede realizar una ureterectomía (p. ej., tumor de la parte distal del uréter, reducción de la función renal, riñón solitario).

CÁNCER DE VEJIGA

La relación hombre:mujer en el cáncer de vejiga es 5:2 y en EE. UU. se producen cada año unos 54.500 casos nuevos (estimaciones de 1997).

Entre los carcinógenos urinarios conocidos destacan la fenacetina, la ciclofosfamida, la b-naftilamina, el p-aminodifenilo (tintes de anilina), determinados productos químicos intermedios en la producción de caucho y los metabolitos del triptófano. El factor de riesgo más frecuente es el tabaco, causa subyacente al menos en el 50% de los casos nuevos. La irritación crónica (p. ej., esquistosomiasis, cálculos vesicales) predispone al cáncer vesical.

Anatomía patológica

El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células transicionales, que puede variar desde tumores bien diferenciados, papilares y superficiales a tumores muy invasivos, poco diferenciados en el momento de la presentación. El carcinoma de células escamosas (epidermoide) es menos frecuente y se suele relacionar con infecciones parasitarias o irritación crónica de la mucosa. El adenocarcinoma puede aparecer de forma primaria en la vejiga, pero se deben descartar siempre las metástasis de un adenocarcinoma de colon.

Síntomas, signos y diagnóstico

El signo más precoz puede ser la hematuria microscópica. También son frecuentes en el momento de la presentación de piuria, la disuria, el escozor y la polaquiuria. En la enfermedad avanzada se produce dolor pélvico; a veces se palpa una masa en la exploración bimanual.

Los defectos de repleción vesical en la cistografía o en la fase cistográfica de la UIV sugieren un tumor vesical. La citología urinaria suele ser positiva en cuanto a la malignidad, y el diagnóstico definitivo se realiza por cistoscopia con biopsia transuretral o resección. La exploración bimanual bajo anestesia y la TC pélvica, la ecografía y la RM permiten realizar el estadiaje del tumor.

Pronóstico y tratamiento

En los pacientes con tumores malignos superficiales, la muerte por esta razón es muy infrecuente, mientras que en los pacientes con tumores muy invasivos de la musculatura vesical, la supervivencia es mala (un 50% a los 5 años), aunque estas cifras pueden mejorar con quimioterapia. El pronóstico del carcinoma de células escamosas de vejiga es malo porque suele ser muy invasivo y se manifiesta en estadios muy avanzados.

Los tumores malignos superficiales iniciales (incluida la invasión de la porción superficial de la muscular propia) se pueden resecar por completo mediante una resección transuretral y fulguración. La recidiva en la misma localización o en otras zonas de la vejiga es frecuente y se puede reducir mediante instilaciones repetidas de la vejiga con fármacos quimioterápicos como tiotepa (poco empleado en la actualidad), mitomicina C o doxorrubicina. La instilación de bacilo de Calmette-Guérin (BCG) controla los tumores superficiales, sobre todo el carcinoma in situ y otros tumores de alto grado citológico. La instilación vesical se puede emplear para el tratamiento de determinados pacientes cuyos tumores no se pueden resecar por completo.

La fotorradiación se realiza en pocos centros (en protocolos de investigación) para el tratamiento de tumores superficiales seleccionados. Se inyecta por vía i.v. un colorante sensible a la luz, derivado de la hematoporfirina, que es captado predominantemente por las células tumorales. El láser rojo activa este colorante, con la consiguiente liberación de sustancias químicas muy reactivas que matan a las células tumorales. Sin embargo, todavía no se han definido con exactitud los casos óptimos, las dosis ni los resultados a largo plazo.

Los tumores que invaden profundamente la pared vesical suelen obligar a la realización de una cistectomía parcial (5% de los pacientes) o radical. Cuando los pacientes no pueden o no desean ser sometidos a una cistectomía radical, que obliga a la derivación urinaria, se puede administrar radioterapia sola o combinada con quimioterapia como tratamiento curativo. La derivación urinaria suele conllevar la conexión de la vía urinaria con un estoma abdominal a través de un conducto ileal y su recogida en una bolsa exterior. Existen diversos métodos alternativos (neovejiga ortotópica, derivación cutánea continente), que cada vez se emplean con más frecuencia y resultan apropiados para algunos pacientes. En ambos casos se construye un depósito interno a partir de intestino. En la neovejiga ortotópica se conecta el depósito con la uretra. El paciente vacía este depósito relajando el suelo de la pelvis y aumentando la presión abdominal para que la orina pueda atravesar la uretra de una forma casi natural. La mayor parte de los pacientes consiguen mantener el control urinario durante el día, pero por la noche se produce cierto grado de incontinencia. En la derivación cutánea continente el depósito se conecta con un estoma abdominal continente y el paciente vacía este depósito mediante autosondaje a intervalos regulares durante todo el día.

Los tumores metastásicos requieren quimioterapia. Diversas combinaciones de fármacos resultan útiles contra este tipo de cáncer, pero se curan relativamente pocos pacientes. En pocas ocasiones, la cistectomía y la derivación urinaria son meramente paliativas.

CÁNCER DE PRÓSTATA

El adenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente en los varones mayores de 50 años en EE. UU. y su incidencia aumenta con cada década de la vida. Se producen unos 209.900 casos nuevos por año en EE. UU. (estimaciones de 1997). El sarcoma de próstata es infrecuente y afecta principalmente a niños. También se describen carcinomas indiferenciados, carcinomas de células escamosas y carcinomas transicionales ductales, que suelen responder mal a las medidas habituales de control. No hay duda de que existen influencias hormonales en la etiología del adenocarcinoma y que éstas tienen poca importancia en el sarcoma, el carcinoma indiferenciado, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma transicional ductal.

El carcinoma prostático suele ser glandular, de forma similar a la configuración histológica normal de la próstata. Este tumor se caracteriza por la proliferación de células pequeñas con prominentes nucléolos. La gradación se basa en criterios arquitecturales y se conoce como escala de Gleason, compuesta del grado más prevalente o primario (1-5) más el grado secundario (el siguiente en prevalencia, 1-5), por lo que sus valores pueden oscilar entre 2 (tumores muy bien diferenciados) y 10 (muy poco diferenciados). El estadiaje se define en la tabla 233-1.

Signos, síntomas y diagnóstico

El cáncer de próstata suele ser lentamente progresivo y puede no causar síntomas. En las fases tardías del proceso se pueden producir síntomas por obstrucción al flujo de salida vesical, obstrucción ureteral y hematuria. Las metástasis en la pelvis, las costillas y los cuerpos vertebrales pueden ocasionar dolor óseo. El carcinoma de próstata localmente avanzado puede extenderse a las vesículas seminales o producir la fijación lateral de la glándula.

Se debe sospechar un cáncer prostático cuando el tacto rectal está alterado, cuando la ecografía transrectal detecta lesiones hipoecogénicas o en presencia de niveles elevados de antígeno prostático específico (PSA). Sin embargo, el diagnóstico exige de la confirmación histológica; ésta se suele realizar en la biopsia obtenida mediante punción transrectal guiada por ecografía, que se puede hacer de modo ambulatorio sin anestesia. La afectación de los linfáticos perineurales se considera patognomónica, cuando se produce. El carcinoma se diagnostica de modo incidental cuando se encuentran cambios malignos en el tejido resecado durante una cirugía por una posible hipertrofia benigna.

El cáncer de próstata suele producir metástasis óseas osteoblásticas, cuya detección mediante gammagrafía ósea o radiología es diagnóstica en presencia de una próstata de consistencia pétrea.

La ecografía transrectal puede dar información para el estadiaje, sobre todo porque valora la infiltración capsular y de la vesícula seminal. El aumento de la fosfatasa ácida en suero con la prueba de Roy (método enzimático) se correlaciona bien con la presencia de metástasis, sobre todo a ganglios linfáticos. Estas enzimas también pueden aumentar en la hiperplasia benigna de próstata (ligera elevación tras el masaje prostático enérgico), en el mieloma múltiple, en la enfermedad de Gaucher y en la anemia hemolítica. Los protocolos en estudio están valorando la posible utilidad de la reacción de la cadena de la polimerasa mediante transcriptasa inversa (PCR-TR) para la detección de células tumorales de próstata en el estadiaje y pronóstico de estos tumores.

Aunque los niveles de fosfatasa ácida y PSA disminuyen después del tratamiento y aumentan con las recidivas, la PSA se considera el marcador más sensible para controlar la progresión del cáncer y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la PSA muestra una elevación moderada en el 30 al 50% de los pacientes con hiperplasia benigna de la próstata (en función del tamaño de la misma y del grado de obstrucción) y en el 25 al 92% de los pacientes con carcinoma (según el volumen tumoral) y todavía se sigue determinando su importancia en la detección precoz y el estadiaje. La existencia de unos niveles de PSA significativamente elevados sugiere la extensión extracapsular del tumor o la existencia de metástasis. El desarrollo de nuevos métodos para determinar la proporción de PSA libre frente al PSA unido puede reducir la frecuencia de biopsias en los pacientes sin cáncer.

La existencia al tacto rectal de una induración pétrea o un nódulo prostático sugieren malignidad y se deben distinguir de la prostatitis granulomatosa, los cálculos prostáticos y otras enfermedades menos frecuentes. Sin embargo, un tacto rectal normal no permite excluir el diagnóstico de carcinoma.

Pronóstico y tratamiento

En muchos pacientes es posible un control a largo plazo e incluso la curación. Sin embargo, la posibilidad de curación depende, incluso en los pacientes con lesiones localizadas clínicamente, de diversos factores, como el grado, el estadio y el nivel de PSA previo al tratamiento. Cuando los pacientes tienen tumores de bajo grado limitados a la próstata, la supervivencia es idéntica a la de los controles de la misma edad sin tumor.

Algunos pacientes ancianos con cáncer prostático localizado, sobre todo si es bien diferenciado, pueden no necesitar tratamiento (p. ej., vigilancia) porque el riesgo de morir por otra causa supera al de hacerlo por el tumor. Sin embargo, la mayoría de los pacientes eligen someterse a un tratamiento definitivo, con prostatectomía radical o radioterapia. La prostatectomía radical resulta óptima para los pacientes jóvenes con una larga expectativa de vida, ya que muestra el menor riesgo de incontinencia urinaria (un 2%) y un 50% de ellos consiguen mantener la potencia eréctil (si al menos se conserva un paquete neurovascular). La radioterapia puede conseguir resultados comparables, sobre todo en los pacientes cuyos niveles de PSA previos al tratamiento son bajos. La radioterapia externa habitual suele aplicar 70 Gy (7.000 rads) en 7 sem. Las técnicas tridimensionales consiguen administrar de forma segura dosis próximas a 80 Gy (8.000 rads) y los datos iniciales sugieren que la posibilidad de control local es mayor. Todavía se sigue valorando si la irradiación intersticial (implantes en siembra) conseguirá resultados equivalentes.

Un paciente asintomático con un tumor avanzado localmente o con metástasis se puede beneficiar del tratamiento hormonal, asociado o no con radioterapia. En el tratamiento hormonal no suelen emplearse estrógenos exógenos, dado el riesgo asociado de complicaciones cardiovasculares y tromboembólicas. La orquiectomía bilateral o la castración médica con agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante reducen la testosterona de forma parecida. Algunos pacientes se benefician de la adición de antiandrógenos para conseguir el bloqueo androgénico total. La radioterapia local suele ser paliativa en pacientes con metástasis óseas sintomáticas. No existe un tratamiento definido para el cáncer de próstata que no responde a hormonas, aunque se están estudiando agentes citotóxicos y biológicos que pueden ser paliativos y prolongar la supervivencia. De todos modos, todavía no se ha demostrado que sean mejores que los esteroides.

CÁNCER URETRAL

El carcinoma de uretra es raro, se produce en varones y mujeres y puede ser de tipo escamoso o transicional o, en ocasiones, un adenocarcinoma. Los síntomas de presentación son la hematuria y una masa local, pudiendo producirse síntomas obstructivos. En el varón son frecuentes los antecedentes de estenosis uretral. La presencia de masas friables y hemorrágicas en el meato uretral externo en una mujer sugiere el diagnóstico. La distinción entre un carcinoma uretral, una carúncula y el prolapso puede exigir una biopsia. El pronóstico depende de la localización exacta en la uretra y de la extensión del tumor. La irradiación, la cirugía radical o ambas han obtenido resultados variables.

CÁNCER DE PENE

El carcinoma de pene se suele producir en los varones no circuncidados que no mantienen una buena higiene local. El virus del papiloma humano, sobre todo los subtipos 16 y 18, puede desempeñar un papel en algunos casos. Se han descrito distintas lesiones premalignas con diferente presentación clínica, sobre todo la eritroplasia de Queyrat, la enfermedad de Bowen y la papulosis bowenoide. La eritroplasia de Queyrat y la enfermedad de Bowen evolucionan hacia un carcinoma escamoso invasivo en el 5 al 10% de los pacientes, algo que no se ha descrito en la papulosis bowenoide. Estas tres lesiones son prácticamente idénticas histológicamente y puede resultar más útil denominarlas neoplasia intraepitelial o carcinoma in situ.

La mayor parte de los carcinomas escamosos se originan en el pene, en la corona o por debajo del prepucio, y pueden ser exofíticos y fungosos o ulcerativos e infiltrantes. Este último tipo metastatiza con más frecuencia que el primero, habitualmente hacia los ganglios linfáticos pélvicos e inguinofemorales superficiales y profundos.

La circuncisión o la ablación con láser pueden resultar eficaces en las lesiones iniciales, pero la penectomía total, con linfadenectomía ilioinguinal, es necesaria en las lesiones mayores. La penectomía parcial resulta adecuada si el tumor se puede resecar por completo con márgenes adecuados, dejando un muñón peneano que permite la micción y la función sexual. La importancia de la radioterapia se discute y la quimioterapia ha obtenido un éxito limitado en casos avanzados.

CÁNCER DE TESTÍCULO

El origen y la naturaleza de las masas escrotales deben ser determinados de forma correcta, ya que la mayor parte de las masas testiculares son malignas y las extratesticulares suelen ser benignas.

Los tumores testiculares representan la mayor parte de los tumores sólidos en varones <30 años. La incidencia es de 2,5 a 20 veces superior en los pacientes con criptorquidia, incluso cuando se ha descendido el testículo de forma quirúrgica. El testículo descendido normalmente también tiene riesgo de tumor. Se desconoce la causa de los tumores testiculares.

Anatomía patológica

Los tumores testiculares malignos se originan en las células germinales primordiales y se diferencian para producir seminoma, teratoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico y coriocarcinoma. Son frecuentes las combinaciones histológicas, como el teratocarcinoma que contiene teratoma y carcinoma embrionario. Los carcinomas de las células intersticiales funcionales testiculares son infrecuentes. Los tumores originados en el epidídimo, los apéndices testiculares y el cordón espermático suelen ser fibromas benignos, fibroadenomas, tumores adenomatoides y lipomas. En ocasiones se producen sarcomas, sobre todo rabdomiosarcoma, con mayor frecuencia en niños.

Síntomas, signos y diagnóstico

El signo de presentación habitual es una masa escrotal, a veces acompañada de dolor. Muchos pacientes descubren la masa por un traumatismo leve. La hemorragia intratumoral produce dolor local. Cualquier masa testicular firme debe hacer sospechar de inmediato un tumor testicular.

La exploración física y la ecografía permiten localizar la lesión en el testículo. El diagnóstico se establece mediante exploración inguinal, exponiendo y ligando el cordón espermático antes de manipular y exponer el testículo alterado. Entre los estudios diagnósticos se incluyen los radioinmunoensayos para a-fetoproteína y b-gonadotropina coriónica humana. La elevación de estos marcadores indica la presencia de un tumor y también permite el seguimiento de un paciente con un tumor testicular demostrado, sobre todo de tipo no seminomatoso. La radiografía de tórax y la TC abdominal y pélvica son esenciales para el estadiaje y el seguimiento. La linfangiografía pedia ya no se suele realizar.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico depende del tipo histológico y la extensión del tumor. Las tasas de supervivencia son >95% a los 5 años para los seminomas y tumores no seminomatosos localizados en el testículo o con metástasis de escaso volumen en el retroperitoneo. La tasa de supervivencia a los 5 años en presencia de metástasis retroperitoneales masivas, pulmonares o viscerales es peor y depende del tamaño, la localización y el tipo histológico de las mismas.

La orquiectomía radical (inguinal) es la piedra angular del tratamiento, ya que aporta mucha información histopatológica (sobre todo la proporción de los tipos histológicos y la presencia de invasión vascular o linfática intratumoral) que permite planificar el tratamiento futuro. Estos parámetros permiten valorar de forma exacta el riesgo de metástasis ocultas en ganglios, de manera que los pacientes considerados de bajo riesgo con radiología y marcadores biológicos normales pueden ser subsidiarios de protocolos de seguimiento, sobre todo si el tumor no es seminomatoso. El tratamiento habitual del seminoma es la radiación tras la orquiectomía unilateral, con 25 a 40 Gy (2.500 a 4.000 rad) en las regiones ilioinguinal ipsilateral y paraaórtica hasta el diafragma (en ocasiones hasta el mediastimo y la región supraclavicular izquierda, según el estadio clínico). En el caso de los tumores no seminomatosos el tratamiento habitual consiste en la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Los pacientes con masas retroperitoneales de tamaño intermedio pueden necesitar disección ganglionar retroperitoneal y quimioterapia, aunque todavía se discute acerca del orden lógico de las mismas. Cuando las metástasis miden >10 cm, cuando las metástasis ganglionares se localizan por encima del diafragma o existen metástasis viscerales, hay que realizar un tratamiento inicial con quimioterapia basada en el platino, seguida por resección quirúrgica de las masas residuales, ya que dicho tratamiento suele controlar el tumor a largo plazo.