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235 / ANORMALIDADES MENSTRUALES Y HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL


SÍNDROME PREMENSTRUAL

(Tensión premenstrual)

Trastorno caracterizado por nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad, depresión y posibles cefaleas, edema y mastalgia; ocurre durante los 7-10 d previos a la menstruación y desaparece habitualmente unas pocas horas después del inicio del flujo menstrual.

Etiología

El síndrome premenstrual (SPM) parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de estrógenos y progesterona. Los estrógenos y la progesterona pueden causar retención transitoria de líquidos, lo que parece explicar algunos de los síntomas del SPM. Datos recientes sugieren que las mujeres con SPM metabolizan la progesterona de una manera diferente, produciendo menos alopregnanolona (un neuroesteroide que estimula la función del receptor cerebral GABAA y que posee un efecto ansiolítico). Puede así mismo estar aumentada la producción de pregnanolona, que posee un efecto opuesto a nivel cerebral.

Síntomas y signos

El tipo de síntomas y su intensidad varían de una mujer a otra y de un ciclo a otro. En muchas mujeres los síntomas son significativos pero de corta duración y no resultan invalidantes; en otras se altera el funcionamiento normal. Los síntomas duran desde unas pocas horas hasta 10 d o más y por lo general cesan con el inicio de la menstruación; sin embargo, en mujeres perimenopáusicas, los síntomas pueden persistir durante la menstruación y después de ella. Con el inicio de la menstruación, en muchas mujeres el síndrome premenstrual es reemplazado por dismenorrea. La dismenorrea esencial es más común en las adolescentes y tiende a disminuir con la edad.

Las quejas más comunes son la alteración del humor y los efectos psicológicos: irritabilidad, nerviosismo, falta de control, agitación, ira, insomnio, dificultad de concentración, letargo, depresión y fatiga intensa. Los síntomas relacionados con la retención de líquidos son edema, aumento transitorio de peso, oliguria y tensión ydolor mamarios. Los síntomas neurológicos y vasculares incluyen cefalea, vértigo, síncope, parestesias en las extremidades, facilidad de aparición de hematomas y palpitaciones cardíacas. La epilepsia puede agravarse. Los síntomas gastrointestinales incluyen estreñimiento, náuseas, vómitos y cambios del apetito. Puede haber pesadez o presión pélvica y dolor de espalda. También pueden surgir problemas de la piel como acné, neurodermatitis y, en ocasiones, agravamiento de otros trastornos cutáneos. Los problemas respiratorios (p. ej., alergias e infección) y oculares (p.ej., alteraciones visuales y conjuntivitis) pueden empeorar.

Tratamiento

El tratamiento consiste en el alivio sintomático. La retención de líquidos puede aliviarse reduciendo la ingesta de Na y utilizando un diurético (p. ej., hidroclorotiacida, 25-50 mg/d v.o.) comenzando inmediatamente antes del momento en que suelen notarse los síntomas. El consejo psicológico puede ayudar a la mujer y a su pareja a sobrellevar el SPM y las actividades de la mujer deben modificarse para reducir el estrés. La manipulación hormonal es efectiva en algunos casos. Los posibles regímenes incluyen: anticonceptivos orales; progesterona en supositorios vaginales (200-400 mg/d) o inyección (5-10 mg i.m., forma oleosa) durante 10-12 d previos a la menstruación; progestágenos de acción prolongada (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 200mg i.m. cada 2-3 meses), o un agonista GnRH (p.ej., leuprolida 3,75 mg i.m. o goserelina 3,6 mg i.m. al mes) con estrógenos y progestágenos a dosis bajas para eliminar los cambios cíclicos. Se pueden utilizar tranquilizantes (p. ej., una benzodiacepina) en pacientes con irritabilidad, nerviosismo y falta de control, especialmente cuando no pueden variar el ambiente determinante del estrés. En algunas mujeres puede ser de utilidad cambiar la dieta (p. ej., aumentando las proteínas y disminuyendo los glúcidos), así como añadir suplementos con complejos de vitamina B (especialmente piridoxina, a veces con magnesio). Otros regímenes que utilizan espironolactona, bromocriptina o inhibidores de la monoaminoxidasa no han demostrado beneficios. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina 20 mg/d v.o. o sertralina 50 mg/d v.o.) son los fármacos más efectivos en el tratamiento de los síntomas psicológicos y físicos del SPM.

DISMENORREA PRIMARIA

(Dismenorrea funcional)

Dolor cíclico asociado a los ciclos ovulatorios, pero sin lesiones demostrables que afecten a los órganos reproductores.

Se cree que el dolor se debe a contracciones e isquemia uterinas, probablemente mediadas por el efecto de las prostaglandinas producidas en el endometrio secretor; por tanto, la dismenorrea primaria casi siempre se asocia a ciclos ovulatorios. La eliminación de tejido por el cuello uterino, un orificio cervical estrecho, la mala posición del útero, la falta de ejercicio y la ansiedad por la menstruación pueden contribuir al problema. Este frecuente trastorno suele aparecer durante la adolescencia y tiende a disminuir con la edad y tras el embarazo.

Síntomas y signos

El dolor abdominal bajo suele ser de tipo calambre o cólico, pero puede constituir una molestia constante e irradiarse a la zona lumbar o las piernas. El dolor puede comenzar antes de la menstruación o con ella, tiende a llegar al máximo a las 24 h y por lo general cede después de 2d. A veces se expulsan moldes endometriales (dismenorrea membranosa) o coágulos. Son frecuentes cefalea, náuseas, estreñimiento o diarrea y polaquiuria; en ocasiones hay vómitos. Los síntomas del SPM (v. antes) pueden persistir durante una parte o toda la menstruación.

Tratamiento

Se debe tranquilizar a la paciente acerca de la normalidad de sus órganos de la reproducción. Muchas mujeres no necesitan fármacos, pero en las que presentan molestias sustanciales los fármacos más eficaces son los inhibidores de la prostaglandina-sintetasa (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, ácido mefenámico). La eficacia puede incrementarse si el fármaco se inicia 24-48 h antes de la menstruación y se continúa durante 1-2 d del ciclo. Si el dolor continúa interfiriendo con la actividad normal, es aconsejable la supresión de la ovulación con anticonceptivos orales, con dosis bajas de estrógenos y progesterona. Pueden utilizarse antieméticos. Puede ser beneficioso descansar y dormir el tiempo adecuado, junto con el ejercicio regular.

DISMENORREA SECUNDARIA

(Dismenorrea adquirida)

Dolor con la menstruación, causado por una patología demostrable.

La endometriosis es una causa común de dismenorrea; la adenomiosis también la causa. En algunas mujeres el orificio cervical es muy estrecho (secundario a conización, criocauterización o termocauterización); se produce dolor cuando el útero intenta expulsar el tejido. En ocasiones hay dolor de tipo cólico cuando se expulsa un fibroma submucoso pediculado o un pólipo endometrial. La enfermedad inflamatoria pélvica puede causar dolor abdominal bajo difuso, continuo, que tiende a aumentar con la menstruación. En algunas ocasiones no se encuentra la causa.

Tratamiento

El tratamiento de primera línea es el médico (p. ej., inhibidores de la prostaglandina-sintetasa, anticonceptivos orales, danazol, progestágenos). Para el tratamiento de la endometriosis, ver capítulo 239. Si es posible, se debe corregir el trastorno subyacente o la anormalidad anatómica, aliviando de este modo los síntomas. La dilatación de un conducto cervical estrecho proporciona alivio durante 3-6 meses (permitiendo el legrado diagnóstico si es necesario). Pueden requerirse la miomectomía, la polipectomía o la dilatación y la evacuación. En algunas pacientes seleccionadas puede ser de utilidad la sección de los nervios uterinos por neurectomía presacra y sección de los ligamentos sacrouterinos. La hipnosis puede ser útil.

AMENORREA

Ausencia de la menstruación porque nunca comenzó o porque se interrumpió posteriormente.

Es tradicional clasificar la amenorrea como primaria (ausencia de menarquia a la edad de 16 años) o secundaria (ausencia de menstruación durante 3meses o más en mujeres que previamente han menstruado); sin embargo, esta distinción no es clínicamente útil en muchas ocasiones. Una aproximación funcional puede ser de mayor utilidad.

Etiología

La amenorrea -salvo que ocurra en la niña prepúber, durante el embarazo o al principio de la lactancia y después de la menopausia- debe considerarse patológica. La amenorrea indica un fallo en la interacción hipotálamo-hipófisis-gónada para producir los cambios cíclicos del endometrio que dan origen a la menstruación. La amenorrea puede estar causada por anormalidades anatómicas; disfunciones hipotalámicas, hipofisarias o de otros órganos endocrinos; fallo ovárico, o defectos genéticos (v. tabla 235-1). Dependiendo de su causa, la amenorrea puede ir acompañada de otros trastornos, como hirsutismo, obesidad y galactorrea.

La anovulación crónica es la forma más común de amenorrea entre las mujeres en edad reproductora que no están embarazadas. No existen anormalidades anatómicas en los órganos diana que impidan la menstruación. La anovulación crónica puede considerarse como un estado en el que cesa el ritmo mensual normal que se manifiesta por la menstruación. El término crónica implica que permanecen folículos ováricos funcionantes y que la ovulación puede ser inducida o reiniciada con un tratamiento adecuado. La unidad hipotálamo-hipofisaria parece intacta, aunque una alteración funcional provoca una secreción anormal de gonadotropinas. La anovulación crónica puede ser consecuencia de un trastorno hipotalámico, hipofisario o de otra disfunción endocrina, o de una retroacción hormonal inadecuada (v. tabla 235-1). La evidencia sugiere que la forma hipotalámica es un grupo heterogéneo de trastornos que producen manifestaciones similares y a los que contribuyen en diferente medida el estrés emocional y físico, la dieta, la composición corporal, el ejercicio, el ambiente y otros factores desconocidos. La retroacción inadecuada puede resultar del tamponamiento anormal que afecta a las globulinas fijadoras de las hormonas sexuales (p. ej., en la enfermedad hepática), la excesiva producción extraglandular de estrógenos (p. ej., en la obesidad), el exceso funcional de andrógenos (ovárico o suprarrenal) o trastornos como el síndrome del ovario poliquístico. La anovulación crónica se caracteriza por niveles de gonadotropinas normales o reducidos, relativo hipoestrogenismo yamenorrea; sin embargo, puede producirse hemorragia uterina irregular y profusa por la falta de oposición a la estimulación estrogénica (v. más adelante Hemorragia uterina disfuncional).

El síndrome del ovario poliquístico (a veces denominado anovulación crónica hiperandrogénica) es un trastorno benigno. Puede causar amenorrea, pero generalmente se caracteriza por menstruaciones irregulares, ligera obesidad e hirsutismo, que aparecen típicamente en la pubertad y empeoran con el paso del tiempo. La mayoría de las pacientes tienen en la exploración abundante moco cervical y estrógenos libres elevados. Los niveles de la mayoría de los andrógenos circulantes tienden a estar ligeramente elevados. El tamaño de los ovarios puede estar aumentado con suaves cápsulas engrosadas o ser normal. Los ovarios contienen de forma característica muchos quistes foliculares de 2-6 mm, y una hiperplasia de la teca rodea las células de la granulosa. Pueden encontrarse quistes grandes que contienen células atrésicas. Ha de evaluarse el hirsutismo. La evaluación diagnóstica tiene como fin la identificación de una causa (p. ej., una neoplasia) que puede ser tratada definitivamente.

Diagnóstico

El retraso de la menstruación debe evaluarse clínicamente si una niña no tiene evidencia de pubertad a los 13 años, si la menarquia no ha aparecido a los 16 años o si han transcurrido ³5 años desde el inicio del desarrollo puberal sin menarquia. Las mujeres en edad reproductora que han tenido menstruaciones normales deben evaluarse si permanecen amenorreicas durante ³3 meses, si tienen <9 menstruaciones al año o si están preocupadas por un cambio en su patrón menstrual.

La historia clínica y el examen físico pueden determinar a menudo la causa de la amenorrea. Lo primero que debe descartarse es la presencia de embarazo. Se debe interrogar a las pacientes en busca de anormalidades del crecimiento, historia familiar de anomalías genéticas, hábitos dietéticos y de ejercicio, estilo de vida y estrés ambiental. Hay que buscar posibles trastornos psicológicos.

La apreciación de alteraciones hormonales del proceso puberal y de las características sexuales secundarias es capital para un correcto diagnóstico. Pueden encontrarse signos de virilización (masculinización) debido a un aumento de la secreción de andrógenos (hiperandrogenismo), en particular hirsutismo (un aumento del vello estimulado por los andrógenos). Otros signos de hiperandrogenismo incluyen: pérdida temporal del cabello, voz grave, aumento de la masa muscular, clitoromegalia, aumento de la libido y una disminución de las características sexuales secundarias femeninas (desfeminización), que incluye disminución del tamaño de las mamas y atrofia vaginal. Además puede existir galactorrea (secreción no puerperal de leche).

Se deben inspeccionar las mamas observando el desarrollo de acuerdo con el método de Tanner (v. fig. 235-1). Hay que intentar provocar la secreción mamaria aplicando presión en todas las partes de la mama, comenzando por la base y continuando hacia el pezón con la paciente sentada. Las secreciones se deben examinar microscópicamente en busca de glóbulos grasos, perfectamente redondos, de paredes gruesas y tamaños variables, que demuestran que la secreción es leche.

La distribución y la cantidad de vello se deben valorar en el contexto de la historia familiar. La hipertricosis (crecimiento excesivo de vello en extremidades, cabeza y espalda) no debe confundirse con el hirsutismo verdadero y la virilización. Hay que observar el estadio de desarrollo del vello púbico (v. fig. 235-2).

La presencia de genitales anormales sugiere la existencia de trastornos de la diferenciación sexual, como el seudohermafroditismo femenino o masculino y las anormalidades del conducto de Müller.

Las anormalidades internas pueden obstruir la salida del flujo menstrual, causando hematocolpos (colección de sangre en la vagina) y hematómetra (distensión del útero). En los exámenes abdominal y rectal (que también pueden detectar otra patología pélvica, como los tumores) se tocan de forma típica una vagina abultada y una masa pélvica, pero puede ser difícil establecer si la causa es una agenesia vaginal, un tabique vaginal o un himen imperforado. En estos trastornos, el desarrollo de los genitales externos y otras características sexuales secundarias es normal (porque la función ovárica es normal); sin embargo, entre un 15 y un 40% de las pacientes con agenesia vaginal o tabique vaginal presentan anomalías del tracto urinario y esqueléticas asociadas.

En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular), los genitales externos pueden tener una apariencia normal, pero el vello púbico y axilar está disminuido, el desarrollo de las mamas es incompleto y la vagina tiene una longitud variable, sin que puedan identificarse el cuello uterino ni el útero.

Está indicado determinar el cariotipo si se sospechan estados intersexuales (v. Estados intersexuales en cap. 261). La fusión de los labios y el agrandamiento del clítoris (con o sin formación de uretra peneana) se observa en mujeres expuestas a andrógenos durante los primeros 3 meses del desarrollo fetal y en pacientes con hiperplasia adrenal congénita, hermafroditismo verdadero o virilización inducida por fármacos (v. Hiperfunción de la corteza adrenal en cap. 9 e Hiperplasia adrenal congénita en cap. 269). El desarrollo posnatal de una clitoromegalia significativa requiere una importante estimulación hormonal y, en ausencia de antecedentes de ingesta de esteroides exógenos, se debe sospechar la presencia de un tumor secretor de andrógenos.

La inspección visual de la mucosa vaginal y del moco cervical es importante por su gran sensibilidad a los estrógenos. Bajo la influencia estrogénica, la mucosa vaginal progresa durante la maduración sexual de un tejido rojo brillante, con escasas secreciones fluidas, a una superficie rugosa de un apagado gris-rosa, con copiosas secreciones espesas.

Una carga de progestágenos puede ayudar a valorar la competencia del endometrio y el nivel de estrógenos endógenos. Se administra acetato de medroxiprogesterona, 5-10 mg/d v.o. durante 5 d o progesterona oleosa 100-200 mg i.m. El sangrado confirma la presencia de un endometrio normal y de suficientes estrógenos para estimular el crecimiento endometrial y ayuda a establecer el diagnóstico (p. ej., mujeres con anovulación crónica sangran, mientras que aquéllas con fallo ovárico prematuro no lo hacen). Si no se produce sangrado, éste aparece administrando estrógenos activos v.o. (p. ej., estrógenos conjugados 2,5 mg/d durante 21 d, añadiendo acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg v.o. durante los últimos 5 d) si no hay una anomalía uterina. Las mujeres con síndrome de Asherman o con afectación endometrial tuberculosa pueden no sangrar.

Datos de laboratorio

Deberán determinarse las concentraciones séricas basales de hormona foliculoestimulante (FSH), prolactina y hormona estimulante del tiroides (TSH) en todas las mujeres con amenorrea para confirmar la sospecha clínica. La prolactina está elevada en más del 30% de las mujeres amenorreicas. Si la prolactina está elevada (generalmente >20 ng/ml [>888 pmol/l]), deberá repetirse la medición, ya que puede aumentar sus niveles por estímulos no específicos, como estrés, sueño e ingesta de alimentos. Si la función tiroidea es normal y la prolactina está elevada, se precisa otra evaluación para descartar una hormona hipofisaria secretora de prolactina y otros trastornos. Un aumento de la TSH (>5 mU/l) sin elevación de la prolactina indica la presencia de hipotiroidismo primario. Sin embargo, en el hipotiroidismo primario, el aumento de la secreción de hormona liberadora de tirotropina estimula en algunas mujeres la producción de prolactina, así como el aumento de TSH. El aumento de FSH (>30 UI/l) es sugestivo de insuficiencia ovárica.

Si los niveles de prolactina, TSH y FSH permanecen normales o disminuidos, el posterior estudio debe basarse en la presentación clínica. Los niveles de hormona tiroidea deben medirse si se sospecha la presencia de disfunción tiroidea. En mujeres hirsutas deben estudiarse los niveles séricos de testosterona y dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Ante niveles de testosterona >200 ng/dl se debe investigar la posible existencia de un tumor productor de andrógenos, con mayor frecuencia de origen ovárico. Niveles de DHEAS del doble del límite superior normal para el laboratorio deben hacer sospechar una neoplasia suprarrenal. No es necesario realizar pruebas extensas si los niveles de testosterona o DHEAS no están considerablemente elevados, debido a que esto elimina la posibilidad de una causa grave. Niveles ligeramente aumentados de testosterona y DHEAS sugieren la existencia de un síndrome del ovario poliquístico, pero estos niveles permanecen normales en algunas mujeres hirsutas con este síndrome, ya que el aclaramiento de los andrógenos y los niveles de sus proteínas transportadoras están alterados.

La hiperplasia adrenal congénita del adulto debe considerarse cuando una mujer presenta hirsutismo severo de inicio puberal, unos importantes antecedentes familiares de hirsutismo, una estatura inferior a la esperada comparada con otros miembros de la familia o niveles séricos de DHEAS >500 mg/dl. Los niveles de 17-hidroxiprogesterona están elevados en mujeres con hiperplasia adrenal congénita. Si se sospecha síndrome de Cushing, es necesario investigar un exceso de cortisol (v. cap. 9).

La medición de los niveles séricos basales de hormona luteinizante (LH) puede ayudar a diferenciar el síndrome del ovario poliquístico de la disfunción hipotalámica o hipofisaria. En el síndrome del ovario poliquístico, los niveles circulantes de LH están a menudo elevados, aumentando el cociente LH/FSH. En la disfunción hipotalámica o hipofisaria, los niveles de LH y FSH son normales o están diminuidos.

La radiografía de la silla turca está indicada en mujeres eutiroideas con hiperprolactinemia y en mujeres con niveles de gonadotropinas disminuidos (típicamente LH y FSH <7 UI/l), independientemente de los niveles de prolactina, para descartar una neoplasia hipofisaria (v. cap. 7). No se deben efectuar radiografías de la silla turca en pacientes hipotiroideas con hiperprolactinemia moderada y amenorrea-galactorrea debido a que cualquier agrandamiento de la silla turca volverá a la normalidad después de la adecuada restitución de las hormonas tiroideas. La TAC o la RMN de la silla turca determinarán si la paciente presenta una extensión supraselar del tumor hipofisario o un síndrome de silla turca vacía (en el cual la silla turca se halla agrandada pero su contenido está reemplazado por LCR). La determinación de los campos visuales está indicada cuando la neoplasia hipofisaria tiene un diámetro ³10 mm en la radiografía o hay evidencia de extensión supraselar. Se requiere el estudio de la función hipofisaria, especialmente de las funciones adrenal y tiroidea, cuando se encuentre un tumor de gran tamaño o se sospeche panhipopituitarismo.

La ecografía y la TAC son capaces de localizar generalmente un tumor productor de andrógenos antes de su extirpación quirúrgica. La angiografía selectiva de la vena adrenal y ovárica, que raramente está indicada, debe realizarse solamente en centros especializados. Los tumores deben ser biopsiados intraoperatoriamente para valorar su posible malignidad.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa. No existe una terapia ideal para el síndrome del ovario poliquístico. Las pacientes pueden precisar tratamiento para inducir la ovulación si se desea un embarazo (v. Disfunción ovulatoria en cap. 245), para prevenir la hiperplasia endometrial inducida por estrógenos o para minimizar el hirsutismo o los efectos a largo plazo del hiperandrogenismo (p. ej., enfermedad cardiovascular, hipertensión).

En las mujeres que padecen síndrome del ovario poliquístico y desean un embarazo, la terapia de primera elección para inducir la ovulación es el citrato de clomifeno 50-100 mg/d durante 5 d por su simplicidad y su alto nivel de éxito (75% de las mujeres ovulan, 35-40% de embarazos). Otros métodos para inducir la ovulación incluyen: gonadotropinas exógenas, FSH humana purificada, administración pulsátil de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), resección ovárica parcial y legrado ovárico. Estos dos últimos solamente se utilizan cuando fallan el resto de los métodos, especialmente cuando la fertilidad es una preocupación, ya que se pueden formar adherencias pélvicas tras la cirugía.

En las mujeres con síndrome del ovario poliquístico que no ovulan, no son hirsutas y no desean un embarazo, se deben administrar progestágenos intermitentes (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10 a 14 d de 1 a 2 meses) o anticonceptivos orales, para reducir el riesgo aumentado de hiperplasia y cáncer endometrial y para minimizar los niveles circulantes de andrógenos. Los anticonceptivos orales deben administrarse únicamente a las mujeres en edad premenopáusica, no fumadoras y que no presentan otros factores de riesgo (v. Anticonceptivos orales en cap. 246). Las mujeres tratadas con progestágenos intermitentes deben ser advertidas de la necesidad de usar anticoncepción, ya que existe una posible (aunque no probada) asociación entre los defectos al nacimiento y el uso de estas hormonas al inicio del embarazo.

En las mujeres con síndrome del ovario poliquístico que no ovulan, son hirsutas y no desean un embarazo, se deben de recomendar los tratamientos físicos (p. ej., teñido, electrolisis, depilación manual, depilación a la cera). No existe ningún fármaco que constituya el tratamiento ideal o completamente efectivo. Los anticonceptivos orales son el tratamiento de primera línea para el hirsutismo leve. Suprimen las secreción de gonadotropinas y esteroides sexuales y aumentan la producción de la hormona transportadora de esteroides sexuales, reduciendo de este modo los niveles de testosterona libre biológicamente activa. Los resultados, a menudo mínimos, no se manifiestan hasta pasados varios meses. Todas las formulaciones de anticonceptivos orales son igualmente efectivas, pero aquéllas con menores efectos secundarios androgénicos son las preferidas. Cuando los anticonceptivos orales están contraindicados o no se desea su administración, se puede administrar un progestágeno oral (acetato de medroxiprogesterona 5-20 mg/d). Los efectos secundarios de los progestágenos incluyen mastodinia, hinchazón y depresión.

Otros fármacos utilizados para el tratamiento del hirsutismo incluyen el acetato de ciproterona, un potente progestágeno y antiandrógeno, que parece controlar el hirsutismo en un 50-75% de las mujeres afectas. Se usa para tratar mujeres hirsutas en todo el mundo, pero no está aprobado en Estados Unidos porque produce cáncer de mama en perros y anomalías fetales cuando se administra a ratas preñadas. La espironolactona es un diurético suave que inhibe la biosíntesis de andrógenos y compite con ellos por sus receptores en los tejidos diana. Dosis de 100-200 mg/d v.o. son efectivas. Los efectos adversos incluyen: diuresis inicial, alteraciones posturales (p. ej., síncope, hipotensión), mastodinia y sangrado uterino irregular. Sus efectos a largo plazo son desconocidos, como lo son sus efectos en un feto en desarrollo; por lo que se debe usar anticoncepción.

Los glucocorticoides no están indicados en la mayoría de las mujeres hirsutas, ya que no existe ninguna ventaja de la supresión adrenal sobre la ovárica y la fuente de exceso de andrógenos es predominantemente ovárica en la mayoría de las mujeres hirsutas. Los glucocorticoides deben administrarse únicamente en la hiperfunción adrenal, o en los defectos enzimáticos de la síntesis esteroidea. Los agonistas y antagonistas de la GnRH pueden ser útiles en el tratamiento del hirsutismo. Estos fármacos suprimen las gonadotropinas y con ello la secreción de esteroides sexuales, produciendo una ooferectomía médica. Está en estudio el uso tópico de antiandrógenos efectivos.

En mujeres con disfunción hipotalámica, el consejo psicológico o un cambio en el estilo de vida inducen a menudo la ovulación. El citrato
de clomifeno raramente induce la ovulación. Si estas medidas no resultan efectivas, puede requerirse el uso de gonadotropinas exógenas o la terapia pulsátil con GnRH.

Para la prevención de la osteoporosis, en las mujeres que padecen anovulación crónica hipotalámica o hipofisaria, niveles de estrógenos circulantes disminuidos y que no desean un embarazo se pueden administrar 0,625-1,25 mg/d v.o. de estrógenos conjugados, 0,625-1,25 mg/d v.o. de estrógenos esterificados, 0,5-1,0 mg/d v.o. de 17b-estradiol micronizado o 0,05-0,1 mg de 17b-estradiol intradérmico aplicado dos veces por semana al que se añade 5-10 mg/d v.o. de acetato de medroxiprogesterona en los primeros 12 a 14 días de cada mes o 2,5 mg/d de acetato de medroxiprogesterona durante todo el mes. Las mujeres sexualmente activas pueden utilizar los anticonceptivos orales como tratamiento hormonal sustitutivo.

INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA

(Menopausia prematura)

Trastornos que afectan a mujeres <40 años, produciendo síntomas y signos debidos a deficiencia de estrógenos y niveles elevados de gonadotropinas circulantes (especialmente FSH) y niveles bajos de estradiol.

Diversos trastornos pueden causar insuficiencia ovárica prematura (v. tabla 235-2).

Diagnóstico

Los niveles de gonadotropinas están elevados en todas las pacientes. Debe determinarse el cariotipo en pacientes <30 años con diagnóstico de insuficiencia ovárica basado en los niveles elevados de gonadotropinas. La presencia de un cromosoma Y requiere laparotomía o laparoscopia y la extirpación del tejido gonadal para evitar la formación de tumores malignos, que ocurre en el 25% de estas mujeres. No es necesaria la evaluación genética en mujeres >35 años que presenten niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se han descrito neoplasias gonadales en este grupo de edad; en estas mujeres debe asumirse la existencia de una menopausia prematura.

Entre las determinaciones sanguíneas para descartar trastornos autoinmunes se incluyen: velocidad de sedimentación, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Otras determinaciones incluyen niveles séricos de calcio y fósforo para descartar hipoparatiroidismo, pruebas de función tiroidea y anticuerpos para descartar tiroiditis y un cortisol matutino para descartar hipoadrenalismo, así como hemograma, proteínas totales y relación albúmina/globulinas. Los niveles séricos de gonadotropinas y estradiol se determinarán una vez a la semana durante 2-4 sem; si los niveles de LH están siempre por encima de los niveles de FSH o si el estradiol está siempre por encima de 50 pg/ml, deben existir folículos ováricos.

Tratamiento

Debe administrarse terapia estrogénica sustitutiva en mujeres con insuficiencia ovárica prematura y que no desean embarazo (para mujeres que padecen anovulación crónica y no desean embarazo, v. más atrás). Se les debe advertir que la falta de sangrado como respuesta a los progestágenos puede indicar embarazo (en alrededor del 5-10%). Para aquellas que desean embarazo, existe la posibilidad de la donación de ovocitos, con producción artificial de ciclos mediante la administración de estrógenos y progesterona exógenos, de tal manera que los ovocitos fertilizados in vitro puedan ser transferidos a un endometrio adecuadamente estimulado.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Excesiva duración (menorragia) o cantidad excesiva de menstruación (menorragia o hipermenorrea) o ambas; menstruaciones demasiado frecuentes (polimenorrea); hemorragia no menstrual o intermenstrual (metrorragia) o hemorragia posmenopaúsica (cualquier hemorragia que se produzca >6 meses tras el último período menstrual normal en la menopausia).

La hemorragia uterina anormal se debe a causas orgánicas en alrededor del 25% de las pacientes y a anomalías del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (hemorragia uterina disfuncional) en el resto. La edad es el factor más importante; las causas orgánicas, incluyendo las neoplasias ginecológicas, son más frecuentes a medida que aumenta la edad. La causa más común de hemorragia uterina anormal es la hemorragia uterina disfuncional (v. más adelante).

Lactancia e infancia. Las niñas recién nacidas pueden tener pequeñas pérdidas durante algunos días debido a la estimulación del endometrio in utero por los estrógenos placentarios. Cualquier otra hemorragia del aparato reproductor es rara en la infancia y requiere investigación. La causa más común la constituyen las lesiones traumáticas accidentales de la vulva y la vagina. La vaginitis (a menudo como resultado de un cuerpo extraño), el prolapso del meato uretral y los tumores del tracto genital también pueden presentarse con hemorragia. Los tumores ováricos en general no presentan hemorragia, excepto que sean endocrinológicamente activos. La pubertad precoz (v. también cap. 275) siempre se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de una hemorragia en la infancia y se reconoce habitualmente por el desarrollo de características sexuales secundarias. En muchos casos la causa de la hemorragia se desconoce, pero puede deberse a ingestión de fármacos, lesiones del SNC, hipotiroidismo o neoplasias suprarrenales u ováricas.

Los síntomas de presentación son hemorragia y secreción vaginal en >80% de los casos de adenosis vaginal y adenocarcinoma de células claras de vagina y cuello uterino. Estas lesiones se han relacionado con la exposición in útero al dietilestilbestrol, y se diagnostican por citología y biopsia dirigida colposcópicamente de las áreas sospechosas. En ausencia de malignidad, la mayoría de las lesiones no requieren tratamiento, pero debe hacerse un seguimiento periódico.

Edad reproductora. Los trastornos hematológicos primarios o secundarios con alteraciones de la coagulación pueden dar lugar a hemorragia anormal en los años reproductores. Está indicada la evaluación hematológica en adolescentes y en otras pacientes con una historia sugestiva de alteraciones de la coagulación. Por ejemplo, la presentación más común de la enfermedad de Von Willebrand en las mujeres es la hemorragia uterina disfuncional.

Las complicaciones del embarazo son las causas orgánicas más frecuentes de hemorragia anormal en mujeres en edad reproductora. Las pacientes que presentan síntomas de embarazo o un embarazo incipiente confirmado y hemorragia uterina sufren un aborto espontáneo en aproximadamente la mitad de los casos. El embarazo ectópico (v. cap. 252) y la enfermedad trofoblástica gestacional (v. cap. 241) son las entidades más importantes a considerar en el diagnóstico diferencial. La endometriosis y la infección de los productos retenidos de la concepción suelen causar hemorragia poco después del parto o aborto, pero a veces lo hacen después de ³2 sem (v.cap. 254).

La hemorragia vulvar en los años reproductores se debe casi siempre a traumatismos.

Entre las lesiones vaginales que causan hemorragia se incluyen la adenosis vaginal y la malignidad (v. cap. 241). La vaginitis causa hemorragia más frecuentemente en las niñas y en las mujeres posmenopaúsicas porque su mucosa vaginal es más delgada, pero en casos severos puede causar pequeñas pérdidas durante los años reproductores. El tejido de granulación formado tras cirugía (especialmente histerectomías) puede causar hemorragias. Puede ser necesario realizar una biopsia para descartar un proceso maligno. Aunque en la mayoría de los casos la cauterización con nitrato de plata o crioterapia puede detener la hemorragia, las lesiones amplias pueden requerir resección quirúrgica.

Entre las lesiones del cuello uterino que causan hemorragia se incluyen: carcinoma cervical (v. cap. 241), lesiones cervicales benignas, cervicitis (raramente causa hemorragia, excepto cuando se asocia a ectropión del cérvix, pero puede causar secreción vaginal teñida de sangre), pólipos cervicales o endometriales (que causan hemorragia tras el coito), miomas submucosos (que causan hemorragia intermenstrual, metrorragias o polimenorreas) y condilomas acuminados del cérvix.

La adenomiosis (invasión benigna del miometrio por el endometrio) es un trastorno común que causa síntomas en un pequeño porcentaje de pacientes, más frecuentemente al final de los años reproductores. Las quejas más comunes son la presencia de menorragia y el sangrado intermenstrual, seguidos de dolor pélvico inespecífico y presión vesical y rectal. En la exploración ginecológica, el útero se palpa agrandado, globuloso y más blando de lo normal, y puede haber fibroides (leiomiomas) asociados. La RMN ayuda a realizar el diagnóstico previo a la cirugía. Si el diagnóstico era correcto, la histerectomía alivia los síntomas en todos los pacientes. Los anticonceptivos esteroideos y los agonistas de la GnRH no son muy efectivos.

Los leiomiomas se encuentran en el 40% de las mujeres de 40 años; solamente unos pocos son sintomáticos y requieren tratamiento. Pueden causar cualquier anormalidad hemorrágica (v. cap. 240).

Los quistes ováricos funcionantes son relativamente comunes y >50% de pacientes presentan trastornos menstruales, que comprenden desde amenorrea a menorragia. En mujeres jóvenes las masas quísticas anexiales pueden desaparecer espontáneamente. Las masas anexiales >5 cm que persisten durante >1 mes requieren exploración quirúrgica para descartar una neoplasia. Aunque cualquier tumor ovárico puede causar hemorragia uterina, ésta es frecuente únicamente en las neoplasias endocrinológicamente activas (v. cap. 241).

La disfunción tiroidea también puede asociarse a irregularidades menstruales. Puede haber menorragia, aunque la oligomenorrea y amenorrea son más comunes.

Posmenopausia. En toda mujer posmenopáusica que presenta hemorragia genital se debendescartar procesos malignos ginecológicos
(
v. cap. 241). Entre los procesos benignos asociados a hemorragia posmenopaúsica, los más frecuentes son la vaginitis atrófica, el endometrio atrófico, los pólipos endometriales y la hiperplasia endometrial. En el endometrio atrófico se desconoce aún la causa del sangrado. Los pólipos endometriales no requieren tratamiento tras el legrado diagnóstico, pero las pacientes deben vigilarse por la posible recurrencia. La hiperplasia endometrial debe ser tratada por lo general con un progestágeno o histerectomía (v. más adelante).

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

(Hemorragia uterina funcional)

Hemorragia uterina anormal no asociada a tumor, inflamación o embarazo.

La hemorragia uterina disfuncional, la causa más frecuente de sangrado uterino anormal, es un diagnóstico de exclusión. Se suele producir a edades extremas de la vida reproductora; >50% delos casos ocurren en mujeres mayores de 45 años y el 20% en adolescentes. Puede presentarse en ciclos anovulatorios (>70% de episodios) u ovulatorios. La hemorragia en mujeres anovulatorias suele ser el resultado de la estimulación del endometrio por estrógenos sin oposición (p.ej., en mujeres que ingieren estrógenos exógenos o que presentan anovulación normogonadotrópica), que puede producir hiperplasia endometrial. El endometrio, engrosado por los estrógenos, se desprende de forma incompleta e irregular y la hemorragia es irregular, prolongada y, a veces, profusa. En los ciclos ovulatorios la hemorragia suele deberse a anomalías de la fase lútea. La hemorragia uterina disfuncional es frecuente en mujeres con síndrome del ovario poliquístico. Un 20% de las mujeres con endometriosis (v. cap. 239) presenta hemorragia uterina disfuncional de causa desconocida.

Por la historia clínica y la exploración física no es posible determinar si existe hiperplasia endometrial. La medición del grosor endometrial durante la ecografía transvaginal puede ayudar a evaluar la hiperplasia. En mujeres anovulatorias un grosor £4 mm raramente se asocia con hiperplasia; un grosor >4 mm puede ser normal o indicar hiperplasia o cáncer. Las mujeres ³35 años, aquellas que tienen un síndrome del ovario poliquístico y/o una historia prolongada de hemorragias anovulatorias y las mujeres obesas deben someterse a una biopsia endometrial antes de iniciar tratamiento médico, ya que presentan un riesgo aumentado de padecer un carcinoma endometrial (v. cap. 241). Se debe determinar el Hto y la Hb para evaluar la cronicidad y gravedad de la hemorragia.

Tratamiento

El tratamiento varía según la edad de la paciente, el grado de hemorragia, la valoración anatomopatológica del endometrio y el deseo de la paciente. Incluso los episodios agudos de hemorragia profusa en mujeres anovulatorias pueden tratarse, en general, administrando un anticonceptivo oral combinado cada 6 h durante 5-7 d. La hemorragia debe detenerse a las 12-24 h, pero normalmente termina, a menudo con calambres, 2-4 d después de finalizar el tratamiento. Las recidivas se pueden evitar administrando de forma cíclica anticonceptivos orales combinados durante por lo menos 3 meses. Si no se reinician las menstruaciones cíclicas y la paciente no desea un embarazo, o si el empleo de anticonceptivos orales está contraindicado la paciente se puede tratar con progestágenos (acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d cada mes).

Una forma alternativa de tratamiento de un episodio agudo de hemorragia anovulatoria es la administración de 25 mg i.v./4 h de estrógenos conjugados hasta el cese del sangrado. Simultáneamente o dentro de los 2-3 d siguientes al inicio de la administración de los estrógenos debe comenzarse la administración de un progestágeno (acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10 d). Se produce una hemorragia por retirada tras la interrupción del tratamiento. La paciente debe recibir a continuación anticonceptivos orales durante al menos 3 ciclos. El legrado uterino está indicado si la paciente no responde a la terapia hormonal (como indica una biopsia subsiguiente) o si persiste el sangrado irregular.

Se puede ofrecer un tratamiento con anticonceptivos orales cíclicos o un progestágeno si no se desea embarazo en mujeres con hemorragia anovulatoria no profusa.

Si se desea embarazo, se puede administrar citrato de clomifeno para inducir la ovulación. Para tratar la disfunción lútea puede utilizarse citrato de clomifeno, o 1.500-2.500 UI de gonadotropina coriónica humana i.m. al segundo o tercer día, comenzado en el día 2 tras la ovulación y 50 mg/d i.m. de progesterona oleosa o 50 mg 2/d de supositorios vaginales de progesterona.

Las mujeres con hiperplasia adenomatosa atípica (detectada en la biopsia) presentan riesgo de desarrollar adenocarcinoma endometrial, por lo que antes de iniciar cualquier terapia se debe realizar un legrado fraccionado junto con una histeroscopia para descartar un posible carcinoma. Se recomiendan 20-40 mg/d v.o. de acetato de medroxiprogesterona durante 3-6 meses. Si la repetición de la biopsia endometrial muestra resolución de la hiperplasia, la mujer puede ser tratada con acetato de medroxiprogesterona cíclico (5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d cada mes) o con citrato de clomifeno para inducir la ovulación si se desea embarazo. La histerectomía se realizará solamente si el tratamiento médico es inefectivo. Las mujeres con hiperplasia quística benigna o hiperplasia adenomatosa pueden ser generalmente tratadas con acetato de medroxiprogesterona cíclico, aunque se debe repetir la biopsia a los 3 meses.