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237 / DOLOR PÉLVICO

El dolor pélvico es una molestia común. Se puede originar en órganos genitales o extragenitales, o ser secundario a enfermedades sistémicas. A veces no se puede demostrar una patología.

El dolor pélvico puede ser debido a una urgencia quirúrgica (p. ej., torsión de quiste ovárico, embarazo ectópico, ruptura de un absceso tuboovárico, apendicitis, perforación intestinal). El dolor pélvico crónico (³6 meses de duración) puede ser debilitante y requerir intervención quirúrgica.

Diagnóstico

La relación o no del dolor pélvico con el ciclo menstrual puede ayudar en la realización del diagnóstico diferencial. Sin embargo, se debe tener en cuenta que existen alteraciones que provocan dolor cíclico que ocasionalmente pueden producir dolor no cíclico, y viceversa.

Historia clínica. La realización de una historia clínica detallada, en la cual se especifique el tipo, localización, irradiación, condición (dolor constante o con empeoramientos y mejorías) y circunstancias de aparición (momento y rapidez del inicio), puede ayudar a identificar el problema (v. tabla 237-1). Se debe interrogar a la paciente sobre los posibles factores que exacerban o alivian el dolor y si éste se relaciona con el ciclo menstrual, el movimiento, la micción, la defecación, la actividad sexual, el sueño, o la ingesta de alimentos.

La historia clínica debe incluir operaciones quirúrgicas previas y la existencia de episodios previos de enfermedad inflamatoria pélvica. Se debe preguntar a la paciente sobre tratamientos anteriores recibidos para aliviar el dolor y sobre su efectividad. Se debe obtener una historia menstrual detallada (en la cual se incluya edad de la menarquia, regularidad y duración de su ciclo menstrual, así como duración de la menstruación, y cantidad de sangre perdida durante ésta). Se debe determinar si el dolor comenzó desde la menarquia o si éste es de reciente aparición.

Exploración física. La observación detallada de la paciente puede ayudar a obtener un diagnóstico; por ejemplo, una mala postura y dificultades en la deambulación sugieren la existencia de una patología musculoesquelética.

Se debe explorar el abdomen en busca de áreas de hipersensibilidad o presencia de masas. Si se encuentra un área dolorosa, se debe interrogar a la paciente si este dolor es el mismo del que se quejaba en un principio.

Exploración pélvica. El examen de la vulva debe incluir la obtención de un espécimen mediante una torunda de algodón y su cultivo posterior para identificar posibles agentes patógenos (p. ej., Candida sp.) responsables de distintos síndromes de dolor vulvar, entre los que se incluye la vestibulitis vulvar, una de las causas de dispareunia. Se debe realizar un examen secuencial mediante exploración vaginal digital de la vejiga, uretra, cuello uterino, fórnix, recto y músculos elevadores, ya que puede diferenciar el dolor pélvico del dolor muscular abdominal. La palpación de la parte anterior de la vagina puede provocar, en caso de existir cistitis intersticial, dolor vesical y uretral. Se detecta la presencia de espasmos de los elevadores si la paciente refiere dolor cuando se palpan los músculos elevadores existentes detras de la pared posterior de la vagina. Se debe comprobar si existe dolor a la movilización del cuello, dolor en el fórnix o hipersensibilidad anexial, ya que puede ayudar a diferenciar la enfermedad inflamatoria pélvica o la endometriosis de la existencia de adherencias.

Durante la palpación bimanual, se debe evaluar el tamaño uterino, así como su movilidad y si existe dolor a la palpación. Un útero marcadamente agrandado sugiere la existencia de fibroides; un útero medianamente aumentado de tamaño, esponjoso y simétrico sugiere adenomiosis. Si el útero se encuentra fijo puede indicar adherencias o endometriosis. Si existen nódulos úterosacros (que deberán ser confirmados mediante tacto rectal) sugiere endometriosis. Debe realizarse siempre un examen rectal, analizando las heces en busca de sangre oculta.

Pruebas especiales. Las pruebas de laboratorio tienen una validez limitada en la evaluación de las pacientes con dolor pélvico. Se debe realizar una prueba de embarazo bien en sangre o en orina. Si existe sangrado, se debe medir la Hb y el Hto para identificar una posible anemia. El análisis de la velocidad de sedimentación globular o de la proteína C reactiva puede identificar un proceso inflamatorio o infeccioso.

La utilización de la ecografía puede ser útil si la exploración física es difícil (p. ej., si la paciente tiene dolor) o si se sospecha la presencia de una masa anexial. Sin embargo, una ecografía dudosa puede confundir aún más el diagnóstico, provocando la necesidad de realizar pruebas adicionales y/o cirugías innecesarias.

Se debe realizar una laparoscopia diagnóstica si la paciente presenta dolor intenso y no hay diagnóstico claro, si mediante la historia clínica y la exploración física se sospecha patología, o si la paciente no responde o responde pobremente al tratamiento médico (anticonceptivos orales, AINE). Con la laparoscopia se puede confirmar el diagnóstico y obtener información histológica. Puede asimismo confirmar si existe o no anormalidad anatómica de la pelvis o de los órganos abdominales.

Tratamiento

Siempre que sea posible el tratamiento del dolor pélvico debe estar dirigido a la patología específica productora del dolor. Sin embargo, muy a menudo el uso de AINE como tratamiento sintomático es la única opción. Pacientes que responden mal o sólo parcialmente a uno de los AINE pueden responder bien a otro de ellos. La hipnosis ha sido útil en el tratamiento del dolor pélvico de causa funcional que no se trata con cirugía.

La ablación nerviosa uterosacra es útil en pacientes que presenten dolor pélvico central o dismenorrea que no responda a tratamiento médico. Se desconocen aún las posibles complicaciones a largo plazo de esta terapia. La neurectomía presacra se realiza en pacientes con dolor pélvico central, dismenorrea, dispareunia profunda, o lumbalgia que no responda a tratamiento conservador.

Se reserva la histerectomía para las pacientes con dolor pélvico crónico que no responde a tratamiento médico ni a tratamiento quirúrgico conservador. Si la paciente no presenta enfermedad orgánica pélvica conocida deben ser informados de que el dolor que sufren puede permanecer o incluso empeorar tras la histerectomía.

El bloqueo o la sección de nervios pueden ser útiles en afecciones malignas inoperables, pero carece de utilidad si la enfermedad presenta metástasis. El bloqueo nervioso se puede realizar también en mujeres que tras la excitación sexual presentan dolor severo de etiología desconocida.

Dolor pélvico cíclico

El dolor pélvico cíclico ocurre en 30-50% de las mujeres en edad fértil; si bien en tan solo un 10-15% de ellas el dolor es lo suficientemente intenso como para interferir en su actividad habitual. El dolor cíclico puede ser debido a una etiología pélvica, pero no todo el dolor que ocurre durante el ciclo menstrual tiene un origen pélvico. Se puede deber a alteraciones que afectan a otros órganos abdominales o deberse a alteraciones psicosomáticas o musculoesqueléticas.

El síndrome premenstrual (SPM) puede producir pesadez pélvica o sensación de tensión y lumbalgia, que comienza de 7 a 10 d antes de la menstruación y desaparece al empezar ésta (v. cap. 235).

En ocasiones la paciente puede experimentar mittelschmerz (dolor intenso en mitad del ciclo debido a la ovulación). El dolor parece deberse a la irritación del peritoneo que se produce tras la ruptura del folículo (por el fluido y/o la sangre derramados tras la ruptura del folículo). El dolor, a veces de gran intensidad, se resuelve espontáneamente. Las pacientes con este problema deben ser controladas periódicamente y tratadas con AINE.

La dismenorrea (dolor relacionado con el ciclo menstrual) puede ser primaria o secundaria
(
v. cap. 235). La mayoría de las mujeres experimentan dismenorrea primaria ocasionalmente a lo largo de su vida fértil. El dolor suele ser de tipo calambre o cólico, apareciendo durante los primeros días de la menstruación. Puede irradiarse a la zona lumbar, los muslos o a la pelvis. Ocasionalmente existen naúseas o vómitos. La dismenorrea secundaria puede producirse en pacientes con endometriosis o estenosis cervical o, si se asocia a flujo menstrual intenso, con fibroides (v. cap. 240), con adenomiosis, o con pólipos endometriales de gran tamaño. Puede ayudar al diagnóstico utilizar agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas para suprimir la dismenorrea secundaria asociada al síndrome premenstrual, sin embargo su uso a largo plazo (>6 meses) requiere precaución y la administración conjunta de estrógenos exógenos. Se pueden usar asimismo como tratamiento analgésico antidepresivos que disminuyen el dolor produciendo neurobloqueo periférico y estimulación central.

La endometriosis pude provocar dolor pélvico de intensidad leve a severa por acción directa sobre las terminaciones nerviosas dolorosas de la superficie peritoneal (v. cap. 239). Al principio de la enfermedad, la endometriosis provoca típicamente dolor cíclico, que comienza unos días antes de la menstruación y continúa durante los primeros días de flujo. Sin embargo, cuando el problema se cronifica, el dolor varía apareciendo en diferentes momentos y sin relación con el ciclo.

Dolor pélvico no cíclico

De origen pélvico. La aparición súbita de dolor pélvico asociado a la presencia de una masa pélvica indica enfermedad grave. La existencia de una encarceración uterina puede provocar dolor pélvico agudo al comienzo del embarazo y se asocia normalmente con la existencia de adherencias pélvicas y retroversión uterina. Similar tipo de dolor se produce si existe un crecimiento rápido de un mioma uterino o si este involuciona degenerativamente.

El embarazo ectópico se puede manifestar igualmente por la existencia de dolor pélvico agudo, irregularidades menstruales y la presencia de una masa anexial (v. cap. 252).

Los quistes y masas ováricos son frecuentemente asintomáticos, si bien puede provocar sensación de tensión, dolor o pesadez abdominal. La aparición súbita de dolor tipo cólico puede ser debida a la presencia de ruptura, torsión o hemorragia. Un proceso común que provoca dolor intenso es una hemorragia en un quiste o el derramamiento de líquido a la cavidad peritoneal. Puede producirse una peritonitis química intensa por rotura de un quiste dermoide. En caso de que exista torsión de un quiste ovárico, su pedículo puede ser desenrollado si éste aparenta viabilidad. Si por el contrario existe una vena ovárica trombosada y la torsión se ha prolongado se requerirá eliminación quirúrgica del ovario afecto para prevenir la aparición de una enfermedad tromboembólica.

La enfermedad inflamatoria pélvica aguda (salpingitis, endometritis) suele ser bilateral y asociada a intenso dolor abdominal bajo y molestias a la movilización del cuello uterino (v.cap. 238). También aparecen fiebre, leucocitosis y secreción cervical mucopurulenta. Son raras las náuseas y vómitos. Una complicación tardía es el absceso tubo-ovárico; su perforación puede reducir temporalmente el dolor, pero a esta mejoría seguirá la reaparición repentina del dolor, que será intenso e incesante e irá acompañado por un deterioro del estado general que requerirá tratamiento quirúrgico.

El síndrome de congestión pélvica es el dolor que se origina 7-10 d antes de la menstruación. El dolor se intensifica si la mujer permanece sentada o en pie y mejora al acostarse. La congestión vascular o la presencia de varices en las venas pélvicas parecen ser el origen de este síndrome. A menudo se acompaña de dolor lumbar y en las piernas, junto con dispareunia; aparecen con menor frecuencia fatiga, labilidad emocional, cefalea e hinchazón abdominal, síntomas todos ellos similares a los del SPM. El útero es doloroso a la palpación, y el dolor se asemeja al que se produce durante el acto sexual. Responde al tratamiento con AINE.

La retroversión del útero raramente produce dolor pélvico. Sus síntomas incluyen la presión pélvica y el dolor lumbar. La buena respuesta al uso de un óvulo vaginal se considera predictivo de una buena respuesta a la cirugía. Dependiendo de los deseos de tener hijos, se puede realizar una histerectomía vaginal o una suspensión uterina.

Las adherencias son el resultado de una intervención quirúrgica previa o una infección pélvica y pueden causar dolor. Las pacientes deben ser advertidas de que su eliminación puede empeorar el dolor e incluso, si la cirugía es beneficiosa, las adherencias pueden reaparecer y causar más dolor.

La dispareunia a la penetración profunda (v. cap. 243) es infrecuente salvo que existan anormalidades intrínsecas. Enseñar a la pareja a reducir la profundidad de penetración durante el acto sexual puede producir alivio.

La neoplasia maligna pélvica es una causa poco frecuente de dolor pélvico (v. cap. 241).

La vulvodinia (dolor vulvar) es un dolor sin causa aparente. La presencia de una cicatriz de una episiotomía puede ser la causa. Se debe descartar vestibulitis y considerar las causas psicogénicas.

De origen extrapélvico. El dolor de órganos extrapélvicos puede sentirse como pélvico.

El dolor pélvico puede deberse a problemas GI hasta en un 60% de los casos. El intestino grueso y los órganos pélvicos comparten la inervación visceral, por lo que el dolor abdominal bajo de origen GI se confunde a menudo con el de origen pélvico. La peritonitis de causa pélvica es difícil de distinguir de la causada por apendicitis.

La relación entre el dolor y la ingesta o la defecación sugiere la presencia de enfermedad GI. La alternancia de estreñimiento y diarrea, la disminución del dolor tras la evacuación, la urgencia de evacuar tras la ingesta o el empeoramiento del dolor con el estrés sugieren la presencia de un síndrome del colon irritable o colon espástico. La dispareunia puede estar unida al síndrome del colon irritable. Heces duras, deposiciones infrecuentes con dolor durante y tras la deposición, ampolla rectal llena o sensación de evacuación incompleta sugieren estreñimiento crónico. El dolor recurrente en el cuadrante inferior izquierdo con fiebre, especialmente en una mujer >40 años, sugiere diverticulitis. La enfermedad inflamatoria colónica, sugerida por dolor rectal y cáncer, es infrecuente pero debe descartarse. Las emergencias quirúrgicas, como la apendicitis, habitualmente se manifiestan más agudamente pero deben tenerse en consideración.

Si el dolor no empeora se debe seguir buscando la causa del mismo antes de iniciar el tratamiento. El examen ecográfico durante el episodio de dolor puede revelar piedras en la vesícula biliar o uréter. Sólo en pocos pacientes es apropiado realizar sigmoidoscopia, colonoscopia o enema de bario.

Los síntomas típicos de problemas del tracto urinario incluyen: polaquiuria, disuria, escozor, fiebre, escalofríos, hematuria y dolor ureteral de tipo cólico. A veces, el único hallazgo es la hipersensibilidad de las áreas suprapúbica y del trígono vesical. El análisis de orina, la cistoscopia y los estudios urodinámicos pueden ser útiles en el diagnóstico. La dificultad de vaciado vesical poscoital sugiere un síndrome uretral (disuria y polaquiuria sin bacteriuria), con o sin uretritis crónica. Este síndrome puede requerir dilatación uretral. Una vez que han cedido los síntomas, la mujer debe orinar tras el coito para reducir el riesgo de recurrencia.

El dolor pélvico que se irradia hacia las piernas o empeora con el movimiento sugiere un problema musculoesquelético. La presencia de mala postura, marcha anormal, escoliosis, apoyo unilateral, lordosis lumbar marcada, diferencias en la longitud de las extremidades, cirugía previa con un diagnóstico de una pelvis normal o una historia de trauma lumbar sugiere una causa musculoesquelética.

Trastornos del tejido pélvico de sostén (cistocele, rectocele o prolapso uterino) o tumores pélvicos pueden causar síntomas de presión, pesadez pélvica o sensación «como si los órganos fueran a salirse».

El dolor de espalda, una queja frecuente, se produce más por malas posturas, falta de ejercicio, traumatismo o enfermedad esquelética (p. ej., osteoporosis, rotura de disco intervertebral, osteoartritis, tumor óseo) que por un trastorno ginecológico.

La separación de la sínfisis del pubis es una causa rara de dolor pélvico que es con frecuencia secundaria a embarazo. El diagnóstico se establece por una historia de dolor púbico a la deambulación y dolor a la presión púbica durante la exploración abdominal o pélvica. El tratamiento consiste en reposo pélvico y, si la paciente no está amamantando, AINE. Este trastorno puede tardar hasta 6 meses en resolverse.

Los puntos gatillo de la pared abdominal pueden provocar dolor pélvico y pueden identificarse mediante exploración abdominal de los bordes laterales del músculo recto del abdomen. Para la resolución de este tipo de dolor se puede administrar un anestésico local (£10 ml bupivacaína 0,25%) en estos puntos. Si la inyección no se administra exactamente en estos puntos, el tratamiento será menos efectivo, aunque, si disminuye el dolor, reducirá la hipersensibilidad, relajará el espasmo muscular y disminuirá el dolor a la palpación. Como terapia adyuvante se incluyen: fisioterapia, AINE, relajantes musculares y calor local.

Se requieren estudios de laboratorio para descartar las causas orgánicas del dolor. El dolor psicosomático es un problema psicológico frecuente en pacientes con dolor pélvico crónico
(
v. cap. 186). Los problemas emocionales se pueden manifestar como quejas físicas. A menudo el paciente se presenta con múltiples quejas para las que no se puede identificar una causa orgánica. Se recomienda consultar con un psiquiatra.

Las víctimas del abuso físico o sexual en la infancia o la vida adulta pueden presentar dolor pélvico crónico. Estos pacientes presentan un elevado riesgo de padecer otros trastornos psicológicos o psiquiátricos. La anamnesis debe realizarse cuidadosamente, pero la paciente debe ser interrogada si ha sido en alguna ocasión sometida a tocamientos en contra de su voluntad cuando era niña o en su vida adulta. Puede ser útil remitir a la paciente al psicólogo y a un grupo de ayuda.