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238 / INFLAMACIÓN E INFECCIÓN GINECOLÓGICAS

TRASTORNOS DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Conjunto de enfermedades infecciosas y otros trastornos inflamatorios que afectan la mucosa vaginal y a veces la vulva, y que cursan frecuentemente con secreción vaginal.

A la hora de determinar la etiología de los síntomas de origen vaginal o vulvar la edad es un factor muy importante a considerar.

Las recién nacidas, pueden presentar una secreción mucoide estéril que es secundaria al efecto de los estrógenos maternos sobre el feto; desaparece en menos de 2 sem tras el nacimiento. Puede haber un pequeño sangrado por este efecto de retirada estrogénica.

Durante la infancia, el microorganismo más frecuente en las vulvitis es la Escherichia coli; siendo menos frecuentes los estreptococos, estafilococos, y Candida sp. En ocasiones, los oxiuros causan infecciones. Se confirma la existencia de un abuso sexual si se detecta Neisseria gonorrhoeae en el cultivo. Los baños de espuma o los jabones pueden causar irritación. Si existe secreción, especialmente con sangre, se debe considerar la presencia de un cuerpo extraño. La mala higiene y el contacto con los dedos, una práctica común en las niñas de 2 a 6 años, contribuye a la infección. La cantidad de secreción fisiológica puede aumentar cuando lo hace la producción de estrógenos al acercarse la menarquia.

En las mujeres en edad fértil, aparece una secreción fisiológica que puede confundirse con una infección. Dicha secreción blanca lechosa o mucoide, proviene del cérvix o de la descamación de las células vaginales. Normalmente se suele detectar la presencia de Lactobacillus y Corynebacterium sp. La colonización de la vagina por el Lactobacillus sp ayuda a mantener un pH normal (3,8-4,2) evitando el sobrecrecimiento de bacterias y levaduras. La acidez tiende a disminuir con la sangre menstrual, algunas infecciones o el semen.

Los desodorantes o los perfumes en aerosol, las compresas, los jabones de lavado, las lejías, los suavizantes, los tintes de tejidos, las fibras sintéticas, los aditivos del agua de baño y el papel higiénico pueden causar hipersensibilidad vulvar. La ropa interior estrecha y no transpirable, junto con una higiene pobre pueden favorecer el crecimiento de hongos y bacterias. Menos frecuentemente, la sensibilidad a espermicidas, lubricantes o cremas vaginales, preservativos de látex o diafragmas pueden causar irritación, que puede confundirse con infección. Las duchas frecuentes con irritantes (como povidona yodada) puede dar lugar a un sobrecrecimiento de patógenos vaginales e infecciones.

En la edad reproductora, la vulvitis es con frecuencia secundaria a infecciones vaginales, mientras que en los años de la premenarquia y posmenopausia, la vulvitis es comúnmente un fenómeno único. El diagnóstico diferencial de la vulvitis incluye trastornos epiteliales, tumores y vulvitis o dermatitis alérgicas.

Después de la menopausia (ocurrida naturalmente o debida a ovariectomía, irradiación de la pelvis o quimioterapia), la depleción de estrógenos causa el adelgazamiento de la mucosa vaginal. Por tanto, la mucosa vaginal sufre traumatismos e infecciones con mayor facilidad. Ocasionalmente, este adelgazamiento da lugar a irritación sin infección (vaginitis atrófica, v. tabla 238-1). La secreción vaginal es escasa y alcalina. Las infecciones por cándida ocurren raramente en las mujeres no diabéticas postmenopáusicas, a no ser que estén bajo tratamiento hormonal sustitutorio. Sin embargo, son frecuentes las infecciones por Candida glabrata en mujeres tratadas con terapia hormonal sustitutorio o tamoxifeno. La vaginosis bacteriana es menos común, excepto en mujeres que permanecen encamadas (p. ej., las que habitan en una residencia de ancianos). Otra causa de secreción es la presencia de cuerpos extraños, especialmente óvulos vaginales olvidados.

Diagnóstico

Es necesario realizar una historia clínica exhaustiva (incluyendo síntomas y color, consistencia, olor y duración de la secreción) junto con una exploración física completa. Se debe interrogar a la paciente acerca de la relación entre la secreción y la menstruación, si es recidivante, cómo respondió a tratamientos previos, si existe prurito, quemazón, dolor o lesiones vulvares y qué aspecto del problema es el que más le preocupa. También se debe preguntar a la paciente sobre su actividad sexual (uso de anticonceptivos y enfermedades de transmisión sexual [ETS]), así como la existencia de secreción uretral, prurito, irritación poscoital, infección vaginal y lesiones en el pene y tratamientos por infección en su pareja. Es pertinente incluir en el interrogatorio información acerca de los productos de higiene femenina que utiliza, el cambio en los productos de lavado o la presencia de prurito genital en algún otro miembro de la familia.

Tras la exploración física general, se debe realizar una exploración pélvica comenzando por la vulva. La presencia de enrojecimiento, edema, excoriación y lesiones anormales, indica la necesidad de realizar una evaluación más exhaustiva. Las lesiones vulvares sospechosas deben biopsiarse. El test con azul de toluidina (para ayudar a seleccionar el lugar de toma de la biopsia) ha sido sustituido, la mayoría de las veces, por la colposcopia de áreas afectas, pues el primero presentaba gran proporción de resultados falsos positivos y falsos negativos. El médico debe palpar adenopatías, realizar cultivos de las úlceras en busca de virus y observar las secreciones uretral y de las glándulas de Bartolino.

Se debe revisar a las niñas en busca de cuerpos extraños u oxiuros. Si hay secreción, se puede obtener una muestra para cultivo de la comisura posterior de la vulva.

Tratamiento

A las niñas prepúberes se les debe instruir en la higiene perineal (p. ej., la limpieza después de la defecación y la micción debe realizarse de delante a atrás). Para el tratamiento de los oxiuros, ver capítulo 265. Para las niñas con adherencias en los labios (que son raras), una crema vaginal con estrógenos utilizada a diario durante 7 a 10 d abre los labios habitualmente. Hay que eliminar los cuerpos extraños, con anestesia si fuese necesario.

La presencia de secreción fisiológica es molesta porque ensucia la ropa y por la sensación de humedad, pero a no ser que aparezcan picor, irritación o mal olor, se debe tranquilizar a la paciente sobre la normalidad de dicha secreción, no estando indicado ningún tratamiento. Ocasionalmente, duchas de agua templada pueden reducir la secreción y producir el alivio de la paciente. Deben desaconsejarse las duchas frecuentes, ya que se asocian con enfermedad inflamatoria pélvica. También alivia los síntomas el gel de ácido propiónico.

Para tratar la vulvitis aguda, se debe eliminar el factor causal; se deben tomar medidas para reducir la irritación (p. ej., el uso de ropa de algodón holgada, que permita la circulación de aire, manteniendo limpia la vulva). Es necesario evitar los jabones. El uso intermitente de hielo o los baños de asiento con o sin bicarbonato pueden reducir el dolor y el prurito. Los corticoides tópicos reducen el picor y están indicados en ausencia de infección. Los antihistamínicos orales disminuyen el picor y tienen un efecto sedante que ayuda a la paciente a dormir. El gel de xilocaína al 2% es anestésico y alivia el picor.

La vaginitis atrófica en pacientes postmenopáusicas se trata con estrógenos. La atrofia se revierte con la administración de 0,625 mg de estrógenos conjugados, 1 mg de estradiol micronizado o 0,625 mg de estrógenos esterificados, usados a diario. Para prevenir la hiperplasia endometrial, en las mujeres con útero se debe añadir a los estrógenos acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol o progesterona micronizada. Las pacientes que no quieren tomar estrógenos orales o las que necesitan tratamiento adicional pueden utilizar una crema vaginal, 1 g/d o cada 2d durante 1 mes, reduciéndolo posteriormente a 2 veces por semana.

La falta de higiene puede dar lugar a inflamación vulvar crónica. Las pacientes incontinentes o postradas en cama se benefician de la mejora en la higiene. Los trastornos cutáneos crónicos, como la psoriasis y la tiña versicolor, pueden afectar a la vulva y deben ser tratados apropiadamente.

INFECCIONES VULVOVAGINALES

Las infecciones vulvovaginales afectan primariamente a la mucosa vaginal y secundariamente a la vulva. Las infecciones vaginales comunes se exponen más adelante y en la tabla 238-1. Otras causas menos frecuentes de infecciones vaginales son las bacterias, como N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, estreptococos, E. coli y estafilococos; cuerpos extraños; algunos virus (p. ej., herpes simple); fístulas e irradiación y neoplasias del tracto genital. Una secreción acuosa, especialmente si es sanguinolenta, sugiere malignidad. Otras causas de sangrado no infecciosas incluyen polipos cervicales (tras el coito) y atrofia vaginal (típica después de la menopausia).

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana representa el 60% de todas las infecciones vulvovaginales. La concentración de patógenos anaerobios (Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Gardnerella vaginalis y G. mobiluncus) aumenta de 10 a 100 veces. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta infección son la presencia de ETS, múltiples parejas sexuales y el uso de un dispositivo intrauterino (DIU).

Síntomas, signos y diagnóstico

La queja más frecuente es la secreción maloliente; el picor y la irritación son comunes. El olor a amoníaco (pescado) se vuelve más fuerte cuanto más alcalina es la secreción, tras el coito o la menstruación. Son poco frecuentes el enrojecimiento y los edemas.

El diagnóstico se realiza durante la exploración pélvica. El médico inspecciona la vagina, mide el pH y obtiene una muestra con una torunda utilizando un espéculo lubricado con agua. Una secreción gris, homogénea y un pH >4,5 proporcionan las primeras pistas. Se preparan las muestras, se dividen entre los dos portaobjetos y se diluyen con cloruro sódico al 0,9% en un portaobjetos y con hidróxido potásico al 10% en el otro; se analiza el olor a pescado de la muestra resultante. En el examen microscópico, las presencia de células indicio (bacterias adheridas a las células epiteliales oscureciendo sus bordes celulares) sugiere la existencia de vaginosis bacteriana. La presencia de tres o cuatro criterios (secreción gris, pH >4,5, olor a pescado y células indicio) es diagnóstica. La presencia de leucocitos sugiere la existencia de una infección concomitante, como gonorrea o infección por Chlamydia y se deben realizar cultivos. No se recomienda la realización rutinaria de cultivos ya que el 50-60% de las mujeres son portadoras asintomáticas de G. vaginalis.

Tratamiento

El tratamiento con metronidazol 250 mg/8 h o 500 mg/12 h v.o. durante 7 d es efectivo y fue el tratamiento estándar durante años. Sin embargo, elgel vaginal de metronidazol al 0,75% a diario durante 5 d o la crema vaginal de clindamicina al 2% a diario durante 7 d tienen menos efectos secundarios sistémicos y la misma eficacia. Las mujeres tratadas con crema de clindamicina no pueden utilizar productos con látex (p. ej., preservativos o diafragma) como anticonceptivo porque dicho fármaco debilita el látex, lo que posiblemente incrementa la probabilidad de un embarazo. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no recomiendan el tratamiento de las parejas.

Aunque en principio se consideraba la bacteriosis vaginal como una infección sin consecuencias, están aumentando los casos en que se asocia con EIP, endometritis postaborto, infección vaginal posthisterectomía, corioamnionitis, endometritis postparto, rotura prematura de membranas, parto prematuro y nacimiento pretérmino. La profilaxis preoperatoria disminuye la incidencia de endometritis postparto. No se ha demostrado que el tratamiento durante el embarazo mejore el resultado del mismo.

Vaginitis candidiásica

Las infecciones por hongos y levaduras constituyen el 30-35% de las infecciones vaginales; la mayoría de ellas son debidas a Candida albicans. Las levaduras colonizan al 15-20% de las mujeres no embarazadas y al 20-40% de las mujeres embarazadas. La infección candidiásica es más frecuente entre las mujeres diabéticas, las que usan DIU, las que han tomado recientemente un antibiótico (p. ej., tetraciclinas para el acné), las que utilizan corticoides regularmente o aquellas que presentan inmunodeficiencia.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas típicos incluyen prurito vaginal -con o sin picor vulvar, quemazón o irritación (que puede empeorar con el acto sexual)- y una secreción vaginal espesa, blanca (como el queso fresco) que se adhiere a las paredes de la vagina. Los síntomas aumentan en la semana que precede a la menstruación. Son frecuentes el eritema, el edema y la escoriación. El pH es <4,5 y en el frotis, especialmente en la preparación con hidróxido potásico, se pueden ver levaduras brotando, pseudohifas o micelios. No se realizan cultivos de rutina. Cuando los síntomas persisten o empeoran con el tratamiento tópico, debe considerarse la posibilidad de hipersensibilidad a los antifúngicos tópicos.

Tratamiento

Los fármacos tópicos u orales son muy efectivos (v. tabla 238-2). Los nuevos regímenes de dosis única mejoran el cumplimiento terapéutico. El miconazol y clotrimazol se pueden obtener sin receta médica. Los episodios frecuentes de infección requieren supresión a largo plazo con fármacos orales (fluconazol o ketoconazol).

Vaginitis por Trichomonas

La vaginitis por Trichomonas vaginalis es una ETS que constituye del 5 al 10% de las infecciones vaginales. Alrededor del 50% de las mujeres que albergan este organismo son asintomáticas. Las molestias más comunes son la presencia de una secreción vaginal profusa (que puede ser espumosa, gris amarillenta y alcalina), disuria y dispareunia. Existe eritema vaginal. A menudo, los síntomas aparecen tras la menstruación. La secreción puede tener un olor a pescado por la coexistencia de anaerobios. El cérvix y la vagina pueden tener una apariencia afresada debido a la inflamación aguda. En el frotis se ven los protozoos flagelados, móviles.

Tratamiento

Se puede utilizar metronidazol 500 mg/12 h durante 7 d o una dosis única de 2 g v.o. Los efectos secundarios incluyen náuseas y sabor metálico; es más frecuente encontrar náuseas con vómitos cuando se toma la dosis única. Debe tratarse a la pareja.

Úlceras por virus herpes simple

El virus herpes simple (VHS) causa úlceras genitales y debe diferenciarse de la sífilis y el chancro (v. también cap. 164). La mayoría de las infecciones genitales por VHS son de tipo 2. En la mayoría de los casos la infección se produce por contacto íntimo con alguien que está descamando el virus. El período de incubación es de 5-7 d, tras el cual aparecen pequeñas vesículas. Durante la infección inicial el VHS asciende por los nervios periféricos hasta el plexo sacro, donde reside permanentemente. La infección inicial se asocia normalmente con malestar general, linfadenopatía regional y fiebre, que se resuelven en 1 sem. Las lesiones son extremadamente dolorosas y se curan en unos 21 d. Las infecciones recurrentes, que tienden a ser más leves y localizadas, vienen precedidas de pródromos de entumecimiento o estremecimiento en la zona afecta. La descamación viral de las lesiones recurrentes dura 4 d y las lesiones se curan en unos 10 d.

Tratamiento

Los tratamientos antivirales reducen en un día la descamación viral. Para la primoinfección, el tratamiento tradicional es aciclovir 200 mg v.o. 5/d durante 10 d. Las recurrencias pueden tratarse con 200 mg 5/d, 400 mg 3/d o 800 mg 2/d. Famciclovir 125 mg 2/d durante 5 d y valaciclovir 500 mg 2/d durante 5 d se incluyen entre los nuevos fármacos antivirales orales para el tratamiento de las infecciones recurrentes. Cerca del 70% de las mujeres tendrán una recaída durante el siguiente año. En mujeres con múltiples recurrencias debe considerarse la supresión a largo plazo con aciclovir 400 mg 2/d durante 1 año (tras el cual se suspende el tratamiento y se valoran las recurrencias).

Condilomatosis acuminada por virus del papiloma humano

(V. también Condilomas acuminados, cap. 164.)

Los condilomas acuminados constituyen la ETS más común de causa viral. La incidencia del virus del papiloma humano (VPH) es del 6% en mujeres de edades comprendidas entre los 20 y los 34 años. Los subtipos de VPH que infectan primariamente el epitelio de la vulva incluyen los tipos 6 y 11. Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 43, 44, 51, 52 y 56 son menos comunes en la enfermedad vulvar, pero están involucrados en la displasia y el cáncer invasivo cervicales, en los que juegan un papel en la patogénesis. Muchas pacientes con VPH también tienen otras infecciones de transmisión sexual.

Tratamiento

El tratamiento de los condilomas está determinado por el área y la extensión del crecimiento de las mismas. Los fármacos tópicos de autoadministración incluyen imiquimod al 5% en 3 aplicaciones/sem hasta su resolución, con un máximo de 16 sem (en caso de recurrencias, el tratamiento se puede repetir durante 16 sem más), y podofilotoxina al 0,5% en 2 aplicaciones/d durante 3 d seguido de un período de 4 d sin tratamiento (esta secuencia se puede repetir otras 3 veces). Un sanitario puede aplicar 1/sem ácido tricloroacético al 75-90%. Si no se ha resuelto tras 6 aplicaciones, se pueden utilizar crioterapia, electrocauterización o láser. Estas opciones requieren anestesia. Es apropiada la biopsia si se retrasa la resolución. Se debe obtener una muestra para citología (Papanicolau) para descartar una displasia cervical. Los condilomas recurren en un 65% de las pacientes.

INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR

Se considera que el cuello uterino es el límite entre los tractos genitales inferior y superior. Las infecciones del tracto genital superior afectan primariamente al cuello uterino, el útero o las trompas de Falopio; las infecciones graves pueden afectar a uno o ambos ovarios.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Infección del tracto genital superior femenino, incluyendo endometritis (infección de la cavidad uterina), salpingitis (infección de las trompas de Falopio), cervicitis mucopurulenta (infección del cuello uterino) y ooforitis (infección de los ovarios).

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una de las principales causas de morbilidad, como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Su diagnóstico y tratamiento deben ser rápidos para evitar dichas secuelas.

La EIP afecta comúnmente a mujeres <35 años. Raramente aparece antes de la menarquia, tras la menopausia o durante el embarazo. Se incluyen entre los factores de riesgo de EIP aguda las parejas múltiples, EIP previa, utilización de un DIU, presencia de vaginosis bacteriana u otra ETS, nuliparidad y la cirugía uterina reciente (p. ej., aborto). La utilización de anticonceptivos orales reduce el riesgo de desarrollar EIP aguda.

La EIP se produce por la transmisión de microorganismos durante las relaciones sexuales, la introducción de instrumental, el aborto o el parto. La infección es en general multicasual, con intervención de organismos aerobios y anaerobios.

N. gonorrhoeae es la causa más frecuente de EIP. También puede producir sepsis, poliartritis migratoria, endocarditis, infección anal y uretritis; esta última puede ser asintomática en las mujeres (v. Gonorrea, cap. 164). La transmisión de hombre a mujer es más frecuente que la transmisión de mujer a hombre. Los factores de riesgo son la juventud, la raza no caucásica, el nivel socioeconómico bajo o las nuevas parejas.

Existen 15 serotipos de C. trachomatis, que causan un espectro de infecciones desde infección de las glándulas de Bartolino hasta conjuntivitis e infecciones orofaríngeas. C. trachomatis infecta al 5% de las mujeres no embarazadas. La mitad de las mujeres infectadas por este microorganismo están asintomáticas y tienen un cuello uterino de apariencia normal. Los factores de riesgo son similares a los de N. gonorrhoeae. La cervicitis es la infección más frecuente causada por C. trachomatis. N. gonorrhoeae y C. trachomatis producen hallazgos físicos similares.

Síntomas y signos

La paciente presenta dolor abdominal bajo, fiebre, secreción vaginal y/o hemorragia uterina anormal. Los síntomas ocurren con frecuencia durante o después de la menstruación. La irritación peritoneal produce dolor abdominal intenso con o sin signo de rebote (debe palparse el abdomen cuidadosamente para prevenir la rotura de un absceso, v. más adelante).

Cervicitis. El cuello uterino aparece enrojecido y sangra con facilidad (al contacto con una espátula o una torunda). La secreción mucopurulenta es amarillo-verdosa y contiene >10 polimorfonucleares por campo de inmersión de aceite (utilizando la tinción Gram).

Salpingitis aguda. El comienzo es habitualmente poco después de la menstruación. El dolor abdominal bajo aumenta progresivamente con defensa, signo de rebote e hipersensibilidad a la movilización del cuello uterino. La afectación es habitualmente bilateral. Las náuseas y vómitos aparecen en infecciones graves. En general, en los estadios iniciales no se presentan signos abdominales. Los ruidos intestinales se mantienen, salvo en los casos en que se desarrolla peritonitis con íleo paralítico. Son comunes la fiebre, la leucocitosis y la secreción cervical mucopurulenta; el sangrado irregular y la vaginosis bacteriana acompañan a menudo a la infección pélvica.

La infección pélvica por N. gonorrhoeae es habitualmente más aguda y típica que la causada por C. trachomatis; el comienzo es rápido y el dolor pélvico se desarrolla poco después del comienzo de la menstruación. Aunque el dolor se localiza a menudo en un solo lado, probablemente ambas trompas estén infectadas. La infección produce un exudado difuso, que da lugar a aglutinación, adherencias y oclusión de las trompas. Puede aparecer peritonitis, que causa dolor abdominal alto y adherencias.

La infección por C. trachomatis produce síntomas que parecen leves, pero a largo plazo puede causar más daño que N. gonorrhoeae. Chlamydia puede permanecer acantonada en la mucosa de las trompas durante muchos meses, antes de que se produzcan las manifestaciones clínicas de la enfermedad aguda.

Salpingitis crónica. La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de la infección aguda pueden dar lugar a salpingitis crónica, con cicatrices en las trompas y posible formación de adherencias. Las secuelas a largo plazo son dolor pélvico crónico, irregularidades menstruales e infertilidad.

Complicaciones

El absceso tuboovárico se desarrolla en alrededor de un 15% de las mujeres con salpingitis. Puede acompañar a la infección aguda o crónica y puede requerir una hospitalización prolongada, a veces con drenaje quirúrgico percutáneo. La rotura del absceso es una urgencia quirúrgica, que progresa con rapidez desde fuerte dolor abdominal bajo hasta náuseas, vómitos, peritonitis generalizada y shock séptico (v. cap. 156). También puede estar presente el piosálpinx, en el cual una o ambas trompas de Falopio están llenas de pus. El líquido puede ser estéril, pero en él predominan los leucocitos. El hidrosálpinx (obstrucción de las fimbrias y distensión de las trompas con líquido no purulento) se produce cuando el tratamiento es tardío o incompleto. La consecuencia es la destrucción de la mucosa que da lugar a infertilidad. El hidrosálpinx es generalmente asintomático aunque puede causar tensión pélvica, dolor pélvico crónico o dispareunia.

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede ser una complicación de la salpingitis gonocócica o la salpingitis por Chlamydia. Se caracteriza por la asociación de dolor en el cuadrante superior derecho y salpingitis aguda, que indica presencia de perihepatitis. Se puede sospechar la existencia de colecistitis aguda, pero los síntomas y signos de EIP están presentes o se desarrollan rápidamente.

Diagnóstico

Los criterios mayores son: hipersensibilidad abdominal baja, hipersensibilidad unilateral o bilateral de los órganos anejos y dolor a la movilidad del cuello uterino. Los criterios menores incluyen: temperatura bucal >38,3 ºC, secreción cervical ovaginal anormal, VSG aumentada, proteína
C-reactiva elevada e infección del cuello uterino por N. gonorrhoeae o C. trachomatis documentada en el laboratorio; la VSG y la proteína C-reactiva están elevadas en muchos trastornos y, por tanto, no son específicas de EIP. La leucocitosis es típica. Puede utilizarse la ecografía pélvica cuando una paciente no puede ser examinada adecuadamente por presentar hipersensibilidad o dolor, cuando se sospecha la presencia de una masa pélvica o cuando no existe respuesta al tratamiento antibiótico en 48-72 h. Se debe realizar una laparoscopia si el diagnóstico es incierto o la paciente no mejora rápidamente con el tratamiento médico.

En todas las pacientes se deben realizar un cultivo cervical o una prueba de detección antigénica con sondas de ADN para N. gonorrhoeae o C. trachomatis, un hemograma con fórmula leucocitaria y una prueba de embarazo. La infección del cuello uterino por N. gonorrhoeae también puede diagnosticarse mediante la detección de diplococos gramnegativos en una tinción de Gram. La biopsia endometrial con cultivos para aerobios y anaerobios puede ayudar en el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico, apendicitis aguda, endometriosis, rotura ovárica sintomática, neoplasia ovárica y fibroides uterinos.

Tratamiento

Los propósitos del tratamiento son la resolución completa de la infección y la prevención de la infertilidad y el embarazo ectópico. Con este fin, se debe comenzar un tratamiento inmediato e intensivo con antibióticos tan pronto como se obtengan los cultivos (v. tabla 238-3). Las indicaciones tradicionales para el tratamiento intrahospitalario incluyen nuliparidad o baja paridad, enfermedad grave (p. ej., fiebre, leucocitosis, dolor), sospecha de embarazo y la presencia de una masa en el examen ginecológico; en estos casos, la terapia i.v. debe continuarse hasta que la paciente haya permanecido afebril durante 24 h. Puede realizarse un drenaje percutáneo o transvaginal de un absceso tubo-ovárico con guía ecográfica.

Las opciones para el tratamiento de la infección por N. gonorrhoeae no complicada son 125 mg de ceftriaxona i.m., 400 mg de cefixima v.o. o 500 mg de ciprofloxacino v.o. Como con frecuencia C. trachomatis acompaña a N. gonorrhoeae se puede utilizar doxiciclina 100 mg 2/d durante 7 d. Son igualmente efectivos una dosis única de 1 g v.o. de azitromicina u ofloxacino a dosis de 300 mg 2/d durante 7 d. No es necesario repetir la prueba de detección de C. trachomatis al final del tratamiento. Es necesario tratar a las parejas de las pacientes infectadas.