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241 / NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS


CARCINOMA ENDOMETRIAL

En Estados Unidos, el cáncer endometrial es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente y la cuarta más común en mujeres después del cáncer de mama, el colorrectal y el de pulmón. En 1996 se diagnosticaron aproximadamente 34.000 casos nuevos de cáncer de endometrio. Afecta fundamentalmente a mujeres posmenopáusicas, con un pico de incidencia entre los 50 y 60 años de edad; <5% de los casos aparecen en mujeres <40 años.

Etiología y anatomía patológica

El cáncer de endometrio es más frecuente en los países industrializados, en los que la ingesta de grasas con la dieta es elevada. El factor de riesgo más significativo es la obesidad, que incrementa el riesgo entre 3 y 10 veces. El cáncer endometrial es más frecuente en mujeres en una situación que tiende a producir una ausencia de oposición a la función de los estrógenos (altos niveles circulantes de estrógenos con niveles bajos o ausentes de progesterona), como el tratamiento sustitutivo con estrógenos, obesidad, síndrome del ovario poliquístico, nuliparidad, menopausia tardía, tumores secretores de estrógenos, anovulación u oligoovulación. Las mujeres con antecedentes de radioterapia pélvica o con historia personal o familiar de cáncer de mama u ovario tienen un mayor riesgo. Un pequeño porcentaje de casos pueden ser hereditarios.

Habitualmente, una hiperplasia endometrial precede al cáncer y se clasifica de acuerdo con el grado de atipia citológica. Su tratamiento consiste en progestágenos o cirugía, dependiendo de la complejidad de la lesión y del deseo de la paciente de evitar la histerectomía.

El carcinoma endometrial puede extenderse: 1) desde la superficie de la cavidad uterina al canal cervical, 2) a través del miometrio a la serosa y al espacio peritoneal, 3) a través de la luz de la trompa de Falopio al ovario, el ligamento ancho y la superficie peritoneal, 4) por el torrente sanguíneo dando lugar a metástasis a distancia y 5) por vía linfática. Su pronóstico empeora en función del mayor grado del tumor (más indiferenciado), de la mayor probabilidad de invasión profunda del miometrio, de la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos y de la extensión extrauterina.

El adenocarcinoma supone >80% de los casos de cáncer endometrial. Los sarcomas representan aproximadamente un 5% de todas las neoplasias malignas uterinas e incluyen los tumores mesodérmicos mixtos, leiomiosarcomas y sarcomas del estroma endometrial. Los sarcomas tienden a ser más agresivos y a producir con más probabilidad metástasis locales, regionales y a distancia; tienen peor pronóstico.

Síntomas, signos y diagnóstico

Más del 90% de las pacientes con carcinoma endometrial presentan un sangrado endometrial anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, metrorragia recurrente premenopáusica). Aproximadamente 1/3 de las mujeres con sangrado posmenopáusico presentan carcinoma endometrial. En las mujeres posmenopáusicas, la hemorragia endometrial puede ir precedida de flujo vaginal durante varias semanas o meses.

Si la tinción de Papanicolaou (Pap) muestra células endometriales en una mujer posmenopáusica o células endometriales atípicas en una mujer de cualquier edad, está indicado un estudio más amplio. Sin embargo, el Pap no detecta siempre con seguridad las alteraciones endometriales malignas.

El procedimiento diagnóstico definitivo es la obtención de una muestra de tejido endometrial, habitualmente en la misma consulta. Esta técnica tiene una exactitud >90% comparada con la dilatación cervical y legrado fraccional con histeroscopia realizadas en el quirófano. Esta última se utiliza cuando la muestra tomada en la paciente ambulatoria no es diagnóstica. La ecografía transvaginal también puede ser útil.

Una vez realizado el diagnóstico histológico de cáncer endometrial, la valoración previa al tratamiento incluye estudio de la bioquímica sérica, pruebas de función hepática, recuento de leucocitos, radiografía de tórax y ECG. Los estudios radiológicos y endoscópicos adicionales no son necesarios como pruebas de rutina. La TC abdominal y pélvica puede ayudar al diagnóstico cuando se sospecha extensión extrauterina o metastásica.

Estadiaje, pronóstico y tratamiento

El estadiaje se basa en la diferenciación histológica del tumor (grado) y los hallazgos quirúrgicos, incluyendo la profundidad de la invasión, la afectación cervical (glandular o del estroma) y la presencia de metástasis extrauterinas a los anexos, ganglios linfáticos y cavidad peritoneal (v. tabla 241-1). Se realiza una incisión abdominal que permita la extracción de muestras del líquido peritoneal para el estudio citológico y la exploración del abdomen y la pelvis, con biopsia o excisión de lesiones extrauterinas sospechosas. Los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos deben biopsiarse en situaciones de alto riesgo y, si son sospechosos, extirparse. La histerectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos está indicada cuando se sospecha invasión cervical.

El pronóstico depende del aspecto histológico del tumor y su grado, la edad de la paciente (las mujeres mayores tienen peor pronóstico) y la extensión metastásica. En conjunto, el 63% de las pacientes no presentan evidencia de cáncer después de 5 años del tratamiento. Para pacientes en estadio I, se han comunicado tasas de supervivencia a los 5 años del 70 al 95% y en estadio III o IV entre un 10 y un 60%.

El cáncer endometrial en estadio I, de grado 1, sin invasión profunda del miometrio generalmente es localizado; la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos es <2%. En general, la cirugía puede limitarse a una histerectomía total, salpingooforectomía bilateral y estudio citológico peritoneal. En los grados 2 y 3 y en el grado 1 con invasión miometrial profunda, debe añadirse una linfadenectomía pélvica y paraaórtica.

Muy pocas pacientes con cáncer limitado al útero tienen recurrencias. La fiabilidad del estadiaje quirúrgico permite evitar la radioterapia postoperatoria en el 50 a 75% de los pacientes. El cáncer extrapélvico, dependiendo de su localización y extensión, se trata con radiación con campo ampliado, quimioterapia sistémica u hormonoterapia. La mayor parte de pacientes con enfermedad en estadio IV se tratan preferentemente con quimioterapia sistémica.

El tratamiento con progesterona, utilizado en la enfermedad avanzada o recurrente, puede producir una remisión en el 35 a 40% de las pacientes. La progesterona puede inducir la regresión de las metástasis pulmonares, vaginales y mediastínicas. El tratamiento se mantiene de forma indefinida cuando la respuesta es favorable. La duración de la remisión es variable, pero puede ser de hasta 2 o 3 años.

Varios fármacos citotóxicos (especialmente doxorrubicina y cisplatino) son activos contra el carcinoma endometrial metastásico y recurrente. Los regímenes de tratamiento i.v. mensual con doxorrubicina, 60 mg/m2, y cisplatino, 75 mg/m2, combinados tienen una tasa global de respuesta ³50%. El paclitaxel también muestra actividad contra este tipo de cáncer.

CARCINOMA DE OVARIO

El cáncer de ovario constituye la segunda neoplasia maligna ginecológica más frecuente, la de mayor mortalidad y la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres en Estados Unidos. Aproximadamente 1 de cada 70 mujeres desarrolla un cáncer de ovario y 1 de cada 100 muere a causa del mismo. El cáncer ovárico afecta predominantemente a mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.

Etiología y anatomía patológica

La incidencia es mayor en los países industrializados, en los que la ingesta de grasas con la dieta es elevada. Los antecedentes de nuliparidad, infertilidad, gestación tardía y menopausia retrasada incrementan el riesgo. El uso de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de forma significativa.

La historia personal o familiar de cáncer de endometrio, mama o colon también aumenta el riesgo. Probablemente <5% de los cánceres de ovario están relacionados con el gen BRCA de herencia autosómica dominante. Las mujeres con disgenesia gonadal XY están predispuestas a presentar tumores malignos ováricos de células germinales (v. más adelante).

Los tumores ováricos constituyen el grupo más diverso histológicamente. Al menos el 80% de los tumores de ovario derivan del epitelio celómico. El tipo más frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso, que supone un 75% de los casos de cáncer ovárico epitelial. Otros tipos incluyen los carcinomas mucinosos, endometrioides, de células transicionales, de Brenner, de células claras y no clasificados. El 20% restante de los tumores ováricos malignos son tumores de células germinales y tumores de células de los cordones sexuales y del estroma, que no son de origen epitelial, y los tumores metastásicos (más frecuentemente de origen en carcinomas de mama y GI). Los tumores de células germinales, que crecen a partir de las células germinales primarias del ovario, aparecen en mujeres jóvenes y son infrecuentes por encima de los 30 años. Los tumores de células germinales malignos incluyen los disgerminomas, teratomas inmaduros, tumores del seno endodérmico, carcinomas embrionarios, coriocarcinomas y poliembriomas. Los tumores del estroma malignos son principalmente los tumores de células de la teca y de la granulosa y los tumores de células de Sertoli y Leydig.

El cáncer de ovario se extiende por invasión directa, por implantación intraperitoneal a partir de la exfoliación de células malignas a la cavidad peritoneal, por diseminación linfática a la pelvis y región paraaórtica y, menos comúnmente, por vía hematógena al hígado o pulmón.

Síntomas, signos y diagnóstico

La mayoría de las pacientes (75%) se presentan con un estadio avanzado de la enfermedad, muchas con síntomas vagos e inespecíficos como dispepsia, distensión abdominal, anorexia por saciedad precoz, dolores abdominales y dorsalgias. De forma precoz, el hallazgo más frecuente es una masa anexial, generalmente sólida, irregular y fija. La paciente puede permanecer asintomática hasta descubrirse una masa abdominal en una exploración pélvica rutinaria o hasta que la enfermedad es avanzada. Ocasionalmente, puede debutar como dolor abdominal severo secundario a torsión de la masa ovárica. Posteriormente en la evolución pueden aparecer dolor pélvico, anemia, caquexia y distensión abdominal debida a crecimiento ovárico o a acumulación de líquido ascítico. Los implantes nodulares que pueden palparse en la exploración rectovaginal sugieren una enfermedad pélvica maligna extensa.

Los efectos funcionales de los tumores de células germinales y del estroma incluyen hipertiroidismo, feminización y virilización. Sin embargo, los quistes funcionales benignos son frecuentes en mujeres jóvenes; la ecografía vaginal o una reexploración al cabo de 6 sem ayudan a diferenciar los quistes de los tumores. La cirugía está indicada en caso de una masa persistente o sospechosa; deben cuantificarse los marcadores tumorales para las neoplasias malignas de células germinales, incluyendo la subunidad b de la gonadotropina coriónica humana (b -HCG), la LDH, la a-fetoproteína (AFP) y el marcador tumoral (CA 125).

La probabilidad de que un ovario aumentado de tamaño represente un cáncer ovárico es directamente proporcional a la edad del paciente. Los ovarios de las mujeres posmenopáusicas son pequeños y generalmente no palpables, pero pueden tener quistes benignos, detectables mediante ecografía vaginal. Una masa pélvica compleja en una mujer posmenopáusica, especialmente con un CA 125 elevado, sugiere un cáncer ovárico. El CA 125 es una glucoproteína de la superficie celular detectable en el 80% de los casos de cáncer ovárico epitelial. Sin embargo, no es específica de pacientes con cáncer de ovario y puede estar ligeramente elevada en varios trastornos benignos en mujeres premenopáusicas: endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, gestación y útero leiomiomatoso. Otras neoplasias malignas y procesos inflamatorios peritoneales también pueden producir una elevación del CA 125. Una masa pélvica con ascitis generalmente indica un tumor ovárico maligno; sin embargo, un fibroma ovárico benigno puede cursar con ascitis e hidrotórax derecho constituyendo el síndrome de Meigs.

El antígeno CA 125 y la ecografía pélvica no son eficaces para la detección en mujeres asintomáticas en la población general.

Tratamiento

Estadiaje quirúrgico. Una masa anexial benigna puede tratarse mediante quistectomía, ooforectomía o histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral, dependiendo de la edad de la paciente y de su deseo de embarazo. Si se sospecha o confirma una neoplasia maligna, está indicado el estadiaje quirúrgico exhaustivo. Una gran proporción de pacientes con una enfermedad aparentemente en estadio precoz presenta en realidad extensión extraovárica. El estadiaje quirúrgico preciso mejora la exactitud del pronóstico y determina el tratamiento postoperatorio apropiado. La determinación del estadio se basa en los hallazgos quirúrgicos (v. tabla 241-2).

Cuando se sospecha una lesión maligna es necesario hacer una incisión abdominal, generalmente en la línea media, que permita un acceso adecuado hasta la parte superior del abdomen. Cuando el carcinoma se encuentra limitado a la pelvis, el tumor debe extirparse intacto o íntegro. Deben inspeccionarse y palparse todas las superficies peritoneales, los hemidiafragmas y las vísceras abdominales y pélvicas. Se hacen lavados de la pelvis, las gotieras abdominales y los recesos diafragmáticos, así como biopsias múltiples del peritoneo pélvico y abdominal. Se realiza una omentectomía y se extraen muestras de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.

Generalmente están indicadas la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral. Una excepción es la paciente joven con una lesión maligna epitelial o no epitelial unilateral de bajo grado. La capacidad reproductora puede preservarse con la excisión sólo del ovario afectado; además, se completan los restantes procedimientos de estadiaje quirúrgico.

En las pacientes con cáncer ovárico epitelial en estadio avanzado, se aconseja la cirugía citorreductora (extirpación de las principales lesiones macroscópicas) para mejorar la eficacia de los tratamientos adyuvantes. El objetivo es reducir las masas principales del tumor, de modo que el diámetro máximo de los restantes implantes sea <1 cm. La cirugía citorreductora generalmente incluye histerectomía total, salpingo-ooforectomía bilateral, omentectomía y excisión del tumor de cualquier otra localización. Puede ser necesaria una resección rectosigmoidea (generalmente con reanastomosis primaria), limpieza peritoneal radical, resección del peritoneo diafragmático o esplenectomía. El pronóstico en pacientes con enfermedad avanzada está directamente relacionado con el éxito de la cirugía citorreductora.

Tratamiento postoperatorio. Las pacientes en estadio IA o IB con adenocarcinoma epitelial grado 1 no requieren tratamiento adicional. La tasa de supervivencia a los 5 años no mejora con la terapia adyuvante. Las pacientes con tumores en estadio IA o IB de grado 2 o 3 y los pacientes en estadio II requieren entre tres y seis ciclos de quimioterapia. El paclitaxel se combina con cisplatino o carboplatino. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 70 al 100% en pacientes con estadio I, dependiendo del grado del tumor, y del 50 al 70% en las pacientes con enfermedad en estadio II.

Las pacientes con estadio III o IV se tratan con seis ciclos de quimioterapia con paclitaxel y un derivado de platino. La supervivencia media en las pacientes con enfermedad microscópica residual al inicio de la quimioterapia es de 30 a 40 meses frente a los 12 a 20 meses en pacientes con cirugía citorreductora subóptima. La quimioterapia intraperitoneal o la quimioterapia a altas dosis con trasplante de médula ósea se están evaluando en ensayos clínicos. La radioterapia no suele utilizarse.

El cáncer de ovario en estadio avanzado suele recidivar. La respuesta a la quimioterapia puede evaluarse determinando los niveles de CA 125. Tras completar la quimioterapia puede ser necesaria una segunda laparotomía exploradora, ya que aproximadamente 2/3 de las pacientes en estadio III o IV presentan cáncer residual anatomopatológico incluso tras una respuesta clínica completa a la quimioterapia. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 5 al 40%.

Las pacientes con cáncer ovárico recurrente o progresivo pueden tratarse con cisplatino si han respondido previamente a este fármaco. Otros citotóxicos útiles son topotecan, hexametilmelamina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido.

La mayor parte de pacientes con neoplasias malignas de células germinales en estadio avanzado o tumores con alto riesgo de recidiva precoz pueden curarse con quimioterapia combinada. Los fármacos más utilizados son la bleomicina, el etopósido y el cisplatino.

CARCINOMA CERVICAL

El cáncer de cérvix es la tercera neoplasia maligna ginecológica más frecuente, y la octava más común en mujeres en Estados Unidos. La media de edad para el desarrollo de cáncer cervical es aproximadamente 50 años; sin embargo, puede afectar a mujeres de hasta 20 años de edad. Cerca del 1% del total de cánceres cervicales aparece en mujeres embarazadas o que lo han estado recientemente (v. Neoplasias malignas, cap. 251).

El cáncer cervical es esencialmente una enfermedad de transmisión sexual. El riesgo está inversamente relacionado con la edad del primer contacto sexual, y directamente con el número de compañeros sexuales a lo largo de la vida. El riesgo también aumenta si los varones compañeros sexuales han tenido contacto con mujeres con cáncer de cérvix.

La infección por papilomavirus humano (VPH) y el desarrollo de neoplasia cervical están fuertemente relacionados. La infección por VPH está unida a neoplasia cervical intraepitelial (NCI) de alto grado y a cáncer cervical invasivo. La infección por los tipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 del VPH incrementa el riesgo de neoplasia. Sin embargo, existen otros factores que parecen contribuir a la transformación maligna. Por ejemplo, el tabaquismo está asociado con un riesgo aumentado de NCI y de cáncer cervical.

Anatomía patológica

Las células precursoras (displasia cervical, NCI) desarrollan un cáncer cervical invasivo en el plazo de unos años. La NCI grado I, II y III corresponde respectivamente a una displasia cervical leve, moderada y severa. La NCI III, que incluye la displasia severa y el carcinoma in situ, es poco probable que regrese espontáneamente y, si no se trata, puede atravesar la membrana basal transformándose en un carcinoma invasivo.

El carcinoma de células escamosas supone del 80 al 85% de todos los cánceres cervicales; el adenocarcinoma representa la mayor parte del resto. Los sarcomas y los tumores neuroendocrinos de células pequeñas son raros.

El cáncer cervical invasivo generalmente se disemina por extensión directa a los tejidos circundantes y la vagina, o por vía linfática a los ganglios pélvicos y paraaórticos que drenan el cérvix. La diseminación hematógena también es posible.

Síntomas y signos

La CIN suele ser asintomática y se descubre mediante una tinción Pap anormal. Las pacientes con cáncer cervical en estadio precoz generalmente consultan por sangrado vaginal irregular, más a menudo poscoital aunque también puede ser intermenstrual, o bien por menometrorragia. Las pacientes con cáncer cervical más extenso o en estadio avanzado pueden presentar flujo vaginal maloliente, sangrado vaginal irregular o dolor pélvico. Otras manifestaciones en estadios tardíos de la enfermedad son: uropatía obstructiva, dolor de espalda, y edema de miembros inferiores.

Diagnóstico

Más del 90% de los casos asintomáticos precoces de CIN pueden ser detectados de forma preclínica mediante exploración citológica con tinción Pap obtenida directamente del cérvix. Sin embargo, la tasa de falsos negativos es de 15 al 40%, dependiendo de la población de pacientes y del laboratorio. Aproximadamente el 50% de pacientes con cáncer cervical nunca han sido sometidas a tinción Pap o no se la han hecho desde hace más de 10 años. Las pacientes con alto riesgo de neoplasia cervical son las que con menos probabilidad se someten a control regularmente.

Una tinción Pap anormal (p. ej., que sugiere neoplasia, incluyendo displasia, NCI, carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo y carcinoma invasivo) requiere una evaluación posterior basada en el diagnóstico descriptivo del Pap y en los factores de riesgo (v. tabla 241-3). El sistema de clasificación celular (I a V) ya no se utiliza.

Las lesiones cervicales sospechosas deben biopsiarse directamente. Si no existe una lesión claramente invasiva, puede utilizarse la colposcopia para identificar las áreas que requieren biopsia y para localizar la lesión. Los resultados de la colposcopia pueden correlacionarse clínicamente (valorando los cambios de coloración característicos, el patrón vascular y los márgenes) con los resultados de la tinción Pap. La biopsia dirigida por colposcopia generalmente proporciona una evidencia clínica suficiente para un diagnóstico adecuado. Si la evaluación colposcópica no es satisfactoria o concluyente, es necesaria una biopsia por conización cervical que se realiza mediante excisión con lazo eléctrico (LEEP, loop electrical excision procedure), láser o bisturí frío.

Si la lesión cervical es invasiva, se realiza un estadiaje en función de la exploración física con una valoración metastásica mediante cistoscopia, sigmoidoscopia, pielografía i.v. y radiología torácica y esquelética (v. tabla 241-4). En la enfermedad en estadio precoz (IB o menor) la única prueba adicional necesaria suele ser la radiografía de tórax. La TC o RM de abdomen y pelvis son opcionales; sus resultados no pueden utilizarse para determinar el estadio clínico.

Pronóstico y tratamiento

El carcinoma invasivo de células escamosas generalmente permanece limitado a nivel local o regional durante un tiempo considerable; las metástasis a distancia aparecen tardíamente. Las tasas de supervivencia a los 5 años son de un 80 a 90% para el estadio I, de 50 a 65% en estadio II, del 25 al 35% en estadio III y de 0 a 15% para el estadio IV. Cerca del 80% de las recurrencias se manifiestan en 2 años. Los factores pronósticos desfavorables incluyen la afectación de ganglios linfáticos, tamaño y volumen elevados del tumor, invasión profunda del estroma cervical, invasión del espacio vascular y características histológicas neuroendocrinas.

En mujeres con lesión cervical preinvasiva o carcinoma microinvasivo de células escamosas, la conización-biopsia mediante LEEP, láser, bisturí frío o crioterapia suelen constituir un tratamiento adecuado. Menos comúnmente es necesaria una histerectomía para tratar la enfermedad cervical preinvasiva.

Debido a la progresión del tumor por extensión directa o vía linfática, el tratamiento debe incluir los ganglios linfáticos regionales. La radioterapia o la cirugía pueden ser adecuadas. La preservación de los tejidos sanos circundantes también es uno de los objetivos del tratamiento.

El tratamiento quirúrgico primario se reserva para pacientes con una extensión limitada del tumor. Las pacientes con lesiones microinvasivas (definidas como tumores que invaden como máximo 3 mm de profundidad desde la membrana basal sin invasión del espacio vascular y con márgenes negativos en la conización cervical) deben tratarse mediante histerectomía extrafascial. El riesgo de recidiva y de metástasis linfáticas ganglionares en estas pacientes es <1%. No está indicada la disección linfática pélvica.

Las pacientes en estadio IA2, IB o IIA pueden tratarse con histerectomía radical, incluyendo la disección bilateral de los ganglios linfáticos pélvicos y la extirpación de todos los ligamentos adyacentes (cardinal, uterosacro) y los parametrios, o con radioterapia. La tasa de curación a los 5 años en mujeres con estadio IB o IIA es del 85 al 90% con cualquiera de estos tratamientos. Las ventajas del tratamiento quirúrgico son: una duración relativamente corta del tratamiento, la posibilidad de obtener datos quirúrgicos para el estadiaje, la preservación de los ovarios en mujeres jóvenes y el evitar la estenosis vaginal y otras complicaciones tardías de la radioterapia. Las principales complicaciones de la cirugía (p. ej., la formación de fístulas ureterovaginales o vesicovaginales) se producen en <1% de las pacientes. Si durante la cirugía se evidencia una extensión extracervical del tumor, la radiación postoperatoria puede prevenir la recidiva local.

Las ventajas de la radioterapia son la menor morbilidad con respecto a la cirugía mayor, la posibilidad de tratamiento ambulatorio y la accesibilidad para las pacientes no candidatas a cirugía. La radioterapia aplicada externamente reduce el tamaño tumoral y actúa sobre los ganglios linfáticos regionales; este tratamiento debe seguirse de braquiterapia cervical (aplicaciones radiactivas locales, generalmente utilizando cesio), que destruye el tumor primario. Las complicaciones agudas mayores son la proctitis y cistitis por radiación. Las complicaciones tardías aparecen ocasionalmente y son fundamentalmente la obstrucción intestinal y la formación de fístula rectovaginal o vesicovaginal.

Para las pacientes con carcinoma en estadio IIB, III o IV el tratamiento de elección es la radioterapia. Muchas de las lesiones avanzadas requieren dosis elevadas. El índice de fracaso de la terapia en tumores de gran tamaño y en estadios avanzados en la pelvis es del 40%, con un riesgo sustancial de metástasis linfáticas pélvicas y paraaórticas y de metástasis a distancia. El uso de la quimioterapia como elemento sensibilizador para la radioterapia, que permite limitar la enfermedad a la pelvis, parece que mejora la supervivencia. Antes de la radioterapia puede establecerse el estadiaje quirúrgico para evaluar los ganglios linfáticos paraaórticos y aumentar el campo de radiación a esta zona cuando esté indicado.

En los tumores limitados a la pelvis y que afectan al recto o la vejiga, puede plantearse la exenteración o vaciado pélvico (excisión de todos los órganos pélvicos). Sin embargo, inicialmente suele intentarse la radioterapia. La exenteración es el tratamiento de elección para el cáncer recurrente o persistente confinado a la parte central de la pelvis tras la radioterapia convencional. La tasa de curación es del 50% de los casos. Las mejorías recientes introducidas en esta intervención son la urostomía continente, la anastomosis rectal anterior baja sin colostomía, la creación de una «alfombra» omental para cerrar el suelo pélvico, la reconstrucción vaginal con colgajos miocutáneos de músculo oblicuo o recto abdominal y la mejoría en los cuidados perioperatorios.

Los pacientes con enfermedad metastásica más allá de los ganglios linfáticos regionales o con enfermedad no resecable recurrente son tratados con quimioterapia sistémica. La quimioterapia sistémica no se considera curativa. Las metástasis a distancia externas al campo de radiación parecen responder mejor a quimioterapia que el tumor pélvico central previamente irradiado. Los fármacos citotóxicos producen una remisión objetiva en sólo un 25 a 30% de las pacientes. Los más activos son el cisplatino y la ifosfamida.

CARCINOMA VULVAR

El cáncer vulvar supone aproximadamente un 3 a 4% de todas las neoplasias malignas ginecológicas en Estados Unidos. Los casos nuevos diagnosticados en 1996 se estiman en 3.300. La media de edad en el momento del diagnóstico está alrededor de los 70 años y la incidencia aumenta con la edad.

Los factores de riesgo son prurito vulvar crónico, la infección por el papilomavirus humano (VPH), la distrofia vulvar y la neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). Las pacientes con antecedentes de carcinoma de células escamosas del cérvix o de la vagina tienen una mayor incidencia de cáncer vulvar.

Anatomía patológica

Aproximadamente el 90% de los cánceres vulvares son carcinomas de células escamosas, seguidos por los melanomas (cerca del 5%). El resto son adenocarcinomas y carcinomas de células transicionales, carcinoma adenoide quístico y carcinoma adenoescamoso, todos los cuales pueden originarse en las glándulas de Bartolino. También pueden aparecer sarcomas y carcinomas de células basales con un adenocarcinoma subyacente.

La NIV es una lesión premaligna de la vulva. Aunque originalmente se consideró un precursor del carcinoma invasivo de células escamosas de la vulva, su potencial maligno es relativamente bajo. La NIV puede tener una localización multifocal. La enfermedad de Paget de la vulva es una lesión eccematoide formada por grandes células epidérmicas pálidas. En aproximadamente un 20% de los casos, la NIV y la enfermedad de Paget se asocian con un adenocarcinoma síncrono o metácrono de la vulva, la mama o las glándulas de Bartolino.

El cáncer vulvar puede diseminarse por extensión directa a las estructuras adyacentes (p. ej., uretra, vejiga, vagina, periné, ano, recto), a través de los vasos linfáticos hacia los ganglios inguinales (extensión embólica) o por vía hematógena. Si los ganglios linfáticos inguinales están afectados, el cáncer puede extenderse hacia los ganglios pélvicos y paraaórticos.

Síntomas, signos y diagnóstico

La molestia más frecuente es una lesión vulvar palpable. La paciente suele tener antecedentes de prurito, tratado o no. El diagnóstico a menudo se hace de forma tardía porque las pacientes no consultan a causa de vergüenza o miedo. Aproximadamente un 20% de las pacientes son asintomáticas y la lesión se descubre casualmente durante una exploración pélvica de rutina. Si la lesión se hace necrótica o se ulcera, pueden aparecer sangrado o flujo vaginal acuoso.

Una biopsia simple por punción dérmica con anestesia local generalmente permite un diagnóstico definitivo de cáncer vulvar. Ocasionalmente, es necesaria una excisión local amplia para diferenciar una lesión preinvasiva de un carcinoma invasivo. Las lesiones sutiles pueden delimitarse utilizando una tinción vulvar con azul de toluidina o por colposcopia. El diagnóstico diferencial incluye algunos trastornos venéreos (granuloma inguinal, chancroide, linfogranuloma venéreo, sífilis), carcinoma de células basales (ulcus rodens), NIV, enfermedad de Paget y condiloma acuminado. Los melanomas aparecen con frecuencia como máculas negro-azuladas pigmentadas o como lesiones papilares.

Pronóstico

El pronóstico se relaciona con el estadio de la enfermedad, que se basa en el tamaño y localización del tumor y en el estado de los ganglios linfáticos regionales (v. tabla 241-5). Las tasas de supervivencia a los 5 años son >90% para el estadio I, del 80% para el estadio II, del 50 al 60% en el estadio III y del 15% en el estadio IV. El riesgo de extensión a los ganglios linfáticos es proporcional al tamaño del tumor y la profundidad de su invasión.

En los melanomas vulvares malignos el riesgo de metástasis es elevado y depende fundamentalmente de la invasión en profundidad, aunque también del tamaño tumoral.

Tratamiento

El tratamiento de elección es la excisión radical del tumor local (con frecuencia mediante vulvectomía radical) y disección unilateral o bilateral de los ganglios linfáticos inguinales y femorales. En las lesiones pequeñas (<2 cm) con invasión en profundidad <1 mm, puede realizarse sólo una excisión local amplia. En las lesiones lateralizadas <2 cm puede realizarse una hemivulvectomía radical unilateral con disección de los ganglios linfáticos inguinales y femorales unilaterales. Las lesiones próximas a la línea media requieren una disección de los ganglios linfáticos inguinales y femorales bilaterales. Las lesiones >2 cm generalmente precisan una vulvectomía radical y disección bilateral de los linfáticos inguinales y femorales.

En el cáncer vulvar localmente avanzado (estadio III) se utiliza la radioterapia externa preoperatoria, a menudo asociada a quimioterapia (p. ej., 5-fluoruracilo, cisplatino). Generalmente se lleva a cabo una disección previa de los linfáticos inguinales y femorales bilaterales, seguida de radioterapia y después de excisión radical del tumor o del lecho tumoral. Este método combinado puede evitar la cirugía ultrarradical o exenterativa.

CARCINOMA VAGINAL

El cáncer vaginal supone un 1% de las neoplasias malignas ginecológicas en EE. UU. La media de edad al diagnóstico es de 60 a 65 años. Las pacientes con antecedentes de infección por el papilomavirus humano o de cáncer cervical o vulvar presentan un mayor riesgo. La exposición al dietilestilbestrol en la vida intrauterina se asocia con el desarrollo de adenocarcinoma de células claras de la vagina en mujeres jóvenes; la edad media al diagnóstico en este tumor poco frecuente es de 19 años.

La mayoría (95%) de los cánceres vaginales son carcinomas de células escamosas. El resto incluyen adenocarcinomas primarios y secundarios, carcinoma escamoso secundario (en mujeres mayores), adenocarcinoma de células claras (en mujeres jóvenes) y melanomas. El sarcoma vaginal más frecuente es el sarcoma botrioides (rabdomiosarcoma embrionario) que tiene su pico de incidencia alrededor de los 3 años de edad.

El cáncer vaginal puede diseminarse: 1) localmente por extensión directa a los tejidos paravaginales, la vejiga o el recto, 2) a través de los ganglios linfáticos inguinales en las lesiones de la parte inferior de la vagina, 3) a través de los ganglios linfáticos pélvicos desde las lesiones de la parte superior y 4) por vía hematógena.

Síntomas y signos

El síntoma más frecuente es el sangrado vaginal anormal, que puede ser poscoital, intermenstrual o posmenopáusico. Las pacientes también pueden presentar flujo vaginal acuoso o dispareunia. Las fístulas vesicovaginales o rectovaginales son manifestaciones tardías del cáncer vaginal. Unas pocas pacientes son asintomáticas y la lesión puede descubrirse durante una exploración pélvica rutinaria o por una tinción Pap anormal.

La punción-biopsia generalmente proporciona el diagnóstico, pero ocasionalmente se necesita una excisión local amplia con anestesia local. La mayoría de las lesiones aparecen en el 1/3 superior de la vagina en la pared posterior. El sistema de estadiaje es clínico y se basa principalmente en la exploración física y endoscópica y la Rx esquelética (v. tabla 241-6).

Pronóstico y tratamiento

La supervivencia a los 5 años se relaciona con el estadio clínico (65 a 70% en el estadio I, 47% en el estadio II, 30% en el estadio III y 15 a 20% en el estadio IV). Los factores pronósticos adversos son el tamaño grande y la pobre diferenciación del tumor primario. El tratamiento depende de la localización y estadio de la lesión. En la mayor parte de los tumores vaginales primarios, es preferible el tratamiento con radioterapia, generalmente combinando radiación externa y braquiterapia. En el caso de un tumor vaginal pequeño localizado en el 1/3 superior, puede realizarse una histerectomía radical con vaginectomía superior y disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Si la radioterapia está contraindicada por fístula vesicovaginal o rectovaginal, está indicada la exenteración pélvica primaria.

CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

El cáncer primario de trompas es raro. La edad media de las pacientes es de 50 a 60 años. Los factores de riesgo no están bien definidos, aunque la salpingitis crónica y otros trastornos inflamatorios (como la TB) son posibles patologías con un papel etiológico. Las pacientes tienen, en ocasiones, antecedentes remotos de infertilidad.

Más del 95% de los cánceres de las trompas de Falopio son adenocarcinomas papilares serosos y un pequeño porcentaje está constituido por sarcomas. El patrón de extensión es similar al del cáncer de ovario. El cáncer tubárico puede diseminarse por extensión directa, por siembra peritoneal o por vía linfática. El estadiaje es similar al que se utiliza para el cáncer ovárico (v. tabla 241-7).

Síntomas, signos y diagnóstico

La mayor parte de pacientes consultan por molestias abdominales o pélvicas vagas, como malestar, distensión abdominal o dolor, o por una masa. Menos de 1/3 de las pacientes presentan al diagnóstico hidrops tubárico (hidrosalpinx), manifestado por la tríada de dolor pélvico, flujo acuoso copioso y masa anexial.

El diagnóstico y el tratamiento son quirúrgicos. El tratamiento de elección consiste en una laparotomía exploradora, histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y estadiaje quirúrgico, que incluye lavados de la pelvis, gotieras abdominales y recesos diafragmáticos. También deben realizarse biopsias múltiples del peritoneo abdominal y pélvico, omentectomía y disección de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. La cirugía citorreductora está indicada en la enfermedad en estadios avanzados.

El tratamiento postoperatorio, idéntico al del cáncer de ovario, suele ser necesario. La radioterapia externa pélvica y abdominal es útil en pacientes seleccionadas.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Las neoplasias de origen trofoblástico pueden seguir a un aborto espontáneo, un embarazo ectópico o un embarazo a término. La mola hidatidiforme es un embarazo en su origen, en el cual las vellosidades se hacen hidrópicas y proliferan elementos trofoblásticos. El corioadenoma destruens (mola invasiva) es una invasión local del miometrio por una mola hidatidiforme. El coriocarcinoma es un tumor invasivo y muy metastásico compuesto por células trofoblásticas malignas sin hidrops de vellosidades. El tumor trofoblástico de la implantación de la placenta es más raro y está formado por células trofoblásticas intermedias que persisten tras una gestación a término.

La mola hidatidiforme es más frecuente tras el embarazo en mujeres muy jóvenes (<17 años) o mayores (al final de la década de los 30 y 40 años), apareciendo en aproximadamente 1 de cada 2.000 gestaciones en Estados Unidos. Por razones desconocidas, la incidencia en los países asiáticos alcanza cifras de 1 por cada 200. Más del 80% de estos tumores son benignos y regresan espontáneamente. Sin embargo, un 15 a 20% tienden a persistir y un 2 a 3% se transforman en coriocarcinoma (en aproximadamente 1 de cada 25.000 a 45.000 embarazos).

Síntomas, signos y diagnóstico

La mola hidatidiforme se manifiesta con frecuencia en las 10 a 16 sem tras la concepción como un crecimiento uterino rápido, generalmente mayor de lo esperado para la edad gestacional estimada. Es frecuente la existencia de hemorragia vaginal, falta de movimientos fetales, ausencia de sonidos cardíacos fetales y náuseas y vómitos severos. La expulsión del tejido molar en forma de granos de uvas sugiere el diagnóstico, que se confirma con el estudio histológico. La ecografía pélvica es útil en el diagnóstico pero no infalible.

El tejido trofoblástico proliferante produce gonadotropina coriónica humana (HCG) y los niveles séricos elevados de su subunidad b (b -HCG) ayudan al diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional.

Las complicaciones de una mola parcial o completa incluyen: infección intrauterina y septicemia, hemorragia, toxemia y desarrollo de una enfermedad trofoblástica gestacional persistente. El tumor trofoblástico de la implantación de la placenta tiende a producir hemorragias por su localización intramural; puede además infiltrar los tejidos adyacentes y ocasionalmente metastatiza a distancia. El coriocarcinoma, cuya malignidad es elevada, metastatiza de forma amplia y precoz por vía venosa y linfática.

Tratamiento

Cuando la mola hidatidiforme regresa espontáneamente, la paciente debe utilizar anticoncepti vos orales (a menos que exista cualquier contraindicación) durante 6 meses. Si no desaparece, debe ser extirpada (evacuada). El tratamiento de elección es el legrado por succión, seguido de estimulación con oxitocina y legrado ligero del útero. La histerotomía ya no se usa salvo que no se disponga de un aspirador para el legrado por succión o el útero sea grande. La histerectomía puede seleccionarse dependiendo de la edad, paridad y planes futuros de embarazo de la paciente. Tras la evacuación deben realizarse radiografía de tórax y determinarse los títulos de b -HCG. El título debe disminuir progresivamente hasta el nivel normal en <10 a 12sem. Si se diagnostica una enfermedad trofoblástica gestacional persistente y la paciente requiere quimioterapia, debe tomar anticonceptivos orales durante 12 meses tras el tratamiento eficaz.

Las pacientes con niveles persistentemente elevados o en aumento de b -HCG pueden presentar una mola invasiva o un coriocarcinoma. En este caso es preciso un estudio formal de extensión y tratamiento posterior, generalmente quimioterápico. Tras dicha evaluación la enfermedad se clasifica como metastásica o no metastásica, y la metastásica a su vez como de buen o mal pronóstico.

Todas las pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional no metastásica pueden tratarse con un único fármaco antineoplásico (metotrexato o dactinomicina). En cambio, en pacientes >40 años o que desean la esterilización puede considerarse la histerectomía, que también es necesaria en caso de infección grave o hemorragia incontrolable. Unas pocas pacientes con enfermedad no metastásica que no responden a un solo quimioterápico pueden ser candidatas a histerectomía o requerir finalmente un régimen con politerapia. En teoría, el 100% de las pacientes con enfermedad no metastásica pueden curarse.

El pronóstico en las pacientes con enfermedad metastásica ha mejorado de forma importante con el desarrollo de regímenes eficaces de poliquimioterapia. Las pacientes con bajo riesgo de enfermedad metastásica, determinado mediante el sistema de puntuación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) (v. tabla 241-8), en ocasiones se tratan con un solo fármaco. Las que presentan riesgo elevado requieren una quimioterapia agresiva con múltiples antineoplásicos. En conjunto, la tasa de curación en las pacientes de alto riesgo es de 60 a 80%.

En las pacientes con antecedentes de mola hidatidiforme, el riesgo de recidiva en gestaciones posteriores es aproximadamente de un 1%. Estas pacientes deben explorarse con ecografía precozmente en el embarazo para confirmar una gestación intrauterina normal. La enfermedad trofoblástica gestacional no compromete la fertilidad y no incrementa la incidencia de anomalías congénitas, pérdida fetal ni complicaciones prenatales o perinatales.