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243 / DISFUNCIÓN SEXUAL FEMENINA

El trastorno por deseo sexual hipoactivo es la disfunción sexual más frecuente en mujeres y se trata en el capítulo 192. La anhedonia sexual (disminución o ausencia del placer en la actividad sexual) no es un diagnóstico establecido. Casi siempre se incluye en el trastorno por déficit del deseo sexual, ya que la pérdida del placer casi siempre tiene como consecuencia una pérdida del deseo (aunque la pérdida de deseo puede aparecer primero). Las causas más probables son: depresión o uso de ciertas drogas cuando la anhedonia es adquirida y global (con todos los compañeros sexuales y en todas las situaciones); factores interpersonales si la anhedonia se limita a un compañero a una situación determinada; o factores represivos (p. ej., culpa, vergüenza) debido a trastornos familiares o trauma infantil cuando la anhedonia es permanente. La aversión sexual es el diagnóstico probable en los casos permanentes.

TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL

Incapacidad persistente o recurrente para alcanzar o mantener la respuesta de lubricación y dilatación con la excitación hasta completar el acto sexual.

Este trastorno aparece independientemente del foco adecuado, la intensidad y la duración de la estimulación sexual. El trastorno puede ser mantenido o, más frecuentemente, adquirido y restringido a un compañero sexual. Las quejas de la paciente generalmente se relacionan con la ausencia del orgasmo, aunque algunas mujeres lo expresan como «no consigo excitarme».

Etiología

La disminución permanente de la capacidad para la excitación sexual puede relacionarse con el desconocimiento de la propia anatomía y función genital, particularmente de la función del clítoris, y de la eficacia de la estimulación y las técnicas del compañero sexual. Este desconocimiento y la ansiedad se refuerzan mutuamente; la ansiedad engendra desconocimiento y éste aumenta la ansiedad. Es frecuente la asociación del sexo con inmoralidad y del placer sexual con culpabilidad. El miedo a la intimidad puede ser también un factor significativo.

Si el trastorno sigue a un período de funcionamiento sexual normal, debe considerarse la naturaleza de la relación actual. Generalmente, la disminución del deseo sexual precede a una disminución de la excitación, en la que el diagnóstico primario es el de trastorno por deseo sexual hipoactivo. La causa suele ser un conflicto marital y falta de armonía. La depresión puede ser una de las causas y las situaciones estresantes de la vida pueden contribuir.

Las causas físicas incluyen trastornos locales (p. ej., endometriosis, cistitis, vaginitis), trastornos sistémicos (p. ej., hipotiroidismo, diabetes mellitus, que tiene un gran impacto en los varones), trastornos del SNC o periférico (p. ej., esclerosis múltiple), enfermedades sistémicas (p.ej., distrofia muscular), fármacos (p. ej., anticonceptivos orales, antihipertensivos, antidepresivos; los tranquilizantes tienen efectos variables) y cirugía ablativa (p. ej., histerectomía, mastectomía), que puede afectar negativamente la autoimagen sexual de la mujer.

Aunque las mujeres pueden ser orgásmicas durante toda su vida, la actividad sexual suele disminuir a partir de los 60 años a causa de la falta relativa de compañeros y los cambios fisiológicos no tratados (p. ej., atrofia de la mucosa vaginal, con la consecuente sequedad y coito doloroso). Aproximadamente un 15% de las mujeres posmenopáusicas presentan una disminución significativa del deseo sexual; en ocasiones, la combinación de testosterona y estrógenos constituye un tratamiento eficaz.

Diagnóstico y tratamiento

La historia clínica y la exploración permiten establecer la causa del trastorno como fundamentalmente psicológica, física o ambas y el grado de disfunción. El médico puede tratar los temas sexuales con la paciente y obtener datos precisos, generalmente haciendo preguntas que deriven progresivamente desde áreas de conocimiento general hasta otras más delicadas. Los factores orgánicos se investigan posteriormente por la exploración física y las pruebas complementarias apropiadas.

Puesto que un trastorno de la excitación sexual conduce casi invariablemente a un trastorno orgásmico, el tratamiento de ambos es similar (v.más adelante).

TRASTORNO ORGÁSMICO FEMENINO

Retraso o ausencia persistente o recurrente del orgasmo después de una fase de excitación normal en la actividad sexual, considerada como adecuada en su foco, intensidad y duración.

La mayor parte de las pacientes presentan un trastorno de la excitación sexual y el orgasmo; en este caso, el diagnóstico no es de trastorno orgásmico. Éste sólo se diagnostica cuando existe una dificultad leve o ausente en la excitación.

El trastorno orgásmico puede ser permanente o adquirido, general o situacional. Aproximadamente un 10% de las mujeres nunca alcanza un orgasmo independientemente de la estimulación o la situación. La mayoría de las mujeres pueden alcanzar el orgasmo con la estimulación del clítoris, pero cerca del 50% llegan al mismo de forma regular durante el coito. Cuando una mujer responde a la estimulación del clítoris no coital pero no puede alcanzar el orgasmo durante el coito, se requiere una exploración sexológica, en ocasiones con un ensayo psicoterapéutico (individual o de pareja) para juzgar si la incapacidad para el orgasmo coital es una variación normal de la respuesta o si es debida a psicopatología individual o interpersonal.

Una vez que la mujer aprende a alcanzar el orgasmo, generalmente no pierde esta capacidad a menos que exista una pobre comunicación sexual, un conflicto en la relación, una experiencia traumática, una alteración del ánimo o un trastorno físico.

Etiología

La etiología es similar a la del trastorno de la excitación sexual (v. anteriormente). Además, larelación sexual que finaliza antes de que la mujer haya alcanzado el clímax (p. ej., debido a preliminares inadecuados, desconocimiento de la anatomía y fisiología del clítoris y vagina o eyaculación precoz) y que produce frustración puede dar lugar a resentimiento y disfunción o incluso a aversión sexual. Algunas mujeres que presentan una vasocongestión adecuada pueden temer «dejarse llevar» durante la relación sexual. Este temor puede ser debido a sentimiento de culpabilidad tras una experiencia placentera, miedo a abandonarse al placer que depende del compañero o temor a perder el control.

Los fármacos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pueden inhibir el orgasmo. La depresión es una de las causas que conducen a una disminución de la excitación sexual y del orgasmo, por lo que debe explorarse el estado de ánimo de la paciente.

Tratamiento

Deben tratarse los trastornos físicos. Cuando predominan los factores psicológicos, puede ayudar el consejo de eliminar o reducir las causas; generalmente debe atenderse a los dos compañeros sexuales.

Los ejercicios de Masters y Johnson, en los que la pareja realiza en varios pasos desde el placer no genital al genital sin culminación en el coito, suelen beneficiar a las mujeres independientemente de su nivel de inhibición sexual. La psicoterapia individual o la terapia de grupo son eficaces en ocasiones.

La mujer debe comprender la función de sus órganos sexuales y su respuesta, incluyendo los mejores métodos para la estimulación del clítoris y para incrementar la sensibilidad vaginal. Los ejercicios de Kegel refuerzan el control voluntario del músculo pubocoxígeo. Consisten en contraer éste 10 a 15 veces seguidas 3/d. En 2 o 3 meses mejora el tono muscular perivaginal con el consiguiente aumento del control de las sensaciones y la calidad del orgasmo.

Las mujeres con trastornos orgásmicos permanentes deben ser remitidas a un psiquiatra. En cualquier paciente, el médico no especialista debe limitar el número de sesiones de asesoramiento a unas seis, remitiendo los casos complejos al terapeuta sexual o al psiquiatra.

DISPAREUNIA

Coito doloroso o intento frustrado del coito.

Etiología

La dispareunia es generalmente introital pero también puede aparecer antes, durante o después de la relación sexual. La causa puede ser un factor psicológico o un traumatismo local (p. ej., laceración del himen, lesiones del meato uretral). Después de un traumatismo pueden aparecer ulceraciones superficiales dolorosas. Otras causas incluyen una lubricación inadecuada, generalmente secundaria a preliminares inapropiados o insuficientes; presión vigorosa sobre una uretra sensible durante el coito; penetración inapropiada; lesión del introito debido a alteraciones inflamatorias (p. ej., vestibulitis); infecciones (p. ej., abscesos de las glándulas de Bartolino o sus conductos); inflamación de las glándulas sudoríparas labiales; irritación secundaria al uso de preservativos de mala calidad o con lubricación inadecuada; reacciones alérgicas al contenido de espumas y geles anticonceptivos y a los preservativos; anomalías del tracto genital femenino (p. ej., tabique vaginal congénito, himen rígido) y enfermedades dermatológicas (p. ej., liquen escleroso). La causa psicológica más frecuente es el vaginismo (v. más adelante).

La dispareunia adquirida no se relaciona con el primer coito y con frecuencia se desarrolla años después del mismo. Sus causas incluyen: involución menopáusica con sequedad y adelgazamiento de la mucosa vaginal, engrosamiento del introito secundario a perineorrafia tras episiotomía o reparación plástica de la vagina, retroflexión uterina marcada con prolapso ovárico al fondo de saco, endometriosis, vaginitis, divertículo suburetral y enfermedad inflamatoria pélvica. La radioterapia para el tratamiento de neoplasias malignas también puede ser causa de dispareunia. Los factores psicológicos y otros relacionados son similares a los implicados en el trastorno orgásmico femenino (v. anteriormente). La estimulación sexual inadecuada o su inhibición psicológica pueden dar lugar a una lubricación vaginal inapropiada y a dolor coital.

Diagnóstico

El dolor durante o tras el coito es el síntoma fundamental. La localización y la naturaleza del dolor pueden ser útiles para el diagnóstico; por ejemplo, el dolor con la penetración profunda puede ser indicativa de una lesión uterina y/o del ligamento ancho. Los antecedentes médicos generales y sexuales y la exploración física y pélvica generalmente revelan el diagnóstico. Las lesiones locales del introito y el desplazamiento uterino u otras patologías pélvicas pueden detectarse con la exploración, para la que puede ser necesaria anestesia (v. Vaginismo, más adelante).

Profilaxis y tratamiento

La exploración de ambos compañeros sexuales antes del matrimonio o la actividad sexual, una explicación clara de los órganos sexuales y reproductores, sus funciones y los factores fisiológicos y psicológicos relacionados con la relación sexual y el consejo sobre técnicas sexuales pueden ayudar a la prevención de algunos problemas. Lo más importante es escuchar a la pareja y responder a sus preguntas. Las lesiones o defectos deben corregirse si es posible. Por ejemplo, un anillo himenal engrosado puede ampliarse en la misma consulta previa aplicación de lidocaína al 1%.

El tratamiento de las lesiones no complicadas es sencillo. Es importante evitar las relaciones sexuales temporalmente. Debe aplicarse externamente una crema anestésica (p. ej., dibucaína al 1%, lidocaína al 1 o 2%). Los baños de asiento pueden aliviar las molestias vulvares. El uso de un lubricante hidrosoluble inmediatamente antes del coito generalmente evita el dolor y el espasmo muscular. En algunos casos, la penetración posterior evita la presión en la uretra con sensibilidad aumentada y reduce el dolor. Para el tratamiento del vaginismo, ver más adelante. Los preparados locales de estrógenos o el tratamiento sustitutivo con estrógenos orales (v. cap. 236) son útiles en mujeres con vaginitis posmenopáusica.

Los quistes o abscesos deben tratarse quirúrgicamente; los labios inflamados deben mantenerse limpios y secos. Para el tratamiento de la vulvovaginitis, ver capítulo 238. Si existen inflamación y dolor vulvar, puede aplicarse localmente una compresa húmeda con solución de acetato de aluminio diluido. Si el dolor es severo está indicado un analgésico por v.o., p. ej., codeína, 30 a 60 mg, con paracetamol, 500 mg, cada 4 h. Si la paciente es portadora de un diafragma mal dispuesto que lesiona los ligamentos uterosacros, éste debe recolocarse o extraerse.

Son recomendables las charlas formativas con ambos compañeros sexuales. Sin embargo, si la dispareunia es de larga evolución o si los factores psicológicos subyacentes no pueden corregirse, la paciente debe ser remitida a un psiquiatra.

VAGINISMO

Contracción involuntaria y condicionada (espasmo) de los músculos de la parte inferior de la vagina como resultado de un deseo inconsciente de la mujer de evitar la penetración.

El dolor del vaginismo puede impedir la penetración, resultando a menudo en una ausencia de consumación del matrimonio. Algunas mujeres con vaginismo obtienen placer por el orgasmo clitoriano.

Etiología

El vaginismo es una respuesta aprendida, con frecuencia debida a dispareunia, que causa dolor al intentar el coito. Incluso tras eliminar la causa de la dispareunia, el recuerdo del dolor puede perpetuar el vaginismo. Otras causas son el miedo al embarazo, el temor a ser controlada por un hombre o a perder el control o al dolor durante el coito (una idea errónea de que la relación sexual es necesariamente violenta). Si la mujer tiene estos temores, el vaginismo es generalmente primario (permanente).

Diagnóstico y tratamiento

A menudo la aproximación del examinador a la paciente ya evidencia una reacción de evitación por su parte. La observación de un espasmo vaginal involuntario durante la exploración pélvica confirma el diagnóstico. La historia clínica y la exploración física pueden definir las causas físicas o psicológicas. Puede ser necesario un anestésico local o general para evitar el espasmo incluso inducido por la exploración pélvica más cuidadosa.

Los trastornos físicos dolorosos deben ser corregidos (v. Dispareunia, anteriormente). Si el vaginismo persiste a pesar de ello, son eficaces las técnicas de relajación muscular como la dilatación gradual. Con la paciente en posición de litotomía, se introducen en la vagina dilatadores de goma o plástico de tamaño consecutivo, comenzando por el más pequeño, que se mantienen durante 10 min. En su lugar pueden utilizarse dilatadores rectales para jóvenes, que son más cortos y producen menos molestias. Puede ser preferible que la misma paciente se sitúe los dilatadores en la vagina. Realizar los ejercicios de Kegel mientras el dilatador esté colocado ayuda a la paciente a desarrollar un control de su musculatura vaginal. Para ello, contrae los músculos paravaginales tanto tiempo como sea posible y después los relaja mientras se concentra en la sensación que esto produce. Se pide a la paciente que coloque una mano en la cara interna del muslo y que contraiga y relaje los músculos; esto ayuda porque generalmente relaja ambos muslos y posteriormente los músculos paravaginales. La dilatación gradual debe realizarse al menos 3 veces a la semana, en el hogar o supervisada por el médico. La paciente debe realizar un procedimiento similar con sus dedos 2 veces al día.

Si la paciente tolera la inserción de los dilatadores mayores sin molestias, se intenta la relación sexual. Este proceso debe acompañarse de un asesoramiento adecuado. La exploración sexológica antes de comenzar la dilatación gradual suele ser útil; en presencia de la pareja, el médico identifica las partes anatómicas mientras la paciente se autoexamina utilizando un espejo. Esta técnica suele eliminar la ansiedad en ambos compañeros y facilita la comunicación acerca de temas sexuales.