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244 / EXPLORACIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA DE VIOLACIÓN

La violación se define como la penetración sexual ilegal de cualquier orificio corporal. Esta definición no incluye los tocamientos sin penetración pero en algunas jurisdicciones incluye la penetración con objetos inanimados. Excepto cuando un niño es seducido con ofertas de afecto o recompensa, la violación es generalmente un acto sexual criminal mediante el uso de la intimidación o la violencia contra una persona que se resiste al mismo. La violación por el acompañante es una variante del asalto sexual en el cual la víctima acepta una compañía, pero el ejecutor (generalmente un varón) posteriormente fuerza el coito con ella sin su consentimiento. El estupro es una relación sexual con un menor; en Estados Unidos la definición de «menor» varía según los estados.

En Estados Unidos se denuncian anualmente 75.000 violaciones de mujeres; las violaciones no denunciadas se estiman en 2 a 10 veces este número. Aproximadamente el 90% de los violadores asaltan a personas de su misma raza; el 50% son conocidos para sus víctimas y con frecuencia son miembros de una misma familia extensa. Este hallazgo es importante en el caso de las víctimas infantiles y adolescentes y tiene implicaciones en el seguimiento y prevención de los abusos infantiles (v. también cap. 264). La mayoría de las violaciones son planeadas (no impulsivas) y más de la mitad de los ataques incluyen un arma, generalmente un cuchillo. Cerca del 50% de las víctimas femeninas presentan signos de traumatismo físico y >10% precisan tratamiento urgente.

Algunas víctimas de violación son varones. La violación de hombres no se limita a las que ocurren en prisiones. La víctima masculina suele tener con más probabilidad que las mujeres un traumatismo físico, ser víctima de varios asaltantes y no denunciar el hecho. Se han denunciado unos pocos casos de violación masculina por mujeres.

Tanto para los asaltantes masculinos como femeninos, la violación es una expresión de agresividad, ira o necesidad de poder; es un acto violento más que un acto sexual.

Evaluación

Aunque la atención médica y psicológica de la víctima de violación constituyen el primer asunto a resolver, la violación es un delito y la medicina forense tiene ciertos requerimientos para la evaluación médica y el informe. La tabla 244-1 es un esquema de los procedimientos de exploración y informe médico de los hallazgos, que deben adaptarse a los requerimientos judiciales. Tal comunicación es a veces admisible en juicio y puede permitir su recordatorio cuando se requiere un testimonio posterior. Salvo que se cuestione una citación, el informe nunca debe emitirse sin el consentimiento escrito de la paciente.

Siempre que sea posible, la paciente debe tratarse en un centro especializado en el tratamiento de la violación, separado del servicio de urgencias y atendido por personal preparado y comprometido.

Historia y exploración física. Una breve descripción del asalto puede indicar las zonas a investigar y tratar médicamente; explicar los hechos suele atemorizar a la paciente y su descripción completa puede tener que demorarse hasta atender sus necesidades inmediatas. Las razones de las preguntas y el método de exploración no siempre son obvias para los pacientes; las pacientes femeninas pueden necesitar que se les diga que saber cuándo fue su última menstruación o si utilizan anticonceptivos puede ser de ayuda para determinar el riesgo de embarazo o que la información sobre el momento del coito permite establecer la validez de las pruebas espermáticas.

Como estas pacientes han sido coaccionadas, es importante procurar su cooperación y solicitar permiso para su exploración. Los detalles de la exploración pélvica deben describirse y explicarse a medida que se realizan y los resultados ser revisados con la paciente. Puesto que ser exploradas por un médico del sexo contrario puede hacer a la paciente sentir ansiedad, debe estar presente una enfermera o una voluntaria de su mismo sexo para proporcionar apoyo y reexplicar los procedimientos.

Los hallazgos recogidos durante la exploración y todas las muestras de laboratorio deben colocarse en paquetes individuales y ser cuidadosamente etiquetados, fechados y cerrados. Deben obtenerse resguardos de las mismas cuando se envían al laboratorio o la policía. La recogida de muestras para pruebas de ADN con el fin de identificar al asaltante no se hace de rutina; depende de la jurisdicción. Las pruebas estrictas son difíciles y en Estados Unidos algunos expertos creen que solamente el FBI (Federal Bureau of Investigation) puede llevarlas a cabo de forma apropiada. En Estados Unidos puede solicitarse la colaboración del FBI, aunque éste no puede investigar todos los casos de violación. Además, el uso legal de los resultados de estas pruebas es controvertido, también dependiendo de la jurisdicción.

Evaluación psicológica. La violación conlleva problemas psicológicos y sociales para la víctima, que debe gobernar sus propios sentimientos tanto como hacer frente a las reacciones a menudo negativas (p. ej., discriminación, insulto) de los amigos, familiares y funcionarios. Las pacientes deben ser consideradas como víctimas de un trastorno por estrés postraumático (v. cap. 187) que típicamente presenta una fase aguda de unos días a pocas semanas de duración, seguida de un proceso de reorganización y recuperación a largo plazo.

Las reacciones intermedias comunes son miedo e ira; las respuestas aparentes de las pacientes varían desde la verborrea, tensión, llanto y agitación al colapso psíquico y la incredulidad, con indiferencia, paralización y cara sonriente. Las reacciones posteriores raramente indican una falta de interés; más bien, pueden ser respuestas de evitación o pueden reflejar debilitamiento o conductas de imitación que requieren un control emocional. Generalmente las pacientes se encuentran muy atemorizadas y desconcertadas y se sienten humilladas. Los sentimientos de ira que presentan muchas víctimas pueden ser desplazados hacia el personal médico que debe ser consciente de este proceso y no sentirse inquieto por el mismo.

Los efectos a largo plazo incluyen los flashbacks (revivir el asalto), aversión al sexo, ansiedad, fobias, sospechas, depresión, pesadillas yotros trastornos del sueño, síntomas somáticos y aislamiento social. Algunas mujeres se vuelven promiscuas y no actúan de acuerdo con su carácter. Otras mujeres sienten culpa y vergüenza cuando se consideran en pecado (creen que lo provocaron ellas de alguna forma o debían haber evitado el ataque o que éste fue un castigo por alguna falta).

El informe médico puede incluir un breve resumen del hecho en palabras de la paciente y una declaración clínica que determine las lesiones y los signos de actividad sexual. No resulta necesario establecer si ha tenido lugar una violación porque ésta es una determinación legal; en cambio, sí debe establecerse un diagnóstico que incluya los probables o posibles problemas físicos y psíquicos.

Tratamiento

Tratamiento del traumatismo físico. La mayoría de las lesiones son leves y pueden tratarse de forma conservadora pero pueden existir otras más graves que pueden requerir reparación quirúrgica. La laceración de la parte superior de la vagina puede precisar de laparoscopia para determinar la profundidad del traumatismo, especialmente en niñas.

Tratamiento del traumatismo psicológico. Principalmente, los aspectos psicosociales son los más perjudiciales en potencia y requieren un tratamiento complejo. Es muy importante tratar a las pacientes con respeto, asegurándoles que no se las dejará solas y que se encuentran seguras, demostrando comprensión y simpatía y explicándoles en detalle cómo va a ser la evaluación psicológica.

La actitud del examinador tranquila, sin emitir juicios y dispuesta a escuchar es terapéutica. Debido a que las pacientes se encuentran traumatizadas y pueden sentirse avergonzadas al confesar ciertos detalles, a menudo omiten datos importantes. Por ello, los detalles específicos de la agresión, las amenazas y la conducta violenta del acto sexual cometido deben obtenerse con un interrogatorio cuidadoso. Puede mostrarse empatía reconociendo que las preguntas pueden ser inquietantes o exacerbar los temores de la paciente. Si se realiza de forma adecuada, esta entrevista, aunque molesta, puede iniciar el proceso terapéutico. En la primera sesión no pueden identificarse todos los efectos psicológicos y deben mantenerse entrevistas posteriores. Durante la primera evaluación deben explicarse a la paciente las posibles secuelas psicológicas y sociales y presentarle a una persona experimentada en la intervención en crisis de violación. Si la reacción de estrés agudo de la paciente no remite (observada durante las visitas de seguimiento) y parece probable la presentación de problemas psicológicos a largo plazo, está indicada la derivación psiquiátrica. Algunas pacientes parecen reajustarse y volver a su actividad normal rápidamente por negación inconsciente de la violación, pero posteriormente manifiestan signos y síntomas de un trastorno por estrés postraumático.

Organización de la asistencia. El médico a menudo ha de atender a las reacciones de la familia y amigos de la paciente, que pueden ser causa de un estrés adicional. En la fase inmediata al hecho, el médico debe reunirse con estas personas e intentar disminuir sus fuertes sentimientos de ansiedad, ira o culpa, ya que éstos generalmente incrementan la intensidad de las respuestas emocionales de la paciente. Debe mostrar a los familiares y amigos cómo escuchar a la paciente de forma amistosa y comprensiva; pueden hacerlo sólo si controlan sus sentimientos cuando están con ella. Es fundamental planificar la asistencia por parte de los profesionales sanitarios, amigos y familiares en combinación con la atención a largo plazo.

Profilaxis de enfermedades de transmisión sexual. El riesgo de adquirir una infección de transmisión sexual (p. ej., gonorrea, clamidia, sífilis, hepatitis) es casi siempre una preocupación, y deben tomarse medidas preventivas. Las pruebas para la hepatitis B y la prueba rápida de reagina en plasma son adecuadas. En muchos centros especializados, se interroga a la paciente acerca de hipersensibilidad a la penicilina. La profilaxis consiste en la administración de ceftriaxona, 250 mg i.m. en una sola dosis, metronidazol, 2 g v.o. en una sola dosis, y doxiciclina, 100 mg/12h v.o. durante 7 d. Las pruebas para gonorrea, clamidia, sífilis y hepatitis deben realizarse antes de 6 sem y repetir otra prueba para sífilis y hepatitis a los 6 meses.

La transmisión del VIH constituye siempre una preocupación a pesar de la baja probabilidad de adquirirlo en un único contacto. Tras informar y aconsejar a la paciente y obtener su consentimiento, el clínico debe recomendar la obtención de muestras en la exploración inicial, así como 90 y 120 d después. Si cualquier prueba es positiva, debe iniciarse el tratamiento antiviral inmediatamente (v. cap. 163).

Profilaxis del embarazo. El embarazo tras una violación es muy raro. Los factores determinantes de la posibilidad de gestación incluyen la fecha del último ciclo menstrual y el uso de anticonceptivos. Con la prueba de la gonadotropina coriónica humana puede detectarse un embarazo de forma sencilla y precoz (v. cap. 249); ésta prueba debe realizarse en 6 sem. No obstante, debe ofrecerse la anticoncepción de la mañana después; se administran inmediatamente dos comprimidos de un anticonceptivo oral que contienen 50 mg de etinilestradiol, seguidos de otros 2 comprimidos 12 h después. Este tratamiento es eficaz en el 99% de los casos si se administra en las primeras 72 h tras la violación. Si no se dispone de comprimidos de 50 mg pueden darse 4comprimidos de 30 mg de etinilestradiol y 4 más a las 12 h. Los fármacos antieméticos, como la hidroxicina oral, pueden contrarrestar las náuseas y vómitos debidos al tratamiento. Si la paciente pudiera estar embarazada en el momento de la violación, no deben administrarse estrógenos hasta excluir la gestación. Si un embarazo es consecuencia de la violación debe determinarse la actitud de la paciente hacia el mismo y hacia el aborto y, si es apropiado, debe ofrecerse la opción de interrumpir el embarazo.

Consideraciones adicionales. La privacidad de la exploración y la consulta de la paciente es fundamental. Ésta debe ser provista de facilidades para su limpieza y aseo (muchas pacientes solicitan lavarse -algunas han sido orinadas encima o han sido violadas al aire libre- y algunas quieren usar un elixir dental). Pueden necesitar dinero o transporte para volver a su casa. Si en el área opera un equipo de emergencia en violaciones, puede proporcionar asistencia médica, psicológica y legal a la víctima. El hecho debe notificarse a la policía.