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246 / PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Uno o ambos miembros de una pareja pueden utilizar la anticoncepción para prevenir el embarazo temporalmente o bien la esterilización para evitarlo permanentemente. El aborto inducido (interrupción del embarazo en casos seleccionados) puede utilizarse cuando falla la anticoncepción. La decisión de la pareja de iniciar, evitar o interrumpir un embarazo puede estar influenciada por el diagnóstico prenatal o el consejo genético (v. caps. 247 y 286). La esterilidad se trata en el capítulo 245.

ANTICONCEPCIÓN

Los métodos contraceptivos más utilizados en Estados Unidos son (en orden de popularidad) los anticonceptivos orales (hormonas), preservativos, retirada (coitus interruptus), abstinencia periódica, inyecciones de progestágenos, espermicidas, diafragmas, implantes subdérmicos de progestágenos y dispositivos intrauterinos (DIU). Cada método tiene ventajas y desventajas y todos ellos, salvo la abstinencia completa, tienen fallos. Los diafragmas, preservativos, espermicidas y la retirada fallan con mucha más probabilidad, especialmente en personas no experimentadas, que los métodos no relacionados con el coito (p. ej., anticonceptivos orales, DIU). Durante un período de varios años, las tasas de embarazo con anticonceptivos orales, DIU, inyecciones de progestágenos e implantes de progestágenos subdérmicos son <1% por año, mientras que con los métodos relacionados con el coito son de aproximadamente un 5% por año. Sin embargo, el preservativo tiene la ventaja añadida de proteger contra las enfermedades de transmisión sexual. La anticoncepción de urgencia, administrada después de la fertilización, no debe utilizarse como método habitual.

Anticonceptivos de barrera

El preservativo es el único método masculino reversible y eficaz aparte de la retirada. Si se utiliza de forma adecuada proporciona una protección considerable contra las enfermedades de transmisión sexual (sólo los preservativos de látex protegen contra el VIH) y puede prevenir cambios premalignos en el cérvix. El preservativo debe colocarse antes de la penetración y no debe ajustarse demasiado (aproximadamente la mitad del extremo debe extenderse por fuera del pene para recoger el eyaculado); debe retirarse cuidadosamente para que no escape el contenido. La probabilidad de embarazo con su utilización adecuada es de 3 a 4% por año. La adición de un espermicida, bien incluido en el lubricante del preservativo o bien insertado en la vagina, puede disminuir esta tasa.

El diafragma consiste en una goma con forma de cúpula con un reborde flexible que se ajusta sobre el cérvix actuando como barrera para el esperma. Existen diferentes tamaños y debe ser colocado por un profesional sanitario, mostrando a la mujer como insertarlo de forma que cubra el cérvix. Siempre deben usarse espermicidas junto con el diafragma para mejorar la eficacia de la anticoncepción en caso de que aquél se desplace durante el coito. El diafragma no debe causar molestias a la pareja. Se inserta antes del coito y se mantiene al menos hasta 8 h después. El uso adicional de espermicidas antes de cada coito mejora la eficacia. Cuando se usa de forma adecuada, la probabilidad de embarazo es aproximadamente de un 3% por año aunque su utilización habitual suele aumentarla hasta un 14% por año.

El capuchón cervical es similar al diafragma, con varios tamaños, y debe ser colocado por un sanitario. Puede dejarse en su lugar durante 48 h. La probabilidad de embarazo es similar a la del diafragma.

Las espumas, cremas y supositorios vaginales se aplican en la vagina antes de cada coito. Estos agentes contienen un espermicida, generalmente 9-nonoxinol, que inmoviliza o mata los espermatozoides por contacto; también proporcionan una barrera física para el esperma. No se ha demostrado que una determinada forma de espuma o supositorio sea más eficaz que otro. La eficacia con todas estas preparaciones aumenta de forma continua con la edad de la mujer, ya que se vuelve más experimentada en su uso y su fertilidad es menor.

Abstinencia periódica

Este método (también denominado planificación familiar natural) requiere una abstinencia del coito durante el período fértil. La ovulación generalmente tiene lugar aproximadamente 14 d antes del comienzo de la siguiente menstruación. Aunque el óvulo humano probablemente puede ser fertilizado sólo durante unas pocas horas tras la ovulación, el espermatozoide puede fertilizarlo durante varios días después de entrar en el canal cervical; por ello, la fertilización puede ser consecuencia de un coito que haya tenido lugar hasta 5 d antes de la ovulación.

El método del ritmo es el menos eficaz entre los métodos de planificación natural, incluso en mujeres con ciclos menstruales regulares. El período de abstinencia se obtiene restando 18 d del más corto de los 12 ciclos previos y 11 d del más largo. Por ello, si los ciclos de la mujer varían entre 26 y 29 d, la pareja debe abstenerse del coito desde el día 8 hasta el día 18 de cada ciclo. Con variaciones más acusadas en la longitud de los ciclos se requieren períodos de abstinencia más prolongados.

Otros métodos más efectivos requieren entrenamiento y un grado elevado de motivación. La mujer puede medir su temperatura corporal basal cada mañana antes de levantarse. Después de la ovulación la temperatura basal se eleva en unos 0,5 °C, generalmente hasta >37 °C. La pareja debe abstenerse del coito durante al menos 48 a 72 h después del aumento de temperatura. El período fértil viene indicado de forma segura por un aumento en la cantidad del moco cervical (generalmente cerca del momento de la ovulación). El coito está permitido todos los días (para evitar que el moco se confunda con el semen) después del final de la menstruación hasta que se detecta un aumento en la secreción de moco cervical. Después se requiere abstinencia hasta 4 d tras observar la máxima cantidad de moco. El método sintotérmico, el más eficaz para determinar la duración del período de abstinencia, consiste en la observación de los cambios en el moco cervical y la temperatura así como otros síntomas asociados con la ovulación. Sin embargo, incluso con un entrenamiento cuidadoso, la probabilidad de embarazo es aproximadamente de un 10% por año.

Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales (ACO) producen una retroalimentación negativa del hipotálamo, inhibiendo la secreción de hormona estimulante de la liberación de gonadotropinas (GnRH), de modo que la hipófisis no secreta gonadotropinas a mitad del ciclo para estimular la ovulación. El endometrio se adelgaza y el moco cervical se hace más espeso e impenetrable para los espermatozoides.

Las principales formas de ACO consisten en una combinación de un estrógeno más un progestágeno sintéticos y los progestágenos solos. Los anticonceptivos combinados se administran todos los días durante 3 sem y se descansa en la 4.ªsem para permitir la hemorragia menstrual. Los progestágenos solos se dan en pequeñas dosis todos los días; esta pauta se asocia con una incidencia relativamente alta de hemorragias irregulares y con una tasa de embarazo de 2 a 8% por año, y se recomienda sólo cuando los estrógenos están contraindicados, por ejemplo, durante la lactancia.

La eficacia no difiere significativamente entre las diferentes fórmulas combinadas; si no se olvida ningún comprimido, la probabilidad de embarazo es <0,2% en 1 año. Las mujeres que los utilizan por primera vez deben recibir formulaciones con dosis bajas que contienen 20 a 35 mg de etinilestradiol, y las que utilizan fórmulas con 50mg de estrógenos deben cambiarse en general a las de dosis bajas. Las formulaciones con bajas dosis son tan efectivas como las que tienen dosis altas, pero la incidencia de hemorragias puede ser mayor en los primeros meses de tratamiento. Las formulaciones con ³50 mg de estrógenos tienen una incidencia más elevada de efectos adversos y, en general, no deben prescribirse.

Las mujeres sanas, no fumadoras pueden tomar ACO con bajas dosis de forma continua hasta la menopausia, determinada por un nivel elevado de FSH. No se han documentado posibles beneficios del tratamiento con retirada intermitente. Las mujeres >35 años, fumadoras o con otros factores de riesgo vascular (p. ej., hipertensión no controlada) que utilizan ACO con ³50 mg de estrógenos presentan un aumento del riesgo de muerte por trastornos circulatorios, incluyendo ictus e IM. Las recomendaciones actuales son que las mujeres fumadoras >35 años no tomen ACO combinados. Otras contraindicaciones se detallan en la tabla 246-1.

Efectos adversos y complicaciones. Cuando las hemorragias vaginales son persistentes, la paciente debe tomar una combinación con dosis mayores de estrógenos (p. ej., una formulación más estrogénica). Si aparece amenorrea debe disminuirse el componente progestágeno. Muchos efectos adversos (p. ej., náuseas, molestias mamarias, retención de líquidos, aumento de PA) se relacionan con las dosis de estrógenos. Los progestágenos pueden producir efectos androgénicos como aumento de peso, acné y sensación de nerviosismo en algunas mujeres. El norgestimato y el desogestrel tienen menos actividad androgénica que otros progestágenos utilizados en los ACO: levonorgestrel, noretindrona, acetato de noretindrona y diacetato de etinodiol.

En unos pocos casos, la ovulación permanece inhibida durante unos meses después de dejar de tomar ACO, pero éstos no producen esterilidad permanente ni afectan el pronóstico de los embarazos posteriores a su retirada. Los ACO tomados accidentalmente en etapas precoces de la gestación no son teratógenos.

La actividad metabólica de los componentes hormonales sintéticos de los ACO afectan a casi todos los sistemas orgánicos. Sin embargo, las complicaciones severas son raras con las formulaciones con bajas dosis.

Muchas variaciones en las proteínas séricas que aparecen con el uso de ACO no son peligrosas, pero los resultados de algunas pruebas clínicas de laboratorio están alterados. Algunas alteraciones de las pruebas tiroideas son similares a las del embarazo; por ejemplo, la capacidad de la globulina transportadora de tiroxina está aumentada mientras que la tiroxina libre permanece en niveles normales. Los ACO no alteran los niveles de la hormona estimulante del tiroides ni la función tiroidea.

La incidencia de tromboflebitis de venas profundas y de tromboembolismo en mujeres sanas que utilizan ACO con 30 a 35 mg de estrógenos se estima 3 a 4 veces superior que en mujeres que no los toman. La incidencia de trastornos tromboembólicos ha disminuido de forma uniforme a medida que se ha reducido el contenido de estrógenos en las formulaciones. La formación de trombos parece estar relacionada con el incremento de los factores de coagulación (y posiblemente de la adhesividad plaquetaria) secundario al componente estrogénico. Los niveles elevados de globulinas relacionadas con la coagulación, particularmente de los factores VII y X, producen un estado de hipercoagulabilidad. No existe evidencia de que el riesgo de tromboembolismo sea mucho más alto en mujeres con varicosidades venosas en los miembros inferiores. Si una mujer presenta signos de tromboflebitis profunda o embolismo pulmonar mientras recibe ACO, deben retirarse y realizar estudios diagnósticos (v. cap. 72). A causa del riesgo elevado de trastornos tromboembólicos, los ACO deben discontinuarse 1 mes antes de la cirugía mayor programada y no reiniciarse hasta 1 mes después de la misma.

Los efectos a nivel del SNC incluyen náuseas y vómitos, cefalea y depresión. Anteriormente el riesgo de ictus se estimaba mayor en mujeres que tomaban ACO, pero en los estudios epidemiológicos con formulaciones con dosis bajas de estrógenos la incidencia era la misma en mujeres sanas que los tomaban y en las que no con edades similares. Las mujeres que padecen de cefaleas más frecuentes o que desarrollan síntomas neurológicos periféricos, debilidad o afasia mientras están en tratamiento, deben interrumpirlo, porque estos síntomas pueden ser prodrómicos de un ictus. La depresión y los trastornos del sueño tienen una frecuencia del 1 al 2% cada uno en las mujeres que toman ACO.

En algunas mujeres que toman ACO se produce un aumento de la PA, ya que los estrógenos aumentan la producción de angiotensina; la incidencia es menor con las formulaciones que tienen dosis más bajas de estrógenos. La PA debe controlarse en todas las mujeres antes y durante el tratamiento con ACO. Si la PA aumenta deben retirarse; generalmente la PA vuelve a niveles normales.

Las alteraciones del metabolismo de la glucosa (afectación de la tolerancia a la glucosa y aumento de los niveles de insulina debido a resistencia periférica a la misma) se han asociado con los progestágenos. Estos cambios suelen ser reversibles y no suelen aparecer con las formulaciones actuales que tienen una dosis baja de progestágenos. Los ACO pueden prescribirse en mujeres con niveles sanguíneos de glucosa elevados sin diabetes diagnosticada. Anualmente debe efectuarse una prueba de glucosa posprandial las 2 h en todas las mujeres en tratamiento con probabilidad de desarrollar una diabetes mellitus, por ejemplo, aquellas con antecedentes familiares, cuyos hijos fueron macrosómicos al nacimiento o las que han tenido hijos con muerte fetal no explicable. Si los resultados de las pruebas son anormales debe realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa y, si sus resultados también están alterados, debe iniciarse el tratamiento adecuado. Los ACO no se recomiendan en diabéticas insulino-dependientes con repercusión vascular porque los ACO pueden aumentar el riesgo de problemas trombóticos.

Los estrógenos pueden producir retención de sodio; algunas pacientes desarrollan edemas y pueden aumentar de peso hasta 1 a 2 kg. Los progestágenos tienen acción anabólica y en algunos casos pueden producir aumento de peso por incremento del apetito. Por ello, si la paciente gana >4.5 kg de peso en un año, debe utilizarse un ACO con un progestágeno menos potente o, si ha intentado perder peso sin éxito, debe retirarse.

Los ACO pueden alterar los niveles séricos de algunas vitaminas, minerales y lípidos. Los niveles de piridoxina, ácido fólico, vitaminas B, ácido ascórbico, calcio, manganeso y cinc disminuyen, mientras que los niveles de vitamina A aumentan. No se sabe si estos cambios tienen significación clínica y las mujeres que toman ACO no precisan suplementos vitamínicos. Los niveles de HDL-colesterol disminuyen con los preparados con altas dosis de progestágenos, pero generalmente aumentan con los que contienen dosis bajas. Este efecto es otro motivo para disminuir las dosis de progestágenos siempre que sea posible.

La incidencia de colelitiasis en pacientes con ACO aumenta durante los primeros años de su uso pero después disminuye. Los ACO aceleran la formación de cálculos biliares pero no inducen la formación de otros nuevos. Las mujeres que presentan ictericia recurrente idiopática de la gestación (colestasis del embarazo) también pueden presentar ictericia con la toma de ACO y no deben utilizarlos. Aunque las enfermedades hepáticas activas constituyen una contraindicación para el tratamiento, la hepatitis con recuperación completa no es una contraindicación absoluta. Si la mujer tiene antecedentes de trastornos hepáticos, hay que asegurarse de que la función hepática es normal antes de prescribir ACO. Raramente, aparecen adenomas hepáticos benignos que pueden romperse espontáneamente. La incidencia se relaciona con la dosis y la duración del tratamiento y se estima en 1 de cada 30.000 a 500.000 pacientes. Los adenomas suelen regresar espontáneamente después de suspender los ACO. La trombosis de la vena hepática con síndrome de Budd-Chiari puede aparecer en mujeres que toman ACO, aunque no se ha establecido una relación causal clara.

El melasma que aparece en algunas mujeres con ACO es similar al que aparece en el embarazo. Se acentúa con la exposición al sol y desaparece gradual y lentamente después de su retirada. El tratamiento del melasma es complicado (v. Hiperpigmentación, cap. 123), por lo que es preferible retirar los ACO tan pronto como aparece.

El riesgo de diagnosticar un cáncer de mama es ligeramente mayor durante el tratamiento con ACO pero disminuye tras suspenderlos y no aumenta en las mujeres que han tomado ACO previamente durante ³10 años. Por otra parte, el riesgo de desarrollar cáncer de mama no localizado en mujeres en tratamiento actual o previo es menor que en aquellas con edad similar que no los utilizan. La probabilidad con el uso de ACO no aumenta más en los grupos de alto riesgo, en las mujeres con trastornos benignos de la mama ni en las que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama.

Varios estudios epidemiológicos muestran que la incidencia de neoplasia cervical, particularmente de adenocarcinoma de cérvix, aumenta en las mujeres que usan ACO, sobre todo durante >5 años. No se ha establecido una relación causal, pero estas pacientes deben realizarse una prueba de Papanicolau al menos una vez al año.

Beneficios. Algunos estudios han demostrado que el uso de ACO disminuye el riesgo de cáncer endometrial y ovárico mortal en aproximadamente un 50%; esta reducción del riesgo persiste durante al menos 10 a 15 años tras su retirada. Otros beneficios documentados de los ACO incluyen: disminución de la incidencia de hemorragia endometrial anormal (incluyendo menorragia), dismenorrea, tensión premenstrual, anemia ferropénica, trastornos mamarios benignos y quistes ováricos funcionales; la reducción en la incidencia de embarazo ectópico y de salpingitis disminuye la infertilidad. Estos beneficios dan lugar a una disminución de las hospitalizaciones en Estados Unidos a 50.000 por año.

Interacciones medicamentosas. Aunque las hormonas sexuales sintéticas pueden retardar la biotransformación de algunos fármacos (p. ej., meperidina) debido a competición con el sustrato, esta interferencia no tiene importancia clínica. Algunos medicamentos (p. ej., barbitúricos, ciclofosfamida, rifampicina) pueden interferir con la acción de los ACO por inducción de las enzimas hepáticas que aceleran la biotransformación hormonal para dar lugar a metabolitos más polares y biológicamente activos. Se ha comunicado una incidencia relativamente elevada de fallo de los ACO en mujeres que toman rifampicina, por lo que ambos fármacos no deben administrarse simultáneamente. Los datos relacionados con el fallo de los ACO en mujeres que toman antibióticos (p. ej., penicilina, ampicilina, sulfamidas) y otros fármacos (p. ej., difenilhidantoína, fenobarbital) se basan en publicaciones anecdóticas y son poco claros. Sin embargo, cuando se prescriben dosis terapéuticas de antibióticos debe sugerirse el empleo conjunto de métodos anticonceptivos de barrera. Las mujeres epilépticas en tratamiento con anticonvulsivantes deben usar preparados con 50 mg de estrógenos porque presentan una mayor incidencia de hemorragias anormales cuando las dosis son menores.

Inicio de los ACO. Todas las mujeres deben ser exploradas antes de comenzar el tratamiento, 3 meses después (para detectar posibles alteraciones de la PA) y, posteriormente, al menos de forma anual. Cuando los antecedentes personales o familiares sugieren un riesgo aumentado de padecer diabetes mellitus o enfermedad arteriosclerótica cardiovascular debe realizarse una determinación de los niveles sanguíneos posprandiales a las 2 h y un perfil lipídico completo. Si existen alteraciones de la glucemia o los lípidos, pueden utilizarse ACO con dosis bajas y determinar los niveles en cada visita para asegurarse de que no se han alterado en sentido adverso. En cada visita también debe llevarse a cabo una exploración mamaria y pélvica y palpación hepática. Asimismo, deben medirse la PA y el peso y realizarse una prueba de Papanicolau anualmente.

Uso de los ACO después del embarazo. Después de un aborto, la ovulación generalmente se produce entre 2 y 4 sem después y suele preceder a la primera menstruación. La primera menstruación después de un parto a término en una mujer no lactante suele ser anovulatoria aunque la ovulación puede aparecer a las 4 o 5 sem del parto. Las madres lactantes no suelen ovular hasta 10 a 12 sem después del parto pero generalmente ovulan antes de la primera menstruación. Después del aborto espontáneo o inducido de un feto <12 sem de gestación deben iniciarse los ACO inmediatamente. Tras un aborto entre las 12 y 28 sem, el comienzo de los ACO debe retrasarse 1 sem. Puesto que el riesgo de tromboembolismo normalmente aumenta en el posparto y puede intensificarse con los ACO, las mujeres que presentan el parto después de la semana 28 y sin lactancia deben esperar 2 sem antes de comenzar el tratamiento. Durante la lactancia, los ACO que contienen estrógenos disminuyen la producción de leche y la concentración de proteínas y grasas en la misma. Por ello no se aconsejan en madres lactantes; en éstas deben usarse los preparados que contienen únicamente progestágenos.

Inyecciones de progestágenos

El acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA) es un preparado inyectable de larga acción de acetato de medroxiprogesterona (MPA) en suspensión cristalina. La dosis anticonceptiva eficaz es de 150 mg/3 meses administrados en inyección i.m. profunda en los glúteos o deltoides, tras la cual el progestágeno se libera lentamente a la circulación sistémica. El área de inyección no debe masajearse para que el fármaco se libere a un ritmo lento y su eficacia se mantenga durante al menos 4 meses.

El DMPA es extremadamente eficaz; la probabilidad de embarazo al año es sólo del 0,1% y, en 2 años, la frecuencia acumulada es de 0,4%. Los niveles séricos de MPA varían de un individuo a otro pero, tras la inyección, alcanzan unos niveles sanguíneos eficaces de forma uniforme (>0,5 ng/ml) en 24 h y, después de unos niveles meseta mantenidos 3 meses, disminuye gradualmente. La primera dosis debe administrarse durante los primeros 5 d del ciclo menstrual para evitar la ovulación. Si el intervalo entre las dosis es >13 sem, el médico debe confirmar que la paciente no está embarazada antes de la administración.

Como el tiempo de aclaramiento del DMPA de la circulación es prolongado, la reaparición de la ovulación se demora durante un período variable de hasta 1 año desde la última dosis. Después de este retraso inicial, la fertilidad se recupera con una tasa similar a la que existe tras discontinuar el uso de métodos de barrera. Las mujeres que toman en consideración este método de anticoncepción necesitan información acerca de esta prolongada duración de acción.

El principal efecto adverso del DMPA es la interrupción completa del ciclo menstrual. En los primeros 3 meses tras la primera inyección, aproximadamente un 30% de las mujeres presentan amenorrea y otro 30% tienen hemorragias irregulares o manchan >11 d al mes. El sangrado suele ser leve y no produce anemia. Con el tratamiento continuado la incidencia de hemorragia disminuye uniformemente y la incidencia de amenorrea aumenta también de forma uniforme de modo que, después de 2 años, aproximadamente un 70% de las mujeres que reciben DMPA tienen amenorrea.

Las pacientes aumentan de peso típicamente entre 1,5 y 4 kg en el primer año de uso del DMPA y continúan ganándolo posteriormente; sin embargo, este efecto puede no estar relacionado con el DMPA. Las pacientes que aumentan de peso deben ser aconsejadas acerca de la disminución de la ingesta calórica y el aumento en el consumo de energía.

Aunque la aparición de cefaleas es el problema médico más frecuentemente referido por las pacientes con DMPA y una razón habitual de su retirada, no existen estudios comparativos que indiquen que el uso de DMPA incremente la incidencia o severidad de las cefaleas de tensión ni de las migrañosas.

Como el DMPA no contiene estrógenos, no hay alteraciones de los factores de coagulación sanguínea ni de los niveles de angiotensina relacionados con su uso. Al contrario que los ACO, el DMPA no se ha asociado con un aumento de la incidencia de hipertensión o tromboembolismo. El deterioro leve de la tolerancia a la glucosa entre las mujeres con DMPA probablemente no es significativo clínicamente y la tolerancia vuelve a su estado normal tras la retirada del tratamiento. Aunque los cambios lipídicos secundarios a DMPA no son beneficiosos, no existe evidencia de que acelere el desarrollo de aterosclerosis.

El efecto reductor de la densidad ósea del DMPA, sobre el que se han realizado publicaciones, está siendo investigado en estudios longitudinales a largo plazo.

El DMPA, como otras hormonas anticonceptivas, no parece aumentar el riesgo global de presentar cáncer de mama. Entre las mujeres en tratamiento, el desarrollo de cáncer endometrial está significativamente reducida, mientras que el riesgo de cáncer de ovario y cáncer cervical invasivo no se modifica.

El uso de DMPA reduce el riesgo de aparición de anemia ferropénica y de enfermedad pélvica inflamatoria. En mujeres con enfermedad de células falciformes, el DMPA mejora los parámetros hematológicos y disminuye la incidencia de consecuencias clínicas.

Implantes subdérmicos

Consisten en la implantación subcutánea de cápsulas de polisiloxano que contienen levonorgestrel mediante una pequeña incisión en la parte superior del brazo; este procedimiento ambulatorio sólo requiere anestesia local. Se utiliza un trócar de calibre 10 para insertar seis cápsulas en abanico para obtener unos niveles circulantes de levonorgestrel lo suficientemente elevados para lograr una anticoncepción eficaz. La incisión se cierra sin sutura. Este fármaco inhibe la ovulación y aumenta la densidad del moco cervical, evitando la penetración de espermatozoides. Las cápsulas se mantienen en su lugar de implantación y son eficaces durante 5 años con un tasa de embarazo de aproximadamente un 1% en 5 años.

Los principales efectos adversos son la hemorragia uterina irregular y la amenorrea, que pueden ocasionar la retirada pronta de las cápsulas, así como cefaleas y aumento de peso. Con el asesoramiento adecuado, muchas mujeres pueden optar por continuar este método anticonceptivo después de 5 años, aunque como las cápsulas no son biodegradables, deben ser eliminadas y reemplazadas después de este tiempo. La extirpación de las cápsulas es similar a su inserción pero más difícil a causa del desarrollo de fibrosis a su alrededor. La función ovárica y la restauración de la fertilidad son inmediatas después de la eliminación de las cápsulas.

Anticoncepción de urgencia

La anticoncepción urgente se refiere al uso de hormonas en las primeras 72 h tras un único coito sin protección a mitad del ciclo. Inicialmente se administraban altas dosis de estrógenos durante 5d. Esta pauta era efectiva pero tenía importantes efectos adversos. La administración de dos comprimidos de un ACO que contenga 50 mg de etinilestradiol y 0,5 mg de norgestrel seguido de dos comprimidos más a las 12 h es tan eficaz como las dosis altas de estrógenos y tiene menos efectos adversos. Este régimen es el método de anticoncepción urgente más frecuentemente empleado. Las tasas de embarazo son de aproximadamente un 1,5% pero hasta un 50% de las pacientes presentan náuseas y un 20% vómitos. La administración de dos dosis de levonorgestrel, 0,75 mg, separadas 12 h o una dosis de mifepristona (RU 486), 600 mg, se han mostrado más efectivas que la pauta con ACO y con una menor incidencia de efectos adversos.

La implantación de un DIU 5 a 10 d después de un único coito a mitad del ciclo también es efectiva, con una tasa de embarazo de 0,1%, aunque su elevado coste limita la utilización como anticonceptivo de urgencia.

Dispositivo intrauterino

Únicamente 1 millón de mujeres en Estados Unidos son portadoras de un dispositivo intrauterino (DIU) para la anticoncepción, incluso aunque son muy efectivos. Los DIU tienen algunas ventajas sobre los ACO; por ejemplo, sus efectos se limitan al tracto genital femenino y la inserción sólo requiere la decisión de anticoncepción por la paciente.

En Estados Unidos sólo hay dos tipos de DIU en el mercado: el DIU liberador de progesterona, que debe cambiarse anualmente, y el DIU de cobre T380A que es eficaz durante al menos 10 años. La frecuencia acumulada de embarazo en 10 años con el DIU de cobre es <2%, similar a la de la esterilización femenina. La frecuencia de interrupción del tratamiento con el DIU de cobre es mayor durante el primer año (pero es sólo de aproximadamente un 10 a un 15% en las pacientes adecuadamente informadas) que en los siguientes.

Se aconseja la inserción del DIU durante la menstruación, aunque puede colocarse en cualquier momento del ciclo siempre que se excluya un embarazo. Para que sea eficaz debe situarse a nivel alto del fundus.

La inserción de un DIU produce una contaminación bacteriana de la cavidad endometrial, iniciando una reacción inflamatoria de cuerpo extraño que atrae a los neutrófilos. La cavidad endometrial se hace estéril en 24 h pero la inflamación persiste. Los productos de degradación de los neutrófilos son tóxicos para los espermatozoides y esta acción espermicida evita la fertilización. La reacción inflamatoria cesa cuando se retira el DIU. Durante el primer año tras su retirada, la incidencia mensual de embarazo es la misma que tras suspender el uso de preservativos o diafragmas; después de 1 año el 90% de las mujeres que desean concebir son capaces de ello.

Efectos adversos y complicaciones. Los principales motivos médicos de retirada de un DIU son la hemorragia y el dolor, que constituyen >50% de las causas; estos problemas aparecen en aproximadamente un 15% de las mujeres durante el primer año de su utilización y en un 7% durante el segundo.

La frecuencia de expulsión espontánea de la mayoría de los dispositivos es mayor durante el primer año (cerca de un 10%) y se produce con más frecuencia durante los primeros meses tras su inserción. La frecuencia de expulsión es más alta en mujeres jóvenes y en nulíparas. Si se coloca otro DIU es más probable que quede retenido. Aproximadamente el 20% de los casos de expulsión no se notifican y pueden seguirse de un embarazo no deseado; por ello, los DIU llevan unido un cordón plástico para que la mujer pueda controlarlo periódicamente.

La perforación uterina es una complicación potencialmente grave pero infrecuente que se produce durante su inserción (en aproximadamente 1 de cada 1.000 con los dispositivos actuales). En ocasiones la porción distal del DIU penetra en el miometrio durante su colocación y las contracciones uterinas durante los meses siguientes pueden desplazarlo hacia el interior de la cavidad peritoneal. Debe sospecharse una perforación siempre que una mujer no note el cordón y no haya sentido la expulsión del DIU. Si el dispositivo o su cordón no son visibles durante la exploración pélvica debe buscarse en la cavidad uterina (a menos que se sospeche un embarazo). Si el DIU no se detecta con un instrumento sónico o de biopsia uterina, debe realizarse ecografía. Si de este modo tampoco puede verse, debe realizarse una Rx de abdomen para asegurarse de que el DIU no se encuentre en la cavidad peritoneal. Cualquier DIU intraperitoneal (especialmente los de cobre) debe ser eliminado porque produce adherencias intestinales. El método preferido para su extracción es la laparoscopia.

La contaminación bacteriana de la cavidad endometrial que produce la inserción del DIU generalmente disminuye tras 24 h. El cordón del DIU no da un acceso continuo de bacterias al interior de la cavidad endometrial. Sin embargo, no debe insertarse un DIU si la mujer tiene evidencia clínica de cervicitis, ya que aquél introduce bacterias patógenas adicionales. Las infecciones pélvicas que aparecen ³30 d tras la inserción de un DIU son de transmisión sexual y no causadas por el mismo; pueden tratarse sin extraer el DIU a menos que la infección sea severa o la mujer esté embarazada. Aunque las portadoras de DIU tienen una incidencia tres veces mayor de salpingitis clínica que las no portadoras, el riesgo con los DIU de cobre sólo aumenta durante el primer mes después de su colocación y está relacionado con la introducción de bacterias en el momento de la inserción. Puesto que el riesgo de infección tras la inserción del DIU es baja, la relación coste-eficacia de la profilaxis antibiótica sistémica en el momento de colocarlo no es favorable.

La incidencia de alteraciones congénitas en los niños nacidos de madres portadoras de un DIU de cobre o con liberación de progesterona no es mayor que en la población general; la incidencia de muerte fetal no está aumentada pero la de aborto espontáneo es significativamente mayor (aproximadamente un 55%). Cuando una mujer que queda embarazada mientras porta un DIU quiere continuar la gestación y el cordón es visible, el DIU debe ser extraído, ya que frecuencia de aborto disminuye a un 20% tras su eliminación. El DIU no se encuentra en el interior del saco amniótico porque la implantación no se produce inmediatamente adyacente al dispositivo. Si el cordón no es visible, debe determinarse la localización del DIU con ecografía. La incidencia de embarazo séptico no está aumentada en las mujeres que conciben siendo portadoras de un DIU de los comercializados actualmente (todos los cuales tienen un cordón monofilamento) situado adecuadamente. Si el DIU permanece en el útero y la gestación continúa hacia la viabilidad fetal, el riesgo de parto pretérmino está aumentado hasta 3 a 4 veces.

Tanto los embarazos uterinos como los extrauterinos (ectópicos) se evitan de forma eficaz con los DIU de cobre porque la probabilidad de concepción es baja. La frecuencia de embarazo ectópico con DIU de cobre es aproximadamente un 0,1% durante el primer año de uso y disminuye en años consecutivos. Sin embargo, en las mujeres jóvenes que quedan embarazadas con un DIU de cobre bien situado, la incidencia es de aproximadamente un 5%. Los DIU que liberan progesterona previenen el embarazo intrauterino pero no el ectópico. Después de un aborto provocado por fallo de cualquier tipo de DIU, el contenido uterino debe ser examinado histológicamente para determinar si la gestación era intrauterina.

Varios estudios epidemiológicos han comunicado que no existe aumento del riesgo de adenocarcinoma endometrial ni de carcinoma cervical con el uso del DIU.

ESTERILIZACIÓN

En Estados Unidos, un compañero sexual de cada 1/3 de las parejas casadas que utilizan un método de planificación familiar está esterilizado. La esterilización es el método más popular en parejas en las que la esposa tiene >30 años. La esterilización siempre debe considerarse como permanente. Ambos compañeros sexuales deben ser informados de los riesgos y de la irreversibilidad del procedimiento. La intervención reconstructiva (reanastomosis) después de la vasectomía es mucho más complicada que tras la ligadura tubárica. La frecuencia de embarazo es de 45 a 60% tras reanastomosis de los conductos deferentes y de 50 a 80% después de la reanastomosis de las trompas.

La esterilización masculina se realiza mediante vasectomía, una técnica ambulatoria de unos 20 min de duración que requiere tan sólo una anestesia local. Los vasos deferentes se aislan y seccionan, los cabos se cierran mediante ligadura o fulguración, se reintroducen en el saco escrotal y se cierra la incisión. Después de la intervención se requieren aproximadamente entre 15 y 20 eyaculaciones antes de conseguir la esterilidad. Después de la operación debe realizarse un análisis del semen; el hombre no se considera estéril hasta que produce dos eyaculados libres de espermatozoides. Las complicaciones de la vasectomía incluyen hematoma (£5%), granulomas espermáticos (respuesta inflamatoria al escape de esperma) y reanastomosis espontánea, que generalmente se produce poco tiempo después del procedimiento.

La esterilización femenina consiste en la ligadura tubárica, una intervención más complicada, que requiere una incisión retroperitoneal o una pequeña incisión infraumbilical y anestesia local o general. Se seccionan las trompas y se cierran mediante ligadura, fulguración o varios dispositivos mecánicos (bandas plásticas y clips). Debido a que estos sistemas producen una menor lesión tisular, esta forma de esterilización es potencialmente más reversible aunque incluso con las técnicas microquirúrgicas la probabilidad de embarazo con la regresión de la ligadura es sólo de un 75%, aproximadamente.

La ligadura tubárica posparto suele realizarse inmediatamente después del parto en la sala de operaciones o al día siguiente, sin prolongar la estancia hospitalaria. Otras veces, la esterilización puede realizarse ambulatoriamente mediante minilaparotomía (con una incisión suprapúbica de 2 cm) o laparoscopia ambulatorias (la llamada ligadura tubárica diferida). Para la minilaparotomía suele utilizarse anestesia general, pero también puede hacerse con anestesia local.

La frecuencia de embarazo de la desconexión tubárica es aproximadamente de un 0,4% durante el primer año tras el procedimiento pero aumenta a un 1,85% después de 10 años. Esta tasa es mayor con la fulguración o colocación de una banda y menor con la excisión quirúrgica de una porción de la trompa. Aproximadamente un 30% de los embarazos tras la ligadura son ectópicos. La incidencia de complicaciones tras la fulguración laparoscópica es de 1 a 6%; la incidencia de complicaciones mayores como hemorragia y punción o quemadura intestinal es de un 0,6%. Siempre debe usarse la fulguración bipolar, ya que la tasa de lesión intestinal es más baja con la fulguración bipolar que con la unipolar. La morbilidad de la ligadura tubárica es del 5% y la mortalidad es <4/100.000 casos.

La histerectomía vaginal electiva para esterilización se acepta en algunas zonas. Si la mujer tiene otros problemas uterinos crónicos (p. ej., menorragia, displasia cervical, dismenorrea severa) puede ser preferible realizar una histerectomía abdominal o vaginal. La morbilidad y las pérdidas hemáticas son mayores y la estancia hospitalaria más prolongada que con la ligadura tubárica, pero la histerectomía tiene más beneficios a largo plazo como una eficacia del 100% y la solución de los trastornos menstruales y de la posibilidad de desarrollar fibromas (leiomiomas) o cáncer de útero.

ABORTO INDUCIDO

A lo largo de la historia, las mujeres han recurrido al aborto para terminar los embarazos no deseados. El aborto legal puede realizarse en aproximadamente 2/3 de la población femenina mundial; cerca de 1/12 de las mujeres viven en países donde la prohibición del aborto se impone estrictamente. En Estados Unidos, el aborto está permitido si se solicita en el primer trimestre; posteriormente, el aborto está regulado por cada estado.

El número de abortos registrados en Estados Unidos se ha mantenido relativamente estable durante la pasada década; se realizan aproximadamente 1,5 a 1,6 millones de abortos cada año. En 1994 se produjeron en Estados Unidos unos 6 millones de embarazos en Estados Unidos y aproximadamente un 25% se interrumpieron mediante aborto. Cerca del 25% de las mujeres que abortan son <20 años, el 35% tienen entre 20 y 24 años y el 40% son ³25 años. Aproximadamente un 90% de los abortos se llevan a cabo durante el primer trimestre (£12 sem), de los cuales >50% tienen lugar en la 8.ª sem o antes.

Los métodos utilizados en la actualidad para realizar el aborto son la evacuación instrumental a través de la vagina, la inducción médica mediante estimulación de contracciones uterinas y la cirugía (histerotomía o histerectomía). El procedimiento elegido varía según la duración de la gestación. En los abortos del primer trimestre suele preferirse la anestesia local, mientras que en los tardíos suele requerirse anestesia general.

La evacuación instrumental se utiliza en un 97% de los abortos. En los embarazos <12 sem, el legrado es prácticamente el único método empleado. El legrado por succión a la 4.ª o 6.ª sem no requiere dilatación del cérvix o sólo una dilatación mínima. La cánula, unida a un sistema de vacío, se inserta en el cérvix. La cavidad uterina es suavemente legrada en toda su extensión. El fallo del procedimiento en terminar el embarazo ocurre más frecuentemente en estas primeras semanas que en las posteriores.

Después de la 7.ª sem de gestación suele realizarse dilatación y legrado (D y L); generalmente se necesita dilatar el cérvix para poder adaptar las cánulas de succión de mayor diámetro necesarias para evacuar la mayor cantidad de productos de la concepción. El cérvix puede dilatarse suavemente mediante dilatadores pequeños de tamaño progresivamente mayor hasta alcanzar el diámetro de la cánula requerida. El tamaño de ésta generalmente se relaciona con la edad gestacional. La Laminaria (tallos desecados de algas marinas) u otros dilatadores osmóticos se utilizan con frecuencia porque reducen la posibilidad de lesiones cervicales debidas a los mecánicos. Se insertan en el canal cervical a través del orificio interno y se mantienen durante al menos 4 h, generalmente durante la noche; la expansión de la Laminaria y/o la estimulación de la liberación de prostaglandinas dilatan el cérvix.

Cuando el embarazo es >12 sem, el método más usado es la dilatación y evacuación (D y E). En este procedimiento, se dilata el cérvix (generalmente con múltiples Laminaria o con otros dilatadores osmóticos). Para desmembrar y desprender el feto se utilizan unas pinzas y con una cánula de succión de 14 a 16 mm (aproximadamente 1,5 cm) se aspiran el líquido amniótico, la placenta y los fragmentos fetales. En las gestaciones más avanzadas debe dilatarse el cérvix hasta 3 a 4 cm con múltiples Laminaria para que la evacuación sea más sencilla y segura. La D y E requiere más destreza que el legrado con succión.

Aunque la D y E tiene menores tasas de morbilidad que la inducción médica hasta la 20.ª sem, ésta todavía se utiliza, especialmente después de la 18.ª sem, porque después de este momento la D y E tiene un riesgo alto de morbilidad que incluye las lesiones intestinales y las uterinas (éstas últimas pueden ser indicación de histerectomía).

El aborto puede iniciarse provocando contracciones uterinas mediante la inducción médica, especialmente en el 2.º trimestre. En Estados Unidos ya no se utiliza la instilación de una solución salina hipertónica debido a las complicaciones maternas, como la hipernatremia, coagulopatía, hemorragia, infección y lesiones cervicales.

Las prostaglandinas estimulan las contracciones uterinas. Pueden administrarse mediante supositorios vaginales de prostaglandina E2 (dinoprostona), comprimidos vaginales de análogos de la prostaglandina E1 (misoprostol) o inyecciones i.m. de prostaglandina F2I (dinoprost trometamina). La aplicación intravaginal de dos comprimidos de 100 mg de misoprostol cada 12 h es tan eficaz como la prostaglandina E2 pero tiene menos efectos adversos y un costo inferior. La tasa de éxito tras 48 h es próxima al 90%. Es probable que estas técnicas probablemente produzcan el aborto de un feto vivo. La administración de oxitocina i.v. acelera el proceso, pero aumenta el riesgo de laceraciones uterinas bajas. En el 2.º trimestre, la utilización de Laminaria u otros dilatadores osmóticos de forma simple o múltiple antes de la inducción médica acorta el procedimiento y disminuye la incidencia de lesiones cervicovaginales.

Los efectos adversos de las prostaglandinas incluyen: náuseas, vómitos, diarrea, hipertermia, rubefacción facial, síntomas vasovagales y broncoespasmo. Las prostaglandinas pueden precipitar un asma bronquial en mujeres susceptibles; en pacientes con trastornos renales o hepáticos severos, la activación de estos fármacos puede estar disminuida. Las mujeres epilépticas pueden presentar crisis.

La mifepristona (RU 486), un bloqueante de los receptores de progesterona, es muy eficaz para la interrupción del embarazo <7 sem cuando se combina con una prostaglandina. En la actualidad, este fármaco sólo está disponible en unos pocos países europeos y en China.

La histerotomía es, en esencia, una sección para cesárea que raramente está indicada. La cicatriz uterina produce un riesgo elevado de rotura uterina en gestaciones posteriores. La histerectomía debe reservarse para aquellas mujeres en las que está indicada esta técnica y que saben que produce una esterilización permanente. La mortalidad de estos procedimientos es 44 veces la del legrado durante el primer trimestre.

Complicaciones

En general, la anticoncepción tiene una tasa de complicaciones mucho menor que el aborto, especialmente en mujeres jóvenes. La frecuencia de complicaciones importantes en el aborto es <1% y la tasa de mortalidad es <1/100.000 casos.

La frecuencia de complicaciones está directamente relacionada con la edad gestacional y el método empleado, aumentando con el incremento de la edad gestacional. Debe realizarse una exploración ecográfica si existe alguna duda acerca de la misma; por ejemplo, una hemorragia tras la concepción puede confundirse con «la última menstruación», y en presencia de retroflexión o en una paciente obesa el útero puede ser difícil de valorar. Las complicaciones precoces serias incluyen la perforación uterina (0,1%) por alguno de los instrumentos empleados para el aborto; también puede resultar lesionado el intestino u otros órganos. La hemorragia severa (0,06%) puede producirse de forma secundaria a traumatismo o a atonía uterina. Las lesiones cervicales (0,1 a 1%) varían desde laceración superficial hasta una fístula cervicovaginal (asociada con un procedimiento de instilación en el 2.º trimestre). Otros efectos desafortunados pueden ser secundarios a la anestesia general o local.

Las complicaciones tardías más frecuentes incluyen la hemorragia postaborto debida a retención de fragmentos placentarios y las infecciones (0,1 a 2%), que van desde una endometritis leve a la inflamación pélvica severa, peritonitis y septicemia. La esterilidad puede ser secundaria a inflamación pélvica o sinequias en la cavidad endometrial. La sensibilización Rh puede aparecer en mujeres susceptibles con Rh-negativo cuando no se administra globulina inmune Rh (v. Productos sanguíneos, en cap. 129, y Eritroblastosis fetal, en cap.252). El efecto del aborto sobre embarazos posteriores sigue siendo motivo de discusión. Estudios extensos recientes han comunicado que no existe un riesgo significativamente aumentado. La dilatación vigorosa del cérvix en mujeres con gestación más avanzada puede predisponer a una incompetencia cervical. La frecuencia de complicaciones, incluyendo la mortalidad, ha disminuido progresivamente, sobre todo desde 1972. La realización del legrado por succión en el primer trimestre es más segura que la interrupción del embarazo mediante D y L, prostaglandinas o histerotomía en el 2.º trimestre.

Aspectos psicológicos

Para muchas mujeres, el aborto no constituye un problema para su bienestar mental y no tiene secuelas psicológicas adversas. Antes de que el aborto fuera posible de forma sencilla y legal, las dificultades psicológicas podrían haber estado relacionadas más con los problemas y el estrés por la desesperación de la mujer para conseguir realizarlo. Las mujeres más propensas a las secuelas psicológicas son aquellas que presentaron síntomas psiquiátricos previos a la gestación, que sufrieron la interrupción de un embarazo deseado por razones médicas (maternas o fetales), las que sufren de una ambivalencia considerable, las adolescentes y las mujeres que se sometieron al aborto en edad gestacional avanzada.