Make your own free website on Tripod.com

249 / EMBARAZO Y PARTO NORMALES

El primer signo de la gestación y la principal razón por la que consultan las mujeres embarazadas es la desaparición de la menstruación. Si las reglas de la paciente son habitualmente regulares y es sexualmente activa, el retraso de la menstruación de más de 1 sem es indicativa de presunto embarazo. También puede referir náuseas con vómitos ocasionales y congestión mamaria. Éste es causado principalmente por el aumento de los niveles de estrógenos y también por el incremento de la progesterona y es una exageración o ampliación de la congestión mamaria premenstrual. Las náuseas y vómitos pueden ser secundarios a la gonadotropina coriónica (HCG) y a los estrógenos producidos por las células sincitiales de la placenta en cantidad creciente a partir del 10.º d tras la fertilización. El cuerpo lúteo del ovario es estimulado por la HCG para continuar secretando niveles elevados de estrógenos y progesterona y mantener la gestación. Muchas mujeres experimentan fatiga a partir de este momento y, en algunos casos, pueden notar agrandamiento abdominal (distensión) muy precozmente.

La gestación suele fecharse en semanas comenzando desde el primer día de la última menstruación. Por ello, si las reglas de la paciente eran regulares con la ovulación en el día 14 del ciclo, las fechas obstétricas son aproximadamente 2 sem más prolongadas que las fechas embriológicas. Si los ciclos eran irregulares, la diferencia puede ser mayor o menor de 2 sem. Generalmente, a las 2 sem de la supuesta regla ausente, la paciente se considera embarazada de 6 sem y el útero está aumentado de tamaño de forma correspondiente.

La exploración pélvica detecta un crecimiento uterino compatible con embarazo. El cérvix es más blando y el útero se encuentra agrandado y reblandecido de forma irregular. El cérvix suele adquirir una coloración entre azulada y púrpura como signo del aumento de la irrigación uterina.

Las pruebas séricas y urinarias suelen ser positivas. El análisis de inmunoabsorción enzimática (ELISA) para la HCG puede detectar de forma rápida y sencilla incluso pequeños niveles de dicha hormona en la orina. Algunas de las pruebas de embarazo más sensibles que utilizan este método (p. ej., ICON, TestPack) pueden proporcionar resultados positivos aproximadamente en 1/2 h con niveles de HCG tan bajos como 50 mUI/ml de orina; estos niveles suelen aparecer varios días antes de la fecha de la regla perdida. El radioinmunoanálisis utilizando anticuerpos específicos contra la subunidad b de la HCG (b-HCG) puede detectar niveles más bajos de la hormona (un mínimo de 0,05 mUI/ml de suero con la mayoría de estas pruebas). Como consecuencia, el embarazo puede diagnosticarse varios días después de la concepción.

Durante los primeros 60 d de la gestación normal única, los niveles de HCG se duplican aproximadamente cada 2 o 3 d, aumentando de forma exponencial. Aunque sus niveles se correlacionan con la edad gestacional en los embarazos normales, el uso de diferentes estándares para la medida de la HCG, las diferencias entre los métodos y las variaciones biológicas inherentes restringen su valor para determinar si el crecimiento fetal es adecuado. El mejor procedimiento es comparar dos valores de HCG en suero obtenidos con una separación de 48 a 72 h en el mismo laboratorio; la duplicación del valor inicial sugiere que el crecimiento fetal es normal. En el caso de una anormalidad de la gestación (p. ej., aborto espontáneo, degeneración del cigoto, embarazo ectópico) los niveles de HCG se sitúan fuera de la curva normal y no se duplican a los 2 o 3 d.

A las 6 sem de embarazo, el útero en ocasiones se flexiona con facilidad a nivel del istmo sumamente reblandecido. A las 12 sem es más grande que la cavidad pélvica y asciende hacia el abdomen extendiéndose fuera de la pelvis verdadera; puede palparse por encima de la sínfisis del pubis. A las 20 sem, el polo superior uterino se encuentra a nivel del ombligo (la medida desde la parte superior del útero a la sínfisis es de unos
20 cm); a las 36 sem, el polo superior se encuentra próximo al apéndice xifoides.

La prueba más positiva de embarazo es el parto de un feto. Tradicionalmente se aceptan como positivos otros tres signos: 1) presencia de tonos cardíacos fetales detectados por el clínico o mediante una ecografía-Doppler (generalmente los tonos pueden oírse con un fonendoscopio a las 18 a 20 sem y tan precozmente como a las 8 a 10 sem con un ecógrafo-Doppler si el útero es accesible a nivel abdominal); 2) movimientos fetales palpados u oídos por el examinador, y 3) identificación del esqueleto fetal mediante rayos X, generalmente después de la 16.ª sem. La identificación ecográfica de un saco intrauterino y del movimiento cardíaco fetal también son pruebas positivas. Aproximadamente a la 5.ª o 6.ª sem (4 sem después de la ovulación) puede detectarse con ecografía una cavidad en el interior del útero compatible con gestación. La movilidad cardíaca fetal puede observarse inicialmente a las 5 a 6 sem con imágenes ecográficas en tiempo real, y se detecta a las 7 a 8 sem en >95% de los casos. La mujer embarazada generalmente comienza a sentir los movimientos fetales entre las 16 y 20 sem.

Se considera que la gestación dura 266 d desde el momento de la concepción o 280 d desde el primer día de la última menstruación si los ciclos tienen una regularidad de 28 d. La regla de Nägele permite calcular la fecha estimada del parto restando 3 meses del primer día del último período menstrual y añadiendo 7 d. Este cálculo es sólo aproximado; £10% de las pacientes paren en el día estimado, pero un 50% lo hacen en 1 sem y casi el 90% en 2 sem alrededor del mismo. Las pacientes deben ser informadas de que la presentación del parto 2 sem antes o después de la fecha calculada es normal.

La mujer gestante se denomina grávida. Cada embarazo (la gestación múltiple es un embarazo) incrementa la gravidez, por lo que una paciente con dos embarazos confirmados es grávida x 2 (secundigrávida). La paridad describe el resultado del embarazo y se refiere a los partos después de las 20 sem, numerados sucesivamente como parto 1, 2, 3 y sucesivos (gemelos, trillizos o más constituyen una paridad de 1). El aborto define las pérdidas fetales o embrionarias antes de las 20 sem y se numera sucesivamente como aborto 1, 2, 3 y sucesivos. La suma de partos y abortos es igual a la gravidez. Más frecuentemente, la paridad se recoge en forma de cuatro números: el primero indica el número de partos a término (después de las
37 sem); el segundo, el número de partos prematuros (>20 y <37 sem); el tercero, el número de abortos, y el cuarto, el número de nacidos vivos. De este modo, una mujer embarazada que ha tenido un parto a término, un parto de gemelos a las 32 sem y dos abortos es grávida x 5, con paridad 1-1-2-3.

FISIOLOGÍA

La gestación produce cambios fisiológicos en todos los sistemas orgánicos maternos, la mayoría de los cuales vuelven a su función normal tras el parto.

Sistema cardiovascular. El gasto cardíaco (GC) aumenta en un 30 a 50% a partir de la 6.ª sem de embarazo y alcanza el pico máximo entre la 16.ª y 28.ª sem (habitualmente alrededor de la 24.ª). Permanece elevado hasta después de la 30.ª sem y entonces disminuye ligeramente debido a que el aumento de tamaño uterino obstruye la vena cava. Durante el trabajo del parto el GC aumenta otro 30%. Después del parto el útero se contrae y el GC disminuye de forma importante a un 15 a 25%, aproximadamente, sobre el valor basal; posteriormente baja lentamente durante las siguientes 3 o 4 sem hasta alcanzar el nivel pre-gestación a las 6 sem posparto. La elevación del GC es debida probablemente a los cambios en la circulación uteroplacentaria. A medida que se desarrollan la placenta y el feto, el útero va requiriendo un flujo sanguíneo progresivamente mayor. Al término de la gestación el flujo uterino es aproximadamente de 1 l/min o un 20% del GC normal. Debido al aumento de volumen de la circulación uteroplacentaria se requiere mayor cantidad de sangre. Adicionalmente, la circulación en el espacio intervelloso actúa en parte como un cortocircuito (shunt) arteriovenoso, lo que aumenta los requerimientos de volumen sanguíneo y por tanto el GC.

El aumento del GC se acompaña de un incremento de la frecuencia cardíaca desde los 70 latidos/min (lpm) normales hasta 80 o 90 lpm y de un aumento proporcional del volumen sistólico. La presión arterial (PA) generalmente disminuye (con un ensanchamiento de la presión del pulso) a medida que se establece la circulación uteroplacentaria durante el segundo trimestre, pero puede volver a sus valores normales en el tercer trimestre.

El ejercicio aumenta el GC, la frecuencia cardíaca, el consumo de O2 y el volumen-minuto respiratorio de forma más intensa durante el embarazo que después del parto. La circulación hiperdinámica presente durante la gestación aumenta la frecuencia de soplos funcionales y acentúa los tonos cardíacos. Una exploración radiográfica o electrocardiográfica puede mostrar el desplazamiento cardíaco en sentido horizontal, con rotación hacia la izquierda y aumento del diámetro transverso. Las contracciones auriculares y ventriculares prematuras son frecuentes durante la gestación. Todos estos cambios son normales y no deben diagnosticarse de forma errónea como un trastorno cardíaco; generalmente se manejan únicamente tranquilizando a la paciente. En cambio, la taquicardia auricular paroxística es más frecuente en mujeres gestantes y puede requerir digitalización profiláctica.

Sangre. El volumen sanguíneo aumenta proporcionalmente al incremento del GC, pero a expensas fundamentalmente del volumen plasmático (aumento próximo al 50%) más que de la masa eritrocitaria (alrededor de un 25%), y la Hb puede estar disminuida por dilución desde una media de 13,3 hasta 12,1 g.

El recuento leucocitario (5.000 a 7.000/ml) aumenta ligeramente hasta 9.000 a 12.000/ml. La masa total de glóbulos blancos también aumenta para contrarrestar el aumento del volumen sanguíneo. La causa del aumento leucocitario es desconocida. Durante el trabajo del parto y los primeros días posparto existe una leucocitosis marcada (³20.000/ml).

Los requerimientos de hierro aumentan aproximadamente hasta un total de 1 g durante toda la gestación y son mayores durante la 2.ª mitad: 6 a 7 mg/d. El feto y la placenta consumen unos 300 mg de hierro y el aumento de la masa eritrocitaria requiere unos 500 mg adicionales. Su excreción es de unos 200 mg. Son necesarios suplementos de hierro (v. más adelante) porque la cantidad absorbida de la dieta y la recuperada de los depósitos (media de 300 a 500 mg) suelen ser insuficientes para cubrir las demandas durante el embarazo.

Sistema urinario. Los cambios en la función renal son paralelos a los que tienen lugar en la función cardiovascular. El IFG aumenta en un 30 a 50%, con el valor máximo entre la 16.ª y la 24.ª sem, y permanece en dichos niveles hasta prácticamente el final de la gestación, momento en que comienza a disminuir ligeramente por el estasis posicional debido a la presión sobre la vena cava. El flujo plasmático renal aumenta de forma correspondiente. Estos incrementos en los parámetros funcionales renales producen una disminución de la urea plasmática, generalmente a <10 mg/dl (<3,6 m mol/l) y, de forma similar, de los niveles de creatinina hasta 0,7 mg/dl (62 m mol/l). Los uréteres están muy dilatados debido a las influencias hormonales (predominantemente de la progesterona) y al reflujo debido a la presión del útero sobre ellos.

La función renal, al igual que la cardíaca, responde a los cambios posturales durante la gestación. En condiciones normales, la función renal aumenta en supino y disminuye en bipedestación; estos cambios se acentúan en el embarazo. Ambas funciones aumentan también de forma importante en posición lateral debido a la disminución de la presión uterina sobre los grandes vasos abdominales, produciendo estasis en las extremidades inferiores. Este aumento postural de la función renal es una de las razones por las cuales la mujer gestante presenta una necesidad miccional frecuente al intentar dormir.

Sistema respiratorio. Los cambios en la función pulmonar durante el embarazo son debidos en parte a la progesterona y en parte a alteraciones posicionales debidas al crecimiento uterino. El volumen-minuto, la frecuencia respiratoria, el pH plasmático y el consumo de O2 están aumentados; el volumen inspiratorio y espiratorio, el volumen residual y la capacidad residual y la PCO2 disminuyen. La capacidad vital y la PO2 no se modifican. El diámetro torácico aumenta en unos 10 cm. Aparecen hiperemia y edema considerables del tracto respiratorio. Ocasionalmente, existe obstrucción nasofaríngea sintomática y congestión nasal, bloqueo transitorio de las trompas de Eustaquio y cambios del tono y las cualidades de la voz. Es más frecuente la aparición de disnea leve con el ejercicio, así como la presencia de respiraciones profundas.

Sistema gastrointestinal y hepatobiliar. A medida que avanza la gestación, el útero agrandado ejerce presión sobre el recto y la porción inferior del colon pudiendo producir estreñimiento. Además, la motilidad GI disminuye debido a que los altos niveles de progesterona relajan la musculatura lisa. Es frecuente la aparición de pirosis y eructos, posiblemente por un retraso del vaciamiento gástrico y la presencia de reflujo gastroesofágico secundario a la relajación del esfínter esofágico inferior y el hiato diafragmático. El ulcus péptico es poco frecuente durante el embarazo y las úlceras preexistentes a menudo mejoran, ya que la producción de HCl está disminuida. La incidencia de trastornos biliares está aumentada; las mujeres que han tenido gestaciones tienen más problemas de vesícula que las nulíparas. El embarazo afecta de forma sutil a la función hepática, especialmente al transporte biliar. Las pruebas rutinarias de función hepática son normales, pero los niveles de fosfatasa alcalina aumentan progresivamente durante el tercer trimestre y pueden ser hasta 2 a 3 veces los normales al final del embarazo; este incremento es debido a la producción placentaria de esta enzima más que a disfunción hepática.

Sistema endocrino. La gestación altera la función de la mayoría de las glándulas endocrinas, en parte debido a la producción de hormonas por la placenta y en parte a que la mayoría de las hormonas circulan unidas a proteínas y la unión proteica está aumentada en el embarazo. La placenta produce una hormona (similar a la hormona estimulante del tiroides) que incrementa la función tiroidea. El aumento marcado de ésta puede simular un hipertiroidismo, produciendo agrandamiento de la glándula y a menudo síntomas y signos como taquicardia, palpitaciones, sudación excesiva e inestabilidad emocional. Sin embargo, el hipertiroidismo verdadero sólo aparece en un 0,08% de los embarazos. La placenta también puede producir una forma de ACTH que aumenta la función suprarrenal. Los niveles de hormonas suprarrenales aumentan, lo que probablemente da lugar a las estrías rosadas de la piel conocidas como «señales de estiramiento» y contribuye al edema. El aumento en los niveles de corticoides, estrógenos y progesterona modifica el metabolismo de la glucosa y aumenta las necesidades de insulina, al igual que el estrés de la gestación y posiblemente la producción de lactógeno placentario humano. La insulinasa placentaria también contribuye a aumentar los requerimientos de insulina, por lo que las pacientes prediabéticas desarrollan con frecuencia otras formas más manifiestas de diabetes (v. también Diabetes mellitus, cap. 251). La placenta produce una hormona estimulante de los melanocitos que incrementa la pigmentación de la piel, así como HCG, una hormona trófica que funciona sobre todo como la hormona estimulante de los folículos y la hormona luteinizante, manteniendo el cuerpo lúteo y por ello evitando la ovulación.

Piel. El cloasma (máscara del embarazo) consiste en una pigmentación parda en manchas a nivel de la frente y mejillas. Con frecuencia, aumenta la pigmentación de las aréolas mamarias y aparece una pigmentación oscura en la línea media del abdomen. La incidencia de angiomas en araña (generalmente sólo a nivel de la cintura) y de capilares dilatados de paredes gruesas (especialmente en los miembros inferiores) también está aumentada.

CUIDADOS PRENATALES

En condiciones ideales, la primera visita prenatal debe tener lugar antes de la concepción, permitiendo al médico investigar posibles trastornos médicos, aconsejar acerca del uso del tabaco, alcohol, drogas u otras sustancias y verificar la normalidad del estado físico. Debe hablarse sobre las medidas higiénicas de mantenimiento de la salud como dieta, ejercicio e intervalo entre los embarazos y derivar a la paciente a los centros apropiados. También se recogerán los riesgos de exposición a excrementos de gato (que puede conducir a toxoplasmosis), rubéola, tabaquismo pasivo o inhalación de sustancias volátiles de pinturas. Deben identificarse y manejarse específicamente todos los problemas médicos y sociales. Toda mujer gestante debe ser explorada entre la 6.ª y 8.ª sem de embarazo (es decir, cuando existe un retraso de la menstruación de 2 a 4 sem) de modo que pueda estimarse precozmente la duración del mismo y la fecha posible del parto de forma más segura.

La primera exploración de la paciente debe incluir un examen físico completo, incluyendo la medida del peso, talla y PA, palpación del cuello y tiroides, auscultación cardiopulmonar, exploración mamaria, abdominal y de extremidades y oftalmoscopia. También se llevará a cabo una exploración pélvica completa. El examen bimanual y rectovaginal determina el tamaño y configuración del útero, así como la normalidad de los anexos. La capacidad pélvica se determina intentando tocar el promontorio sacro con el dedo medio introducido en la vagina; si la distancia entre el promontorio y el borde inferior de la sínfisis pubiana es >11,5 cm, el canal pélvico se considera adecuado. También se determina la distancia entre las espinas isquiáticas que se considera normal cuando es ³9 cm. La longitud de los ligamentos sacroespinosos debe estimarse para valorar la profundidad pélvica; se considera normal entre 4 y ³5 cm. El ángulo subpubiano en la mujer normalmente es ³90 .

Pruebas de laboratorio. Deben incluir hemograma, STS, serología para el virus de la hepatitis B, cultivos para gonorrea y clamidia, tipificación del grupo sanguíneo y factor Rh y screening de anticuerpos, título de anticuerpos contra la rubéola (a menos que tenga un título previo positivo), análisis de orina completo, screening para detección de bacteriuria y prueba de Papanicolau del cérvix. En las mujeres de raza negra debe investigarse la presencia de rasgo o enfermedad falciforme. El estudio genético se recomienda en mujeres pertenecientes a grupos de alto riesgo (v. cap. 247). Las mujeres asiáticas y latinoamericanas, mujeres sin hogar y otras susceptibles deben someterse a una prueba cutánea para TB. La radiografía torácica sólo es necesaria cuando la paciente tiene antecedentes de trastorno cardíaco o pulmonar; de otra forma, la exposición a rayos X debe evitarse durante el embarazo, especialmente durante los primeros 3 meses. Si es imprescindible, la Rx se realizará con protección fetal.

La ecografía es la prueba de imagen de elección en obstetricia. Muchos especialistas proponen la realización de, al menos, una exploración ecográfica en cada embarazo para asegurarse de que progresa de forma satisfactoria. Puesto que los equipos son portátiles, pueden utilizarse en la consulta o en la sala de partos. El útero lleno de líquido facilita la visualización del feto y la placenta, y además el contorno redondeado del abdomen hace la exploración más eficaz. Antes de la misma, especialmente en la gestación temprana, la paciente debe ingerir agua para que la vejiga repleta desplace al útero hacia fuera de la pelvis, mejorando la visualización de su contenido en la ecografía abdominal. La evidencia de gestación (observación del saco y el polo embrionario) puede observarse tan precozmente como en la 4.ª o 5.ª sem y la ecografía permite seguir el crecimiento fetal durante todo el embarazo. La ecografía realizada con una sonda vaginal evita la necesidad de repleción vesical y generalmente detecta el saco gestacional más precozmente que la ecografía abdominal. La realización de un nomograma con las medidas del diámetro fetal biparietal, torácico o ambos permite estimar el crecimiento en términos de su peso. Este método hace posible detectar posibles cambios súbitos del desarrollo fetal comparando su tamaño con la fecha estimada del parto, así como determinar el crecimiento cuando está indicada la inducción precoz del parto para proteger la salud materna.

La ecografía se utiliza para determinar la edad gestacional si la fecha prevista del parto no está clara debido a unos antecedentes menstruales desconocidos o irregulares. La estimación de la edad es más segura en las primeras 12 sem. La seguridad de la determinación varía en ±4 d a las 8 sem y en ±10 d a las 13 sem. Posteriormente, pero antes de la 32.ª sem de embarazo, la ecografía seriada para determinar el diámetro biparietal de la cabeza fetal permite confirmar la fecha del parto. Después de las 32 sem, la seguridad de la fecha mediante ecografía varía hasta en ±3 sem. Cuando el útero no aumenta de tamaño normalmente, la ecografía puede utilizarse para evaluar el crecimiento tan precozmente como a las 18 sem, pero los resultados son más seguros entre la 28.ª y la 32.ª sem.

La ecografía también se usa para: 1) detectar la existencia de gestación múltiple, mola hidatidiforme, polihidramnios (hidramnios), localización placentaria, placenta previa y embarazo ectópico; 2) determinar la posición fetal y su tamaño o la razón por la cual el útero es mayor o menor con relación a la edad gestacional, y 3) de forma rutinaria en la mayoría de los hospitales, para guiar la aguja durante la amniocentesis o la transfusión fetal.

El perfil biofísico se ha diseñado para el feto sospechoso de sufrir distrés; incluye la medida del líquido amniótico y el tono muscular, el movimiento y el patrón respiratorio fetal. La monitorización con Doppler de los movimientos cardíacos y respiratorios fetales se ha recomendado para la identificación de las gestaciones de alto riesgo.

Las técnicas de diagnóstico intrauterino de anomalías estructurales fetales (p. ej., anencefalia, hidrocefalia, espina bífida, mielomeningocele, defectos cardíacos congénitos, obstrucción intestinal o del tracto urinario, riñón poliquístico) se están perfeccionando (v. cap. 247). La ecografía de tiempo real permite la observación directa de los movimientos cardíacos y fetales.

La pelvimetría mediante rayos X raramente está indicada. En las presentaciones de vértice o de nalgas generalmente es suficiente la combinación de una exploración pélvica adecuada para determinar su tamaño y configuración, la ecografía, que detecta su posición y posibles anomalías, y la prueba de parto para evaluar la dilatación y el descenso.

Las visitas de seguimiento deben realizarse a intervalos de 4 sem hasta la semana 32 de la gestación, de 2 sem hasta la 36 y después semanalmente hasta el parto. En cada consulta se miden el peso y la PA, así como el tamaño y forma del útero, para determinar si su crecimiento es el adecuado para la edad gestacional. Los tonos cardíacos fetales pueden detectarse a partir de la 10.ª a 12.ª sem con ecografía-Doppler. Desde la 18.ª sem pueden oírse con un estetoscopio especialmente diseñado (De Lee-Hillis) en cada visita. Deben explorarse los miembros inferiores para detectar edemas maleolares. En cada visita se realizan análisis de orina para albúmina y glucosa, y el Hto se determina en cada uno de los tres trimestres. En pacientes de alto riesgo para gonorrea o clamidia deben repetirse los cultivos a las 36 sem.

Las exploraciones en cada visita pueden llevarse a cabo por la enfermera y no requieren la visita médica salvo que se detecten anomalías. También en cada consulta debe realizarse un pequeño interrogatorio y preparar a la mujer para el parto; ella y su esposo u otra persona de apoyo deben ser entrenados para la atención del recién nacido.

La edad gestacional debe establecerse de forma precisa tan pronto como sea posible. En los embarazos normales, la fecha puede determinarse de forma exacta mediante la combinación de la exploración pélvica precoz en el primer trimestre, la ecografía en el primero o comienzo del segundo trimestre y la auscultación fetal semanalmente hasta la 18.ª sem; estos procedimientos deben realizarse en todas las gestaciones. Al final del embarazo, las decisiones concernientes a repetir una cesárea, a la ruptura precoz de membranas o el parto pretérmino se tomarán de forma adecuada sobre la base de todos estos datos.

A las 15 o 16 sem debe ofrecerse a la paciente la posibilidad de determinar la a-fetoproteína (AFP). Los niveles elevados de AFP pueden indicar la presencia de un defecto del tubo neural, embarazo múltiple o errores en el cálculo de la edad gestacional (v. también cap. 247). Los niveles anormalmente bajos de AFP pueden ser indicativos de anomalías cromosómicas.

Las mujeres con antecedentes de recién nacidos macrosómicos o abortos de causa desconocida, glucosuria persistente o antecedentes familiares extensos de diabetes deben someterse a un screening de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono al final del primer trimestre o comienzos del segundo. A las 28 sem debe hacerse el screening en todas las mujeres gestantes. La paciente ingiere 50 g de glucosa diluida en agua o soda en un tiempo arbitrario (sin prisa) y se determina la glucemia 1 h después. Las pacientes con niveles de glucosa en sangre ³135 mg/dl (7,5 m mol/l) deben someterse a una prueba estándar de tolerancia a la glucosa (100 g en 3 h).

Si la paciente es Rh-negativa deben repetirse los títulos de anticuerpos anti-Rh a las 26 a 27 sem y, si es seguro que el padre no es Rh-negativo, debe recibir 300 mg de globulina inmune Rh0(D) a las 28 sem (v. también Pruebas de compatibilidad, cap. 129). En caso de realizar amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas, debe administrarse una dosis similar (v. cap. 247), así como en caso de hemorragia significativa. No es necesario repetir más adelante los títulos. La sangre fetal obtenida del cordón puede mostrar una prueba de Coombs directa débilmente positiva, pero estos resultados no son significativos. Si el recién nacido tiene sangre Rh0(D) positiva, la madre debe recibir otra dosis de globulina inmune Rh0(D).

El aumento de peso durante el embarazo en una mujer de características medias es alrededor de 11,2 a 13,5 kg o 0,9 a 1,4 kg/mes de gestación. Un aumento de peso >13,5 a 15,8 kg es excesivo, representando una posible aposición de grasa en el feto y la madre. La paciente debe ser informada acerca de que el control de la ganancia de peso al final del embarazo es más difícil y de que no debe aumentar más peso que el ganado durante los primeros meses. Sin embargo, el hecho de no aumentar de peso suficientemente puede ser problemático, especialmente cuando la ganancia total es <4,5 kg. Para el desarrollo normal del feto es esencial un cierto aumento de peso y no se recomienda realizar dietas durante el embarazo, incluso en el caso de las pacientes con obesidad mórbida, porque se reduce el aporte de nutrientes al feto. La retención de líquidos debida al estasis en miembros inferiores ocasionalmente aumenta el peso, pero puede reducirse haciendo que la paciente se tumbe de lado (preferiblemente sobre el lado izquierdo) durante 30 a 45 min tres o cuatro veces al día para estimular la diuresis.

Para proporcionar un nutrición adecuada al feto deben añadirse unas 250 kcal a la dieta diaria. La mayor parte de estas calorías deben aportarse en forma de proteínas, aunque siempre debe hacerse énfasis sobre el valor de una dieta nutritiva y con un balance adecuado (incluyendo frutas frescas y verduras) durante la gestación. Aunque el feto realiza la primera elección de los nutrientes, éstos han de ser siempre valiosos. Debe estimularse a la ingestión de cereales sin azúcar ricos en fibra. La sal (preferiblemente yodada) debe usarse con moderación, evitando los alimentos muy salados o con muchos conservantes.

Deben desaconsejarse los fármacos, incluyendo las vitaminas y la aspirina. No debe prescribirse ningún medicamento salvo que tengan una indicación específica (v. Fármacos en el embarazo, más adelante).

La mayoría de las mujeres gestantes requieren suplementos de hierro. Se administran sales de hierro para aportar 30 mg de hierro/d o, en caso
de anemia, 60 mg/d. Generalmente es suficiente con 300 mg de sulfato ferroso v.o. 2/d, aunque el gluconato ferroso, 450 mg v.o. 2/d, se tolera mejor. Dosis más elevadas pueden irritar el tracto GI de la madre, produciendo un pequeño aumento en la cantidad absorbida. También se administran suplementos de ácido fólico porque las dietas habituales no aportan cantidades suficientes. Los niveles bajos de ácido fólico pueden dar lugar a defectos congénitos del tubo neural. Se administra 1 mg/d v.o. (4 mg/d en mujeres que han tenido un niño afectado), generalmente en forma de vitaminas prenatales que asocian hierro. Si la dieta es adecuada no se requieren otros suplementos.

Para el tratamiento de las náuseas y vómitos debe intentarse el tratamiento dietético antes que el medicamentoso. Es necesario aconsejar a la paciente que beba y coma pequeñas cantidades frecuentemente (para evitar la sensación de hambre) y para que limite la ingesta a una dieta blanda a base de caldos, consomé, arroz y pasta. Las náuseas pueden aliviarse tomando galletas y una bebida ligera. También puede ser útil comer algo antes de levantarse. No se ha aprobado el uso de fármacos para las náuseas matutinas. Si las náuseas y vómitos son tan intensos o persistentes que la paciente se deshidrata, desarrolla cetosis o pierde peso, puede precisar ser hospitalizada para administrar líquidos i.v. (v. Hiperemesis gravídica, cap. 252).

Otros problemas comunes incluyen los edemas (especialmente en las piernas), varicosidades en miembros inferiores y vulva, hemorroides, dorsalgias de diferente grado, fatigabilidad (sobre todo en el primer trimestre y al final del embarazo) y pirosis. Los edemas generalmente disminuyen con el uso de medias elásticas o descansando a menudo con las piernas elevadas o, preferentemente, acostada sobre un lado. Las varices pueden producir molestias; el uso de prendas poco ajustadas a la cintura y piernas puede reducirlas. Las hemorroides sintomáticas deben tratarse mediante reblandecedores de las heces, anestésicos tópicos y baños templados. Para aliviar el dolor de espalda deben evitarse los esfuerzos excesivos y puede llevarse una faja de gestación ligera. El tratamiento de la pirosis incluye hacer comidas ligeras, evitar estar inclinada o acostada horizontalmente durante varias horas tras las comidas y usar antiácidos (excepto bicarbonato sódico).

El flujo vaginal suele aumentar, pero generalmente es fisiológico. La tricomoniasis y la candidiasis vaginal son comunes y deben tratarse. La vaginosis bacteriana también debe tratarse porque puede precipitar un parto prematuro. La pica, una apetencia anormal por alimentos extraños o, en ocasiones, por materiales no digestibles (p. ej., almidón, arcilla), puede aparecer en el embarazo y ser secundaria a una deficiencia de hierro. Ocasionalmente existe ptialismo (salivación profusa), que puede ser molesto, y puede aparecer dolor a nivel de la sínfisis pubiana.

Debe recomendarse continuar con las actividades normales y el ejercicio habitual a lo largo de la gestación. Se permiten la natación y otros deportes ligeros. La mujer embarazada puede montar a caballo o realizar actividades similares si está experimentada y tiene precaución. El deseo sexual puede aumentar o disminuir durante el embarazo. El coito está permitido en el embarazo, pero debe prohibirse en el caso de que la mujer presente cualquier hemorragia vaginal, dolor, flujo de líquido amniótico o, sobre todo, contracciones uterinas. Varias mujeres embarazadas han fallecido a causa de embolismo gaseoso tras introducirse aire en la vagina durante un cunnilingus.

Las pacientes deben ser informadas para que comuniquen en seguida cualquiera de los siguientes síntomas de alerta: cefaleas continuas, náuseas y vómitos persistentes, vértigo, trastornos visuales, dolor o calambres en la parte inferior del abdomen, contracciones, hemorragia vaginal, rotura de membranas, edema de manos o cara, disminución del flujo urinario y cualquier infección o enfermedad. La paciente también debe ser animada a consultar a su médico ante cualquier problema que le preocupe.

Los signos de comienzo del parto se revisan con la paciente. El principal signo es el dolor lumbar o contracciones en hipogastrio que reaparecen a intervalos regulares. Una mujer multípara con antecedentes de partos rápidos debe comunicarlo al médico y buscar atención tan pronto como comience el trabajo de parto. Después de la semana 36 de gestación, muchos médicos prefieren realizar la exploración de la paciente por vía vaginal para intentar predecir el momento de inicio del parto. Sin embargo, esta exploración en los últimos días del embarazo se ha asociado con infecciones intrauterinas y rotura prematura de membranas.

FÁRMACOS EN EL EMBARAZO

En un estudio, un 90% de las mujeres embarazadas tomaban fármacos prescritos o automedicados de 48 tipos distintos. Los más frecuentes fueron los antieméticos, antiácidos, antihistamínicos, analgésicos, antimicrobianos, tranquilizantes, hipnóticos, diuréticos, drogas sociales y drogas ilícitas (v. también cap. 250). No obstante, los fármacos causan sólo un 2 a 3% de todas las malformaciones congénitas; la mayoría de ellas son consecuencia de causas genéticas, ambientales o desconocidas.

El uso de fármacos durante el embarazo se complica por la dinámica bioquímica cambiante en la madre y el feto. Los fármacos circulan entre la madre y el feto por la misma vía por la que se transportan los nutrientes para el desarrollo fetal y los productos de desecho del mismo. El intercambio tiene lugar fundamentalmente en la placenta, donde las vellosidades que contienen los capilares fetales protruyen al interior de senos venosos (espacios intervellosos). La sangre arterial materna se vacía hacia estos espacios y drena a las venas uterinas para volver a la circulación sistémica materna (v. cap. 248). La sangre materna y fetal no se mezclan. Los solutos disueltos en la sangre materna deben atravesar las células epiteliales y el tejido conectivo de las vellosidades y el endotelio de los capilares fetales; son transportados al feto a través de las venas placentarias que convergen en la vena umbilical.

Los fármacos administrados durante el embarazo pueden afectar al embrión o al feto: 1) mediante un efecto letal, tóxico o teratogénico; 2) por constricción de los vasos placentarios, afectando por ello el intercambio de gases y nutrientes entre el feto y la madre; 3) mediante producción de hipertonía uterina severa causante de lesión anóxica, o 4) indirectamente, por cambios de la dinámica bioquímica materna.

El efecto de un fármaco en el feto está determinado fundamentalmente por la edad fetal, la potencia farmacológica y la dosis. Los fármacos administrados antes del 20.º d tras la fertilización pueden tener un efecto de «todo o nada», produciendo la muerte del embrión o sin afectarlo en absoluto. Durante esta etapa no es probable que se produzca teratogenia. El período de organogénesis (entre la 3.ª y la 8.ª sem) es crítico para la producción de teratogenia. Los fármacos que llegan hasta el embrión en esta etapa pueden no tener ningún efecto considerable o bien pueden dar lugar a un aborto, un defecto anatómico grosero subletal (el verdadero efecto teratógeno) o un defecto metabólico o funcional sutil que puede manifestarse en fases más tardías de la vida (embriopatía encubierta). Los fármacos administrados después de la organogénesis (en el segundo y tercer trimestre) no suelen ser teratogénicos, pero pueden afectar al crecimiento y a la función de ciertos órganos y tejidos fetales formados normalmente.

La forma en que los fármacos y drogas difunden a través de la placenta es similar a la que llevan a cabo en otras barreras epiteliales (v. Absorción, cap. 298). Tras administrar un fármaco a una mujer gestante, su concentración se hace mayor en la sangre venosa del cordón que en la arterial. El equilibrio entre su concentración en sangre materna y en los tejidos fetales tarda al menos 40 min en establecerse. En la hora previa al parto hay que administrar con precaución los fármacos que pasan a través de la placenta (p. ej., anestésicos locales y analgésicos usados con frecuencia durante el trabajo del parto) para evitar toxicidad en el recién nacido, ya que en éste, tras seccionar el cordón, el fármaco sufrirá un aclaramiento mucho más lento mediante metabolismo hepático o excreción urinaria (sus procesos metabólicos y de excreción son todavía inmaduros).

La FDA clasifica los fármacos en cinco categorías de seguridad de utilización durante el embarazo (v. tabla 249-1). Estas categorías son universalmente aceptadas y suelen ser útiles para guiar las decisiones de prescripción de fármacos durante la gestación en función de la relación riesgo-beneficio.

Existen varias clases de fármacos o drogas específicas que pueden producir efectos adversos en el feto.

Fármacos antineoplásicos. Debido al rápido crecimiento y su elevada tasa de recambio del ADN, los tejidos embrionarios remedan en cierto modo los tejidos neoplásicos y por ello son muy vulnerables a los quimioterápicos. La aminopterina fue la primera droga que mostró ser teratógena en humanos. Muchos antimetabolitos y fármacos alquilantes (incluyendo metotrexato, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, clorambucil y busulfán) pueden producir anomalías fetales como retraso del crecimiento intrauterino, hipoplasia mandibular, paladar hendido, disostosis craneal, alteraciones auditivas y pie zambo. La colchicina, vinblastina, vincristina y actinomicina D son teratógenas en animales, pero no se ha demostrado que lo sean en humanos. La colchicina aumenta el número de cromosomas anormales en cultivos de linfocitos, por lo que podría producir un aumento de riesgo de síndrome de Down en la descendencia.

Retinoides sintéticos. La isotretinoína administrada en fases precoces del embarazo ha dado lugar a defectos en los recién nacidos y a abortos espontáneos. Las anomalías más importantes son los defectos cardíacos, microtia (orejas pequeñas) e hidrocefalia. El riesgo de estas alteraciones es de un 25%. Otro 25% más de los niños expuestos intraútero al fármaco presentan retraso mental de forma aislada. El etretinato es teratógeno en animales y humanos. Tras su administración oral, se deposita en la grasa subcutánea y se libera lentamente; su metabolito etretina tiene efectos potencialmente teratogénicos hasta 2 años después de su retirada.

Hormonas sexuales. Los andrógenos y los progestágenos sintéticos administrados durante las 12 primeras semanas del embarazo pueden producir masculinización de los genitales externos en fetos del sexo femenino. Más raramente, puede aparecer un adenocarcinoma de células claras de la vagina en mujeres adolescentes cuyas madres usaron dietilestilbestrol (DES), un estrógeno sintético no esteroideo, durante la gestación. El efecto del DES constituye el primer ejemplo de carcinogénesis transplacentaria en humanos. En las mujeres expuestas intraútero al DES se han observado las siguientes alteraciones: secreción preovulatoria anormal de moco, cavidad endometrial en forma de T, disfunción menstrual, aborto espontáneo, incompetencia del cérvix y aumento de incidencia de embarazo ectópico y parto pretérmino. La mortalidad perinatal puede estar aumentada en los hijos de estas mujeres. En varones expuestos al DES se han observado estenosis del meato uretral e hipospadias.

Antiepilépticos. En hijos de madres epilépticas en tratamiento con anticonvulsivantes durante el embarazo se han comunicado, con una frecuencia en aumento: paladar hendido, anomalías cardíacas, craneofaciales o viscerales, hipoplasia ungueal o digital y retraso mental. Los factores de riesgo de teratogenia en estas mujeres pueden incluir tanto la frecuencia y severidad de las crisis convulsivas como el uso de altas dosis diarias de antiepilépticos y el uso combinado de más de tres fármacos. La trimetadiona es muy teratógena y casi siempre está contraindicada. La asociación anteriormente aceptada de la difenilhidantoína con el síndrome hidantoínico fetal (anomalías craneofaciales, retraso del crecimiento, retardo mental y defectos de los miembros) se ha discutido porque los estudios demuestran la existencia de defectos similares en hijos de madres epilépticas no tratadas. Sin embargo, muchos especialistas están de acuerdo en que hay una evidencia de riesgo de presentación del síndrome cuando se administra difenilhidantoína en fase precoz del embarazo. El fenobarbital y la carbamazepina también han mostrado teratogenicidad, produciendo patrones dismórficos de anomalías menores similares a las asociadas con la difenilhidantoína. Durante el primer día de vida, los recién nacidos expuestos intraútero a difenilhidantoína, fenobarbital o carbamazepina presentan un mayor riesgo de presentar hemorragias debidas a déficit de vitamina K inducido por estos fármacos. Esta complicación puede prevenirse administrando a la madre vitamina K oral diariamente durante 1 mes antes del parto o una dosis de vitamina K i.m. al niño en el momento del nacimiento. No obstante, debido a las complicaciones que pueden aparecer secundariamente a las convulsiones frecuentes durante el embarazo, las mujeres gestantes con epilepsia deben recibir tratamiento con difenilhidantoína, carbamazepina o fenobarbital a las dosis efectivas más bajas con un control estrecho. El fenobarbital usado durante el embarazo puede reducir la frecuente ictericia fisiológica del recién nacido, quizá debido a la inducción de las enzimas hepáticas de conjugación neonatales.

Vacunas. Las vacunas de virus vivos deben evitarse en las mujeres que están o sospechan que están embarazadas. La vacuna de la rubéola puede producir una infección placentaria y fetal. Las vacunas contra el cólera, hepatitis A y B, sarampión, parotiditis, gripe, peste, poliomielitis, rabia, tétanos y difteria, fiebre tifoidea, varicela y fiebre amarilla pueden administrarse durante la gestación si existe un riesgo importante de infección.

Fármacos tiroideos. El yodo radiactivo (I131) administrado para el tratamiento de los trastornos tiroideos puede atravesar la placenta y destruir la glándula tiroidea del feto o causarle un hipotiroidismo severo. La triyodotironina, el propiltiouracilo y el metimazol también cruzan la placenta y pueden producir bocio fetal. Las soluciones saturadas de yoduro potásico, que se utilizan con frecuencia para impedir la liberación de hormona tiroidea del tiroides en los casos de hipertiroidismo grave, se deben emplear con gran precaución. Se ha descrito que atraviesan la placenta y producen un gran bocio fetal, con la consiguiente obstrucción respiratoria en el recién nacido. El metimazol puede causar alteraciones del cuero cabelludo (aplasia cutis) en el recién nacido. Por ello, el fármaco de elección para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo es el propiltiouracilo.

Narcóticos y analgésicos (v. también Dependencia de opiáceos, cap. 195). Los analgésicos opiáceos (narcóticos) y los salicilatos atraviesan la placenta y alcanzan niveles considerables en la sangre fetal. Los hijos de madres en tratamiento con narcóticos pueden desarrollar adicción y presentar síntomas de deprivación a los 6 a 8 d del nacimiento. Los salicilatos compiten con la bilirrubina por los lugares de unión a la albúmina plasmática y pueden producir kernicterus fetal. Las dosis elevadas de aspirina pueden retrasar el comienzo del trabajo del parto y causar un cierre prematuro del ductus arterioso fetal, diátesis hemorrágica materna en el parto o el período posparto o hemorragia neonatal.

Antipsicóticos (neurolépticos y ansiolíticos). Las fenotiazinas se han utilizado durante el embarazo como antieméticos y como fármacos psicoactivos. Atraviesan la placenta con facilidad y, globalmente, parecen suponer un riesgo insignificante para el feto.

El diazepam es el ansiolítico más frecuentemente utilizado. Aunque algunos estudios epidemiológicos han encontrado una tasa aumentada de anomalías fetales con su uso, la mayoría de ellos concluyen que no existe tal asociación. Cuando el diazepam se administra poco antes del final del embarazo, se han comunicado casos de depresión, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el recién nacido. Los estudios de exposición fetal al meprobamato y al clordiazepóxido no muestran evidencia de aumento de la incidencia de malformaciones ni muerte fetal. Las pruebas de desarrollo psicomotor a los 8 meses de edad y las pruebas de inteligencia a los 4 años no muestran evidencia de lesión cerebral.

Otros fármacos psicoactivos. Los antidepresivos tricíclicos no se han asociado de forma concluyente con malformaciones congénitas. Algunas comunicaciones aisladas refieren que los recién nacidos cuyas madres recibieron antidepresivos tricíclicos inmediatamente antes del parto pueden presentar taquicardia, distrés respiratorio y retención urinaria. El carbonato de litio administrado durante el primer trimestre se ha asociado con malformaciones congénitas hasta en el 19% de los casos. Las más frecuentes fueron anomalías cardiovasculares, incluyendo la malformación de Ebstein. Los efectos perinatales del litio, también comunicados, consisten en letargia, hipotonía, dificultades para la alimentación, hipotiroidismo, bocio y diabetes insípida nefrógena en el recién nacido.

Antibióticos. Las tetraciclinas atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en los huesos fetales y en los dientes, donde se combinan con el calcio; el período de riesgo va desde la mitad hasta el final del embarazo. En los niños expuestos intraútero a tetraciclinas, los dientes pueden tener una coloración amarillenta permanente y menor resistencia a las caries, puede existir hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento óseo. Ya que existen otras alternativas terapéuticas más seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestación.

La estreptomicina, gentamicina, kanamicina y otros antibióticos ototóxicos deben evitarse en el embarazo porque cruzan la placenta y pueden dañar el laberinto fetal. Sin embargo, sus beneficios en el tratamiento de procesos que pueden amenazar la vida por microorganismos resistentes a la penicilina o cefalosporinas pueden superar los riesgos. El cloranfenicol, incluso cuando se administra a la madre en grandes dosis, no daña al feto; no obstante, el recién nacido no puede metabolizarlo de forma adecuada y los altos niveles sanguíneos resultantes pueden conducir a un colapso circulatorio (síndrome del niño gris). Las penicilinas parecer ser seguras.

Las sulfamidas de larga acción atraviesan la placenta y por su elevada unión a las proteínas plasmáticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijación. Si las sulfamidas se administran antes de la 34.ª sem de gestación la placenta puede excretar la bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando se toman en un momento próximo al parto, el recién nacido puede presentar ictericia y kernicterus si no se trata. Una excepción es la sulfasalazina, cuyo metabolito activo fetal, la sulfapiridina, presenta un débil efecto de desplazamiento de la bilirrubina suponiendo un mínimo riesgo para el feto.

Las cefalosporinas a menudo se tienen en cuenta durante el embarazo, pero los estudios en humanos no han podido excluir la posibilidad de daño fetal, por lo que sólo deben utilizarse si son claramente necesarias.

El uso de antibióticos quinolónicos en el embarazo se ha cuestionado recientemente por la existencia de comunicaciones que establecen que la ciprofloxacina y norfloxacina tienen una elevada afinidad por el hueso y el cartílago, con la potencialidad de causar artralgias en los niños expuestos. Sin embargo, un estudio reciente realizado con niños expuestos intraútero a las quinolonas no ha encontrado malformaciones ni defectos musculoesqueléticos asociados.

Anticoagulantes. Los anticoagulantes cumarínicos pueden cruzar la placenta hasta el feto, que es sumamente sensible a los mismos. El síndrome warfarínico fetal puede aparecer en hasta un 25% de los fetos expuestos a la warfarina durante el primer trimestre; las anomalías incluyen hipoplasia nasal, moteado óseo visible en la radiografía, atrofia óptica bilateral y distintos grados de retraso mental. La exposición durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con atrofia óptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. También pueden existir hemorragias maternas y fetales. La heparina es una molécula grande y fuertemente cargada con un pequeño acceso transplacentario apreciable y es el anticoagulante de elección en el embarazo. Sin embargo, su uso prolongado (³6 meses) puede producir osteoporosis o trombocitopenia materna. En las pacientes no embarazadas, una alternativa segura es la heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, su eficacia como anticoagulante en la gestación no se ha probado, aunque no ha demostrado ser lesiva para el feto a causa del mínimo paso a través de la placenta.

Fármacos cardiovasculares. Los glucósidos cardíacos atraviesan la placenta, pero los recién nacidos (y niños) son relativamente resistentes a su toxicidad. Sólo un 1% de una dosis de digoxina inyectada en la madre aparece en el feto en la misma forma y un 3% en forma de metabolitos, pero pueden aparecer altas concentraciones de digoxina, sobre todo cuando se usa durante el primer trimestre. Los recién nacidos de madres en tratamiento con digoxina suelen tener las mismas concentraciones plasmáticas que ellas, pero no se han identificado efectos dañinos.

Los antihipertensivos, usados con frecuencia por madres con trastornos hipertensivos del embarazo, cruzan la placenta y pueden afectar de forma adversa al recién nacido. Los bloqueantes ganglionares pueden producir efectos autónomos como hipotensión e íleo paralítico. El propranolol atraviesa la placenta y puede causar bradicardia, hipoglucemia y, posiblemente, distintos grados de retraso del crecimiento intrauterino. Los diuréticos tiazídicos deben evitarse durante la gestación porque reducen el volumen plasmático materno y comprometen la oxigenación y nutrición fetal. También pueden causar hiponatremia, hipopotasemia y trombocitopenia en el recién nacido.

Los inhibidores de la ECA, como enalapril y captopril, pueden producir insuficiencia renal fetal en el segundo y tercer trimestre del embarazo, con las correspondientes consecuencias del oligohidramnios (deformidades craneofaciales, contracturas de los miembros e hipoplasia pulmonar fetal). Su uso durante el primer trimestre, en cambio, no parece tener efectos teratógenos.

Fármacos utilizados de forma habitual durante el parto. La transferencia placentaria de los anestésicos locales (mepivacaína, lidocaína, prilocaína) administrados a diferentes niveles (pudendo, paracervical) pueden dar lugar a depresión del SNC fetal y bradicardia. El tratamiento con oxitocina i.v. para aumentar o inducir el trabajo de parto es segura, pero su administración no controlada puede dar lugar a contracciones uterinas hipertónicas que pueden comprometer al feto. Los narcóticos, la escopolamina, barbitúricos, ketamina y analgésicos cruzan la placenta. El tiopental, un hipnótico usado frecuentemente durante el parto por cesárea, se concentra en el hígado fetal, protegiendo al SNC de concentraciones elevadas. Las dosis elevadas de diazepam i.v. administradas a la madre antes del parto producen hipotonía, hipotermia, baja puntuación en el test de Apgar, alteración de la respuesta metabólica al estrés por frío y depresión del SNC en el recién nacido.

El sulfato de magnesio i.v., que suele administrarse para evitar el parto prematuro y para prevenir las convulsiones de la eclampsia, puede producir letargia, hipotonía y depresión respiratoria transitoria en el recién nacido. Sin embargo, las complicaciones neonatales graves son poco frecuentes y los beneficios de este fármaco, usado con precaución, sobrepasan los riesgos.

Otros fármacos. La talidomida, introducida en 1956 como tratamiento de la gripe y como sedante, se utiliza en la actualidad en el tratamiento de la lepra. En 1962 se observó que la talidomida administrada a mujeres embarazadas durante el período de la organogénesis producía embriopatía, que incluía reducción bilateral de los miembros (amelia, focomelia, hipoplasia) y malformaciones GI y cardiovasculares.

La vitamina A ingerida en los complejos vitamínicos prenatales (5.000 UI/día) no se ha asociado con teratogenia, pero el riesgo puede aumentar con dosis >10.000 UI/d.

La meclizina, un fármaco prescrito con frecuencia para la cinetosis y las náuseas y vómitos, es teratógena en roedores, pero su efecto en humanos no está bien documentado.

Los hipoglucemiantes orales no controlan de forma adecuada la diabetes durante la gestación y pueden producir hipoglucemia grave en el recién nacido. Como la insulina no atraviesa la barrera placentaria y proporciona un mejor control de la diabetes, es de elección para tratar la diabetes mellitus durante el embarazo.

El uso de aciclovir tópico u oral durante la gestación parece ser seguro.

Los fármacos oxidantes como la primaquina, nitrofurantoína, naftaleno, vitamina K, sulfamidas y cloranfenicol pueden causar hemólisis en la madre y el feto si poseen un déficit de G6PD (v. Déficit de la vía de la hexosa-monofosfato, cap. 127).

Drogas de consumo social e ilícitas. Los efectos del uso de tabaco, alcohol, marihuana y cocaína durante el embarazo se tratan en el capítulo 250 (v. también caps. 195 y 260). La incidencia de consumo de anfetaminas es elevada en madres de niños con defectos cardíacos congénitos, lo que sugiere una posible asociación teratogénica.

Cafeína. varios estudios sugieren que tomar >7 a 8 tazas de café al día se asocia con una incidencia más elevada de aborto, parto pretérmino, bajo peso al nacimiento y aborto espontáneo. Sin embargo, estos estudios no tienen en cuenta si existe consumo concomitante de tabaco y alcohol. Un estudio controlado de mujeres embarazadas que tomaban pequeñas cantidades de cafeína (alrededor de 1 taza de café) no mostró evidencia de efectos teratógenos. No está claro si la ingestión de grandes dosis de cafeína se asocia con un aumento de las complicaciones perinatales. Las bebidas sin cafeína poseen, en teoría, poco riesgo para el feto.

El uso de aspartamo como edulcorante sustitutivo del azúcar en la dieta durante el embarazo se cuestiona con frecuencia. Su principal metabolito, la fenilalanina, se concentra en el feto tras transporte activo a través de la placenta y los niveles tóxicos de aquélla pueden producir retraso mental. Sin embargo, cuando la ingestión es limitada, dentro del rango de dosis habitual, los niveles fetales de fenilalanina están muy por debajo de los tóxicos. El consumo moderado de aspartamo durante el embarazo parece tener poco riesgo de toxicidad fetal. Sin embargo, si la madre padece fenilcetonuria (v. cap. 269), la ingesta de fenilalanina y, por tanto, de aspartamo está contraindicada.

ASISTENCIA EN EL TRABAJO DE PARTO NORMAL

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones rítmicas y progresivas del útero que dan lugar al borramiento y dilatación del cérvix uterino. El estímulo para el comienzo del trabajo de parto es desconocido. La oxitocina circulante, secretada por el lóbulo posterior de la hipófisis, inicia el trabajo de parto. Éste suele comenzar hacia las 2 sem antes o después de la fecha estimada del parto. En la primera gestación suele durar un máximo de 12 a 14 h; en embarazos posteriores generalmente es más corto, con una media de 6 a 8 h.

La expulsión de un ligero flujo hemático (una pequeña cantidad de sangre con la liberación del tapón mucoso cervical) suele preceder al comienzo del trabajo de parto en un máximo de 72 h. La fase de latencia, durante la cual existen contracciones irregulares de intensidad variable que aparentemente maduran o ablandan el cérvix, siempre precede a la fase activa. A medida que el trabajo de parto progresa, las contracciones aumentan en duración, intensidad y frecuencia.

Ocasionalmente, las membranas (saco amniótico y coriónico) se rompen antes del comienzo del trabajo de parto y el líquido amniótico escapa a través del cérvix y la vagina. Cuando una mujer presenta la rotura de membranas debe contactar inmediatamente con su médico. Aproximadamente, en el 80 a 90% de los casos, la rotura de membranas evoluciona espontáneamente hacia el trabajo de parto en 24 h. Si la gestación se encuentra a término y no se ha iniciado el trabajo de parto, éste se induce debido al riesgo de infección.

En unos pocos casos, la mujer prefiere tener el parto en casa, pero la mayor parte de obstetras no lo recomiendan porque pueden aparecer complicaciones inesperadas durante este período y el parto. Éstas incluyen abruptio placentae (desprendimiento prematuro), distrés fetal durante el trabajo de parto y complicaciones posparto (p. ej., depresión u otros problemas neonatales, hemorragia materna). Algunos hospitales responden en parte a los deseos de estas pacientes proporcionando facilidades para el parto domiciliario con pocas formalidades o regulaciones rígidas, pero con equipos de urgencia y personal disponible. Los centros de maternidad pueden ser independientes o formar parte de un hospital con similar o igual capacidad de atención en ambos casos. En algunos hospitales, la mayor parte de la atención en los embarazos de bajo riesgo depende de enfermeras especializadas diplomadas (matronas). Las matronas trabajan con el médico, que debe estar disponible continuamente para cualquier consulta o intervención durante el parto. Deben comentarse todas las opciones posibles para el parto.

Para muchas mujeres, la presencia del padre u otra persona durante el parto puede servir de ayuda y debe ser sugerido. El apoyo moral, el ánimo y las expresiones de afecto disminuyen su ansiedad y hacen que el trabajo del parto sea menos desagradable o atemorizador. Los cursillos de preparación para el parto pueden preparar a los padres para el parto normal o complicado. La participación de la pareja en el estrés del parto, ver nacer a su hijo y oírle llorar tiende a crear una unión más fuerte entre los padres y entre los padres y el niño. La pareja debe ser informada completamente de cualquier complicación que surja.

Al ingreso para el parto, en la historia clínica deben recogerse la PA de la paciente, la frecuencia respiratoria y cardíaca, la temperatura, el peso y la presencia o ausencia de edemas. Se recoge una muestra de orina para análisis de proteínas y glucosa y otra de sangre para el grupo sanguíneo y recuento leucocitario. Se realiza una exploración física. Mientras se explora el abdomen, el médico estima el tamaño, posición, presentación y situación (maniobras de Leopold) del feto y determina la presencia o ausencia de tonos cardíacos fetales. También se recoge la calidad, duración y frecuencia preliminar de las contracciones.

Si el trabajo de parto es activo y la gestación se encuentra a término, el médico o la matrona realizan una exploración vaginal con una mano enguantada para valorar el progreso. Si existe una hemorragia profusa, esta exploración debe demorarse hasta que se confirme la localización de la placenta. Si se ha producido la rotura de membranas, puede realizarse una exploración inicial con espéculo para valorar la dilatación y borramiento cervical y para estimar la presentación; sin embargo, la exploración digital debe demorarse hasta la fase activa del trabajo de parto o hasta que aparezca algún problema (p. ej., disminución de los tonos cardíacos). Si las membranas se han roto, debe detectarse cualquier indicio de meconio fetal (que presenta una coloración verdosa) porque puede ser indicativo de distrés fetal. Si el trabajo de parto comienza de forma prematura (<37 sem) o no se ha iniciado, sólo debe realizarse la exploración con un espéculo estéril y tomar muestras de cultivo para gonococo, clamidia y estreptococo del grupo B. Se determinan el grado de dilatación y borramiento cervical y la situación fetal (la parte de la presentación que desciende). La dilatación se valora en centímetros como el diámetro de un círculo. El borramiento se estima en porcentajes desde cero (ausencia de borramiento) hasta 100% (adelgazamiento completo del cérvix). La situación se expresa en centímetros por encima o por debajo del nivel de las espinas isquiáticas. También se valora la presentación, que describe la parte del feto situada en la apertura cervical (p. ej., de nalgas, vértice, hombro) y la posición que describe la relación de la presentación con la pelvis (p. ej., occipito-anterior izquierda [OAI], sacro-posterior derecha [SPD]). Durante esta exploración, el médico debe determinar si las membranas están intactas. En el informe clínico debe incluirse una breve descripción de la competencia (calidad del trabajo de parto, frecuencia y duración), el canal (medidas pélvicas) y la progresión (p. ej., tamaño fetal, posición, patrón de frecuencia cardíaca).

La paciente se traslada a la sala de partos para su observación frecuente hasta el momento del parto. Debe recibir poco aporte por boca para prevenir los vómitos y la posible aspiración durante el parto. No es necesario administrar un enema; no hay evidencia de que estimule el trabajo de parto y facilita la contaminación vulvar y perineal durante el mismo. Tampoco está indicado el corte o rasurado vulvar porque es irritante y puede conducir a infección. Debe iniciarse una perfusión de solución de Ringer con un catéter de calibre alto insertado en una vena de la mano o el antebrazo. Durante el trabajo de parto normal de 6 a 10 h, la paciente debe recibir entre 500 y 1.000 ml de solución. Este aporte i.v. previene la deshidratación y la hemoconcentración consecuente durante el parto y mantiene un volumen sanguíneo circulante adecuado. La vía i.v. proporciona un acceso inmediato para introducir fármacos o sangre en una urgencia o, si es necesario, fármacos estimulantes de la contracción uterina. Debe tenerse en cuenta la precarga de líquidos por si se utiliza anestesia epidural o espinal.

Los analgésicos se administran durante el trabajo del parto según las necesidades, pero siempre en cantidad tan baja como sea posible porque pueden deprimir la respiración en el recién nacido. La preparación para el parto suele disminuir la ansiedad y por tanto la necesidad de analgésicos, de forma significativa. Generalmente se utilizan meperidina (hasta 25 mg) o sulfato de morfina (hasta 5 mg) por vía i.v. cada 60 a 90 min, proporcionando una analgesia adecuada con una dosis total baja. Aunque ambos narcóticos atraviesan la placenta y pueden afectar al feto, si es necesario puede administrarse al recién nacido un antagonista específico como naloxona a dosis de 0,01 mg/ kg por vía i.m., i.v. o s.c. Los fármacos «sinérgicos» (p. ej., prometazina), que tienen más efecto adictivo que sinérgico, son populares porque disminuyen las náuseas debidas a opiáceos; deben usarse dosis muy bajas porque no existe un antídoto disponible si se produce sobredosis u otro problema. Por ello, si se precisa una mayor analgesia, es preferible administrar dosis adicionales de meperidina o morfina o una analgesia epidural (v. Atención del parto normal, más adelante).

El 1.er estadio del trabajo de parto (desde el comienzo hasta la dilatación completa del cérvix [aproximadamente 10 cm]) tiene dos fases. Durante la fase de latencia, las contracciones se van haciendo progresivamente más coordinadas, las molestias son menos intensas y el cérvix presenta borramiento y se dilata hasta 4 cm. La duración de esta fase es difícil de precisar y es muy variable, con una media de 8 1/2 h en nulíparas y 5 h en multíparas. Esta fase se considera patológica si dura >20 h en primigrávidas o >12 h en multigrávidas. En la fase activa el cérvix continúa dilatándose y la presentación desciende a la pelvis media. La duración media de esta fase es 5 h en nulíparas y 2 h en multíparas. El cérvix debe dilatarse 1,2 cm/h en nulíparas y 1,5 cm/h en multíparas. La paciente puede empezar a sentir la necesidad de pujar a medida que la presentación desciende en la pelvis. Sin embargo, debe evitarlo hasta que el cérvix esté completamente dilatado para prevenir laceraciones cervicales y una pérdida de energía.

El 2.º estadio del trabajo de parto es el tiempo transcurrido entre la dilatación completa del cérvix y el parto del feto. Como media, dura 2 h en nulíparas y 1 h en multíparas. Puede durar 1 h más si la paciente ha recibido anestesia epidural. Para el parto espontáneo, la paciente debe ayudar a las contracciones uterinas mediante pujos expulsivos.

Deben determinarse de forma continua la frecuencia cardíaca y la PA maternas y la frecuencia cardíaca fetal mediante monitorización electrónica o con auscultación al menos cada 15 min durante el 1.er estadio del trabajo del parto. En el segundo estadio, la paciente requiere atención constante y los tonos cardíacos fetales deben valorarse continuamente o después de cada contracción o cada 3 min. Las contracciones uterinas también se monitorizan mediante auscultación o electrónicamente.

MONITORIZACIÓN FETAL

La monitorización cardíaca fetal externa se utiliza de rutina en todos los casos por muchos obstetras porque un 30 a 50% de los casos de distrés fetal o muerte durante el parto no muestran signos previos que induzcan a observación intensiva, y la monitorización electrónica en estos casos puede salvar la vida del niño. Sin embargo, el valor de esta práctica es discutido. Una cantidad creciente de datos muestran que la frecuencia de cesárea es mayor entre las pacientes monitorizadas que en las que se controlan con auscultación. La determinación del pH sanguíneo fetal en una muestra obtenida del cuero cabelludo para confirmar la necesidad de cesárea puede reducir estas tasas, aunque este procedimiento requiere equipos más sofisticados. Para la monitorización de las pacientes de bajo riesgo en un parto normal, la auscultación con fetoscopio cada 15 min en el 1.er estadio y cada 3 min o después de cada contracción en el 2.º estadio, es bastante fiable. La auscultación intermitente se asocia con una menor frecuencia de falsos positivos y una menor incidencia de intervención que la monitorización continua y proporciona mayores oportunidades para el contacto personal con la mujer durante el parto. La monitorización continua debe reservarse para las pacientes de alto riesgo o aquellas en las que la auscultación es difícil o ésta detecta una posible anomalía en la frecuencia cardíaca fetal.

Para la monitorización externa de la frecuencia cardíaca fetal, los electrodos se aplican en el abdomen materno para detectar y registrar los tonos cardíacos fetales y las contracciones uterinas. Para la monitorización interna los dispositivos se insertan a través del cérvix y consisten en un electrodo que se aplica en el cuero cabelludo fetal para detectar la frecuencia cardíaca y un catéter situado en el interior de la cavidad uterina para medir la presión del líquido amniótico. Generalmente, los dispositivos externos se utilizan en las gestaciones normales, y la monitorización interna cuando la externa no aporta información suficiente acerca del bienestar fetal o la intensidad de las contracciones uterinas.

La monitorización externa puede utilizarse como parte de la prueba no estresante (PNE) o la prueba de estrés (PE), a veces denominada prueba de estimulación con oxitocina (PEO). La frecuencia cardíaca fetal se recoge de forma continua y se correlaciona con los movimientos fetales (PNE), con las contracciones inducidas por la oxitocina (PEO) o la estimulación mamaria o con las contracciones espontáneas. Estas pruebas se utilizan con frecuencia en las gestaciones complicadas.

Si el problema se ha identificado antes del inicio del parto o se detecta mediante la auscultación o monitorización externa, se realiza una monitorización interna para contar con mayor información de los patrones de frecuencia cardíaca y contracciones uterinas. Cuando la complicación se descubre o confirma con la monitorización interna, debe determinarse el pH sanguíneo en una muestra del cuero cabelludo fetal mediante amniotomía para confirmar la necesidad de una intervención. Se considera adecuado un valor del pH ³7,25; entre 7,0 y 7,24 es preocupante, indicando que la extracción de la muestra debe repetirse después de administrar O2 y líquidos i.v. y cambiar la posición materna; si el pH es <7,0 es indicación de parto urgente.

ASISTENCIA EN EL PARTO NORMAL

En la actualidad muchos servicios de obstetricia utilizan salas para el trabajo de parto, el parto, la recuperación y el posparto (LDRP = labor, delivery, recovery, postpartum), de modo que la madre, su acompañante y el recién nacido permanezcan en el mismo lugar durante su estancia en el hospital. Algunos centros utilizan la sala de partos tradicional y el quirófano al cual es trasladada para el nacimiento. En condiciones ideales, cuando el parto es inminente, la paciente debe ser trasladada a la sala de partos manteniendo el goteo i.v. de solución de Ringer. El padre u otro acompañante debe tener la oportunidad de acompañarla. En la sala, se procede a lavar y cubrir el periné y al parto.

Anestesia. Puede utilizarse el bloqueo pudendo, la anestesia regional o anestesia general. Independientemente del método, es necesaria experiencia y destreza en su administración para que la anestesia sea eficaz. El bloqueo pudendo consiste en inyectar un anestésico local a través de la pared vaginal para que éste penetre en el nervio pudendo al nivel en que rodea la espina isquiática. El trayecto del nervio y sus terminaciones hacen que la parte inferior de la vagina, el periné y la parte posterior de la vulva queden anestesiadas; la zona vulvar anterior está inervada por ramas lumbares y no se anestesia. El bloqueo pudendo es útil en los partos no complicados en los que la paciente desea colaborar pujando y no existen contraindicaciones. El bloqueo paracervical no es adecuado porque se asocia con una elevada incidencia (>15%) de bradicardia fetal. La infiltración del periné se usa con frecuencia, aunque la anestesia que produce no es tan eficaz como el bloqueo pudendo bien realizado.

El método de anestesia regional más utilizado para el parto es la inyección epidural lumbar de un anestésico local. Los narcóticos (p. ej., fentanilo, sufentanilo) pueden administrarse mediante perfusión continua al espacio epidural. La infiltración caudal (en el canal sacro) raramente se realiza. La anestesia espinal (inyección en el espacio subaracnoideo paraespinal) puede utilizarse para la cesárea, pero a causa de su corta duración (lo que impide su uso durante el trabajo de parto) y el pequeño riesgo de cefalea posterior, se usa menos frecuentemente. Es precisa una atención constante y el control de las constantes vitales cada 5 min para detectar y tratar una posible hipotensión.

La anestesia general mediante inhalación de fármacos potentes (p. ej., isoflurano) puede deprimir las funciones tanto maternas como fetales y por ello no se recomienda en el parto habitual. Sin embargo, a menudo es el método de elección en la cesárea urgente porque el tiempo que transcurre entre el inicio de la anestesia y el parto es muy corto. Mientras se mantiene contacto verbal con la paciente, puede utilizarse la analgesia con óxido nitroso al 40%. El aumento de interés por la preparación para el parto ha disminuido el uso de estos fármacos, excepto para los partos con fórceps, de nalgas, de gemelos y para la cesárea.

Procedimientos para el parto. Se realiza una exploración vaginal para determinar la posición y situación de la cabeza fetal. La paciente es instruida para que haga fuerza y puje con cada contracción para que la cabeza se desplace hacia abajo en la pelvis y dilate el introito vaginal hasta que aparezca al menos la cabeza. Cuando son visibles unos 3 o 4 cm de la misma durante una contracción en una primípara (algo menos en una multípara), las siguientes maniobras pueden facilitar el parto y disminuir la posibilidad de desgarros perineales. El médico (si es diestro) sitúa la palma de la mano izquierda sobre la cabeza del niño durante una contracción para controlar y, si es necesario, retardar ligeramente su progresión mientras sitúa los dedos curvados de la mano derecha contra el periné dilatado de modo que nota la frente o la barbilla del niño. Con los dedos flexionados aplica presión sobre ella ayudando al avance de la cabeza. De este modo controla el progreso de
la misma para que el parto sea lento y seguro.

Los fórceps se utilizan con frecuencia en el parto cuando el cansancio de la madre impide que los pujos sean adecuados. Son seguros y pueden requerirse cuando la anestesia epidural dificulta los pujos enérgicos. La anestesia local no suele interferir con estos esfuerzos y, a menos que surjan complicaciones, no suelen ser necesarios. Si se prevé que el 2.º estadio del trabajo de parto va a ser prolongado porque la paciente tiene dificultades para pujar, pueden utilizarse los fórceps o la ventosa.

La episiotomía (incisión quirúrgica en el periné) debe realizarse sólo si el periné no se dilata adecuadamente e impide el parto. Sólo suele ser necesaria en el primer parto a término. Este procedimiento previene una dilatación excesiva con la posible laceración de los tejidos perineales. La incisión es más sencilla de suturar adecuadamente que un desgarro y disminuye las lesiones anteriores. El tipo de episiotomía más frecuente consiste en una incisión en la línea media con tijeras desde el punto medio de la horquilla posterior hacia atrás directamente hacia el recto. Con esta modalidad existe el riesgo de extensión al esfínter rectal o el recto, aunque si se reconoce en seguida puede repararse adecuadamente y se recupera bien. La episioproctotomía (incisión extendida intencionalmente al recto) no se recomienda por el riesgo de fístula rectovaginal. Los desgarros en el recto pueden prevenirse manteniendo la cabeza del niño bien flexionada hasta que la protuberancia occipital atraviese el arco subpúbico. Otro tipo de episiotomía es la incisión mediolateral con tijeras desde el punto medio de la horquilla posterior hacia ambos lados con un ángulo de 45º. Aunque esta forma no suele extenderse al recto ni al esfínter, suele producir importante dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación es más prolongado. Por ello, se recomienda la episiotomía en la línea media.

Después del parto de la cabeza, el cuerpo del niño rota de modo que los hombros se sitúan en posición anteroposterior; una ligera presión de la cabeza hacia abajo permite la liberación del hombro anterior por debajo de la sínfisis. Si el cordón se encuentra tenso alrededor del cuello debe pinzarse y cortarse. La cabeza se eleva ligeramente para que el hombro posterior se deslice sobre el periné y el resto del cuerpo se libera sin dificultad. Se aspiran la boca, nariz y faringe del recién nacido con una jeringa con perilla para eliminar el moco y líquido y ayudar a iniciar la respiración.

El cordón se pinza en dos puntos y se corta entre ambos, colocando un clip de plástico. El niño entonces se coloca en una cuna de reanimación cálida o sobre el abdomen de la madre. Los cuidados del recién nacido se describen en el capítulo 256.

El 3.ª etapa del parto comienza tras la expulsión del niño y termina con la de la placenta (alumbramiento). Después del parto, el médico coloca suavemente una mano en el fondo uterino para detectar contracciones; la separación de la placenta generalmente tiene lugar con la primera o segunda contracción, con frecuencia con expulsión de sangre después de desprenderse. En general, la madre puede ayudar a la expulsión de la placenta pujando. Si no puede pujar y se produce un sangrado significativo, la placenta puede liberarse haciendo una presión firme hacia abajo sobre el útero; este procedimiento sólo debe realizarse si el útero es firme a la palpación, ya que la presión sobre el útero fláccido puede producir su inversión. Si este método no es eficaz, puede intentarse manteniendo tenso el cordón mientras se empuja el útero hacia arriba, alejándolo de la placenta. Si la placenta no se ha expulsado a los 45 a 60 min del parto puede ser preciso realizar un desprendimiento manual; se introduce la mano en la cavidad uterina separando la placenta de su implantación y extrayéndola.

La placenta debe examinarse para confirmar que está completa porque la permanencia de fragmentos en el útero puede producir una hemorragia o infección tardía. Si no está completa, la cavidad uterina debe explorarse manualmente. Algunos obstetras exploran el útero de forma rutinaria después de todos los partos. Sin embargo, la exploración es incómoda y no se recomienda de rutina. Inmediatamente después de la expulsión de la placenta se administra un fármaco oxitócico (oxitocina, 10 UI i.m. o, si se mantiene la vía venosa, 10 a 20 mUI/l i.v.) para ayudar a la contracción firme del útero. La oxitocina no debe administrarse en bolo i.v. porque puede producir arritmias cardíacas.

Después de la inspección para excluir o reparar las laceraciones en cérvix y vagina y suturar la episiotomía, tras estar seguro de que el útero se está contrayendo, la madre se traslada a la sala de recuperación con el niño si todo está bien. Muchas mujeres desean comenzar a amamantar precozmente después del parto, deseo que debe ser facilitado. La madre, el niño y el padre deben permanecer juntos en un área privada y cálida durante al menos 1 h porque esta experiencia puede aumentar la unión entre ellos. Después, el niño se traslada a la sala. La madre debe permanecer en observación aproximadamente durante 1 h para detectar posibles hemorragias o alteraciones de la PA y para asegurarse de su buen estado general. El tiempo transcurrido desde la expulsión de la placenta hasta las 4 h posparto se denomina 4.ª etapa del parto; la mayor parte de las complicaciones, especialmente las hemorragias, aparecen en esta fase, por lo que es obligada la observación frecuente.