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25 / ABDOMEN AGUDO Y GASTROENTEROLOGÍA QUIRÚRGICA

DOLOR ABDOMINAL

Aunque el dolor abdominal es frecuente y a menudo intrascendente, el agudo e intenso es casi siempre un síntoma de enfermedad intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de una intervención quirúrgica. Hay que decidir pronto si el Paciente tiene un «abdomen quirúrgico». Se puede perder un tiempo precioso en exploraciones inútiles: la gangrena y la perforación del intestino pueden producirse en un tiempo tan corto como 6 h tras la interrupción del aporte sanguíneo al intestino, ya sea por una obstrucción con estrangulación o por una embolia arterial.

El dolor abdominal puede ser agudo, planteándose la cuestión de una cirugía de urgencia, o crónico, en cuyo caso el tratamiento es médico (al menos durante un tiempo prolongado). Las descripciones del dolor abdominal en los libros de texto tienen serias limitaciones, porque cada individuo reacciona al dolor de forma distinta. Los lactantes y los niños pueden no ser caPaces de localizar sus molestias. Los Pacientes obesos o ancianos suelen tolerar el dolor mejor que los demás, pero tienen dificultad para localizarlo. Por otra parte, los Pacientes histéricos tienden a exagerar los síntomas.

Etiología

En la tabla 25-1 se enumeran las causas comunes de dolor abdominal. El dolor es el síntoma sobresaliente en las siguientes urgencias quirúrgicas: torsión de un quiste ovárico, embarazo ectópico, obstrucción intestinal, apendicitis, peritonitis generalizada de causa desconocida, úlcera péptica perforada, diverticulitis con perforación, fuga de aneurisma abdominal y embolia o trombosis mesentérica. La mayoría de los Pacientes con enfermedad del tracto biliar, pancreatitis o cálculo renal se someten a un tratamiento de urgencia. (V. también Obstrucción intestinal mecánica y Peritonitis aguda más adelante, cap. 26, y Colecistitis, cap. 48.)

Dolor abdominal en neonatos, lactantes y niños. El dolor abdominal en neonatos, lactantes y niños tiene numerosas causas que no se encuentran en los adultos (v. también Dolor abdominal recurrente, cap. 268). Las causas son peritonitis meconial, obstrucción intestinal por atresia, estenosis, membranas esofágicas, vólvulo de un intestino con mesenterio común, ano imperforado y enterocolitis (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261, y Gastroenteritis infecciosa aguda en Infecciones bacterianas, cap. 265).

Dolor abdominal en las mujeres (v. también cap. 237). La dismenorrea puede ser trivial o incaPacitante (v. cap. 235). El dolor en la mitad del ciclo es frecuente, pero no preocupa a no ser que una hemorragia concomitante sea de importancia suficiente para necesitar una laparotomía.

El problema de mayor preocuPación en una mujer joven es la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que se trata con antibióticos, aunque los abscesos tuboováricos requieren una operación. Cuando los síntomas se limitan al cuadrante inferior derecho del abdomen puede ser difícil determinar si la Paciente tiene una EIP o una apendicitis (v. también Enfermedad inflamatoria pélvica, cap. 238). En caso de duda, lo más seguro es realizar una laparotomía exploradora y una apendicectomía.

Algunos quistes ováricos son de pequeño tamaño y desaparecen en 3 meses, y otros son grandes, pueden contener dientes u otros elementos sólidos y estar expuestos a torsión y gangrena. La endometriosis es una causa frecuente de dolor (v. cap. 239); suele controlarse con hormonas, pero puede requerir operación. Un embarazo ectópico es peligroso para la vida si no se realiza una laparotomía de urgencia. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos pueden migrar hacia la cavidad peritoneal y producir peritonitis y obstrucción intestinal.

Diagnóstico

El tratamiento del dolor abdominal tiene que realizarse a la vez que el diagnóstico. La causa se establece generalmente mediante una historia clínica y una exploración física, que son de importancia primaria, y mediante algunas pruebas de laboratorio.

Historia clínica. La historia basta en muchos casos para obtener un diagnóstico correcto. Debe ser detallada, y determinadas preguntas son siempre importantes (v. tabla 25-2).

Los antecedentes de síntomas anteriores pueden ayudar a localizar el lugar de los síntomas actuales. Son de especial utilidad los síntomas previos de enfermedad ulcerosa, cólico por cálculos biliares o enfermedad diverticular. Los antecedentes de reflujo gastroesofágico, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, pérdida de peso, moco o sangre en las heces pueden ayudar a establecer el diagnóstico.

Los antecedentes farmacológicos deben incluir detalles relativos a la prescripción y al consumo de drogas ilegales. Algunos fármacos (p. ej., los comprimidos de potasio) son sumamente irritantes para el intestino y pueden conducir a perforación y a peritonitis. La prednisona o los fármacos inmunosupresores pueden aumentar las posibilidades de perforación de algún segmento del tracto GI con relativamente poco dolor o leucocitosis. Los anticoagulantes pueden aumentar las probabilidades de hemorragia.

Pueden ser de ayuda los antecedentes familiares de ciertas enfermedades (p. ej., los cálculos biliares). Si hay síntomas de dolor, vómitos y diarrea y otros miembros de la familia acaban de recuperarse de ataques similares, la gastroenteritis es una causa probable.

Exploración física. No debe minusvalorarse la exploración física general. El shock, la palidez, la sudación o el desmayo pueden acompañar al dolor abdominal e indican la gravedad del proceso patológico. En los casos graves es preciso evaluar la PA, el pulso, el estado de la consciencia y el grado del shock. No obstante, el centro de la exploración es el abdomen. Un peristaltismo activo con un tono normal sugiere una enfermedad no quirúrgica (p. ej., gastroenteritis). El peristaltismo de tono alto o los borborigmos en rachas sugieren obstrucción intestinal. El dolor grave con un abdomen en silencio absoluto justifica una exploración inmediata.

Es importante la exploración del dolorimiento a la presión, el dolor de rebote al interrumpir la presión profunda, el grado de distensión abdominal y las masas palpables. Las cicatrices operatorias sugieren posibles adherencias y obstrucción intestinal, y los orificios anormales pueden ser el lugar de hernias externas. Es esencial la exploración rectal y pélvica. La hemorragia en los tejidos subcutáneos (p. ej., la hemorragia retroperitoneal por pancreatitis hemorrágica) puede ser señalada por una coloración azulada disecante o equimosis evidentes de los ángulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o alrededor del ombligo (signo de Cullen).

Pruebas diagnósticas. Las pruebas diagnósticas consisten en exploraciones de sangre y orina, bioquímica sanguínea, urografía i.v., ecografía, TC y arteriografía. Cada una de ellas tiene indicaciones específicas según la enfermedad que entre en consideración. Sin embargo, la más importante medida diagnóstica en Pacientes con dolor abdominal grave es una laparotomía exploradora inmediata.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo es preciso tener en cuenta algunas enfermedades relativamente frecuentes. La gastroenteritis es probable si los familiares o personas relacionadas han tenido recientemente molestias similares. Los síntomas son dolores, cólicos, náuseas, vómitos y diarrea, que pueden ir acompañados de leve sensibilidad a la presión sobre el abdomen que nunca está localizada. La gastroenteritis cura espontáneamente. La enfermedad inflamatoria intestinal puede imitar una apendicitis aguda; la diverticulitis puede producir síntomas similares (habitualmente en el cuadrante inferior izquierdo). El herpes zóster puede causar un intenso dolor, que precede a la erupción típica. El dolor puede causar confusión, especialmente si se afectan los nervios del cuadrante inferior derecho en un Paciente cuyo apéndice no ha sido extirpado. Una neumonía puede producir dolor abdominal difuso sin hipersensibilidad abdominal localizada. Un IM agudo puede ir acompañado de dolor abdominal poco localizado. La adicción a fármacos o la abstinencia de ellos pueden producir intensos dolores cólicos que sugieren obstrucción intestinal. El uso de anticoagulantes o la tos intensa pueden conducir a un hematoma de la pared abdominal o a rotura de la arteria o la vena epigástrica profunda, accidentes que producen dolor local y sensibilidad a la presión. La enfermedad de células falciformes puede causar graves ataques de dolor abdominal. La causa más frecuente de dolor abdominal en las enfermedades de la médula espinal o del SNC es la radiculitis, que suele producir un dolor más bien crónico que agudo. Los trastornos de somatización psicógenos suelen conducir a quejas por ataques de dolor abdominal intenso para los que no se puede encontrar ninguna causa orgánica (v. cap. 186). A no ser que el Paciente tenga una úlcera péptica, es probable que las quejas de dolores urentes queden sin explicación. La fiebre tifoidea puede ir acompañada de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen; si existen manchas rosadas es preciso tener en cuenta esa enfermedad.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA

Detección completa o dificultad grave del tránsito del contenido intestinal causadas por un bloqueo mecánico.

Para los fines clínicos, la obstrucción mecánica se divide en obstrucción del intestino delgado, incluido el duodeno, y obstrucción del intestino grueso. En la obstrucción simple no hay interferencia con la irrigación sanguínea; en la obstrucción por estrangulación está interrumpido el flujo arterial y venoso de un segmento intestinal.

Etiología

Las causas frecuentes de obstrucción mecánica son adherencias, hernias, tumores, cuerpos extraños (incluidos los cálculos biliares), enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn), enfermedad de Hirschprung, imPactación fecal y vólvulo.

Obstrucción del intestino delgado. La obstrucción del intestino delgado (yeyunoileal) es causada comúnmente por incarceración en las hernias o por adherencias y con menor frecuencia por tumores (primarios o metastásicos), obturación por cuerpos extraños, divertículo de Meckel o por la enfermedad de Crohn. La infestación por Ascaris es rara en Estados Unidos, pero se presenta en algunos países tropicales. El vólvulo del intestino medio es raro. La intususcepción en adolescentes y adultos es causada casi siempre por tumores. En los lactantes suele estar causada por íleo meconial, vólvulo por malrotación del intestino, atresia e intususcepción (v. Defectos gastrointestinales, cap. 261).

Obstrucción del duodeno. La obstrucción duodenal suele ser causada por cáncer, principalmente del duodeno o la cabeza del páncreas. En los neonatos, la obstrucción duodenal suele estar causada por atresia, vólvulos, bandas, membranas esofágicas congénitas y páncreas anular. En casos excepcionales, las membranas esofágicas congénitas persisten hasta la vida adulta y llevan a deformidades (p. ej., los llamados divertículos intraluminales asociados con obstrucción).

Obstrucción del intestino grueso. La obstrucción del intestino grueso es causada por tumores, diverticulitis, vólvulo e imPactación fecal. Los tumores pueden ser cánceres que obstruyen la luz y raras lesiones benignas (p. ej., lipomas, grandes pólipos) que originan intususcepción. El cáncer obstructivo suele producirse en las flexuras esplénica y sigmoide, la diverticulitis suele producir obstrucción en el colon sigmoide y el vólvulo es más frecuente en el colon sigmoide o en el ciego.

Fisiopatología

En la obstrucción mecánica simple, la obstrucción se produce sin compromiso vascular o neurológico. El líquido y el alimento ingerido, las secreciones digestivas y el gas se acumulan en cantidades excesivas si la obstrucción es completa. El intestino proximal se distiende y el segmento distal se colapsa. Las funciones secretoras y absortivas normales están inhibidas, y la pared intestinal se hace edematosa y congestionada. La grave distensión del intestino se autoperpetúa y es progresiva e intensifica las alteraciones peristálticas y secretoras aumentando los riesgos de deshidratación, isquemia, necrosis, perforación, peritonitis y muerte.

En la obstrucción por estrangulación, el infarto del intestino suele estar asociado a hernias, vólvulo, intususcepción y oclusión vascular. La estrangulación suele empezar con una obstrucción venosa, que puede ir seguida de oclusión arterial, con producción rápida de isquemia de la pared intestinal. El intestino se vuelve edematoso e infartado, lo que lleva a gangrena y perforación.

Síntomas, signos y diagnóstico

Obstrucción del intestino delgado. El diagnóstico de la obstrucción simple se basa en una tríada de síntomas: 1) Espasmos cólicos abdominales centrados alrededor del ombligo o en el epigastrio; si los espasmos se hacen intensos y continuos, probablemente se ha producido una estrangulación. 2) Vómitos de comienzo temprano en la obstrucción del intestino delgado y más tardíos en el caso del intestino grueso. 3) Cierre del intestino en la obstrucción completa, pero puede presentarse diarrea en la obstrucción parcial. La obstrucción por estrangulación se produce en casi un 25% de los casos de obstrucción del intestino delgado y puede evolucionar a gangrena en el breve plazo de 6 h; se manifiesta con dolor constante e intenso desde el comienzo o se inicia pocas horas después de la aparición de dolores espasmódicos.

En ausencia de estrangulación, el abdomen no es doloroso a la presión. Es típica la presencia de un peristaltismo hiperactivo de tono alto con rachas que coinciden con los espasmos. En la estrangulación, la distensión aumenta, el abdomen se vuelve doloroso a la presión y la auscultación descubre un abdomen en silencio o con peristaltismo mínimo. A veces existe una masa palpable. Sin embargo, sólo una laparotomía puede hacer el diagnóstico definitivo de una estrangulación. El shock y la oliguria son signos graves que indican una obstrucción simple tardía o bien una estrangulación, y es preciso un tratamiento inmediato. Si no está claro el lugar de la obstrucción, la colonoscopia puede a veces suplementar las exploraciones rectal y pélvica.

Las radiografías intestinales en decúbito supino y en bipedestación suelen confirmar el diagnóstico. Suele ser típica una serie de asas de intestino delgado situadas en escalera, pero también se presenta en una lesión obstructiva del colon ascendente. En las radiografías obtenidas en bipedestación pueden observarse niveles de líquido en el intestino. En la obstrucción del yeyuno proximal puede faltar la imagen de las asas distendidas. En las obstrucciones por estrangulación de un asa cerrada (como puede ocurrir en un vólvulo), el radiólogo puede no encontrar asas distendidas, pero sí una masa indicativa de intestino infartado. Un enema con bario suele poder descartar las lesiones del colon. En los casos dudodos de obstrucción del intestino delgado puede administrarse el bario por vía oral, pero está contraindicado si se cree que la obstrucción está en el colon.

Obstrucción del intestino grueso. Los síntomas suelen aparecer de forma más gradual que en la obstrucción del intestino delgado. El estreñimiento progresivo conduce al cierre del intestino y a distensión abdominal. Si la válvula ileocecal es competente, puede no haber vómitos; si permite el reflujo del contenido del colon hacia el íleo, pueden presentarse vómitos (por lo general varias horas después del comienzo de los síntomas). Hay espasmos cólicos del abdomen inferior sin emisión de heces.

La exploración física muestra característicamente un abdomen distendido con borborigmos ruidosos. No hay dolor a la presión y el recto suele estar vacío. Puede ser palpable una masa correspondiente al lugar de la obstrucción. A diferencia de la obstrucción en el intestino delgado, las adherencias obstruyen rara vez el colon. La estrangulación es rara (excepto en caso de un vólvulo). Sin embargo, la obstrucción puede conducir a una intensa distensión y a rotura del ciego. En el lugar de la obstrucción puede presentarse también perforación de un tumor o de un divertículo. Los síntomas sistémicos en la obstrucción del intestino grueso son mucho menos graves que en el caso del intestino delgado; son raros los déficit de líquidos y electrólitos.

Si la lesión obstructiva es un cáncer o una diverticulitis, las radiografías muestran distensión del colon en sentido proximal respecto a la lesión. Si el ciego se dilata hasta un diámetro de 13 cm, el peligro de rotura es alto y está indicada una operación inmediata. Debe realizarse una endoscopia preliminar o un enema de bario para precisar la localización de la obstrucción. La endoscopia, si se emplea, debe preceder a los estudios con bario.

El vólvulo suele tener un comienzo brusco. Siempre está presente la posibilidad de que se estrangule la irrigación y de gangrena. El vólvulo cecal se puede diagnosticar en la radiografía del abdomen por la presencia de una gran burbuja de gas en la región media del abdomen o en el cuadrante superior izquierdo. El vólvulo del sigma suele presentarse en Pacientes ancianos. Tanto en el vólvulo cecal como en el vólvulo del colon sigmoide, el enema de bario muestra el lugar de la obstrucción como una deformación en forma de pico de pájaro en el lugar de la torsión.

Tratamiento

Todo Paciente con una posible obstrucción intestinal debe ser hospitalizado. El tratamiento de la obstrucción intestinal aguda tiene que realizarse al mismo tiempo que el diagnóstico. El tratamiento tiene que basarse en el hecho de que la cirugía es imprescindible para diagnosticar definitivamente una obstrucción con estrangulación.

Obstrucción del intestino delgado. Se introduce una sonda nasogástrica y se inicia la aspiración. Si no existen signos peritoneales, en lugar de la cirugía puede intentarse la intubación simple con una sonda intestinal larga para tratar una obstrucción postoperatoria temprana o una obstrucción repetida causada por adherencias. La mayoría de los cirujanos recomiendan una laparotomía pronta, aunque a menudo se retrasa 2 a 3 h para mejorar el estado del Paciente y lograr la diuresis en un Paciente deshidratado muy grave.

Un catéter vesical permanente ayuda a monitorizar la diuresis. Se inicia el tratamiento con líquidos (con preferencia Ringer lactato) y electrólitos i.v. En casos de vómitos repetidos es probable una depleción de Na y K, que es preciso reponer. Hay que mantener continuamente gráficos del balance de líquidos y deben determinarse los electrólitos séricos al menos una vez al día. En los Pacientes deshidratados es útil una línea de presión venosa central. La cirugía debe eliminar la lesión responsable siempre que sea posible. Deben realizarse los procedimientos para prevenir la recurrencia, como reparación de hernias, eliminación de cuerpos extraños y lisis completa de las adherencias.

Los cálculos biliares obstructivos se eliminan mediante litotomía; puede realizarse la colecistectomía, sea simultáneamente o más tarde (v. Colelitiasis, cap. 48). Los bezoares, otra causa de obturación, pueden eliminarse mediante la endoscopia (v. cap. 24). Suelen extraerse mediante enterotomía a la vez que la laparotomía. El cáncer intraperitoneal diseminado que afecta al intestino delgado es la principal causa de muerte por obstrucción intestinal en los adultos. Probablemente, cualquier intento de derivar una obstrucción sólo es útil durante un corto período de tiempo.

El tratamiento de la obstrucción del duodeno en los adultos consiste en la resección o en una gastroyeyunostomía paliativa si la lesión no puede ser extirpada (para el tratamiento en los niños, v. Defectos gastrointestinales, cap. 261).

Obstrucción del intestino grueso. El tratamiento es sustancialmente el mismo que para la obstrucción del intestino delgado. Antes de la operación de urgencia son imprescindibles la aspiración nasogástrica, los líquidos y electrólitos i.v. y el cateterismo urinario.

Los cánceres obstructivos del colon suelen tratarse mediante resección y anastomosis en una sola etapa. Otras opciones son la colostomía de derivación y la anastomosis. Excepcionalmente se necesita una colostomía de derivación con resección diferida. Cuando una diverticulitis origina una obstrucción, puede asociarse con perforación. La extirPación del área afectada puede ser muy difícil, pero está indicada si existe perforación y peritonitis generalizada. Se llevan a cabo una resección y una colostomía y se difiere la anastomosis. La imPactación fecal suele producirse en el recto y puede eliminarse mediante tacto rectal. Sin embargo, una concreción fecal aislada o una mezcla de bario o antiácidos (generalmente en el colon sigmoide) puede requerir una laparotomía.

El tratamiento de un vólvulo cecal consiste en la resección o bien en la anastomosis del segmento afectado o en la fijación del ciego en su posición normal mediante cecostomía. En el vólvulo del colon sigmoide puede observarse típicamente en las radiografías abdominales un asa sigmoide distendida. Con el endoscopio o con una sonda rectal larga suele ser posible descomprimir el asa y diferir la resección y la anastomosis durante unos pocos días. Sin la resección, la recurrencia es casi inevitable.

ÍLEO

(Íleo paralítico; íleo adinámico; paresia intestinal)

Detención temporal del peristaltismo intestinal.

Etiología

La mayoría de las veces el íleo está asociado con una infección intraperitoneal o retroperitoneal. Puede producirse por isquemia mesentérica, por lesión arterial o venosa, por hematomas retroperitoneales o intraperitoneales tras la cirugía intraabdominal, en asociación con una enfermedad renal o torácica, o por desequilibrios metabólicos (p. ej., hipopotasemia).

Las alteraciones de la motilidad gástrica y cólica tras la cirugía abdominal son en gran parte consecuencia de la manipulación abdominal. El intestino delgado resulta muy poco afectado, y la motilidad y la absorción son normales pocas horas después de la operación. El vaciamiento gástrico suele estar dificultado unas 24 h, pero el colon puede permanecer inerte de 48 a 72 h. Estos hallazgos se confirman mediante radiografías simples diarias del abdomen en el postoperatorio; muestran acumulación de gas en el colon, pero no en el intestino delgado. La actividad tiende a volver al ciego antes que al sigma. La acumulación de gas en el intestino delgado implica que se ha producido una complicación (p. ej., obstrucción, peritonitis).

Síntomas, signos y diagnóstico

Los síntomas y signos son distensión abdominal, vómitos, cierre intestinal y cólicos. La auscultación revela un abdomen en silencio o con peristaltismo mínimo. Las radiografías muestran distensión gaseosa de segmentos aislados de ambos intestinos, delgado y grueso. A veces la distensión más importante está en el colon.

Tratamiento

El tratamiento consiste generalmente en aspiración nasogástrica continua, dieta absoluta, líquidos y electrólitos i.v. y una cantidad mínima de sedantes. Es especialmente importante un nivel suficiente de K sérico (>4 mEq/l [>4 m mol/l]). El íleo cólico puede aliviarse a veces mediante descompresión colonoscópica; rara vez es necesaria una cecostomía. Un íleo que persista >1 sem tiene una causa obstructiva mecánica y debe considerarse una laparotomía. La descompresión colonoscópica es útil en casos de seudoobstrucción (síndrome de Ogilvie), que consiste en una obstrucción aparente en la flexura esplénica, aunque no puede encontrarse ninguna causa mediante el enema de bario o la colonoscopia que explique la falta de paso de gas y heces en ese punto.

COLITIS ISQUÉMICA

Inflamación del colon producida por una interrupción de la irrigación sanguínea del colon que no conduce a la pérdida de todo el espesor de la pared del colon.

La colitis isquémica puede ser el resultado de la oclusión de una arteria principal, enfermedad de un pequeño vaso, obstrucción venosa, estados de flujo bajo (p. ej., en el shock cardiogénico) o de obstrucción intestinal. En todos estos casos, la mucosa y la submucosa resultan lesionadas proporcionalmente a la intensidad y a la duración de la isquemia. Este proceso origina inflamación y ulceración de la mucosa, la cual puede cicatrizar completamente. De otro modo, la reparación de esta lesión puede conducir a fibrosis y formación de una estenosis. La flexura esplénica, cuya irrigación sanguínea está en una línea divisoria entre los lechos vasculares, es especialmente vulnerable a la colitis isquémica.

La colitis isquémica suele afectar a Pacientes en la 6.ª a 8.ª décadas de la vida. El Paciente típico tiene ³50 años de edad y presenta un dolor abdominal agudo en el lado derecho que se inició en la fosa ilíaca izquierda. Pueden haber existido episodios similares previos, o puede haber síntomas asociados de enfermedad cardiovascular o de enfermedad del colágeno vascular. Puede haber tenido deposiciones blandas, especialmente con coágulos oscuros. Los hallazgos sistémicos suelen ser febrícula y taquicardia; los hallazgos físicos consisten en dolorimiento a la presión localizado en el colon. El signo de la «huella del pulgar» que se encuentra en el enema de bario en las etapas muy tempranas es diagnóstico de colitis isquémica. Más tarde, la ulceración y la irregularidad de la mucosa pueden parecerse a la colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Más tarde incluso pueden aparecer estenosis largas y lisas del colon. La evaluación colonoscópica puede ayudar a diferenciar la colitis isquémica de otras formas de colitis y estenosis. En las formas más graves de la enfermedad aguda, y en la mayoría de las estenosis, la resección quirúrgica del segmento afectado es segura y curativa.

APENDICITIS

Inflamación aguda del apéndice vermiforme.

Etiología e incidencia

Aunque la apendicitis aguda es la enfermedad más frecuente del apéndice, hay otros posibles trastornos patológicos que afectan al apéndice, como cuerpos extraños deglutidos, oxiuros, fecalitos, carcinoides, cáncer, adenomas vellosos y divertículos. El apéndice también puede verse afectado en la colitis ulcerosa idiopática o en la ileocolitis de la enfermedad de Crohn.

Con la excepción de las hernias, la apendicitis aguda es la causa más frecuente en Estados Unidos. de un ataque de dolor abdominal agudo y grave que requiere una operación abdominal. Dado que los síntomas y los signos varían ampliamente, y que un retraso de la operación es tan peligroso, se acepta que casi un 15% de operaciones por apendicitis aguda conduzcan a otros hallazgos o incluso a la ausencia de hallazgos patológicos.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos típicos de la apendicitis aguda se presentan en <50% de los Pacientes; consisten en la aparición brusca de dolor epigástrico o periumbilical seguido de náuseas breves y vómitos y, tras unas pocas horas, desplazamiento del dolor al cuadrante inferior derecho. El dolor directo a la presión y al soltar la presión, el dolor localizado al toser, la fiebre de baja intensidad (temperatura rectal de 37,7 a 38,3 oC) y la leucocitosis (12.000 a 15.000/ml) caracterizan a la apendicitis.

El dolor a la presión clásico en el cuadrante inferior derecho se localiza en el punto de McBurney (unión de los tercios medio y externo de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior). El signo de Rovsing (dolor percibido en el cuadrante inferior derecho producido por la palPación del cuadrante inferior izquierdo) sugiere la posibilidad de apendicitis. El signo del psoas (aumento del dolor por la extensión pasiva de la articulación de la cadera derecha, que distiende el músculo psoasilíaco) o el dolor del aductor (dolor producido por la rotación interna pasiva del muslo flexionado) pueden sugerir tanto la localización anatómica del apéndice como la progresión del proceso inflamatorio.

Puede haber muchas variaciones en los síntomas y los signos. El dolor puede no estar localizado, especialmente en los lactantes y los niños. El dolor a la presión puede ser difuso o percibirse sólo en la exploración rectal o pélvica; en casos excepcionales, la sensibilidad a la presión puede estar ausente, y los únicos signos son el dolor abdominal, la fiebre persistente y la leucocitosis. Los movimientos intestinales suelen ser menos frecuentes o estar ausentes; si aparece diarrea, debe sospecharse un apéndice retrocecal. Puede haber algunos eritrocitos en la orina. Los síntomas atípicos son también frecuentes en ancianos y en mujeres embarazadas; en particular, el dolor es menos intenso, y el dolor local a la presión es menos agudo.

Diagnóstico

Por lo general el diagnóstico tiene que basarse en la exploración clínica. La cirugía debe emprenderse rápidamente para evitar una perforación franca y generalizada o una peritonitis difusa. En los casos de apendicitis inicial, las radiografías, la ecografía y la TC no ayudan al diagnóstico, y los enemas de bario son peligrosos. En etapas más tardías de la enfermedad, la ecografía y la TC pueden ayudar al diagnóstico de abscesos, en especial en las áreas pélvica y subfrénica. La laparoscopia puede ser de ayuda en algunos casos, particularmente en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

Es preciso considerar otros diagnósticos posibles: la operación inmediata es imprescindible en una úlcera péptica perforada, en la colecistitis gangrenosa aguda y en la obstrucción intestinal aguda. En una mujer, si en la laparotomía se encuentra un apéndice normal, debe llevarse a cabo una inspección cuidadosa de los órganos pélvicos para identificar un quiste ovárico, salpingitis o embarazo ectópico. Tanto en varones como en mujeres se examina el intestino delgado distal una distancia de unos 2 m para excluir un divertículo de Meckel o una ileítis (enfermedad de Crohn o enteritis por Yersinia). Una adenitis mesentérica (ganglios linfáticos hiperplásicos) se puede encontrar en el mesenterio del íleon terminal. Debe evitarse la operación en un cólico renal, en la rotura de un folículo ovárico (salvo si hay hemorragia grave), en la EIP inicial en las mujeres o en la gastroenteritis aguda.

Pronóstico

Con una operación temprana, la mortalidad es baja, el Paciente suele ser dado de alta a los pocos días y la convalecencia es normalmente rápida y completa. Si hay complicaciones (rotura y formación de un absceso o peritonitis, que es localizada o generalizada) el pronóstico es más grave; aunque los antibióticos han reducido la mortalidad casi a cero en muchos centros, pueden necesitarse operaciones repetidas seguidas de una larga convalecencia.

Tratamiento

Dado que la perforación puede ocurrir en <24 h tras el comienzo de los síntomas, la laparotomía es el único procedimiento seguro cuando la apendicitis es un diagnóstico razonable. El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomía; generalmente el cirujano puede extirpar el apéndice, incluso en presencia de una perforación o alguna otra enfermedad. A veces el apéndice es difícil de localizar; en esos casos, suele encontrarse detrás del ciego o el íleon y el mesenterio del colon ascendente. Una contraindicación de la apendicectomía es la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal que afecta al ciego. Sin embargo, en casos de ileítis terminal con un ciego normal, el apéndice suele extirparse.

La apendicectomía debe ir precedida por antibióticos i.m. o i.v., que se administran de nuevo durante la operación y se continúan durante el período postoperatorio inicial. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación. Una apendicitis aguda sospechada no debe tratarse sólo con antibióticos, salvo si la operación es imposible.

Cuando se encuentra una gran masa inflamatoria que afecta al apéndice, al íleon terminal y al ciego, es preferible la resección de la totalidad de la masa y una ileocolostomía. En algunos casos tardíos se ha formado ya un absceso pericólico; éste puede drenarse o bien con un catéter percutáneo guiado mediante la ecografía o con una operación abierta seguida de apendicectomía en una fecha posterior. A no ser que el procedimiento deba evitarse por una inflamación extensa alrededor del apéndice, un divertículo de Meckel debe ser extirpado a la vez que se realiza la apendicectomía.

PERITONITIS AGUDA

Inflamación de la cavidad peritoneal.

La peritonitis aguda es o bien primaria, una rara enfermedad en la cual el peritoneo se infecta por vía hematógena, o bien secundaria a muchas causas, la más frecuente de las cuales es una perforación del tracto GI. El peritoneo mismo es notablemente resistente a la infección y, a no ser que una contaminación continúe a partir de una fuente incontrolada, tiende a curar sin tratamiento.

Etiología

Las causas más graves de peritonitis son la perforación de una víscera en la cavidad peritoneal (esófago intraabdominal, estómago, duodeno, intestino, apéndice, colon, recto, vesícula biliar o árbol biliar, vejiga urinaria), traumatismos, sangre intraperitoneal infectada, cuerpos extraños, obstrucción intestinal estrangulada, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y accidentes vasculares (trombosis o embolia mesentérica).

En las mujeres sexualmente activas la EIP es secundaria a varios agentes; los más frecuentes son gonococos y clamidias. Muchos agentes pueden invadir la pelvis secundariamente a un aborto séptico o a un dispositivo intrauterino; la mayor parte de los microorganismos infectan simultáneamente las trompas de Falopio y conducen a abscesos intraperitoneales.

La sangre peritoneal de cualquier origen (p. ej., traumatismo, cirugía, embarazo ectópico) puede infectarse y producir una peritonitis. Las derivaciones peritoneosistémicas, al igual que otros drenajes peritoneales de larga duración, tienden a infectarse y llevar a peritonitis. Los drenajes de todo tipo pueden proporcionar una puerta de entrada para las bacterias hacia la cavidad peritoneal. El bario introducido en la cavidad peritoneal por medio de un enema a través de un divertículo perforado puede conducir a peritonitis aguda y después crónica debido a la combinación de bario e infección. La peritonitis meconial puede producirse por perforación del intestino in utero. La ascitis, secundaria a cirrosis hepática, puede llegar a infectarse espontáneamente.

Síntomas, signos y complicaciones

Los síntomas de la peritonitis dependen de la virulencia y la extensión de la infección. En un Paciente que previamente se encuentra bien, la aparición brusca de dolor abdominal es o bien localizada, si el proceso está limitado por una víscera o el epiplón, o bien generalizada, si está afectada toda la cavidad peritoneal. En los casos graves de peritonitis generalizada hay dolor a la palPación en todo el abdomen con vómitos y fiebre alta. El peristaltismo está abolido. (Una vieja regla clínica: un abdomen en silencio exige una laparotomía.)

Si la peritonitis no se trata con rapidez y eficacia se produce rápidamente un fracaso multisistémico. La pérdida de líquidos hacia la cavidad peritoneal y el intestino conduce a una deshidratación grave y a alteraciones electrolíticas. La cara del enfermo adquiere el aspecto de máscara típico de la facies hipocrática y la muerte sigue a los pocos días. También aparece con rapidez el síndrome de distrés respiratorio del adulto. Siguen posteriormente insuficiencia renal, insuficiencia hepática y coagulación intravascular diseminada. Si el Paciente sobrevive a uno o más de esos síndromes, la inanición se convierte en una consideración importante. A no ser que la infección se resuelva con prontitud, es preciso mantener la alimentación con NPT (v. Soporte nutricional, cap. 1); con este fin se pasa una línea venosa central desde la vena subclavia hacia la vena cava superior.

Se producen abscesos intraperitoneales en la pelvis, los esPacios subfrénicos, los canales pericólicos derecho o izquierdo y el esPacio subhepático y entre las asas intestinales. Es preciso buscar los abscesos mediante la exploración clínica, la ecografía (eficaz en los abscesos pélvicos o subhepáticos), TC (muy eficaz en las colecciones subfrénicas) y a veces mediante laparotomía. A menudo es posible el drenaje con catéter percutáneo guiado por la ecografía y la TC.

La formación de adherencias o bandas es una complicación tardía y causa comúnmente una obstrucción posterior, posiblemente ya en pocas semanas, o tan tarde como en varios años. Para prevenir esta complicación no existe una profilaxis específica (excepto la asepsia y el lavado de los guantes antes de la cirugía).

Diagnóstico

Deben tomarse radiografías abdominales simples en posiciones supina y erecta. La presencia de gas debajo del diafragma indica una perforación del tracto GI. La posibilidad de una peritonitis primaria puede parecer a veces lo suficientemente alta para justificar la aspiración y la tinción de Gram del líquido peritoneal. La laparotomía es la medida diagnóstica más importante.

Tratamiento

Es importante decidir lo antes posible si debe llevarse a cabo una laparotomía exploradora de urgencia en un Paciente con peritonitis de comienzo agudo. La operación inmediata está indicada casi siempre en Pacientes con peritonitis originada por apendicitis, úlcera péptica perforada o diverticulitis y por un neumoperitoneo (demostrado en una radiografía abdominal en bipedestación). Son excepciones la pancreatitis aguda y la EIP; sin embargo, los Pacientes con lesión pancreática traumática por imPacto de un volante necesitan una exploración para tratar cualquier desgarro del conducto principal. En las mujeres con EIP en las que el diagnóstico no es seguro, la laparoscopia es una opción, pero puede ser necesaria una exploración para descartar la apendicitis o para tratar un absceso tuboovárico o una salpingitis.

El tratamiento de la peritonitis consiste fundamentalmente en el tratamiento de la enfermedad subyacente. El tratamiento general incluye antibióticos, intubación y aspiración nasofaríngea, asistencia respiratoria y reposición de líquidos y electrólitos. Es discutible el régimen de antibióticos más eficaz que hay que administrar antes de disponer de los resultados de los cultivos. Las cefalosporinas de 3.ª generación son eficaces y probablemente las más seguras. Una combinación de gentamicina y clindamicina es eficaz, pero peligrosa si la función renal está reducida.

TIPOS ESPECÍFICOS DE PERITONITIS AGUDA

La perforación del esófago abdominal puede producirse por accidentes yatrogénicos (p. ej., por un esofagoscopio, un dilatador de balón o una bujía) por encima o por debajo del diafragma. El vómito violento con el estómago lleno puede causar rotura esofágica (síndrome de Boerhaave), que es el tipo más grave de lesión emética. El dolor en el cuadrante superior izquierdo, torácico izquierdo o en el hombro después de cualquiera de esos incidentes debe alertar al médico para solicitar un tránsito inmediato con bario o diatrizoato de meglumina (Gastrografin). Si se observa una perforación, la operación inmediata es imprescindible debido a que la mortalidad por peritonitis o empiema aumenta rápidamente con el retraso.

La perforación de una úlcera gástrica o duodenal tiende a causar los casos más graves de peritonitis; la tasa de mortalidad es casi del 20%. Puede haber una historia de enfermedad ulcerosa péptica, pero en alrededor de un 33% de los casos el primer síntoma es un ataque brusco de dolor epigástrico intenso. Un Paciente examinado poco después del comienzo puede estar relativamente libre de dolor y presentar sólo un leve dolor a la presión y un peristaltismo disminuido o ausente. No obstante, a las pocas horas aparecen vómitos, dolor a la presión y espasmo, sea en el epigastrio o en la totalidad del abdomen.

Una radiografía abdominal en bipedestación tomada 6 h después de la perforación muestra aire debajo de uno o ambos lados del diafragma en alrededor del 50% de los casos; con el paso del tiempo este signo se hace más frecuente. Si se duda del diagnóstico, el diatrizoato de meglumina (Gastrografin) introducido en el estómago a través de la sonda nasogástrica permanente demostrará la perforación. (El diatrizoato de meglumina no irrita el peritoneo como lo hace el bario estándar.) Cuanto antes se realice la operación, mayor es la probabilidad de éxito. La decisión de realizar un cierre simple de la perforación o una operación definitiva para la enfermedad ulcerosa (vagotomía con resección gástrica o piloroplastia) depende de la historia (p. ej., enfermedad ulcerosa) y del estado del Paciente.

La perforación intestinal puede originarse por obstrucción con estrangulación y por un divertículo de Meckel perforado. Hay que basar el diagnóstico de peritonitis en los síntomas clínicos de dolor abdominal grave, dolor a la palPación y ausencia de peristaltismo. Las radiografías son de poca utilidad, salvo para el aire libre bajo el diafragma, porque puede no haber hallazgos anormales. La gangrena y la perforación pueden presentarse en 6 h, por lo que la exploración tiene que realizarse de manera expeditiva.

La perforación del apéndice puede presentarse en cualquier edad, pero es la causa más frecuente de peritonitis en niños y adultos jóvenes. Debido al escaso desarrollo del epiplón en los niños, es probable que la peritonitis sea generalizada; en los adultos es más frecuente la peritonitis local y la formación de un absceso. El dolor a la presión en el cuadrante inferior derecho o sobre todo el abdomen indica la extensión de la inflamación.

Antes de la operación debe intentarse reducir en lo posible la fiebre alta de los niños. En los adultos, las opciones de antibióticos son cefoxitina, 80 a 160 mg/kg/d en dosis fraccionadas 4 veces/d, o amikacina, 15 mg/kg/d en dosis fraccionadas 3 veces/d, más clindamicina, 20 a 40 mg/ kg/d en dosis fraccionadas 4 o 3 veces/d; las opciones son iguales en los niños con el apropiado ajuste de las dosis a la edad y a la estatura. Se coloca una sonda nasogástrica y se mide la diuresis. El estado de los líquidos se mantiene mediante la reposición suficiente de líquidos y electrólitos i.v. En los casos avanzados el estado del Paciente puede no mejorar durante varias horas. Si se ha formado un absceso o una masa inflamatoria, la operación debe limitarse al drenaje del absceso; siempre que sea posible, debe extirparse asimismo el apéndice.

La perforación del colon es causada por obstrucción, diverticulitis, enfermedad inflamatoria o megacolon tóxico. La perforación se produce a veces espontáneamente. En presencia de una obstrucción del colon puede producirse perforación del ciego; esta catástrofe es inminente si el ciego es ³13 cm de diámetro. La diverticulitis perforada del sigma o del colon ascendente es la causa más frecuente de peritonitis por perforación del colon. Los Pacientes que reciben prednisona son susceptibles a padecer ese tipo de perforaciones, que pueden ser prácticamente silenciosas en otras partes del colon. Otros fármacos inmunosupresores (p. ej., las citotoxinas) pueden aumentar también el peligro de perforación. Otras enfermedades que llevan a perforación son la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y cualquier causa de megacolon tóxico. La resección del colon suele estar indicada siempre cuando la peritonitis está causada por cualquiera de estas enfermedades.

La enterocolitis necrotizante aguda afecta a recién nacidos (v. Enterocolitis necrotizante, cap. 260); en alrededor de un 25% de los casos, la laparotomía es imprescindible por la perforación intestinal y la peritonitis.

Las lesiones vasculares del intestino o el colon pueden conducir a gangrena y a peritonitis. Por lo general está afectado el territorio mesentérico superior, pero el área irrigada por la arteria mesentérica inferior puede estar desvitalizada por la sección de esta arteria durante la resección de un aneurisma aórtico. Un antecedente de angina abdominal durante semanas o meses que precede a un comienzo agudo de peritonitis sugiere una oclusión trombótica de la arteria mesentérica superior o sus ramas en asociación con enfermedad aterosclerótica de esos vasos. Otra posibilidad es una historia de arritmia auricular reciente, IM o endocarditis que sugieren fuertemente una embolización de la arteria mesentérica inferior y su isquemia intestinal resultante. El rasgo distintivo de estas enfermedades es que la intensidad del dolor supera con mucho al de los síntomas físicos en los estadios tempranos de la evolución. El recuento de leucocitos puede aumentar a 20.000 o 30.000/ml. La trombosis venosa mesentérica se asocia con policitemia vera, hepatopatía grave y consumo de anticonceptivos, pero puede ser idiopática. La arteriografía identificará la naturaleza venosa del proceso.

La isquemia intestinal no oclusiva es la necrosis, parcial o total, del espesor del intestino en ausencia de oclusión vascular orgánica evidente. Puede ser causada por shock prolongado o por una derivación cardiopulmonar, durante los cuales el flujo sanguíneo mesentérico disminuye. En los casos en que se considera este diagnóstico es preciso realizar una arteriografía. La demostración de una lesión vascular orgánica llevará a una operación, mientras que un espasmo difuso puede responder al tratamiento vasodilatador. La necrosis intestinal transmural y la peritonitis tienen que tratarse mediante resección intestinal. La tasa de mortalidad asociada con todas estas lesiones es muy alta.

Perforación de la vesícula biliar o del árbol biliar. La colecistitis aguda puede conducir a perforación de la vesícula biliar, lo que lleva a la formación de un absceso local, y a veces a peritonitis generalizada. La operación debe incluir una colecistectomía. La causa más frecuente de peritonitis biliar procedente de los conductos biliares es la lesión yatrogénica durante la colecistectomía.

La peritonitis aguda primaria produce dolor abdominal generalizado, fiebre e íleo con vómitos y diarrea o estreñimiento. La peritonitis neumocócica, aunque es rara, es la causa más frecuente de este trastorno, que se presenta sobre todo en niñas pequeñas; uno de los orígenes parece estar en la entrada de bacterias a través de la vagina. No obstante, un 25% de los casos se presentan en varones, por lo que la septicemia tiene que ser otro origen posible. Otros microorganismos (p. ej., estreptococos, estafilococos) pueden producir peritonitis aguda primaria; la mayoría de los casos se asocian con septicemia. Si se sospecha la enfermedad, debe realizarse una punción abdominal. Si se encuentran neumococos, estafilococos o estreptococos debe iniciarse en seguida el tratamiento antibiótico i.v. adecuado. Si no puede encontrarse líquido o si el frotis muestra una mezcla de cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, es imprescindible una laparotomía.

La pancreatitis puede originar un exudado que al principio es retroperitoneal, pero afecta pronto a la cavidad peritoneal. Es una peritonitis química, con un alto nivel inicial de amilasa en el exudado; más tarde puede presentarse contaminación con microorganismos del tracto GI. Si el diagnóstico parece seguro y no ha existido un traumatismo como factor, la operación suele evitarse y reservarse para las complicaciones de necrosis, absceso o seudoquiste pancreático. Sin embargo, la falta de mejoría del Paciente puede ser una indicación para una operación más temprana.

PERITONITIS CRÓNICA

Las causas de peritonitis crónica son las reinfecciones (p. ej., ataques repetidos de enfermedad inflamatoria pélvica), algunas infecciones postoperatorias (talco, peritonitis por almidón) y las infecciones crónicas. La tuberculosis es la principal causa de peritonitis crónica (v. cap. 157).

PERITONITIS POSTOPERATORIA

La peritonitis postoperatoria tiene numerosas causas. La lesión operatoria de una víscera (árbol biliar, uréter, vejiga, tracto GI) requiere una corrección quirúrgica. La dehiscencia de una anastomosis es un problema grave que también requiere una pronta reoperación. Los cuerpos extraños retenidos (p. ej., una gasa) pueden causar graves adherencias inflamatorias y fibrosis que persisten hasta que la gasa se elimina quirúrgicamente o, excepcionalmente, en forma espontánea.

El talco o el almidón utilizado para los guantes puede producir una reacción granulomatosa peculiar que se manifiesta con un íleo postoperatorio prolongado, dolor a la presión y fiebre. En general evoluciona espontáneamente y se resuelve en pocas semanas. Esta reacción suele diagnosticarse en una laparotomía secundaria, para excluir otras complicaciones. El almidón puede identificarse bajo la luz reflejada por la presencia de gránulos con la imagen de la cruz de Malta. Los fármacos antiinflamatorios (p. ej., indometazina, prednisona) pueden acortar la convalecencia.

Pueden presentarse peritonitis fúngicas, habitualmente por Candida, especialmente en el postoperatorio de Pacientes que han tenido peritonitis persistente tratada con antibióticos. La peritonitis por candidiasis puede tratarse con anfotericina B i.v., pero el pronóstico es grave.

La diálisis peritoneal se complica frecuentemente con peritonitis; el líquido eluyente turbio puede indicar su presencia. Los catéteres permanentes o las derivaciones utilizadas para la ascitis pueden conducir a invasión bacteriana, especialmente por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus. El tratamiento se realiza con antibióticos, en función de las pruebas de cultivo y antibiogramas, con retirada de las derivaciones, si es imprescindible, o hemodiálisis como último recurso.