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250 / EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Gestación durante la cual la madre, el feto o el recién nacido tienen o tendrán un riesgo elevado de morbilidad o mortalidad antes o después del parto.

Todo embarazo debe evaluarse para determinar si existen o pueden aparecer factores de riesgo. Están implicados muchos factores y sopesar cada uno de ellos como un incremento del riesgo requiere una revisión sistemática mediante un sistema de puntuación (v. tabla 250-1). La clasificación de una gestación como de alto riesgo ayuda a reafirmar la necesidad de que reciba una atención extra.

Esta valoración permite que las pacientes de alto riesgo sean derivadas a un centro perinatal antes del parto, lo cual puede disminuir la morbimortalidad neonatal de forma significativa comparándola con la de los recién nacidos de edad gestacional y peso similares que se trasladan a estos centros después del parto. Las pacientes pueden identificarse como de alto riesgo durante el período anteparto o durante el trabajo de parto, cuando determinados acontecimientos agudos cambian su estado de riesgo. El motivo más frecuente para el traslado a estos centros es el riesgo de parto pretérmino, a menudo asociado con rotura prematura de membranas (v. cap. 253).

La mortalidad materna es de 6 por cada 100.000 nacimientos en Estados Unidos. Las causas más importantes son los accidentes de circulación, seguidos por los trastornos tromboembólicos, complicaciones de la anestesia, hemorragia, infección y complicaciones de la hipertensión.

La mortalidad perinatal se estima en 17 de cada 1.000 partos en Estados Unidos. Algo más del 50% de estos fallecimientos corresponden a nacidos muertos; el resto tienen lugar hasta el 28.º d de vida. La mayor parte de muertes perinatales que no son debidas directamente a anomalías congénitas se asocian con prematuridad, a menudo acompañada de abruptio placentae, embarazo múltiple, preeclampsia y eclampsia, placenta previa, polihidramnios o presentaciones anómalas.

FACTORES DE RIESGO

Edad materna. Las madres £15 años tienen un riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia y de presentar recién nacidos de bajo peso o con déficit nutricionales. Las mujeres ³35 años presentan un mayor riesgo de tener o desarrollar una hipertensión crónica o una hipertensión inducida por el embarazo sobreaDadida, diabetes gestacional, miomas uterinos y distocias. El riesgo de anomalías cromosómicas aumenta desde un 0,9% a los 35 hasta un 7,8% a los 43 años de edad (v. tabla 247-1); la biopsia de vellosidades coriónicas o la amniocentesis para el análisis cromosómico debe ofrecerse a las mujeres gestantes por encima de 35 años de edad (v. cap. 247).

Peso materno. Las mujeres primíparas que pesan <45 kg tienen un alto riesgo de tener un recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) (v. cap. 260). Un aumento de peso inadecuado durante el embarazo (<7 kg) en una mujer de bajo peso aumenta aún más el riesgo, de modo que la incidencia de recién nacidos PEG se aproxima al 30%. Al contrario, la obesidad materna es un factor de riesgo de macrosomía fetal, diabetes gestacional e hipertensión.

Talla materna. En mujeres con una altura menor de 140 a 150 cm aproximadamente el riesgo de desproporción pélvico-fetal, parto pretérmino y retraso del crecimiento intrauterino está aumentado.

Aborto habitual. El riesgo de aborto recurrente después de tres pérdidas fetales en etapas precoces del embarazo es de aproximadamente un 35%. Las mujeres que presentan abortos habituales tienen más probabilidad de tener mortinatos en el segundo trimestre y comienzos del tercero y de parto pretérmino. Antes de intentar un nuevo embarazo deben excluirse translocaciones balanceadas en los padres, anomalías uterinas y cervicales, infecciones, enfermedades del tejido conectivo y trastornos hormonales.

Antecedentes de recién nacidos muertos o muerte neonatal. Los antecedentes de pérdida fetal perinatal sugieren la posibilidad de una anomalía citogenética fetal o en los padres, diabetes materna, trastornos vasculorrenales crónicos, hipertensión, enfermedad del tejido conectivo o abuso de drogas. Las mujeres con pérdidas perinatales también pueden tener niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina y/o anticoagulante lúpico. El uso de aspirina para reducir un trastorno lupus-like en relación con la tasa de pérdida perinatal ha presentado resultados variables.

Antecedentes de parto pretérmino o recién nacido PEG. Cuanto mayor número de partos pretérmino ha presentado una mujer, mayor es el riesgo del mismo en el embarazo actual. Una mujer que haya presentado previamente un recién nacido de peso £1,5 kg, sin otros partos, tiene un 50% de posibilidades de tener un parto pretérmino en la siguiente gestación. En una paciente que ha tenido anteriormente un recién nacido PEG debe investigarse la posibilidad de hipertensión, trastornos renales, aumento de peso inadecuado, infección, tabaquismo y abuso de alcohol o drogas.

Antecedentes de recién nacidos macrosómicos. El parto previo de un recién nacido de peso >4,5 kg sugiere diabetes materna. Si se sospecha este diagnóstico, la paciente debe ser estudiada mediante una prueba de sobrecarga de glucosa de 50 g en 1 h a las 10, 20 y 28 sem de la gestación; si existen niveles anormales de glucosa, éstos deben confirmarse con la prueba de tolerancia a la glucosa de 3 h.

Multiparidad. Las mujeres que han tenido cinco o más embarazos tienen un riesgo elevado de inercia uterina durante el trabajo del parto y de hemorragias posparto secundarias a atonía del útero. Las multíparas también pueden presentar un parto demasiado rápido, con el riesgo de hemorragia y embolia de líquido amniótico. La placenta previa también es más frecuente en las grandes multíparas.

Antecedentes de preeclampsia o eclampsia. La presencia de estas complicaciones en embarazos previos incrementa el riesgo de hipertensión en las gestaciones siguientes, sobre todo si la paciente presenta un trastorno vasculorrenal crónico subyacente identificable.

Hijos previos con trastornos genéticos o anomalías congénitas. Deben plantearse a la paciente todas las pruebas necesarias (p. ej., ecografía, biopsia de vellosidades coriónicas, amniocentesis, análisis del ADN) para determinar la presencia de defectos congénitos con probabilidad de reaparición.

Antecedentes familiares de enfermedad genética. Una historia de retraso mental u otros trastornos familiares aumenta el riesgo del mismo déficit en el recién nacido. También tiene incidencia familiar el embarazo gemelar.

Lesiones intraparto previas. Si una mujer tiene antecedentes de dificultades en el parto o ha tenido niños que requirieron cuidados intensivos al nacimiento, puede haber presentado distocia de hombro o parto prolongado y tiene un riesgo aumentado de parto por cesárea en gestaciones posteriores.

Anomalías del tracto genital. Un útero tabicado o bicorne puede dar lugar a abortos o partos prematuros. Para su diagnóstico están indicadas la histeroscopia o histerosalpingografía, que también pueden ser útiles para confirmar una incompetencia cervical; ésta también puede determinarse mediante ecografías seriadas del cérvix durante el primer trimestre.

Fibromas uterinos (leiomiomas). Estas lesiones son más frecuentes en mujeres de edad y pueden asociarse con un mayor riesgo de parto pretérmino, distocia, presentación anómala, placenta previa y aborto habitual. La degeneración carnosa (infarto del tumor) puede dar lugar a un abdomen agudo. Para su diagnóstico pueden estar indicadas una histeroscopia o una histerosalpingografía. El diagnóstico diferencial incluye la rotura o torsión anexial y la apendicitis. El tratamiento de la degeneración carnosa consiste en líquidos, reposo y analgesia.

Isoinmunización. El tipo más frecuente de sensibilización es la que se produce contra el antígeno Rh0(D) (v. Eritroblastosis fetal, cap. 252 y Anemias hemolíticas neonatales, cap. 260). Si una mujer ha tenido un recién nacido con un trastorno hemolítico significativo, debe determinarse el grupo sanguíneo de los padres y los anticuerpos maternos contra sus antígenos lo más precozmente posible. Existen protocolos claros y eficaces para la atención de la gestación en mujeres no sensibilizadas Rh-negativas y en las que presentan anticuerpos irregulares.

Hipertensión. La hipertensión está indiscutiblemente asociada con riesgos elevados de morbimortalidad materna y fetal. Sus consecuencias más frecuentes se producen a nivel cerebral, cardíaco y renal en la madre, además de una frecuencia mayor de recién nacido muerto, abruptio placentae y, en el feto, retraso del crecimiento intrauterino e hipoxia debida a hipertensión inducida por el embarazo sobreañadida (v. cap. 251).

Infecciones cervicales y vaginales. Durante la gestación, estas infecciones pueden conducir a parto pretérmino o rotura prematura de membranas. Los microorganismos causantes incluyen los estreptococos del grupo B, Chlamydia trachomatis, especies de Mycoplasma y Ureaplasma y los relacionados con vaginosis bacteriana (v. cap. 238). El tratamiento antibiótico adecuado puede evitar la rotura prematura de membranas y detener el parto pretérmino.

Pielonefritis. En todas las mujeres embarazadas debe cultivarse una muestra de orina, obtenida a mitad del chorro miccional, al inicio de la gestación. Los cultivos se repiten si aparecen síntomas. Las pacientes con bacteriuria significativa deben tratarse con antibióticos para reducir el riesgo de pielonefritis, que se asocia con parto pretérmino y rotura prematura de membranas. Para determinar la respuesta al tratamiento deben efectuarse cultivos seriados de seguimiento.

Fiebre. Una temperatura corporal >39,5 ºC durante el primer trimestre se asocia con interrupción del embarazo y con un riesgo aumentado de anomalías del SNC. Un grado similar de temperatura al final de la gestación puede dar lugar a parto pretérmino si la causa de la fiebre es una pielonefritis o amnionitis.

Problemas quirúrgicos agudos. Una intervención quirúrgica aguda durante la gestación se asocia con un riesgo elevado de parto pretérmino. Puesto que los cambios fisiológicos del embarazo pueden dificultar el diagnóstico de un trastorno específico (p. ej., apendicitis, colecistitis, obstrucción intestinal), cuando se establece la causa el proceso a menudo está bastante avanzado, incrementando el riesgo de morbimortalidad materna.

Exposición a teratógenos. Las infecciones potencialmente teratógenas incluyen el herpes simple, hepatitis vírica, sarampión, rubéola, varicela, sífilis, toxoplasmosis y las causadas por virus coxsackie y citomegalovirus (v. Trastornos infecciosos, cap. 251). Muchos fármacos y drogas, como el alcohol, difenilhidantoína, antagonistas del ácido fólico, litio, estreptomicina, tetraciclina, talidomida y warfarina son teratógenos (v. Fármacos en el embarazo, cap. 249). Pero tiene una importancia particular el efecto del tabaco, el alcohol y las sustancias de abuso. Tan pronto como sea posible, debe recogerse una historia detallada del uso de drogas y exposición a trastornos infecciosos.

Tabaquismo. Es la adicción probablemente más frecuente entre mujeres embarazadas en Estados Unidos. A pesar de la publicidad creciente que advierte sobre los perjuicios de fumar para la salud, el porcentaje global de mujeres que fuman y el de fumadoras importantes ha aumentado en los últimos 20 años. El hábito de fumar ha aumentado sustancialmente en las adolescentes y supera al que existe en varones en este grupo de edad. Aunque es perjudicial tanto para el feto como para la madre, sólo alrededor de un 20% de las fumadoras que se quedan embarazadas dejan de fumar. El efecto más consistentemente observado es una reducción en el peso al nacimiento: el peso medio de los recién nacidos cuyas madres fuman durante el embarazo es unos 187 gramos menor que el de los hijos de no fumadoras. Este efecto está directamente relacionado con el grado de tabaquismo y parece ser más pronunciado entre fumadoras de muchos años de evolución, que tienen mayor probabilidad de tener niños con menor peso y talla. Las embarazadas fumadoras tienen una mayor incidencia de abruptio placentae, placenta previa, aborto espontáneo, mortinatos, parto pretérmino, rotura prematura de membranas y amnionitis. En los recién nacidos son más frecuentes la anencefalia, defectos cardíacos congénitos y hendiduras orofaciales que en los hijos de no fumadoras. Varios estudios han comunicado una asociación del tabaquismo materno con síndrome de muerte súbita del lactante y la evidencia muestra que los hijos de madres fumadoras presentan deficiencias leves pero cuantificables en el crecimiento, el desarrollo intelectual y el comportamiento. Estos efectos se suponen mediados por el monóxido de carbono, que puede causar hipoxia tisular crónica, y por la nicotina, que estimula la liberación de catecolaminas produciendo vasoconstricción uteroplacentaria. El efecto del tabaquismo pasivo es aditivo.

Alcohol. El alcohol es el principal teratógeno conocido. La ingesta alcohólica durante el embarazo puede producir un amplio espectro de defectos que varían desde el aborto espontáneo hasta alteraciones severas del comportamiento sin anomalías físicas. El riesgo de aborto espontáneo aumenta aproximadamente al doble, particularmente en las grandes bebedoras (>3 bebidas alcohólicas/d). El indicador más fiable de exposición prenatal al alcohol es el bajo peso al nacimiento, con una media en estos recién nacidos de unos 2,0 kg; el peso al nacimiento medio en todos los neonatos a término es aproximadamente 3,3 kg.

La incidencia de síndrome alcohólico fetal, una de las principales consecuencias del etilismo durante la gestación, es aproximadamente de 2,2 por cada 1.000 nacidos vivos. El síndrome incluye retraso del crecimiento antes o después del nacimiento, anomalías faciales (p. ej., disminución de la apertura palpebral), contracturas articulares, defectos cardiovasculares y disfunción del SNC que consiste en microcefalia, grados variables de retraso mental y alteraciones del desarrollo neuroconductual. El síndrome es una de las principales causas conocidas de retraso mental; su incidencia supera la del síndrome de Down y la parálisis cerebral. En general, la profundidad del retardo mental está relacionada de forma positiva con la severidad de la dismorfogénesis. La microcefalia, un hallazgo frecuente, probablemente es consecuencia del retraso global del crecimiento cerebral. Puede existir importante mortalidad perinatal y el recién nacido puede no prosperar en su crecimiento. El volumen crítico de ingesta etílica que da lugar al síndrome es desconocido. En un estudio previo, la incidencia de anomalías no aumentaba con una ingesta de hasta >45 ml/d de alcohol (3 bebidas/d) (v. también Síndrome alcohólico fetal en Problemas metabólicos en el recién nacido, cap. 260).

Drogadicción y abuso de sustancias. Incluyen la dependencia crónica de heroína y la experimentación con varios estimulantes, sedantes y fármacos reguladores del ánimo, produciendo un síndrome complejo de abuso de múltiples sustancias. Este último es más frecuente entre las adolescentes. El uso de cocaína y sus derivados (p. ej., crack) se ha convertido en endémico en los últimos años, extendiéndose a todas las clases sociales. Se estima que aproximadamente un 25% de los adultos han consumido marihuana o cocaína al menos una vez y >5 millones de personas en Estados Unidos son consumidoras habituales de cocaína, muchas de ellas, mujeres en edad de procrear.

En un 60 a 90% de las mujeres adictas a heroína existen alteraciones menstruales que dificultan el conocer la fecha de la regla, pero estas anomalías no son específicas sino más bien relacionadas con malnutrición, hepatitis, infecciones pélvicas y estrés causado por el ambiente social, económico y emocional inestable en el que suelen encontrarse. El uso de anfetaminas, diazepam y cocaína tiene un escaso efecto sobre el ciclo menstrual y no suele interferir con la concepción. Las gestaciones numerosas pueden estar asociadas con una drogadicción concomitante.

La cromatografía de capa fina es una prueba sensible, práctica y económica para la detección de algunas drogas en orina como heroína, morfina, anfetaminas, barbitúricos, codeína, cocaína, metadona, metacualona y fenotiazinas. Las leyes estatales concernientes a las sanciones a estas pacientes son variables. Cuando se detecta una de estas drogas, deben considerarse sus efectos sobre la madre y el feto. Por ejemplo, las adictas a drogas i.v. tienen un riesgo elevado de anemia, bacteriemia, endocarditis, celulitis, hepatitis aguda y crónica, flebitis, neumonía, tétanos, enfermedades venéreas y SIDA. Aproximadamente, un 75% de los lactantes y niños que adquieren el SIDA son hijos de mujeres que desarrollaron la enfermedad mediante uso de drogas i.v. o por transmisión heterosexual. Estos niños tienen un riesgo mayor de presentar hepatitis, trastornos venéreos y sepsis; además, es más probable que existan retraso del crecimiento intrauterino y prematuridad.

Alrededor del 14% de las mujeres embarazadas son consumidoras en algún grado de marihuana. Debido a que el D-9 tetrahidrocannabinol tiene capacidad para atravesar la placenta, existe un riesgo potencial de daño fetal. Sin embargo, pocos estudios en humanos han encontrado un aumento del riesgo de anomalías congénitas, retraso del crecimiento o alteraciones neuroconductuales posnatales secundarias al uso de marihuana (v. también Dependencia de cannabis [marihuana], cap. 195).

El abuso de cocaína durante el embarazo se asocia con varios problemas maternos y fetales. La cocaína es un estimulante del SNC con efecto anestésico y vasoconstrictor local (v. Dependencia de cocaína, cap. 195). En la placenta humana aislada, la cocaína produce vasoconstricción, potenciando la respuesta presora inducida por bradicinina. Este hallazgo sugiere que la cocaína disminuye significativamente el flujo sanguíneo al feto, produciendo períodos de hipoxia. Además, la exposición fetal a otras sustancias normalmente inocuas, puede estar incrementada y hacerse peligrosa debido a la vasodilatación de rebote. Muchas adictas a la cocaína son consumidoras de otras drogas, por lo que el feto puede estar expuesto a muchas sustancias, agravando la situación. En las mujeres que consumen cocaína durante el embarazo se ha comunicado una incidencia de parto pretérmino del 31%, de retraso del crecimiento intrauterino del 19% y de abruptio placentae del 15%. La incidencia de aborto espontáneo y de recién nacido muerto está aumentada. En las mujeres que cesan el consumo de cocaína después del primer trimestre, la incidencia de parto pretérmino y de desprendimiento prematuro de placenta está elevada pero el crecimiento fetal parece ser normal. Si una mujer embarazada presenta hipertensión aguda no proteinúrica, signos de abruptio placentae o un aborto no explicable, debe hacerse una determinación rutinaria de cocaína en orina.

Se han comunicado varios tipos de anomalías fetales en las mujeres que consumen cocaína de forma regular durante la gestación, como malformaciones del SNC y GU, muchas de las cuales se relacionaron con un compromiso circulatorio fetal. También son prominentes los defectos esqueléticos y atresias aisladas en el recién nacido. Por otra parte, los hijos de estas madres presentan una menor interacción con otros niños y en ocasiones trastornos neuroconductuales como hiperactividad, temblor y déficit significativo del aprendizaje que pueden durar hasta los 4 o 5 años de edad.

Hemorragias del tercer trimestre. Las causas más frecuentes de hemorragia en el tercer trimestre son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta y los trastornos del tracto genital inferior. Todas las pacientes que sangran en el tercer trimestre deben considerarse de riesgo y someterse a una evaluación completa, incluyendo ecografía, inspección del área cervical y prueba de Papanicolaou.

Polihidramnios (hidramnios) y oligohidramnios. El polihidramnios puede dar lugar a una disnea materna severa y parto pretérmino. Se asocia con diabetes materna no controlada, anomalías fetales (p. ej., atresia esofágica, anencefalia, espina bífida), gestación múltiple e isoinmunización. En cerca de la mitad de los casos, la causa es desconocida. El oligohidramnios se asocia con anomalías congénitas del tracto urinario, retraso del crecimiento intrauterino y muerte fetal. El síndrome de Potter, caracterizado por hipoplasia pulmonar y anomalías de la superficie corporal por compresión, es una secuela frecuente.

Parto pretérmino. Están asociados con parto pretérmino las anomalías uterinas, incompetencia cervical, cirugía uterina previa, estrés materno, gestación múltiple y hemorragia anteparto. Las infecciones maternas (neumonía, bacteriuria asintomática, apendicitis) también pueden producir un parto pretérmino. Aproximadamente en el 30% de las pacientes que lo presentan existe una amnionitis con membranas intactas; el papel del tratamiento antibiótico en estos casos no es claro.

Gestación múltiple. La incidencia de parto pretérmino, malformación fetal y complicaciones durante el parto y el período expulsivo está aumentada en todas las formas de embarazo múltiple.

Gestación postérmino. En las gestaciones postérmino (>42 sem) las tasas de mortalidad neonatal y de mortinatos se encuentran triplicadas. Una prueba no estresante y el perfil biofísico obtenido mediante ecografía permiten identificar a estos fetos de riesgo.

Los cambios fisiológicos normales que tienen lugar durante la gestación se tratan en Fisiología, en el capítulo 249, y el uso de fármacos durante la misma en Fármacos en el embarazo, capítulo 249.