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253 / ANOMALÍAS Y COMPLICACIONES DEL TRABAJO DEL PARTO Y DEL PARTO

INDUCCIÓN O ESTIMULACIÓN DEL PARTO

Inducción electiva (no necesaria médicamente). La inducción electiva es rara y generalmente reservada a las pacientes que residen lejos de un hospital o con dificultades para acceder al mismo a tiempo para el parto. Algunas de estas pacientes deben hospitalizarse cuando están próximas al término. La fecha del parto debe ser segura (v. cap. 249) y puede ser aconsejable una amniocentesis para determinar el cociente lecitina/esfingomielina (L/E).

Inducción indicada médica u obstétricamente. Cuando la inducción del parto tiene indicaciones por causas médicas u obstétricas, el trastorno de base debe estar controlado; las indicaciones de la inducción deben ser precisas y deben ser recogidas en la historia. El método más seguro y de más éxito de inducción es la administración de oxitocina diluida i.v. utilizando una bomba de perfusión para un control preciso. El trabajo de parto suele iniciarse con un ritmo de 0,5 a 2 mU/min; si las contracciones no son adecuadas la dosis puede aumentarse en 0,5 a 2 mU a intervalos de 15 a 30 min. La perfusión no debe superar las 40 mU/min ni mantenerse a este ritmo durante >30 min porque con estas dosis puede producirse una retención de líquidos peligrosa. Raramente se precisan >10 a 12 mU/min. Es esencial la monitorización fetal externa. La monitorización interna debe iniciarse tan pronto como pueda llevarse a cabo la rotura de membranas de forma segura.

Estimulación o intensificación del parto La estimulación o intensificación del parto con oxitocina está indicada cuando las contracciones ya han aparecido pero presentan un patrón inapropiado. Antes de intentar la estimulación, el diagnóstico debe ser razonablemente preciso. Si la paciente se encuentra en la fase de latencia del trabajo de parto (es decir, presenta un pequeño borramiento y mínima dilatación cervical con contracciones irregulares) son preferibles el reposo o caminar y la actitud expectante antes de administrar oxitocina. Después de comenzar el verdadero trabajo de parto (4 cm de dilatación con borramiento casi completo), el cérvix debe dilatarse a un ritmo de 1 cm/h. Si éste no se inicia se considera que la paciente presenta una disfunción uterina hipotónica y el mejor tratamiento es la estimulación con oxitocina hasta que el patrón de contracciones sea más normal.

Ocasionalmente la paciente presenta un parto disfuncional hipertónico en el cual las contracciones son demasiado intensas y/o demasiado próximas. Este patrón de contracción es de difícil control. Debe interrumpirse rápidamente la administración de cualquier oxitócico. Puede ser útil la reposición hidroelectrolítica y la administración de un analgésico, así como la utilización de un fármaco tocolítico como la ritodrina.

PARTO PRETÉRMINO

Comienzo del trabajo de parto con borramiento y dilatación del cérvix antes de las 37 sem de gestación.

Las pacientes con parto pretérmino deben ser valoradas para excluir una etiología infecciosa (p. ej., corioamnionitis) y otras causas conocidas (p. ej., sobredistensión uterina). El parto pretérmino asociado a hemorragia vaginal o rotura de membranas es difícil de detener. En ocasiones es útil el reposo en cama pero, si comienzan la dilatación y borramiento cervicales, el parto suele progresar hasta el período expulsivo. El parto pretérmino no asociado con sangrado o flujo de líquido amniótico puede detenerse en el 50% de los casos mediante hidratación y reposo en cama. Debe evitarse la administración de alcohol etílico o barbitúricos por sus efectos perjudiciales sobre la madre y el feto. El tratamiento de elección es la perfusión i.v. de sulfato de magnesio (similar a la utilizada en la preeclampsia, v. cap.252). La tolerancia es buena. La ritodrina, un simpaticomimético b-adrenérgico, tiene una tasa de eficacia del 70 al 80%; sin embargo, debido a sus efectos adversos (incluyendo taquicardia en la madre y taquicardia e hipotensión en el feto) se considera relativamente contraindicada. La terbutalina (0,25 mg s.c./30-60 min hasta que cesen las contracciones; dosis máxima: 1 mg/4 h) tiene una tasa de éxito similar pero menos efectos adversos; la madre debe ser monitorizada para detectar una posible taquicardia. El tratamiento de mantenimiento con terbutalina v.o. no es eficaz. Si se detiene el parto pretérmino pero continúa la amenaza del mismo, el tratamiento materno con corticoides como betametasona-fosfato sódico y acetato de betametasona en suspensión (2 dosis/sem de 12 mg i.m./24 h) o dexametasona (4 dosis/sem de 5 mg i.m./12 h) repetidas semanalmente hasta las 34 sem parece acelerar la maduración pulmonar fetal y disminuir la incidencia del síndrome de distrés respiratorio neonatal (v. Trastornos respiratorios, cap. 260). Otros problemas a los cuales están predispuestos los lactantes pretérmino se tratan en el capítulo 260.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Rotura de membranas ³1 h antes del comienzo del trabajo de parto.

El parto no debe llevarse a cabo inmediatamente después de la rotura prematura de membranas (RPM) a menos que la gestación se encuentre a término debido al riesgo de infección neonatal. No debe realizarse la exploración digital del cérvix porque puede iniciar una infección (secundaria a patógenos que ascienden por vía vaginal). En su lugar debe hacerse una exploración con espéculo estéril para verificar la rotura, estimar el grado de dilatación y recoger líquido para cultivo y estudio de la madurez fetal. El diagnóstico de RPM se confirma cuando se visualiza el escape de líquido a través del cérvix o se observa vérnix fetal o meconio; otras pruebas menos seguras son la determinación del pH con papel de nitrazina (el líquido amniótico es alcalino y se vuelve azul) y el examen microscópico de una muestra de líquido seco sobre un portaobjetos de vidrio con la observación del patrón en helecho. Si el cociente L/E u otros análisis del líquido amniótico indican que los pulmones fetales son inmaduros y la madre y el feto están sanos, debe intentarse retrasar el parto hasta que se alcance la madurez. Para ello, en algunas pacientes es eficaz el reposo en cama, pero en muchos casos se requiere tratamiento con sulfato de magnesio. Si no realiza la exploración digital y no se repite el examen con espéculo el riesgo de infección es mínimo. La paciente debe guardar reposo en cama y anotar su pulso y temperatura al menos dos veces al día. Si se sospecha infección o el análisis del líquido amniótico es indicativo de madurez debe llevarse a cabo el parto.

PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL

Es una complicación rara que puede encontrarse oculta o ser evidente. El prolapso de cordón oculto aparece cuando el cordón es expulsado antes que la presentación o cuando resulta atrapado por delante del hombro, en ambos casos con membranas intactas. El patrón específico del trazado en la monitorización fetal electrónica suele ser diagnóstico. El cambio de posición de la paciente o la elevación del feto generalmente alivian la presión sobre el cordón. Ocasionalmente se requiere la realización de cesárea.

El prolapso de cordón manifiesto tiene lugar cuando el cordón aparece por delante de la presentación con las membranas rotas. Aparece más frecuentemente de forma espontánea en las presentaciones de nalgas, pero también puede ocurrir en las presentaciones de vértice, sobre todo cuando las membranas se han roto y la presentación aún no se ha encajado. Puede tener causas yatrógenas, siendo uno de los motivos por los cuales no debe realizarse la rotura de membranas artificial a menos que la presentación se encuentre encajada. El tratamiento es el parto inmediato, generalmente mediante cesárea, para evitar daños fetales. El obstetra o un ayudante deben mantener la presentación por encima del cordón prolapsado para evitar que continúe comprimido. El cordón debe mantenerse en la vagina para evitar su desecación.

EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

El embolismo de líquido amniótico es una complicación sumamente rara que puede aparecer a cualquier edad gestacional, pero sobre todo en el curso de un parto difícil con membranas rotas, aunque también puede darse durante la cesárea. El líquido amniótico emboliza en la circulación pulmonar y la paciente presenta colapso vascular, shock, taquicardia, alteraciones cardíacas y parada cardiorrespiratoria que suelen desencadenar en fallecimiento. La autopsia demuestra la presencia de células escamosas y pelo fetal en la circulación pulmonar. La coagulación intravascular diseminada es una complicación frecuente en las pacientes que sobreviven (v. cap. 131).

POSTÉRMINO Y POSMADUREZ

Postérmino: gestación que continúa después de las 42 sem. Posmadurez: síndrome poco frecuente de cese de la función placentaria y pérdida fetal a partir de las 42 sem de embarazo.

Debido a que el cálculo de la fecha probable de parto es susceptible de error, el diagnóstico de embarazo postérmino es incierto (la edad gestacional se trata en el cap. 249). Si los ciclos menstruales de la mujer eran ³35 d, el parto puede ser tardío por definición aunque el feto esté en realidad a término.

Los signos de posmadurez son la reducción del tamaño uterino y la disminución de la movilidad fetal en un embarazo >42 sem de gestación. La posmadurez puede confirmarse por el hallazgo de un líquido amarillento en la amniocentesis causado por el meconio que tiñe el líquido amniótico. Sin embargo, con frecuencia la cantidad de líquido está muy reducida y la amniocentesis puede ser de difícil realización.

El embarazo postérmino puede tratarse de forma expectante mientras no se detecten signos de posmadurez. Si la gestación continúa después de las 42 sem debe realizarse una prueba no estresante con examen del líquido amniótico o una prueba de estrés para valorar el estado fetal. Algunos médicos recomiendan comenzar las pruebas a partir de las 41 sem e incluir un perfil biofísico (p. ej., volumen del líquido amniótico, movimientos fetales, respiración fetal, tonos cardíacos fetales). Si los resultados son anormales debe llevarse a cabo el parto y si el cérvix no ha madurado está indicada la cesárea. Los problemas asociados a la posmadurez se tratan en el capítulo 260.

PROBLEMAS EN LA PRIMERA Y SEGUNDA ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

La mayor parte de las complicaciones que aparecen durante el parto pueden y deben anticiparse. La negligencia en el diagnóstico de posibles problemas en la exploración inicial puede constituir una amenaza tanto para la madre como para el feto. Los signos de alarma durante la 1.ª etapa del trabajo de parto incluyen el sangrado vaginal (v. Abruptio placentae y placenta previa, cap. 252) y la alteración de la frecuencia cardíaca fetal. Otros problemas son las presentaciones o posiciones fetales anómalas. Todas estas situaciones deben diagnosticarse de forma precisa y precoz durante el 1.er estadio del parto para iniciar el tratamiento adecuado.

El hecho principal de la 2.ª etapa del parto es el descenso de la presentación al interior de la pelvis. En general, la dilatación cervical y el descenso de la cabeza a la pelvis deben producirse a un ritmo de 1 cm/h; si esto no ocurre es probable que exista una desproporción pélvico-cefálica. Ésta requiere el parto mediante fórceps o ventosa o una cesárea (v. más adelante). Cuando los intentos para el parto con fórceps muestran demasiadas dificultades, el obstetra debe realizar la cesárea.

Si el feto y el tamaño pélvico no son desproporcionados y el parto no progresa normalmente con buen descenso del feto debe administrarse oxitocina i.v. (v. Inducción o estimulación del trabajo de parto, más atrás). Si este tratamiento no es eficaz debe efectuarse una cesárea. Deben monitorizarse los tonos cardíacos fetales; cualquier anomalía significativa de la frecuencia cardíaca requiere el parto inmediato con fórceps o cesárea.

Ocasionalmente, por diferentes razones, un recién nacido puede presentar apnea sin haber manifestado problemas antes del parto. En este caso deben iniciarse inmediatamente las maniobras de resucitación. Por ello, si es posible, durante el parto debe estar presente junto con el obstetra una persona entrenada en la resucitación, que puede administrar anestésicos o atender las complicaciones maternas.

Presentaciones anómalas

Cuando el occipucio fetal se encuentra posterior en la pelvis (la presentación anormal más frecuente) en lugar de anterior, el cuello fetal suele encontrarse deflexionado o algo extendido, con lo que el diámetro de la cabeza que se presenta para pasar a través de la pelvis materna es mayor. Cualquier grado de desproporción puede prolongar el trabajo de parto y dificultar la expulsión. El obstetra debe valorar este problema y decidir entre el parto con fórceps o la cesárea (v. más adelante). En la presentación de cara la cabeza está hiperextendida y se presenta el mentón; si éste es posterior y permanece así no es posible el parto vaginal. La presentación de frente raramente persiste pero, si lo hace, tampoco es posible el parto vaginal a término.

En la presentación de nalgas, la siguiente anomalía más frecuente, se presentan los glúteos en lugar de la cabeza. Existen algunas variantes de la presentación de nalgas: en la presentación de nalgas franca las caderas fetales están flexionadas y las rodillas extendidas; en la presentación de nalgas completa, el feto parece estar sentado con las caderas y las rodillas flexionadas; la presentación podálica simple o doble aparece cuando una o ambas piernas se extienden completamente y se presentan antes que las nalgas. El principal problema en la presentación de nalgas es que la presentación es una parte que produce una pobre dilatación, dificultando la expulsión de la cabeza. Por ello, la desproporción pélvico-cefálica se detecta al quedar la cabeza atrapada después de haberse expulsado el cuerpo, con la consiguiente lesión grave o muerte del feto. La tasa de muerte perinatal por presentación de nalgas es cuatro veces mayor que la que existe en la cefálica; la prematuridad y las anomalías congénitas son los principales factores que contribuyen a la misma. La probabilidad de lesión nerviosa debida a estiramiento del plexo braquial o la médula espinal y la de daño cerebral secundario a anoxia está aumentada en las presentaciones de nalgas. Cuando el ombligo fetal es visible a nivel del introito, indica que el cordón está siendo comprimido por la cabeza contra el canal pélvico de modo que el intercambio de O2 es mínimo, conduciendo a hipoxia fetal. Estas complicaciones parecen intensificarse en primigrávidas porque los tejidos pélvicos no se han dilatado en partos previos y sólo pueden prevenirse mediante el diagnóstico y corrección de la presentación de nalgas antes del parto (p. ej., moviendo el feto hasta lograr la presentación de vértice mediante una versión externa antes del trabajo de parto, habitualmente a las 37 o 38 sem, o planificando una cesárea). Muchos obstetras prefieren la cesárea en la mayoría de las presentaciones de nalgas en primigrávidas y en todas las que son pretérmino.

Pueden aparecer otras presentaciones anómalas. En ocasiones se observa la presentación de primer hombro en la que el feto se encuentra en posición transversa, con el eje longitudinal oblicuo o perpendicular en lugar de paralelo al de la madre. En estos casos, a menos que exista un segundo gemelo, debe efectuarse una cesárea.

Los partos de gemelos constituyen 1 de cada 70 a 80 del total y pueden diagnosticarse antes del parto mediante ecografía, Rx o por el registro de dos patrones de frecuencia cardíaca diferentes en el ECG fetal. Los gemelos pueden presentarse de distinta forma y las presentaciones anómalas pueden complicar el parto. La morbimortalidad es mayor para el segundo gemelo porque el útero puede contraerse después del parto del primero y tiende a producir el desprendimiento de la placenta del segundo gemelo. Los gemelos suelen ser prematuros y de bajo peso porque el útero sobredistendido tiende a iniciar el trabajo de parto antes del término. En algunos casos, la sobredistensión uterina impide la contracción adecuada tras el parto dando lugar a una hemorragia materna. Las indicaciones de la cesárea son las habituales.

Distocia de hombro

Trastorno infrecuente en el que el hombro anterior en la presentación de vértice choca contra la sínfisis del pubis.

Después del parto de la cabeza, ésta se mantiene presionada firmemente hacia atrás contra la vulva. En este momento el niño es incapaz de respirar porque el tórax está comprimido por el canal vaginal y la boca se mantiene cerrada por la presión contra la vulva, impidiendo al obstetra la inserción de cualquier tipo de tubo. El déficit de O2 aparece en 4 a 5 min. Esta situación es más frecuente en los partos de niños de peso normal o elevado al nacimiento; el único factor consistente que permite predecirlo es la necesidad de llevar a cabo el parto con fórceps medio.

Cuando se produce una distocia de hombro, todo el personal disponible debe ser convocado a la sala y ayudar a la hiperflexión de las caderas de la madre para aumentar el diámetro del canal pélvico. Entonces se efectúa una presión a nivel suprapúbico para rotar el hombro anterior. Debe evitarse la presión sobre el fundus uterino porque puede empeorar el problema o causar una rotura uterina. Si esta maniobra no es eficaz, debe introducirse una mano en la parte posterior de la vagina y presionar sobre la parte anterior o posterior del hombro posterior para rotar al niño en la dirección que sea más fácil. Con la rotación, el hombro anterior debe desencajarse.

Si estas maniobras no son eficaces, el hombro posterior se empuja hacia arriba, hacia la excavación del sacro, entonces el obstetra introduce una mano hasta el codo del feto, lo flexiona y manteniéndolo así tira de su mano hasta que se libera todo el brazo fetal. Éste se utiliza entonces (como una manivela) para girar al niño en bloque y desencajar el hombro anterior. Cuando fallan todas estas maniobras se flexiona la cabeza fetal y se empuja hacia dentro de la vagina para llevar a cabo una cesárea.

Parto con fórceps

El parto con fórceps es optativo cuando se utiliza para facilitar el parto o para tener un mejor control de la cabeza; está indicado cuando existen problemas de sufrimiento fetal o de su posición y para acortar la 2.ª etapa del parto cuando no existen complicaciones vaginales pero se prevé un parto vaginal prolongado. En ocasiones, la progresión de la 2.ª etapa se detiene cuando se administra anestesia epidural, la cual impide que la paciente puje de forma adecuada. La decisión de usar los fórceps debe ser tomada por un obstetra, ya que la cesárea puede constituir una mejor alternativa en algunos casos.

Las contraindicaciones del parto vaginal con fórceps incluyen la desproporción pélvico-fetal, dilatación incompleta del cérvix, ausencia de encajamiento, presentación o posición indeterminada del feto y destreza insuficiente del asistente del parto. La alternativa al parto con fórceps es la extracción con ventosa. Las principales complicaciones del fórceps o la ventosa son las lesiones fetales y maternas. Estas complicaciones pueden prevenirse con la experiencia, entrenamiento y uso experto de estos sistemas.

Cesárea

Parto quirúrgico mediante incisión uterina.

La cesárea debe llevarse a cabo siempre que suponga un procedimiento más seguro, para la madre o el feto, que el parto vaginal. Aproximadamente un 15 a 25% de los partos se realizan por cesárea, dependiendo del hospital y de la población asistida. Muchos centros están trabajando para intentar disminuir esta frecuencia. La decisión y el procedimiento a seguir requieren de un obstetra y el manejo de la anestesia y de la resucitación del recién nacido precisan de un anestesista y un neonatólogo u otro médico experimentado en resucitación neonatal. La técnica es segura porque permite la anestesia con técnicas modernas, tratamiento i.v., antibióticos, transfusiones sanguíneas y deambulación precoz. Sin embargo, es menos segura que el parto vaginal, con una tasa de morbilidad y mortalidad varias veces mayor.

Se utilizan dos tipos de incisión uterina: clásica y del segmento inferior. La incisión clásica es longitudinal, en la pared anterior del útero y ascendente hacia el fundus. Se reserva a las pacientes con placenta previa o posición transversa del feto. La pared uterina está más vascularizada en esta zona, por lo que la pérdida hemática suele ser mayor que si se realiza una incisión en el segmento inferior, aunque la cicatriz no es tan fuerte como en ésta en previsión para embarazos posteriores. La incisión del segmento inferior se realiza transversal o longitudinalmente a nivel de la porción inferior del cuerpo uterino, que se encuentra adelgazada y elongada, por detrás de la inflexión de la vejiga. La incisión longitudinal se reserva a las presentaciones más anómalas y a los fetos excesivamente grandes, para evitar la extensión lateral de la incisión hacia las arterias uterinas, que causa una mayor pérdida de sangre. Las incisiones transversas son más sencillas de cubrir con la vejiga, aunque las longitudinales con extensión al segmento superior en 1 a 2 cm también pueden cubrirse fácilmente y no tienen un riesgo mayor que las transversas. El parto vaginal en gestaciones posteriores tiene una frecuencia de éxito de cerca del 75% y debe ofrecerse como opción a todas las mujeres que han sido sometidas a cesárea con incisión en el segmento inferior. El mejor tratamiento en el caso de cesáreas repetidas es el manejo correcto del trabajo de parto previo.

PROBLEMAS EN LA TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

Las hemorragias maternas durante la 3.ª etapa del parto, en el que tiene lugar la expulsión de la placenta, deben prevenirse. En condiciones normales, la pérdida de sangre en el parto es de 400 a 500 ml; cuando el volumen es mayor deben investigarse sus causas. La etiología de las hemorragias incluye la atonía uterina, las laceraciones vaginales y cervicales y la retención de fragmentos placentarios. Si el útero no se contrae pueden aparecer hemorragias, porque el principal mecanismo de hemostasia intraútero es la contracción del miometrio. La exploración de la cavidad uterina y el canal del parto para excluir desgarros o retención de porciones de la placenta se trata en Atención del parto normal, capítulo 249. Durante la 3.ª etapa del parto, la paciente debe ser observada por miembros experimentados del equipo médico, preferiblemente por anestesistas; deben controlarse la PA, frecuencia cardíaca y respiratoria y el nivel de conciencia.

Cuando la placenta se ha desprendido y ha caído al segmento uterino inferior y se presenta en el cérvix, se ejerce una presión en el cuerpo del útero hacia la pelvis para ayudar a su expulsión vaginal. Sin embargo, cuando este procedimiento no se realiza correctamente, el útero puede invertirse, especialmente si la tracción del cordón se aplica antes de que la placenta esté completamente desprendida.