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254 / CUIDADOS EN EL POSPARTO

Las manifestaciones clínicas del puerperio (período de 6 sem tras el parto), que generalmente reflejan la reversión de los cambios fisiológicos del embarazo, son leves y transitorios y no deben confundirse con sus complicaciones. En las primeras 24 h, la frecuencia cardíaca materna cae y su temperatura puede elevarse ligeramente. A causa del aumento de los glóbulos blancos durante el parto, en las primeras 24 h posparto existe una leucocitosis marcada (hasta 20.000/ml). El flujo vaginal es muy sanguinolento (loquios rojos) durante 3 o 4 d, cambiando a una coloración marrón clara (loquios serosos) en los siguientes 10 a 12 d y finalmente es blanco amarillento (loquios blancos). El volumen total es de unos 250 ml; para su absorción pueden utilizarse tampones intravaginales (que se cambian con frecuencia) o compresas. Suele existir un aumento transitorio del volumen de flujo urinario que puede contener glucosa y proteínas. La pérdida de líquido eleva el Hto y la VSG durante unos pocos días. El útero involuciona progresivamente y, después de 5 a 7 d, se encuentra firme y no es sensible, extendiéndose de forma equidistante entre la sínfisis y el ombligo. En unas 2 sem ya no es palpable en el abdomen. Las contracciones del útero en involución a menudo son dolorosas y pueden requerir analgésicos.

Tratamiento en el hospital

El riesgo de infecciones maternas, hemorragias y dolor debe reducirse al mínimo. La madre permanece en observación 1 h después de completar la 3.ª etapa del parto y se aplica un masaje periódico del útero para asegurarse de que se contrae y permanece contraído, evitando un sangrado excesivo. Si el útero no se mantiene contraído sólo con masaje se administra oxitocina i.m., 10 U, o un goteo i.v. de oxitocina diluida (10 a 20 U/1.000 ml de suero) a un ritmo de 125 a 200 U/h durante 1 a 2 h inmediatamente después del alumbramiento de la placenta. Si se utilizó anestesia general para los procedimientos del parto, la madre debe monitorizarse (preferiblemente en la sala de recuperación o en la del parto, recuperación y posparto) manteniendo disponibles O2, sangre del tipo O negativo o pruebas de compatibilidad sanguínea y sueros i.v. durante las 2 o 3 h siguientes al parto.

Después de las primeras 24 h, la recuperación posparto es rápida. Debe ofrecerse a la paciente una dieta basal tan pronto como solicite alimentos, en ocasiones poco tiempo después del parto. Se recomienda la deambulación completa tan pronto como sea posible. Después del 1.er día pueden iniciarse los ejercicios para fortalecer la musculatura abdominal; incorporarse en la cama con las caderas y rodillas flexionadas sólo tensa los músculos abdominales y no suele producir dolor de espalda. Debe recomendarse la ducha, aunque las duchas vaginales están prohibidas durante el inicio del puerperio. Las molestias debidas a la episiotomía pueden aliviarse con baños de asiento calientes varias veces al día; puede ser necesario administrar codeína, 30 mg, y aspirina, 650 mg, cada 4 h (en las madres lactantes puede sustituirse por paracetamol, 650 mg).

Es importante el cuidado de la vejiga, evitando la retención urinaria, la sobredistensión vesical y el sondaje siempre que sea posible. Puede aparecer un rápido aumento de la diuresis, sobre todo al retirar los oxitócicos. La mujer debe ser informada y controlada para que vacíe la vejiga con frecuencia para prevenir el sobrellenado asintomático de la vejiga. También debe recomendársele que defeque antes de salir del hospital aunque, con el alta precoz de las pacientes, a menudo las mujeres ya han dejado el hospital cuando presentan la primera deposición. Puede ser necesario el tratamiento con laxantes por estreñimiento pertinaz. Si tras 3 d no se ha efectuado una deposición debe administrarse un catártico suave. Las hemorroides pueden reducirse mediante el mantenimiento de una buena función intestinal y tratarse con baños de asiento templados. La anestesia regional (espinal o epidural) suele retrasar el comienzo de la deambulación y puede retardar la micción espontánea.

Antes del alta debe hacerse una nueva determinación del recuento eritrocitario para verificar que la mujer no presenta anemia. Las mujeres seronegativas deben recibir inmunización contra la rubéola el día del alta. Si la paciente es Rh-negativa, no está sensibilizada y ha tenido un niño Rh-positivo debe recibir una dosis de 300 mg de globulina inmune Rh0(D) antes de 72 h tras el parto para prevenir la isoinmunización; este tratamiento produce un título elevado de anticuerpos anti-Rh.

Durante el comienzo de la lactancia, las mamas pueden presentar un crecimiento doloroso cuando comienza a incrementarse la producción de leche. El tratamiento de la congestión mamaria en la lactancia se trata en Nutrición del lactante, capítulo 256. Si la madre no va a utilizar la lactancia natural, ésta puede suprimirse manteniendo elevadas las mamas firmemente, ya que la gravedad estimula el reflejo de salida y aumenta el flujo de leche. Muchas madres confirman la eficacia de este método cuando se acompaña de vendaje firme de las mamas, restricción de la ingesta de líquidos y aspirina a demanda, con duración de los síntomas sólo durante 3 a 5 d.

La depresión posparto puede aparecer en las primeras 24 h después del parto, generalmente tiene una duración limitada (36 a 48 h) y es muy frecuente. La depresión puede precisar tratamiento si dura >72 h o se asocia con falta de interés por el recién nacido, pensamientos suicidas u homicidas, alucinaciones o conducta psicótica. Una psicosis verdadera probablemente es secundaria a exacerbación de una enfermedad mental preexistente en respuesta al estrés físico y psicológico del embarazo y el parto; precisa psicoterapia.

Tratamiento en el hogar

La madre y el niño pueden ser dados de alta a las 24 h del parto; muchas unidades obstétricas dan de alta a sus pacientes incluso a las 6 h del parto si no se ha utilizado anestesia general y no han presentado complicaciones. Pueden pautarse analgésicos para el dolor según las necesidades y siempre de forma limitada en las madres lactantes, ya que la mayoría de los medicamentos se eliminan con la leche (v. también Fármacos en las madres lactantes, cap. 256). Las actividades habituales pueden retomarse a voluntad de la paciente. Los problemas importantes son raros, pero es necesaria una visita domiciliaria o un régimen de seguimiento más o menos estrecho.

La prevención del embarazo durante varios meses para permitir una completa recuperación va en el interés de la propia mujer. La vacunación contra la rubéola obliga a un intervalo mínimo de 3 meses antes de un nuevo embarazo. Por ello, aunque las relaciones sexuales pueden reiniciarse tan pronto como sean deseables y no molestas para la mujer, es necesaria la utilización de un método anticonceptivo porque es posible que se produzca el embarazo. Los anticonceptivos orales pueden iniciarse en el momento del alta. El diafragma sólo puede insertarse después de la involución uterina completa, es decir, a partir de las 6 a 8 sem; entre tanto, deben utilizarse espumas o geles espermicidas y preservativos. En las madres no lactantes, la ovulación más temprana suele tener lugar aproximadamente a las 4 sem del parto, 2 sem antes de la primera menstruación. Sin embargo, se han comunicado casos de concepción tan precoz como a las 2 sem del parto, por lo que la ovulación puede producirse más pronto. Las madres lactantes suelen ovular, y después menstruar, a partir de las 10 a 12 sem del parto. En algunas ocasiones, una madre lactante puede ovular y menstruar (y quedar embarazada) tan rápidamente como las que no están amamantando.

INFECCIÓN PUERPERAL

La infección puerperal debe sospecharse siempre que la temperatura de la madre sea ³38  C en dos días sucesivos después de las primeras 24 h posparto y no existan otras causas aparentes. Incluso en las primeras 12 h, la fiebre importante debe valorarse mediante exploración pulmonar y uterina y obtención de muestras para urocultivo. La causa más frecuente de fiebre en el puerperio inmediato es la deshidratación, pero después de 2 o 3 d con fiebre no muy elevada, un aumento brusco de la temperatura es indicativo de infección.

Las infecciones directamente relacionadas con el parto suelen afectar al tracto genital y aparecen sobre todo en el útero o los parametrios. Las infecciones vesicales y renales también aparecen de forma generalmente precoz tras el parto. Otras causas de fiebre, como la tromboflebitis y la mastitis, tienden a aparecer después del 3.er día posparto.

La corioamnionitis febril durante el parto puede seguirse de una endometritis, miometritis o parametritis secundarias o de hiperpirexia puerperal. Los factores que predisponen a la migración de la flora bacteriana vaginal (estreptococos anaerobios o estafilococos) a la cavidad uterina produciendo infecciones puerperales incluyen: anemia, rotura de membranas prolongada, trabajo de parto prolongado, parto operativo o traumático, exploraciones repetidas, retención de fragmentos placentarios intraútero y hemorragia posparto. Las mismas circunstancias permiten el desarrollo y multiplicación de los microorganismos en el útero y la vagina. Los gérmenes más frecuentemente aislados son E. coli, estafilococos coagulasa-negativos, enterococos, cocos anaerobios y especies de Bacteroides.

Síntomas y signos

La infección puerperal comienza típicamente con sensibilidad del útero, indicativa de infección uterina. Son frecuentes los escalofríos, cefalea, malestar general y anorexia. Generalmente aparecen palidez, taquicardia y leucocitosis y el útero se palpa blando, grande y sensible. Los loquios pueden estar disminuidos o ser profusos y malolientes. Cuando se afectan los parametrios existen fiebre y dolor severos, y el útero es grande y sensible, con induración en la base de los ligamentos anchos que se extiende a las paredes pélvicas.

Menos frecuentemente el trastorno se complica con peritonitis y/o tromboflebitis pélvica (con riesgo de embolización pulmonar). La endotoxemia, el shock endotóxico y la necrosis tubular o cortical renal suelen seguir a una sepsis puerperal debida a estreptococos aerobios, otros anaerobios o E. coli, y puede ser mortal.

Tratamiento

La prevención o reducción de los factores predisponentes es fundamental. Aunque el parto vaginal no puede ser estéril, las infecciones posparto son poco frecuentes hoy en día por la mejora de la asepsia en las técnicas utilizadas. El tratamiento empírico consiste en la administración de un régimen antibiótico de amplio espectro (p. ej., 1,5 a 3,0 g de ampicilina/sulbactam cada 6 h o bien 3,1 g/6 h de ticarcilina/clavulanato potásico) hasta que la paciente permanezca afebril durante 48 h. No es preciso continuar el tratamiento antibiótico por vía oral posteriormente.

PIELONEFRITIS

La pielonefritis posparto es consecuencia de infección renal por vía ascendente desde la vejiga. La infección puede comenzar con bacteriuria asintomática durante el embarazo, y en ocasiones está asociada al sondaje vesical para evitar la sobredistensión durante y después del parto. Los microorganismos causantes suelen ser coliformes. Los síntomas incluyen fiebre alta, dolor en el flanco, malestar general y en ocasiones micción dolorosa. El tratamiento consiste en la administración de cefazolina, 1 g/8 h i.v. hasta que la paciente permanezca afebril durante 48 h. Deben realizarse cultivos con antibiograma y continuar el tratamiento específico durante 2 sem tras el alta. Debe recomendarse una ingesta elevada de líquidos para mantener una buena función renal. El urocultivo se repite a las 6 a 8 sem posparto para confirmar la curación. La urografía i.v. debe considerarse en cualquier paciente con pielonefritis durante o después de la gestación para excluir la presencia de cálculos o anomalías congénitas.

OTRAS INFECCIONES PUERPERALES

La aparición de fiebre entre el 4.º y 10.º d posparto que no responde al tratamiento antibiótico puede ser indicativa del desarrollo de una tromboflebitis pélvica que se trata con los métodos habituales (v. Trombosis venosa, cap. 212).

Las reacciones febriles más tardías durante el puerperio son debidas frecuentemente a mastitis, aunque la cistitis también es común. Los abscesos mamarios son muy raros y se tratan mediante incisión, drenaje y antibióticos cuyo espectro incluya el Staphylococcus aureus. La lactancia no requiere interrupción si la infección mamaria mejora.

HEMORRAGIA POSPARTO

Pérdida hemática >500 ml durante o después de la 3.ª etapa del parto.

Después de las infecciones, la hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna. La etiología es variable y la mayoría de las causas son evitables. La hemorragia del lecho de implantación placentaria se asocia con atonía uterina secundaria a sobredistensión, parto prolongado o disfuncional, gran multiparidad o anestesia (relajante). También puede aparecer hemorragia como consecuencia de laceraciones del canal del parto, retención de productos de la concepción o hipofibrinogenemia. Las hemorragias posparto debidas a subinvolución del lecho placentario suelen aparecer de forma precoz, pero pueden aparecer incluso 1 mes después del parto.

Tratamiento

Al igual que en las infecciones, el tratamiento comienza con la prevención. Las medidas para ello incluyen corrección de la anemia, reconocimiento de miomas uterinos, hidramnios y gestaciones múltiples, así como identificación de grupos sanguíneos infrecuentes o antecedentes de hemorragias puerperales en otros embarazos. Siempre es más prudente llevar a cabo un parto cuidadoso y tranquilo, con un mínimo de procedimientos. Después del desprendimiento de la placenta, la administración de una dosis de oxitocina i.m. (10 U) o un goteo de oxitocina diluida (10 o 20 U/1.000 ml a 100-125 ml/h durante 1 a 2 h) generalmente asegura la contracción uterina y reduce las pérdidas inevitables de sangre. La placenta debe examinarse para asegurarse de que está completa. Si no lo está, hay que explorar el útero manualmente para extraer los fragmentos restantes. Si la placenta no se desprende espontáneamente en los 45 a 60 min del parto se recomienda la separación manual. Raramente es necesario el legrado para eliminar fragmentos placentarios y decidua infectados. Deben controlarse la contracción uterina y la cantidad de sangrado vaginal durante 1 h tras completarse la 3.ª etapa del parto.

En la hemorragia posparto se requiere un masaje uterino bimanual asociado a un goteo i.v. de oxitocina. Si el sangrado persiste, habrá que reemplazar las pérdidas hemáticas y explorar el útero en busca de desgarros o retención de secundinas, así como el cérvix y la vagina. La inyección directa de 250 mg de carboprost-trometamina en el miometrio está indicada cuando la hemorragia continúa a pesar de la perfusión de oxitocina. Si las contracciones no pueden estimularse por refractariedad de la atonía uterina puede ser necesario el tratamiento quirúrgico mediante ligadura de la arteria hipogástrica o histerectomía.

INVERSIÓN UTERINA

Episodio consistente en la inversión del revés del cuerpo uterino, emergiendo a través del cérvix a la vagina o fuera de ella más allá del introito.

La inversión del útero tiene lugar más frecuentemente cuando se aplica demasiada presión sobre el fundus por una persona no experimentada o bien por una tracción enérgica del cordón en una placenta adherente.

La forma más sencilla y simple de reinvertir el útero consiste en empujar el cuerpo hacia arriba a través del canal vaginal, pasar un catéter al interior de la vagina y ocluir el introito con la mano. Entonces se introduce suero salino a chorro, de modo que la presión hidrostática (el suero se mantiene entre 75 y 100 cm por encima del abdomen de la paciente) insufla la vagina y reinvierte el útero.

Los intentos repetidos de reinversión manual pueden dar lugar a una perforación uterina por los dedos del examinador. Raramente es necesario el tratamiento quirúrgico, que consiste en realizar una incisión del anillo de constricción entre ambos ligamentos uterosacros y reinvertir el útero.