Make your own free website on Tripod.com

259 / ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS EN LACTANTES Y NIÑOS

La deshidratación, habitualmente debida a diarrea, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los lactantes y niños de todo el mundo. Sin embargo, la sobrehidratación puede ser tan devastadora como la deshidratación en pacientes pediátricos gravemente enfermos con edema cerebral, alteración de las funciones circulatoria o renal o sistemas orgánicos inmaduros (p. ej., los lactantes prematuros).

Los lactantes pequeños no pueden comunicar que tienen sed o buscar por sí mismos los líquidos, mientras que sus pérdidas obligatorias de líquido por evaporación son relativamente grandes, debido en parte a la elevada relación entre el área de la superficie corporal (ASC) y el volumen. La tasa metabólica del paciente, expresada por unidad de peso corporal, es 2 a 3 veces la del adulto; el calor generado por la actividad metabólica debe disiparse (en gran parte a través de la evaporación) y los solutos resultantes han de excretarse (fundamentalmente por la orina). El resultado neto es que el recambio de los líquidos corporales es más rápido en el lactante que en el adulto.

El manejo clínico de los lactantes y niños con trastornos hidroelectrolíticos permite un menor margen de error para el cálculo de las necesidades de líquidos y electrólitos que en el adulto. En general, cuanto más pequeño es el niño más cuidado hay que tener al efectuar los cálculos. Los casos que exigen atención a los detalles son aquellos en que existe un grave compromiso para la función de los órganos (sobre todo la piel, el corazón, el encéfalo y el riñón). La precisión absoluta es imposible; no obstante, puede conseguirse una exactitud suficiente para restablecer y mantener un balance normal y evitar las complicaciones graves.

Las directrices expuestas más adelante son aproximaciones y es esencial mantener una estrecha monitorización, cuya frecuencia debe establecerse de manera individualizada dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de la velocidad potencial de los cambios. Rara vez basta con una vez al día. Por desgracia, no existe un signo único o sencillo que refleje infaliblemente el equilibrio hidroelectrolítico. En la tabla 259-1 se recogen en orden aproximado los 10 signos y las pruebas con mayor valor práctico, considerando su grado de facilidad, disponibilidad, agresividad, tiempo de realización y costo.

La valoración de los problemas hídricos y electrolíticos resulta más fácil cuando se consideran por separado el déficit, las pérdidas continuadas y las necesidades de mantenimiento (v. tabla 259-2) y se calcula primero la cantidad de líquido requerida, después su composición (p. ej., electrólitos) y, por último, el ritmo de reposición. De este modo pueden simplificarse problemas incluso complejos. Los ejemplos que se exponen a continuación se centran en la administración i.v. de líquidos y electrólitos, pero los conceptos y principios son válidos también para la rehidratación oral (v. Gastroenteritis infecciosa aguda, cap. 265).

DÉFICIT

Pérdidas hidroelectrolíticas producidas antes de iniciar el tratamiento.

Volumen de líquido

La mejor manera de determinar directamente el volumen de líquido es a partir de los cambios del peso corporal, cuando se conocen. Una presunción aceptable es que una pérdida de peso corporal a corto plazo >1% representa un déficit de líquido. Cuando se desconoce el peso previo del niño, debe utilizarse una estimación clínica de la pérdida de líquido, aunque este método tiene errores (v. Tabla 259-3). Por ejemplo, las alteraciones de la concentración sérica de Na afectan a la evaluación clínica de la gravedad de la deshidratación.

Composición del líquido de reposición

La composición del líquido necesario para reponer un déficit depende de la duración de la pérdida, la naturaleza del líquido perdido y las concentraciones séricas actuales de los electrólitos. Si la pérdida es hiperaguda, es decir, se produce en minutos o pocas horas, la composición será esencialmente la del suero. No obstante, por lo común la deshidratación se desarrolla a lo largo de 2-3 d y es necesario que transcurra más tiempo para que el LEC se equilibre con el LIC; por tanto, se requiere menos Na y más K. En la tabla 259-4 se presentan los déficits electrolíticos habituales causados por la deshidratación. Las concentraciones séricas actuales del paciente (sobre todo la de Na) guían la selección de la composición del líquido después de la reanimación inicial (v. también Hiponatremia e Hipernatremia, cap. 12).

Administración del líquido de reposición

La tasa de reposición del déficit depende de la gravedad de la deshidratación y de la velocidad de la pérdida de líquido. En general, cuando existen signos de compromiso circulatorio, se perfunden por vía i.v. 20 ml/kg de un líquido semejante al LEC (p. ej., Ringer lactato o solución de NaCl al 0,9%) a lo largo de 30-60 min para restaurar la perfusión adecuada (fase de reanimación). Cuando la circulación no mejora de manera satisfactoria, se perfunde rápidamente más líquido semejante al LEC. La necesidad de adoptar esta medida debe alertar al médico para prever las muchas complicaciones posibles del shock agudo (v. cap.204). Dependiendo de las necesidades clínicas, el resto del déficit puede reponerse en 8 a 48 h.

PÉRDIDAS CONTINUADAS

Volumen de líquido

La medición o el cálculo del volumen de pérdidas anormales que sigue produciéndose (p. ej., drenaje gástrico, ileostomía) puede ser fácil o difícil. Por ejemplo, durante una laparotomía o una toracotomía, las pérdidas por evaporación pueden ser considerables (4 a 6 ml/kg/h o mayores), pero resultan difíciles de determinar. El tercer espacio se refiere al líquido que se acumula, además del LEC y del LIC, y del que no puede disponerse para sostener la circulación, aunque sigue retenido en el cuerpo (p. ej., en la luz intestinal durante el íleo). Como no existen evidentes y el peso corporal no disminuye a medida que se depleciona el LEC, puede desarrollarse insidiosamente una grave deshidratación. Cuando se considera probable que exista un tercer espacio, es necesario controlar a los pacientes con gran cuidado (v. más arriba).

Composición del líquido perdido

La composición de las pérdidas continuadas puede calcularse con ayuda de tablas (v. tabla 259-5), pero si la pérdida de volumen es grande o se espera que continúe durante varios días, deberá determinarse mediante análisis químico.

Administración del líquido de reposición

El método más sencillo para aportar líquido y electrólitos con el fin de reponer las pérdidas continuadas es añadirlas a la perfusión de líquidos para el mantenimiento, el déficit ya instaurado o ambos; esto evita la necesidad de combinar soluciones especiales y permite flexibilidad en la pauta de reposición.

EXCESO

No todos los problemas hidroelectrolíticos se deben a déficit y pérdidas; algunos son consecuencia de una hiperhidratación (sobre todo, en caso de alteración de la función renal o cardíaca), a una administración excesiva o a ambas circunstancias. Es importante estar atento a las fuentes adicionales de líquido y electrólitos, como los disolventes utilizados para reconstruir fármacos (p. ej., el cloruro sódico para inyección en lugar de agua estéril). Para establecer una limitación adecuada de la ingesta de líquido es necesario calcular el volumen y la composición del líquido excesivo.

NECESIDADES DE LÍQUIDO PARA MANTENIMIENTO

Una vez logrado el equilibrio, es necesario aportar líquidos para mantener la hemostasia, disipar el calor generado por la actividad metabólica y excretar los solutos derivados del metabolismo celular. Las pérdidas por evaporación a través de la piel y por el aparato respiratorio (en relación 2:1) representan alrededor del 50% de las necesidades de líquido de mantenimiento. El otro 50% está determinado por la formación de orina, para permitir la excreción de solutos en la orina no concentrada ni diluida (es decir, 300 mOsm/l, densidad aproximada 1.010).

Volumen de líquido

Depende del índice metabólico y, por tanto, implica una compleja correlación con el peso: cuanto más joven sea el niño, mayor será su actividad metabólica/kg de peso corporal (50 a 65 kcal/kg para el RN, 26-28 kcal/kg para el adulto). Actualmente se utilizan 3 sistemas para calcular la cantidad de líquido de mantenimiento requerido: uno se basa en el ASC y los otros 2 en el gasto calórico que, razonablemente, puede traducirse en mililitros de líquido (v. tabla 259-6).

Determinación utilizando el método del ASC: El ASC, como el índice metabólico, no es una función lineal del peso y requiere el uso de una tabla o nomograma (v. fig. 259-1). Las necesidades de mantenimiento para las personas de todas las edades es de 1.500 a 2.000 ml/m2/d.

Determinación utilizando el método de las calorías basales: El gasto calórico puede calcularse por referencia a una tabla de calorías basales, aplicando modificaciones apropiadas a la situación respecto a la actividad y a las alteraciones de la temperatura corporal (v. tabla 259-7).

Determinación utilizando la fórmula de Holliday-Segar: Esta fórmula, fácil de recordar y creada para reflejar las necesidades del «paciente hospitalizado medio» que guarda reposo en cama (fig. 259-2) puede usarse para calcular el gasto calórico sin necesidad de tablas ni nomogramas. Incluye un requerimiento para la actividad (al igual que el método de la ASC) y admite que la actividad de los lactantes de muy corta edad hospitalizados es normal o casi normal, mientras que la de los niños de mayor edad es más limitada.

Aunque todos estos sistemas son útiles, no proporcionan exactamente la misma estimación. El método de las calorías basales proporciona el volumen de líquido recomendado más bajo y, por tanto, es el más seguro cuando la actividad se halla reducida o cuando la sobrecarga de líquido resulta preocupante. Sin embargo, dado que la fórmula de Holliday-Segar no requiere tablas, es la más fácil de utilizar. Es aconsejable que el médico esté profundamente familiarizado con cada uno de estos sistemas.

Composición del líquido

Como la práctica totalidad de los electrólitos se pierden por la orina (v. tabla 259-8), los pacientes anúricos no necesitan aportes electrolíticos. El paciente con una función renal normal se mantiene correctamente con líquidos que contengan 32 mEq/l de Na y 24 mEq/l de K, contenido aproximado de la solución habitual de dextrosa al 5% y 0,2% de cloruro sódico con K añadido.

Velocidad de administración

Por convención, cuando se administran líquidos de mantenimiento por vía parenteral, la cantidad se distribuye equitativamente durante las 24 h. Sin embargo, las personas normales no cubren sus necesidades de mantenimiento bebiendo continuamente, por lo que en los pacientes hospitalizados tampoco es necesario cubrir sus necesidades de líquidos uniformemente cada hora.

EJEMPLO PRÁCTICO

Un lactante sufre diarrea desde hace 3 d y ha pasado de pesar 10 kg a pesar 9 kg. Los hallazgos clínicos apoyan el cálculo de un déficit de líquido del 10% (mucosas secas, escasa turgencia de la piel, disminución notable de la diuresis y taquicardia), pero la PA es normal y se observa una perfusión periférica adecuada, como demuestran la compresión y liberación de los lechos ungueales. El Na sérico es de 136 mEq/l, el K de 4 mEq/l, el Cl de 104 mEq/l y el HCO3 de 20 mEq/l.

Cálculos

Déficit

Volumen de líquido (según tabla 259-3): 1 litro.

Composición del líquido (pérdidas de electrólitos según la tabla 259-4: diarrea [deshidratación isotónica]): 80 mEq de Na, 80 mEq de K.

Pérdidas continuadas

Volumen y composición del líquido: se determinará según la evolución del proceso.

Mantenimiento

Volumen de líquido:

Método ASC (v. fig. 259-1): 0,47 m2 x 1.500 a 2.000 ml/m2/d = 705 a 940 ml/d.

Método de las calorías basales (v. tabla 259-7): 550 kcal basales + 20% (110 kcal) para actividad = 660 kcal (alrededor de 660 ml/d).

Fórmula de Holliday-Segar (v. fig. 259-2): 100 kcal/kg x 10 kg = 1.000 kcal (aproximadamente 1.000 ml/d).

Composición del líquido: dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,2% + 20 mEq/l de acetato o cloruro potásico.

Procedimiento

Porción del déficit correspondiente a la reanimación

Volumen de líquido: 20 ml/kg x 10 kg = 200 ml.

Composición del líquido: Ringer lactato con 130 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K.

Velocidad de administración: 20 ml/kg x 1 h.

Resto del déficit

Volumen de líquido: 1.000 ml (déficit total) - 200ml (ya administrado) = 800 ml.

Composición del líquido en Na: 80 mEq (déficit) - 26 mEq administrados en la solución de Ringer) = 54 mEq. Los 54 mEq en 800 ml corresponden a una concentración de 68 mEq/l, aproximadamente el contenido en Na de la solución comercial de dextrosa al 5% con un 0,45% de cloruro sódico (77 mEq/l).

Velocidad de administración: arbitraria; por ejemplo, 100 ml/h x 8 h.

Pérdidas continuadas

Reponer a medida que ocurren.

Mantenimiento

Volumen de líquido: 660 a 1.000 ml.

Composición del líquido: dextrosa al 5% con 0,2% de cloruro sódico.

Velocidad de administración: si se inició después de la reposición del déficit, las necesidades del primer día deben administrarse en 15 h en lugar de en 24 h

 
 
660 a 1.000
 
 
(velocidad
=
--------------
=
50 a 60 ml/h)
 
 
15
 
 

 

Después del primer día, los líquidos de mantenimiento pueden distribuirse equitativamente durante el período total de 24 h

 
 
 

660 a 1.000

 
 
(velocidad
=
---------------
=
30 a 40 ml/h)
 
 
24
 
 

Resumen

Porción del déficit correspondiente a la reanimación

Solución de Ringer lactato, 200 ml/h x 1 h, a continuación

Restos del déficit

Dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,45%, 100ml/h x 8 h, a continuación

Pérdidas continuadas

Reponer a medida que se produzcan.

Mantenimiento

Dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,2%, 50 a 60ml/h x 15 h, a continuación

Dextrosa al 5% y cloruro sódico al 0,2%, 30 a 40ml/h hasta que la situación se normalice.

Notas

En este ejemplo sólo se han calculado las necesidades de Na; la cantidad y el ritmo de administración de K se rigen por la seguridad y su reposición total no se consigue de forma aguda. Una vez asegurada la diuresis, se añaden 20-40 mEq/l de K a las soluciones de reposición.

La reposición escalonada de los líquidos correspondientes al déficit y al mantenimiento queda explicada en el ejemplo. Sin embargo, muchos clínicos prefieren combinar la reposición del déficit y el mantenimiento y proceder de manera más lenta, procedimiento de elección para la deshidratación hipernatrémica (v. Hipernatremia en cap. 12).

Si el niño acepta líquidos por v.o., debe considerarse la fluidoterapia oral, salvo que sea imposible a causa de los vómitos; esta modalidad es eficaz, segura, cómoda y barata en comparación con la i.v. La solución de rehidratación oral para reemplazar el déficit calculado debe contener hidratos de carbono complejo o glucosa al 2% y 50-90 mEq/l de Na (v. Gastroenteritis infecciosa aguda, cap. 265). Una vez repuesto el déficit, se utilizará una solución oral de mantenimiento que contenga menos Na.