El daño físico o mental, el abuso sexual, el trato negligente o maltrato de un niño <18 años.

En la primera infancia puede producirse un retraso del desarrollo emocional con embotamiento del afecto y falta de interés por el entorno. Este cuadro acompaña con frecuencia al retraso del crecimiento y a menudo se diagnostica, erróneamente, de retraso mental o enfermedad física. Los signos de carencia emocional en los niños mayores son falta de atención y escaso rendimiento en la escuela y malas relaciones con los compañeros y adultos.

La negligencia de los padres en solicitar atención médica o dental, como las vacunaciones y la supervisión pediátrica habitual, y el retraso en labúsqueda de asistencia en caso de enfermedad son indicios de un funcionamiento familiar incorrecto.

El conocimiento de los ambientes que favorecen los malos tratos y la negligencia ayuda a identificar a las familias con riesgo. Los padres que fueron víctimas de malos tratos o negligencia en su infancia tienden a repetir este patrón de conducta con sus hijos. Estos padres manifiestan a menudo ansiedad en relación con su entorno pasado y pueden mejorar con ayuda. Los padres primerizos y las madres adolescentes en rebelión contra sus padres también son grupos de riesgo. Los problemas médicos sufridos durante el embarazo, el parto o la primera infancia que afectan a la salud del lactante pueden debilitar el vínculo entre padres e hijo (v. también El vínculo entre padres e hijos: el recién nacido enfermo, en el cap. 257). En estos momentos, es de gran importancia hacer que los padres manifiesten sus sentimientos acerca de su propia incapacidad y el bienestar el niño. ¿En qué medida toleran un niño pequeño o enfermo en el hogar? ¿Proporciona el padre ayuda moral y física a la madre? ¿Disponen de parientes o amigos que puedan ayudar en caso necesario? El profesional sanitario que se mantiene alerta ante las claves y que puede proporcionar ayuda en tales casos hace una gran labor en la prevención de acontecimientos trágicos.

El tratamiento debe considerarse desde una perspectiva amplia, porque los patrones alterados de interacción personal suelen ser de larga duración. Tanto en caso de malos tratos como de negligencia, la aproximación a las familias debe ser de colaboración, antes que punitiva.

Para el diagnóstico, y también como primer paso del tratamiento, debe hacerse una revisión cuidadosa del entorno familiar y de las deficiencias de los padres. Rara vez es necesario hospitalizar al niño (separación temporal urgente del hogar) y ello dependerá en gran medida de las relaciones que se hayan establecido con los padres. Cuando el ingreso hospitalario sea obligado, debe informarse a los padres de que serán interrogados y de que su hijo será objeto de estudios diagnósticos.

Consulta al servicio de asistencia social. Para llegar a conocer los antecedentes de los padres es preciso hacer una meticulosa revisión de las historias clínicas y de los contactos previamente establecidos con otras agencias de la comunidad. El trabajador social puede ayudar a llevar a cabo las entrevistas y en el asesoramiento familiar.

Notificación a un servicio social o al departamento de bienestar. Cuando se notifique sobre un caso de malos tratos o negligencia, será preciso celebrar, siempre que sea posible, una entrevista cara a cara con un representante de los servicios de protección a la infancia para asegurar la comprensión clara de los hechos y para ayudar a la planificación del tratamiento. El médico debe informar previamente a los padres de que se va a hacer un informe, en cumplimiento de la ley.

Planificación de la asistencia. Muchas comunidades disponen de equipos multidisciplinarios formados por un asistente social, un psiquiatra, un pediatra y un profesional de la atención primaria y destinado a proporcionar asistencia diagnóstica y ayuda para diseñar un programa de tratamiento. Es fundamental disponer de un agente de atención médica primaria, que debe ser aceptable tanto para la familia como para el médico que hizo la notificación. Suele ser necesario mantener contactos periódicos o regulares con la asistencia social. Muchas veces está indicada la colaboración psiquiátrica para conocer los trastornos de la personalidad y para tratar situaciones específicas, como la depresión.

Tratamiento de los abusos deshonestos. Los abusos sexuales pueden tener efectos psicológicos duraderos que influyen en el desarrollo del niño y en su adaptación sexual, sobre todo en niños mayores y adolescentes. El asesoramiento o la psicoterapia del niño y de los adultos involucrados pueden amortiguar dichos efectos.

Programas de atención comunitaria. Las guarderías para niños pequeños y la asistencia doméstica pueden ayudar a la madre con estrés, permitiéndole disponer de algunas horas para sí misma. Algunas comunidades están desarrollan do programas de ayuda a los padres, que emplean personas no profesionales preparadas para relacionarse estrechamente con los padres agresivos o negligentes. También gozan de cierto éxito los grupos de Padres Anónimos.

Separación temporal del hogar. Si el entorno familiar entraña un alto riesgo para la salud del niño, si la víctima de los malos tratos es <1 año o si el trabajo con la familia no progresa, puede estar indicada la separación temporal. Ésta debe considerarse, sobre todo, en casos de malos tratos físicos o abuso sexual, cuando el niño que acusó a su agresor se ve obligado a regresar a un medio en que estará en contacto con esa persona y los demás cuidadores no respaldan las alegaciones del niño. Para la separación se requiere una orden judicial, solicitada por el consejo legal del departamento de bienestar correspondiente. El procedimiento varía de unos estados a otros, aunque siempre suele precisar el testimonio de un médico en el juzgado de familia. Cuando el tribunal decide apartar al niño de su hogar, emite una disposición. El médico de familia debe participar en la planificación de la misma. En caso contrario, deben buscarse su colaboración y consentimiento. Mientras el niño se encuentre en su ubicación temporal, el médico deberá mantener en lo posible el contacto con los padres y comprobar que se están haciendo los esfuerzos adecuados para ayudarlos. También debe participar en la decisión de reunir al niño con su familia. Si la dinámica familiar mejora, quizá los padres puedan recuperar la tutela. Sin embargo, las recidivas son frecuentes y, en estos casos, puede estar indicada la separación permanente.