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265 / INFECCIONES DE LA INFANCIA

INFECCIONES BACTERIANAS

(V. también Miringitis infecciosa, Otitis media aguda y Mastoiditis aguda, cap. 84)

DIFTERIA

Enfermedad infecciosa aguda causada por Corynebacterium diphtheriae que se caracteriza por la formación de una seudomembrana fibrinosa, por lo general sobre la mucosa respiratoria, y por la lesión del tejido miocárdico y nervioso, secundaria a la exotoxina.

Etiología y epidemiología

Existen tres biotipos de C. diphtheriae (mitis, intermedius y gravis). Sólo las cepas toxigénicas producen exotoxina, capacidad que se debe a la infección de la bacteria por un bacteriófago. Las cepas no toxigénicas pueden provocar una difteria sintomática, pero de evolución, en general, más leve. La diseminación se produce sobre todo por las secreciones de las personas infectadas, bien directamente o bien a través de fomites contaminados. El hombre es el único reservorio conocido de C. diphtheriae. Los casos esporádicos suelen ser consecuencia de la exposición a portadores que tal vez nunca desarrollaron una enfermedad evidente. La infección puede producirse en personas vacunadas, siendo más frecuente y grave en las inmunizadas parcialmente. En las personas no tratadas, la contagiosidad suele durar 2 sem o menos. En los pacientes tratados con los antimicrobianos adecuados la contagiosidad suele limitarse a 4 d. Algunas personas se hacen portadores crónicos tras el tratamiento antibiótico.

La difteria cutánea (infección de la piel) puede aparecer cuando cualquier rotura del tegumento es colonizada por C. diphtheriae. Las heridas, abrasiones, úlceras, quemaduras y otras lesiones pueden ser reservorios potenciales del microorganismo. El estado de portador cutáneo de C. diphtheriae es otro posible reservorio silente de infección. La escasa higiene personal y comunitaria contribuyen a la propagación de la difteria cutánea. Parece que los climas cálidos favorecen la infección; sin embargo, ésta no se limita a las zonas tropicales, pues se han descrito grandes brotes en climas templados. En EE. UU., los adultos indigentes y los grupos empobrecidos como los nativos americanos que viven en áreas endémicas están particularmente expuestos al riesgo.

Anatomía patológica

En general, los microorganismos se alojan en las amígdalas o en la nasofaringe y, a medida que se multiplica, C. diphtheriae toxigénico puede producir exotoxinas letales para las células adyacentes. En ocasiones, la localización primaria es la piel o la mucosa de alguna otra región del cuerpo. La exotoxina, transportada por la sangre, lesiona células de órganos distantes, provocando lesiones en las vías respiratorias, la orofaringe, el miocardio, el sistema nervioso y los riñones.

El miocardio puede mostrar degeneración grasa o fibrosis. Las alteraciones degenerativas de los nervios craneales o periféricos afectan sobre todo a las fibras motoras. En los casos graves, las astas anteriores y las raíces posteriores de la médula pueden mostrar una lesión que es proporcional a la duración de la infección antes de la administración de la antitoxina. Los riñones pueden desarrollar una nefritis intersticial reversible, con amplia infiltración celular.

El bacilo de la difteria destruye en primer lugar la capa del epitelio superficial, generalmente en placas, y el exudado resultante se coagula para formar una seudomembrana grisácea que contienen bacterias, fibrina, leucocitos y células epiteliales necróticas. Sin embargo, las áreas de multiplicación bacteriana y de absorción de la toxina son más amplias y más profundas de lo que podría pensarse por el tamaño de la membrana, formada inmediatamente después de la diseminación de la infección.

Síntomas y signos

El período de incubación oscila entre 1 y 4 d y va seguido de un período prodrómico de 12 a 24 h. Inicialmente, los enfermos con difteria amigdalar o de las fauces sólo presentan un dolor de garganta leve, disfagia, fiebre escasa con una frecuencia cardíaca aumentada y leucocitosis polimorfonuclear creciente. Las náuseas, los vómitos, los escalofríos, las cefaleas y la fiebre son más frecuentes en los niños.

La membrana característica suele ser amigdalina, pero puede aparecer también en otras áreas (p. ej., la nasofaringe), es de color gris sucio, dura y fibrinosa y suele estar firmemente adherida, por lo que su extracción causa una hemorragia. Según la duración de la infección, la membrana puede ser puntiforme o extensa y de color gris amarillento o cremoso. En los niños pequeños, que pueden no presentar signos hasta que la enfermedad se halla bien establecida, la membrana suele encontrarse ya en la primera exploración. En los niños mayores y en los adultos, las molestias de garganta y la fatiga preceden a menudo a la aparición de la membrana y algunos enfermos nunca llegan a desarrollarla.

La enfermedad puede persistir en forma leve. Cuando progresa, la disfagia, los signos de toxemia y la postración son llamativos. El edema de la faringe y la laringe dificulta la respiración. Si la membrana afecta a la laringe o la tráquea y los bronquios, puede obstruir parcialmente la vía aérea o desprenderse de forma repentina y causar una obstrucción completa. Los ganglios linfáticos cervicales aumentan de tamaño. En los casos graves, la difusión de la exotoxina hacia los tejidos del cuello provoca un edema intenso («cuello de toro»). La afectación nasofaríngea puede manifestarse por una secreción nasal serosanguinolenta, a menudo unilateral.

Morfológicamente, las lesiones cutáneas de la difteria son inespecíficas, tienden a aparecer en las extremidades y, si no se tratan, pueden producir zonas de anestesia debidas a la infiltración por la exotoxina, si bien el dolor, la sensibilidad, el eritema y la exudación son típicos. En estas lesiones suelen encontrarse también estreptococos b -hemolíticos del grupo A, Staphylococcus aureus o ambos, mientras que las seudomembranas son raras. Entre el 20 y el 40% de los pacientes con difteria cutánea tienen también una infección nasofaríngea concomitante por el mismo biotipo.

La infección ocular por C. diphtheriae es rara y puede asociarse o no a lesiones cutáneas. El microorganismo puede infectar además otras localizaciones mucocutáneas como el oído (otitis externa) y el aparato genital (vulvovaginitis ulcerosa y purulenta).

Complicaciones y diagnóstico

Si no se aplica rápidamente la antitoxina una vez hecho el diagnóstico clínico e incluso antes de que se conozcan los resultados de los cultivos, las complicaciones graves son probables (v. más adelante). En el 20 al 30% de los pacientes se observan cambios poco importantes del ECG; sin embargo, la disociación auriculoventricular, el bloqueo cardíaco completo y las arritmias ventriculares tienen una elevada mortalidad. La miocarditis suele manifestarse después de 10 a 14 d, si bien puede hacerlo en cualquier momento entre la 1.ª y la 6.ª sem. A continuación puede aparecer una insuficiencia cardíaca que cause una muerte brusca. Durante la primera semana de la enfermedad, el paciente puede experimentar disfagia y regurgitación nasal debidas a la parálisis bulbar; las parálisis de los nervios periféricos se manifiestan tras 3 a 6 sem de evolución, con resolución espontánea lenta a lo largo de muchas semanas. Ni la administración de corticosteroides ni la de antitoxina en una fase tardía mejoran la miocarditis ni las parálisis.

El aspecto clínico de la membrana indica el diagnóstico, aunque la confirmación la dará un cultivo positivo. La tinción con Gram de la membrana puede mostrar bacilos grampositivos con tinción metacromática (arrosariada) con la clásica configuración parecida a los caracteres chinos. El material para el cultivo debe obtenerse bajo la membrana o puede enviarse una porción de la propia membrana. Para el aislamiento primario del microorganismo los mejores medios son los de Loeffler y el de agar telurita. Hay que comunicar al laboratorio la sospecha de difteria. En los pacientes que desarrollan lesiones cutáneas durante un brote de difteria respiratoria debe pensarse en una infección cutánea por C. diphtheriae. En áreas geográficas remotas, las torundas o las muestras de biopsia pueden colocarse en un envase con gel de sílice para su envío a un laboratorio de referencia.

Profilaxis y tratamiento

La inmunización activa con vacuna DTP debe realizarse de forma sistemática en todos los niños y contactos susceptibles (v. Vacunaciones infantiles, cap. 256). En los contactos previamente inmunizados, basta con administrar una dosis de refuerzo de tipo adulto de los toxoides tetánico y diftérico adsorbidos (Td).

Los pacientes sintomáticos deben ser hospitalizados en una UCI. La antitoxina diftérica ha de administrarse lo antes posible, ya que sólo neutraliza a la toxina que aún no se ha unido a las células. Su administración debe iniciarse inmediatamente, en el momento de hacer el diagnóstico clínico, sin esperar a la confirmación por el cultivo. Precaución: la antitoxina diftérica procede del suero de caballos; por tanto, su administración siempre debe ir precedida de la práctica de una prueba cutánea o conjuntival para descartar una posible sensibilización (v. comentario sobre la enfermedad del suero en Hipersensibilidad medicamentosa, cap. 148). Si a los 30 min no ha aparecido eritema ni se ha formando un área eritematosa plana <0,5 cm alrededor del lugar de la inyección de la prueba cutánea, podrá administrarse la antitoxina. La dosis, que oscila entre 20.000 y 100.000 U, se decide de forma empírica. Los pacientes con faringitis diftérica de sintomatología moderada necesitan 20.000 a 40.000 U, mientras que los que tienen síntomas más graves o presentan complicaciones requieren dosis mayores.

La antitoxina puede administrarse por vía i.m. o i.v. Las dosis >20.000 se pueden añadir a 200 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% administrándola i.v. lentamente a lo largo de 30 a 45 min para facilitar la inyección del gran volumen. En los casos leves pueden administrarse 40.000 U, en los moderados 80.000 U y en los graves 120.000 U.

Una roncha urticariforme como respuesta a la prueba cutánea indica la presencia de sensibilización y obliga a mantener una precaución extremada mientras se administra la antitoxina. En primer lugar, hay que proceder a la desensibilización del paciente con antitoxina diluida, administrada en dosis progresivas, tal como se describe en Hipersensibilidad medicamentosa, en el capítulo 148. Si aparecen síntomas indeseables, deberán administrarse de inmediato 0,3-1 ml de adrenalina 1:1.000 (0,01 ml/kg) por vía subcutánea, i.m. o i.v. lentamente. En los pacientes muy sensibilizados, la administración de antitoxina está contraindicada.

Son necesarios tanto el reposo en cama como los cuidados intensivos de enfermería, insistiendo en la nutrición, la ingesta de líquidos, la oxigenación, la observación constante para detectar signos indicativos de la necesidad de una intubación endotraqueal o de una traqueostomía, la monitorización continua de los problemas cardíacos y frecuentes exploraciones del SNC. Como es fácil que las membranas de desplacen, el tratamiento de urgencia de la vía aérea es la traqueostomía.

Para erradicar al microorganismo y evitar su propagación, es necesario instaurar un tratamiento antimicrobiano, que en ningún caso sustituirá a la antitoxina. En los adultos puede administrarse penicilina G procaína en dosis de 600.000 U i.m. cada 12 h durante 10 d o 250 a 500 mg de eritromicina con revestimiento entérico o 400 mg de etilsuccinato de eritromicina ambas v.o., cada 6 h durante 14 d. Los niños con menos de 10 kg de peso deben recibir penicilina G procaína, 25.000 a 50.000 U/kg/d, i.m. en 2 dosis, o 40 a 50 mg/kg/d de eritromicina (máximo 2 g/d) v.o. o i.v. fraccionados en 4 dosis. No se recomienda usar cefalosporinas orales. La erradicación del microorganismo debe confirmarse mediante 2 cultivos negativos de faringe consecutivos realizados tras completar el tratamiento antibiótico.

La recuperación de una difteria grave es lenta y debe recomendarse a los pacientes que no reanuden sus actividades demasiado pronto. Incluso un esfuerzo físico normal puede perjudicar a un paciente que no esté aún completamente recuperado de la miocarditis.

En el caso de la difteria cutánea se recomienda una limpieza cuidadosa de la lesión con agua y jabón junto a la administración de antimicrobianos por vía general.

Tratamiento de un brote

Todos los pacientes sintomáticos han de ser aislados. Además de los procedimientos habituales, en los pacientes con difteria faríngea se recomiendan las precauciones para evitar las gotitas (es decir, habitaciones individuales y uso de mascarillas por todas las personas situadas a 1 m a la redonda del paciente). Asimismo, se recomiendan las precauciones sobre contactos (es decir, habitaciones individuales, uso de guantes en todo momento, lavado de las manos con un agente antibacteriano, uso de bata en todo momento). Los pacientes deben ser tratados de la forma antes descrita hasta dos cultivos faríngeos (o cutáneos, en los casos pertinentes) obtenidos a las 24 y 48 h de la interrupción de los antibióticos resulten negativos para C. diphtheriae. Si tras la recuperación clínica los cultivos siguen siendo positivos, deberá efectuarse un nuevo tratamiento con eritromicina durante 10 d (2 g/d v.o., fraccionados en 4 dosis en el caso de los adultos y 50 mg/kg/d en los niños). Para evitar la alteración de la absorción provocada por los alimentos, debe utilizarse succinato de eritromicina en presentaciones con revestimiento entérico. Con los actuales tratamientos antibióticos ya no está indicada la amigdalectomía para erradicar los focos persistentes.

Todos los cultivos de C. diphtheriae deben ser enviados al departamento local de sanidad para su biotipificación y determinación de la toxigenicidad. En una comunidad pueden coexistir biotipos toxigénicos y no toxigénicos. El análisis de los patrones enzimáticos de restricción del ADN y los patrones de hibridación con sondas de ADN de los cultivos permiten caracterizar epidemiológicamente los brotes epidémicos.

Deben obtenerse cultivos de nasofaringe y de garganta de todos los contactos cercanos de los pacientes con difteria, sea cual sea su estado de inmunización. Es necesario examinar la garganta y el tegumento y hospitalizar a los pacientes sintomáticos para tratarlos de la forma ya descrita, en tanto se esperan los resultados de los cultivos. Los contactos asintomáticos con cultivos faríngeos positivos para C. diphtheriae («portadores») deben permanecer en sus casas, sin recibir visitas, durante toda la duración del tratamiento, que consistirá en 250 a 500 mg de eritromicina cada 6 h v.o. en los adultos o 50 mg/kg/d fraccionados en 4 dosis en los niños. Los portadores no deben recibir antitoxina. Después de 3 d de tratamiento, el cabeza de familia puede volver al trabajo, aunque continúe tomando antibióticos. Los cultivos se repetirán un mínimo de 2 sem después de la terminación del ciclo antibiótico. Los fracasos de los tratamientos con eritromicina se deben en general a la falta de cumplimiento del protocolo, más que a la resistencia de los microorganismos. No obstante, en EE. UU. se han descrito casos ocasionales de resistencia de C. diphtheriae a este agente. Si el tratamiento fracasa, se harán antibiogramas. Por razones de cumplimiento, los contactos a los que sea imposible mantener bajo vigilancia deben recibir penicilina G benzatina y no eritromicina, además de una dosis de DTP, vacuna pertusis acelular (DTaP) o difteria-tétanos (DT), dependiendo de la edad y del estado de inmunización.

En todos los contactos, incluido el personal hospitalario, debe actualizarse la vacunación, para lo que se usarán los toxoides del tétanos y difteria de tipo adulto (Td). Si han pasado más de 5 años desde la última dosis de recuerdo, no puede confiarse en que los niveles de inmunidad sean protectores. Si no se conoce es el estado de inmunización, deberá procederse a la vacunación con DTP o DP, dependiendo de la edad.

Tanto desde un punto de vista de la salud personal como de la pública, las personas con cultivos negativos y vacunación completa están a salvo del contagio.

TOS FERINA

(Tos convulsiva)

Enfermedad bacteriana aguda muy contagiosa, causada por Bordetella pertussis y caracterizada por una tos paroxística o espasmódica que suele terminar en una inspiración cacareante prolongada de tono agudo (el grito).

Epidemiología

El contagio se produce por la aspiración de B. pertussis (un pequeño cocobacilo gramnegativo inmóvil) esparcido en el aire por la tos de un afectado, sobre todo durante las fases catarral y paroxística precoz. El contagio por contacto con artículos contaminados es raro. Los pacientes no suelen ser infecciosos una vez pasada la 3.ª sem de la fase paroxística.

La tos ferina es endémica en todo el mundo; en EE. UU., su incidencia aumentó a finales de los años 1980. En una localidad determinada, se hace epidémica cada 2-4 años. Afecta a personas de todas las edades, pero el 38% de los casos son lactantes <6 meses y el 71% son niños <5 años. Recientemente se ha confirmado que los adolescentes y los adultos son un foco importante de tos ferina. Un ataque no confiere inmunidad natural para toda la vida, pero los segundos ataques, si llegan a producirse, suelen ser leves y a menudo pasan inadvertidos.

B. parapertussis es un microorganismo muy parecido a B. pertussis y produce una enfermedad que puede ser clínicamente indistinguible de la tos ferina, aunque en general es más leve y con una mortalidad menor.

Síntomas y signos

El período de incubación dura como promedio 7-14 d (máximo, 3 sem). B. pertussis invade la mucosa de la nasofaringe, tráquea, bronquios y bronquiolos, causando un aumento de la secreción de moco, inicialmente fluido y más tarde viscoso y pegajoso. Si no se complica, la enfermedad se prolonga entre 6 y 10 sem y consta de tres fases: catarral, paroxística y de convalecencia.

La fase catarral comienza de manera insidiosa, en general con estornudos, lagrimeo u otros signos de coriza, anorexia, apatía y una molesta tos nocturna seca que gradualmente se vuelve diurna. La fiebre es rara.

La fase paroxística comienza después de 10 a 14 d, cuando la tos aumenta de intensidad y frecuencia. Durante una sola espiración se producen de 5 a 15 o más golpes de tos rápidamente consecutivos, seguidos del grito, que corresponde a una inspiración profunda y apresurada. Tras algunas respiraciones normales, puede comenzar otro paroxismo. Durante éstos, o a continuación de ellos, pueden expulsarse cantidades copiosas de moco viscoso (los lactantes y los niños suelen tragarlo, pero también aparecen como grandes burbujas por los orificios nasales). Es característico el vómito después del paroxismo o debido a las náuseas que provoca el moco pegajoso. En los lactantes, las crisis asfícticas (con cianosis o sin ella) podrían ser más frecuentes que los gritos.

La fase de convalecencia suele comenzar después de 4 sem; los paroxismos no son tan frecuentes ni graves, los vómitos disminuyen y el paciente parece estar y se siente mejor. La duración media de la enfermedad es de unas 7 sem (límites de 3 sem a 3 meses). La tos paroxística puede recidivar durante meses, por lo general por la irritación causada por una infección de las vías respiratorias superiores.

El recuento de leucocitos suele oscilar entre 15.000 y 20.000/ml, pero puede ser normal o llegar a 60.000/ml; el 60 a 80% de las células corresponden a linfocitos pequeños.

Complicaciones y diagnóstico

Las complicaciones respiratorias, incluida la asfixia, son muy frecuentes en los lactantes. La bronconeumonía (también frecuente en los ancianos) puede ser mortal a cualquier edad. El enfisema intersticial y subcutáneo y el neumotórax son complicaciones frecuentes y se deben al aumento de la presión intratorácica durante los paroxismos. Pueden desarrollarse bronquiectasias y enfisema residual, sobre todo en niños debilitados. Cuando un tapón de moco obstruye un bronquiolo, puede provocar una atelectasia. La concurrencia con una infección por pertussis puede contribuir a extender una lesión tuberculosa. Las convulsiones son frecuentes en los lactantes, pero raras en los niños mayores. Los paroxismos graves con la consiguiente anoxia pueden facilitar las hemorragias cerebrales, oculares, cutáneas y de las mucosas. La hemorragia o el edema cerebral o la encefalitis tóxica pueden dar lugar a parálisis espástica, retraso mental u otros trastornos neurológicos. En el frenillo de la lengua puede formarse una úlcera, debida al traumatismo causado por los incisivos inferiores durante los paroxismos. A veces se producen hernias umbilicales o prolapsos rectales. La otitis media es frecuente.

Los cultivos de las muestras obtenidas de la nasofaringe son positivos para B. pertussis en el 80 a 90% de los casos durante la fase catarral y principios de la paroxística. Los mejores resultados se obtienen con pequeñas torundas de algodón estéril colocadas sobre un alambre del calibre 28 revestido de cinc, que se introduce por la ventana nasal hacia la nasofaringe. Debe usarse un medio de Bordet-Gengou recién preparado o de carbón activado-agar que contenga penicilina o cefalexina para inhibir el crecimiento de otros tipos de flora. El estudio de las extensiones nasofaríngeas con anticuerpos fluorescentes específicos permite establecer con exactitud el diagnóstico de tos ferina, pero su sensibilidad es inferior a la del cultivo. También puede recurrirse a la reacción en cadena de la polimerasa para Bordetella pertussis.

Muchas veces, la fase catarral resulta difícil de distinguir de una bronquitis o de la gripe. En el diagnóstico diferencial también deben tenerse en cuenta la tuberculosis y las infecciones por adenovirus, ya que ambas pueden simular una tos ferina. Una linfocitosis ³70% en un niDo mayor de 3 años, sin fiebre o con febrícula y con una tos sospechosa debe hacer pensar en la tos ferina, aunque no bastan para distinguirla de un síndrome similar causado por adenovirus.

La enfermedad producida por B. parapertussis se diferencia por el cultivo o por la técnica de los anticuerpos fluorescentes.

Pronóstico y profilaxis

La tos ferina es una enfermedad grave en los niños <2 años de edad, con una mortalidad que oscila alrededor del 1 al 2% en los menores de 1 año (más alta aún en los primeros meses de la vida). Casi todas las muertes se deben a la bronconeumonía o a complicaciones cerebrales (v. antes). La tos ferina, por sí sola, es molesta, pero rara vez grave en los niños mayores y en los adultos, excepción hecha de los ancianos.

La vacunación se describe en Vacunaciones infantiles, en el capítulo 256. La inmunización pasiva es poco fiable y no se recomienda.

Los pacientes deben permanecer aislados, en especial de los lactantes susceptibles, durante al menos 4 sem desde la aparición de la enfermedad o hasta que los síntomas cedan. Si el aislamiento resulta problemático o difícil, la eritromicina oral (preferiblemente en forma de estolato) en dosis de 12,5 mg/kg v.o. cada 6 h (máximo 2 g/d), administrada a partir del período de incubación y mantenida durante 10 a 14 d, suele erradicar el estado de portador nasofaríngeo del microorganismo, disminuyendo así su contagiosidad y abortando la posible infección de los contactos. Sin embargo, la eficacia de este método no está totalmente demostrada y no se ha confirmado que, una vez iniciada la fase paroxística, se obtengan beneficios terapéuticos.

Tratamiento

En los lactantes gravemente enfermos se recomienda la hospitalización para valorar la progresión de la enfermedad y evitar o tratar las complicaciones. Es aconsejable hacer comidas pequeñas y frecuentes. Si los vómitos son intensos, puede ser necesario administrar líquidos por vía parenteral para reponer las pérdidas de sodio y agua. En los lactantes, la aspiración para eliminar el exceso de moco de la garganta puede ser vital y en ocasiones es necesario recurrir a la intubación endotraqueal o a la traqueostomía. Si la cianosis no cede a pesar de la retirada del moco, se administrará O2. Como cualquier alteración puede desencadenar una grave crisis paroxística con anoxia, los lactantes en estado grave han de permanecer en una habitación tranquila y oscura y deben ser molestados lo menos posible. Hay que prestar gran atención a las necesidades nutritivas del niño, ya que una malnutrición previa o que se desarrolle durante la enfermedad influirá negativamente en la evolución de ésta.

Las mezclas expectorantes para la tos, los supresores de la tos y la sedación leve tienen un valor discutible y deben usarse con precaución o no utilizarse. Los fármacos como la teofilina o el albuterol o los corticosteroides se han utilizado en pacientes gravemente enfermos, pero se precisan nuevos estudios controlados para poder valorar su eficacia y riesgos potenciales. Los antibióticos administrados durante la fase catarral pueden mejorar la enfermedad. Sin embargo, una vez establecidos los paroxismos, estos agentes no suelen producir ningún efecto perceptible, aunque se recomienda su administración para limitar la propagación del microorganismo. El fármaco de elección es la eritromicina en dosis de 40 a 50 mg/kg v.o., fraccionados en tomas cada 6 h, durante 14 d. También deben usarse antibióticos para tratar las complicaciones bacterianas como la bronconeumonía o la otitis media. Los niños mayores con enfermedad leve no tienen que guardar reposo en cama.

BACTERIEMIA OCULTA

Presencia de bacterias patógenas viables en el torrente sanguíneo de niños pequeños febriles que no presentan un foco de infección evidente y que parecen tener un estado general lo suficientemente bueno como para ser tratados en régimen ambulatorio.

Etiología y epidemiología

En el 65 a 75% de los casos, la bacteriemia oculta se debe a Streptococcus pneumoniae; el resto está causado por otras bacterias, entre las que se encuentran Neisseria meningitidis, Salmonella sp. y Streptococcus aureus. La incidencia de bacteriemia por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido notablemente en los países que disponen de la vacuna conjugada Hib para la vacunación sistemática de los niños.

La bacteriemia oculta se detecta en alrededor del 4 a 17% de los lactantes y niños pequeños febriles de 1 a 24 meses de edad, aunque la gran mayoría de los casos afectan a niños de 6 a 24 meses. Los niños con un estado general suficientemente bueno como para permitir un tratamiento ambulatorio pero que más tarde presentan una bacteriemia suelen ser menores de 2 años. La incidencia no varía con el sexo o la raza.

Síntomas, signos y diagnóstico

En la mayor parte de los casos, la bacteriemia oculta se asocia a una infección de las vías respiratorias superiores (IVRS), faringitis o fiebre aislada; sin embargo, el porcentaje de lactantes que presentan una de estas entidades y desarrollan bacteriemia es muy bajo.

Dado que el diagnóstico depende del aislamiento de las bacterias de la sangre, no existe un método exacto para establecer el diagnóstico en la primera visita del niño. Los cultivos suelen tardar de 24 a 48 h en hacerse positivos y es frecuente que las muestras estén contaminadas por microorganismos cutáneos. Las técnicas disponibles para el diagnóstico rápido (p. ej., velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva) no son lo bastante sensibles como para ser útiles en la clínica.

Las pruebas inespecíficas pueden ayudar a determinar el riesgo de bacteriemia de un niño determinado. La mayoría de los bacteriémicos presentan leucocitosis, por lo que se trata de una prueba sensible; sin embargo, sólo el 10% de los niños con recuentos leucocitarios superiores a 15.000/ml son bacteriémicos (especificidad baja). Los reactantes de fase aguda como la VSG y la proteína C reactiva apenas añaden información. Un análisis de orina con <5 leucocitos/campo de gran aumento y ausencia de nitritos y de esterasa leucocitaria ayudará a descartar una infección urinaria (IU). La combinación de algunos factores de riesgo -como una edad de 1 a 24 meses, una temperatura superior a 38,5 °C, leucocitosis >15.000/ml con >5.000 cayados/ml y un análisis de orina anormal- aumenta las probabilidades de bacteriemia, pero sólo entre el 10 y el 25%. Se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica, por ejemplo los criterios de Rochester para un riesgo bajo de infección bacteriana grave en los lactantes (v. tabla 265-1).

La bacteriemia oculta debe distinguirse de la sepsis, la sepsis neonatal y el shock séptico. (Para la descripción de estas infecciones, v. cap. 156 y Sepsis neonatal y Meningitis neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260).

Pronóstico y tratamiento

Tanto si los niños reciben antibióticos antes de que se confirme la bacteriemia como en caso contrario, el 10 a 15% acaban por desarrollar una meningitis. Casi todos los tratados con antibióticos antes de la confirmación de la bacteriemia mejoran clínicamente, pero la bacteriemia persiste en algunos. Por el contrario, de los niños que no reciben antibióticos antes de que se confirme la bacteriemia, sólo una minoría mejora clínicamente y el porcentaje de los que terminan por desarrollar una infección bacteriana localizada, fiebre continua y bacteriemia persistente es similar al de los tratados con antibióticos antes de la confirmación.

Algunos autores defienden iniciar un tratamiento con ceftriaxona i.m. o con amoxicilina oral a la espera de los resultados de los hemocultivos en los lactantes de 3 a 24 meses con fiebre >40 °C y leucocitosis >15.000/ml. Otros creen que cuando se mantiene una observación meticulosa no es necesario iniciar el tratamiento. En todo caso, tanto si se establece un tratamiento como en caso contrario, es imprescindible mantener una estrecha vigilancia, especialmente durante las primeras 72 h.

Alrededor del 50% de los pacientes ambulatorios con sospecha de bacteriemia tienen una infección tratable, sobre todo una otitis media o una neumonía, por lo que es casi seguro que estén recibiendo antibióticos v.o. cuando se confirme la bacteriemia.

INFECCIÓN URINARIA

Bacteriuria importante (p. ej., >103 colonias/ml en una muestra obtenida con sonda), asintomática o acompañada de manifestaciones de cistitis, pielonefritis o septicemia.

La vía urinaria, desde los riñones a la vejiga, es estéril en circunstancias normales, pese a la gran probabilidad de contaminación por las bacterias colónicas a través de la uretra distal. Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de la vía urinaria se encuentran la acidez de la orina y el flujo libre, un mecanismo de vaciamiento normal, esfínteres ureterovesical y uretral intactos y las barreras inmunitaria y mucosa. Las alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la estasis de la orina son factores importantes que predisponen a la IU.

Etiología y epidemiología

En las vías urinarias anormales son muchos los microorganismos que pueden provocar infecciones. Cuando la vía urinaria es relativamente normal, los patógenos suelen ser cepas de Escherichia coli que poseen factores de adherencia específicos para el epitelio transicional de la vejiga y los uréteres. Más del 75% de las IU de todos los grupos de edades pediátricas se deben a E. coli. Los demás agentes causales son otras enterobacterias gramnegativas, sobre todo Klebsiella, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa. Los microorganismos grampositivos más frecuentes son los enterococos (estreptococos del grupo D) y los estafilococos coagulasa-negativos (como Staphylococcus saprophyticus). Los hongos y las micobacterias son causas poco habituales. Los adenovirus producen cistitis hemorrágica.

Del 1 al 2% de los recién nacidos desarrollan IU, con una relación varón:mujer de 5:1. En los varones, las infecciones suelen ser bacteriémicas. Entre los factores predisponentes están las malformaciones y las obstrucciones de la vía urinaria, la prematuridad, la sonda permanente y la falta de circuncisión; el 20-40% de los recién nacidos con IU presentan alteraciones renales importantes.

Tras el período neonatal, las IU afectan al 2 a 5% de los niños pequeños y al 5% de los que se encuentran en edad escolar. A partir de los 4 años, la relación mujer:varón es >10:1. En las niñas, las infecciones suelen ser ascendentes y no se asocian a bacteriemia. El notable predominio del sexo femenino es atribuible a la menor longitud de la uretra. Otros factores predisponentes en este grupo de edad son las sondas permanentes, el estreñimiento, la enfermedad de Hirschsprung y las anomalías anatómicas de la vía urinaria (p. ej., obstrucciones, vejiga neurógena, duplicaciones ureterales). Otros factores de riesgo son la deficiencia de IgA, la diabetes, los traumatismos y, en los adolescentes, las relaciones sexuales. Del 5 al 15% de los niños en edad escolar con IU tienen anomalías de la vía urinaria que requieren un tratamiento quirúrgico y del 30 al 40% presentan un reflujo vesicoureteral que obliga a establecer una profilaxis con antibióticos. La incidencia de reflujo es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio de IU.

Síntomas y signos

En los recién nacidos, los síntomas y signos son inespecíficos y a menudo similares a los de la sepsis neonatal. El rechazo del alimento, la diarrea, el retraso del crecimiento, los vómitos, una ictericia ligera, la letargia, la fiebre y la hipotermia pueden sugerir una IU.

Los lactantes y niños que empiezan a andar también presentan signos poco localizados. Algunos pacientes son asintomáticos y el diagnóstico se consigue gracias a las pruebas de detección sistemática; otros tienen síntomas referidos al aparato GI (vómitos, diarrea, dolor abdominal, etc.).

En los niños >2 años puede observarse el cuadro clínico más clásico de cistitis o pielonefritis, aunque casi el 40% de las IU son asintomáticas. Los síntomas de cistitis son disuria, aumento de la frecuencia urinaria, hematuria, retención urinaria, dolor suprapúbico, polaquiuria, prurito, incontinencia, orina maloliente y enuresis. Los síntomas de la pielonefritis pueden ser similares a los de la cistitis, pero se asocian fiebre elevada, escalofríos y dolor costovertebral espontáneo y a la palpación.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico, hay que demostrar la existencia de una bacteriuria significativa en el cultivo de una muestra de orina recogida de una manera adecuada. Si la orina se obtiene mediante aspiración suprapúbica, la presencia de cualquier bacteria gramnegativa será suficiente, y lo mismo sucede cuando se encuentran >1.000 estafilococos coagulasa-negativos por ml de orina. En una muestra obtenida por sondaje, la presencia de >103 colonias es significativa. Las muestras obtenidas de forma limpia en la parte central de la micción de los varones son significativas cuando los recuentos de colonias superan 104; en las niñas, esta cifra debe elevarse a 105. Las muestras obtenidas a partir de las bolsas no son fiables y no deben ser utilizadas para el diagnóstico de IU.

En todos los niños en que se sospeche una IU debe hacerse también una exploración para descartar tumoraciones abdominales, aumento del tamaño de los riñones, anomalías uretrales, sensibilidad en los ángulos costovertebrales y signos de alguna malformación raquídea baja. El único indicio de una obstrucción o de una vejiga neurógena puede ser la disminución de la fuerza del chorro de la orina. Hay que registrar la presión arterial, la talla y el peso y determinar el Hto, el BUN y la creatinina.

El estudio microscópico de la orina es útil, pero no definitivo. La piuria (>5 leucocitos/campo de gran aumento en la suspensión del sedimento) suele indicar una IU, pero está ausente en el 60% de las IU demostradas por cultivo. La tinción con Gram de la orina puede ser un método sensible para la identificación de las IU. La presencia de 1 bacteria por 10 campos en inmersión en la orina no suspendida (1.000 aumentos), o de más de 10 leucocitos/ml en la orina suspendida (con hemocitómetro) guarda correlación con la presencia de >105 bacterias/ml en el urocultivo.

Métodos de detección química. Los análisis químicos para detectar bacterias (p. ej., la prueba de los nitritos y la de la esterasa leucocitaria) son útiles con fines de detección sistemática, pero sólo la positividad de un análisis de nitritos realizado en una muestra de orina inmediatamente después de la micción indica la existencia de IU.

Urocultivo. El cultivo de la orina debe realizarse lo antes posible; si se prevé un retraso superior a los 10 a 20 min, habrá que conservar la muestra a 4 °C. El mejor medio para el urocultivo son las placas de agar sangre, con una incubación de 24 a 48 h a 37 °C. La orina se siembra haciendo estrías sobre las placas con asas bacteriológicas cuantitativas. Cuando la orina procede de una aspiración suprapúbica o un sondaje, deben cultivarse 0,001 y 0,1 ml. En el caso de las muestras recogidas de forma limpia a la mitad de la micción, basta con sembrar 0,001 ml. Para la bacteriología en la consulta, el cultivo en placas de agar sangre es el procedimiento de elección, aunque los métodos comerciales (p. ej., la tira reactiva o el papel de filtro) son sensibles. A veces puede haber una IU con recuentos de colonias bajos, posiblemente a causa de un tratamiento antibiótico previo, por una orina muy diluida (densidad <1,003) o por una obstrucción al flujo en una orina con infección importante. Cuando los resultados son positivos, la repetición del urocultivo mejora la exactitud diagnóstica.

Pruebas para diferenciar las infecciones de la vía superior o inferior. Diferenciar las infecciones de las regiones superiores e inferiores de la vía puede ser difícil. En los niños con fiebre alta, sensibilidad en el ángulo costovertebral y piuria importante con cilindros, apenas caben dudas de que la infección es una pielonefritis. Sin embargo, al aplicar técnicas de detección sensibles (como lavado vesical, capacidad de concentración, detección de anticuerpos frente a bacterias encapsuladas) en estudios de investigación, se observó que muchos niños con IU asintomáticas o que sólo tenían síntomas de cistitis sufrían una infección urinaria alta. Estos estudios no están indicados en la situación clínica habitual.

Técnicas de imagen. En todos los niños en que se diagnostica una IU debe hacerse un estudio de la vía urinaria con ecografía, gammagrafía o PIV para detectar malformaciones importantes y una cistouretrografía de vaciamiento (CUGV) para diagnosticar un reflujo significativo, presente en el 20 a 50% de los niños con IU. El reflujo de la orina infectada hacia la pelvis renal o por detrás de una obstrucción puede ser causa de una pielonefritis crónica, cicatrización renal, alteración del desarrollo del riñón o insuficiencia renal. La PIV o la ecografía pueden efectuarse en cualquier momento, pero en los lactantes pequeños se recomienda practicarlas en la primera semana siguiente al diagnóstico de la IU. En cuanto a la CUGV, es preferible demorarla hasta 3 a 6 sem después, para permitir que los reflujos transitorios, que suelen asociarse a la cistitis, desaparezcan y permitan así una valoración más exacta de la competencia de las válvulas ureterovesicales. Algunos autores proponen demorar la exploración radiológica en las niñas >3 años hasta que sufran una segunda IU.

En el caso del reflujo vesicoureteral, la CUGV es la mejor exploración anatómica. Sin embargo, durante una CUGV con un radioisótopo, por ejemplo pertecnetato de tecnecio 99m, las gónadas reciben el 1% de la radiactividad administrada; la prueba resulta muy sensible para detectar el reflujo y puede recomendarse como estudio inicial. Cuando la gammagrafía o los estudios radiológicos no revelan la presencia de reflujo, puede hacerse una ecografía renal para descartar alguna anomalía anatómica; cuando se descubre un reflujo, lo mejor es estudiar la parte superior de la vía urinaria mediante una PIV o mediante una gammagrafía con un agente cortical (p. ej., glucoheptonato de tecnecio 99m), que libera menos radiación que la PIV y que puede resultar muy sensible para detectar las cicatrices renales. En la actualidad, el procedimiento de elección para controlar el crecimiento renal en los niños con reflujo comprobado es la ecografía.

El reflujo vesicoureteral puede clasificarse según los grados definidos por el International Reflux Study Committee:

• Grado I: afectación exclusiva de los uréteres.

• Grado II: el reflujo llega hasta los cálices.

• Grado III: dilatación del uréter y la pelvis renal.

• Grado IV: la dilatación es mayor y oblitera el ángulo agudo de los fórnices.

• Grado V: dilatación evidente del uréter, la pelvis y los cálices, con ausencia frecuente de las impresiones papilares.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico general de las IU es bueno. Los pacientes que reciben el tratamiento adecuado rara vez progresan hacia la insuficiencia renal, salvo que tengan malformaciones urinarias no corregibles. La tasa de recidivas de los pacientes con UI sintomáticas o asintomáticas es del 50%, pero son más frecuentes en los que presentan anomalías urológicas.

Los objetivos del tratamiento consisten en conservar la función del parénquima renal y reducir al mínimo la morbilidad aguda. En el recién nacido, una vez obtenidas las muestras para uro y hemocultivos, debe iniciarse un tratamiento parenteral con ampicilina y un aminoglucósido en dosis adecuadas para la sepsis neonatal (v. tabla 260-6). Si los hemocultivos son negativos, la respuesta clínica es buena y la repetición del urocultivo después de 48 a 72 h de tratamiento es negativa, podrá optarse por un antibiótico oral adecuado (p. ej., ampicilina, amoxicilina o una cefalosporina elegida según los resultados del antibiograma) para completar el ciclo de 10 d. Es necesario efectuar un nuevo urocultivo de 7 a 10 d después de la finalización del tratamiento. Una respuesta deficiente sugiere hacia un microorganismo resistente o a una lesión obstructiva y justifica un estudio urgente.

Tras el período neonatal, el tratamiento puede hacerse v.o., a menos que el paciente tenga fiebre, signos importantes de toxicidad o vómitos, casos en los que está indicada la administración parenteral de los antibióticos. Inicialmente, los agentes de elección son la ampicilina, la amoxicilina, el sulfisoxazol, la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) o una cefalosporina (v. tabla 265-2). Todos ellos proporcionan una cobertura adecuada de E. coli. Los cambios del tratamiento deben obedecer a los resultados de los antibiogramas y cultivos. Los niños hospitalizados con una pielonefritis aguda y signos de sepsis deben recibir ampicilina y un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima o ceftriaxona, por vía parenteral. La duración del tratamiento de las IU es de 7 a 10 d, aunque en muchos niños mayores con IU no complicadas el tratamiento puede ser más corto.

A los 2 o 3 d de iniciar el tratamiento, y si su eficacia no es evidente, ha de hacerse un nuevo urocultivo que se repetirá, en todo caso, a los 7 a 10 d de acabar el ciclo de antibióticos con objeto de confirmar la eficacia del tratamiento. Si tras 48 h de administración de antibióticos no se ha logrado esterilizar la orina, las causas pueden ser un microorganismo resistente, una lesión obstructiva o un mal cumplimiento de la terapéutica.

Debido al riesgo de recidivas, los urocultivos deben repetirse 3 o 4 veces durante el primer año después del diagnóstico y al menos 2 veces durante los 2 o 3 años posteriores (o en cualquier momento en que el niño desarrolle síntomas de IU). En los niños con reflujo de grado II o superior, está indicada la profilaxis antibiótica para reducir las recidivas y evitar la lesión renal. Para ello, se administran nitrofurantoína en dosis de 2 mg/kg/d o TMP-SMX (2 mg/kg/d de TMP) en una sola toma al acostarse.

El tratamiento del reflujo vesicoureteral depende de su grado (v. Diagnóstico, antes). Los niños con estudios radiológicos normales o con reflujo de grado I pueden ser controlados con urocultivos periódicos. Los lactantes con reflujos de grado II o III son candidatos a la profilaxis antibiótica. Si se detecta un reflujo de grados IV o V o una anomalía renal importante, estará indicado remitir el paciente al urólogo, ya que podría ser candidato a una intervención quirúrgica (v. cap. 216).

GASTROENTERITIS INFECCIOSA AGUDA

Síndrome de vómitos y diarrea causado por microorganismos patógenos, que puede provocar deshidratación y desequilibrio electrolítico.

(V. también cap. 28 y Diarrea infecciosa aguda neonatal en Infecciones neonatales, cap. 260.)

Se calcula que en el mundo se producen anualmente alrededor de 1.000 millones de episodios de gastroenteritis aguda, la mayoría en países en desarrollo y en niños <5 años, con 5 millones de muertes provocadas por la deshidratación. Casi todas las muertes podrían evitarse con una rehidratación rápida. En muchos países en vías de desarrollo, los niños menores de 2 años que sufren 6 a 10 episodios anuales de diarrea y vómitos no tratados tienen muchas probabilidades de desarrollar una malnutrición grave.

Son muchas las bacterias, virus y parásitos que pueden producir una gastroenteritis aguda (v. tabla 265-3). Los estudios analíticos adecuados permiten identificar al agente causal en el 60 al 80% de los casos.

Síntomas, signos y diagnóstico

La epidemiología, duración, carácter y frecuencia de los vómitos y la diarrea en relación con la edad del niño pueden indicar tanto la causa como la gravedad de la enfermedad. En general, al menos un miembro de la familia o un contacto íntimo han sufrido recientemente síntomas de gastroenteritis o de infección respiratoria. Los lactantes <6 meses pueden desarrollar deshidratación y desequilibrio electrolítico en tan sólo 24 h. Sin embargo, la deshidratación grave y la acidosis metabólica pueden desarrollarse en 24 h a partir del comienzo de la enfermedad en pacientes de cualquier edad, siempre que existan vómitos rebeldes, diarrea explosiva o descienda drásticamente la ingesta de líquidos. La exploración física permite descartar las causas extraintestinales y determinar el estado de deshidratación. Los signos de deshidratación son letargia, oliguria y pérdida de peso continuada (v. tabla 265-4).

En los lactantes mayores, en los niños con sobrepeso y en los que tienen hipernatremia, algunos signos pueden permanecer ocultos hasta que la deshidratación se hace intensa. Los pacientes con deshidratación hipernatrémica pueden mostrar irritabilidad y fiebre y la piel puede aparecer pastosa, lo que constituye una característica distintiva. La deshidratación isotónica es más frecuente y tiende a asociarse, aunque no siempre, con piel seca y escasa turgencia de los tejidos. Los signos habituales de deshidratación consisten en hundimiento de la fontanela anterior y de los globos oculares con ausencia de lágrimas, mucosa oral seca, succión débil o ausente y letargia (v. tabla 265-4).

El Hto y los electrólitos séricos pueden reflejar el estado de hidratación y del equilibrio electrolítico. La densidad urinaria ayuda a valorar el estado de hidratación y el examen microscópico de la orina para buscar bacterias ayuda a establecer una posible IU (causa frecuente de síntomas similares a los de la gastroenteritis).

Los coprocultivos ayudan a diferenciar las gastroenteritis bacterianas de las víricas y los antibiogramas sirven para orientar el tratamiento antibiótico específico. Cuando existe infección bac-teriana, la tinción con Wrigth, Gram o azul de metileno de una muestra de heces acuosas suele mostrar abundantes PMN.

Tratamiento

La clave del tratamiento de la diarrea y los vómitos de cualquier causa consiste en la administración de los líquidos y electrólitos adecuados. Antes de iniciar el tratamiento, es necesario valorar clínicamente el grado de deshidratación, pues éste es el factor que indica las necesidades de líquidos y electrólitos para la rehidratación, el mantenimiento y la reposición de las pérdidas que se están produciendo por las heces (v. tabla 265-4).

Rehidratación. Los lactantes sin signos de deshidratación no necesitan ser rehidratados. Sin embargo, sí deben recibir una cantidad de líquidos similar a la recomendada para los pacientes con deshidratación durante la fase de mantenimiento, con el fin de reponer las pérdidas fecales. Hay que incitarlos a beber líquidos (p. ej., sopa, agua de arroz, cocimientos de cereales).

La solución de rehidratación oral recomendada por la OMS se viene utilizando en todo el mundo durante más de 20 años. Esta solución contiene (en m mol/l), 90 de Na, 20 de K, 80 de Cl, 30 de bicarbonato y 111 de glucosa; se fabrica añadiendo 1 litro de agua a 3,5 g de cloruro sódico, 2,5 g de bicarbonato sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 20 g de glucosa. Resulta eficaz en todos los pacientes con diarrea aguda sean cuales sean su edad, su causa y el tipo de desequilibrio electrolítico (hiponatremia, hipernatremia o isonatremia). Una vez rehidratado el niño, la solución de rehidratación oral puede complementarse con agua corriente o con bajo contenido en Na.

Si no se dispone de solución de rehidratación oral, durante la rehidratación y el mantenimiento puede utilizarse una solución de azúcar/sal de composición similar, que se prepara añadiendo 1 litro de agua a 15 ml (1 cucharada) de azúcar y 2 ml (media cucharada) de sal. Aunque la solución de azúcar/sal es menos efectiva que la solución de rehidratación oral, suele bastar para tratar adecuadamente la diarrea.

En los niños que no toleran los líquidos orales puede ser necesario recurrir a los líquidos i.v. (Ringer lactato o soluciones similares).

Al final del período de rehidratación (unas 4 h), debe hacerse una nueva valoración del paciente. Si persisten los signos de deshidratación, deberá repetirse el tratamiento de rehidratación hasta corregir por completo el trastorno.

Mantenimiento. Las pérdidas continuas por las heces deben reponerse con solución de rehidratación oral en cantidad igual a la de aquéllas. Si se desconoce cuál es la magnitud de las pérdidas, se administrarán unos 10 ml/kg o 0,5 a 1 taza (120 a 240 ml) de solución de rehidratación oral por cada deposición diarreica.

Los niños con diarrea que no están deshidratados pueden recibir una dieta adecuada a su edad. Los deshidratados debe comenzar con una dieta adecuada a su edad tan pronto como hayan sido rehidratados. Los lactantes alimentados con leche materna que tienen diarrea deben continuar mamando. Los alimentados con fórmulas artificiales suelen tolerar la leche animal completa o las fórmulas basadas en ella cuando la diarrea es leve y autolimitada. Si desarrollan signos o síntomas de malabsorción, deberán recibir una fórmula sin lactosa. Si no se dispone de este tipo de alimento, puede diluirse a la mitad la leche que el niño consume habitualmente. Los niños mayores y los adultos pueden tomar los líquidos que consumen normalmente en la cantidad que deseen.

Antibióticos. Sólo deben usarse en indicaciones precisas, como se muestra en la tabla 265-5. Los antibióticos no influyen en la evolución de la gastroenteritis por Salmonella; cuando se administran, la excreción fecal del microorganismo se prolonga y, además, se facilita el surgimiento de cepas resistentes. Sin embargo, cuando Salmonella invade el torrente sanguíneo o se localiza fuera del intestino, se administran ampicilina, ceftriaxona, cefotaxima o cloranfenicol i.v., dependiendo de los resultados de los antibiogramas, sobre todo en lactantes <6 meses o niños inmunodeprimidos, incluidos los que tienen drepanocitosis. La gastroenteritis por Yersinia suele ceder sin tratamiento antibiótico. La gastroenteritis por Vibrio cholerae debe tratarse con tetraciclina o trimetoprima-sulfametoxazol. Las enterocolitis por Campylobacter jejuni suficientemente graves como para requerir hospitalización deben ser tratadas con eritromicina. La trimetoprima-sulfametoxazol puede usarse en la shigellosis resistente a la ampicilina.

CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA

Infecciones que afectan principalmente a los niños y que provocan una tumefacción aguda con enrojecimiento del párpado y la piel circundante (celulitis periorbitaria) o de la piel periorbitaria y del contenido orbitario (celulitis orbitaria).

La celulitis periorbitaria es más frecuente (representa el 85 a 90% de los pacientes afectados) que la orbitaria y afecta sobre todo a niños con <5 años de edad, mientras que la celulitis orbitaria es más frecuente en niños con >5 años.

Etiología y patogenia

La celulitis periorbitaria y orbitaria pueden originarse en un foco externo de infección (como una herida, la picadura de un insecto), en un foco interno (p. ej., sinusitis) o por siembra en una bacteriemia. Antes de que se generalizara la vacunación, la causa más frecuente secundaria a bacteriemia era Haemophilus influenzae tipo b (80% de los casos) y así continúa siendo en las poblaciones no vacunadas. Streptococcus pneumoniae es la causa de la mayoría del 20% restante de los casos y es el agente más probable en los pacientes vacunados frente a H. influenzae tipo b. Los patógenos que con mayor frecuencia se asocian a focos externos son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, aunque es raro que alguno de ellos se aísle en la sangre. En general, el microorganismo responsable se aísla en la sangre en menos del 33% de los pacientes con celulitis periorbitaria.

La infección suele propagarse por extensión directa desde los senos etmoidales infectos o desde una infección cutánea local. La propagación puede hacerse en cualquier dirección a través de las venas oftálmicas inferior y superior, que drenan los párpados y que pasan por los senos etmoidales. La inflamación local puede producir una obstrucción linfática o venosa, con la consiguiente tumefacción de áreas distantes del foco de infección.

Síntomas y signos

Los primeros signos suelen ser la tumefacción y el enrojecimiento del párpado (unilaterales en >90% de los casos). Con independencia del patógeno aislado, alrededor del 33% de los pacientes tienen antecedentes de traumatismo o signos de infección local. El 75% de los niños presentan fiebre, más elevada en los casos de bacteriemia, el 20% desarrollan secreción nasal y otro 20%, conjuntivitis. La quemosis puede observarse en la celulitis periorbitaria, pero la presencia de oftalmoplejía, proptosis, dolor ocular o disminución de la agudeza visual indican una enfermedad orbitaria.

Las complicaciones más frecuentes son la trombosis de la arteria o la vena centrales de la retina, con lesión retiniana secundaria a la isquemia causada por el aumento de la presión intraocular. Las complicaciones intracraneales, que se producen cuando la infección no queda contenida en la órbita, consisten en abscesos epidurales, subdurales o cerebrales, trombosis de la vena cortical o del seno cavernoso y meningitis bacteriana.

Diagnóstico

Hay que examinar el ojo para valorar la posición del globo, el movimiento ocular y la agudeza visual. Como la tumefacción del párpado obliga a menudo a usar retractores palpebrales para visualizar el globo ocular, es mejor consultar a un oftalmólogo cuando sea posible. En la tabla 265-6 se resumen los hallazgos de los pacientes con celulitis periorbitaria y con distintos grados de afectación orbitaria. La dirección de la proptosis es a menudo un indicio para localizar el lugar de la infección; por ejemplo, la propagación desde el seno frontal empuja el ojo hacia abajo y hacia fuera. Si la exploración del ojo no revela proptosis, oftalmoplejía (habitualmente dolorosa) ni disminución de la agudeza visual, deberá prestarse atención a la búsqueda de una infección cutánea local. En ausencia de signos evidentes de infección o lesión, debe pensarse en una sinusitis.

Los hemocultivos permiten el aislamiento de los agentes patógenos hasta en el 33% de los pacientes, pero las otras pruebas de laboratorio no son especialmente útiles. Las radiografías de los senos permiten diagnosticar la sinusitis en los niños >1 año, pero en general no sirven para diferenciar la afectación preseptal de la postseptal. Ante la sospecha una participación orbitaria, la TC permitirá valorar mejor la afectación sinusal, la elevación subperióstica, la celulitis intraorbitaria y la formación de abscesos, por lo que deberá practicarse inmediatamente después de obtener las muestras para los cultivos y una vez iniciado el tratamiento antibiótico.

El diagnóstico diferencial de la tumefacción y el eritema de los párpados incluye las picaduras de insectos, la alergia y los tumores. En general, otras enfermedades inflamatorias (p. ej., orzuelo, dacriocistitis, dacrioadenitis, conjuntivitis) pueden diagnosticarse por su localización y aspecto.

Tratamiento

Es necesario hospitalizar al niño e instaurar un tratamiento inmediato. Igualmente, se hará una consulta inicial con un oftalmólogo y un otorrinolaringólogo por si es necesario efectuar un drenaje quirúrgico de la órbita o de un seno. Si el foco de infección es claramente externo, se hará una tinción con Gram y cultivo del exudado antes de iniciar el tratamiento antibiótico adecuado para S. aureus y S. pyogenes. Si no se encuentra un foco de infección externo, deberán obtenerse muestras para hemocultivo e iniciar un tratamiento dirigido a H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. En los lactantes <1 año sin foco de infección externa, debe hacerse una punción lumbar. Como, en general, es difícil asegurar que no hay un foco externo, lo mejor es obtener muestras de LCR y sangre para cultivos e iniciar la administración de antibióticos (cefuroxima o ceftriaxona con nafcilina o clindamicina o, alternativamente, cloranfenicol con nafcilina) para cubrir a H. influenzae tipo b y a los aerobios grampositivos. Cuando se sospecha una afectación del SNC, la ceftriazona sola o el cloranfenicol con nafcilina proporcionan una cobertura antibiótica adecuada a la espera de los resultados de los cultivos.

EPIGLOTITIS AGUDA

(Supraglotitis)

Infección e inflamación rápidamente progresivas de la epiglotis y de los tejidos adyacentes que puede provocar una obstrucción respiratoria brusca y la muerte.

Su incidencia ha disminuido drásticamente en el último decenio. La infección se debe en la mayoría de los casos a bacterias encapsuladas y antes de que se generalizara la vacunación frente a H. influenzae tipo b, éste era su causa más frecuente. En la actualidad, los microorganismos causales son S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae no tipificable, H. parainfluenzae y los estreptococos b -hemolíticos.

Fisiopatología

La infección, adquirida a través del aparato respiratorio, puede producir una nasofaringitis inicial. La posterior propagación descendente del proceso provoca una celulitis supraglótica, con notable inflamación de la epiglotis, así como de la valécula epiglótica, los pliegues aritenoepiglóticos, los aritenoides y las bandas ventriculares. En la infección por H. influenzae tipo b, la bacteriemia es frecuente.

La epiglotis inflamada obstruye mecánicamente la vía aérea, incrementando el trabajo respiratorio, con las consiguientes retención de CO2 e hipoxia. También se altera la eliminación de las secreciones inflamatorias. La combinación de estos factores puede ocasionar una asfixia mortal en el curso de pocas horas.

Síntomas y signos

En general, el proceso comienza de forma aguda y fulminante. De forma repentina, un niño previamente sano desarrolla dolor de garganta, ronquera y, a menudo, fiebre elevada. La disfagia y un cuadro de sufrimiento respiratorio caracterizado por babeo, disnea, taquicardia y estridor inspiratorio aparecen con rapidez, haciendo que el niño se incline hacia delante con el cuello hiperextendido para favorecer el intercambio de gases. En la exploración física, el paciente puede parecer moribundo o inquieto y con un sufrimiento respiratorio grave. Se observan profundas retracciones inspiratorias supraesternales, supraclaviculares, intercostales y subcostales. Los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos en ambos lados y a menudo se auscultan estertores roncos. La faringe suele estar inflamada.

Al mismo tiempo que la epiglotitis, puede aparecer una neumonía por H. influenzae tipo b, a veces con empiema. Puede producirse una infección metastásica en articulaciones, meninges, pericardio o tejidos subcutáneos, originando abscesos o celulitis, aunque ello es poco frecuente.

Diagnóstico

Siempre que existe una sospecha clínica de epiglotitis, deberá hospitalizarse de inmediato al paciente. La visualización directa de la epiglotis permite establecer el diagnóstico, pero la manipulación necesaria para ello puede desencadenar una obstrucción brusca y mortal de la vía aérea. Por tanto, sólo el personal experto debe intentar este tipo de exploración utilizando, además, el equipo necesario para mantener la vía aérea en caso necesario. La laringoscopia directa puede confirmar el diagnóstico mostrando una epiglotis de color rojo carne, rígida y edematosa; en estos casos, deberá colocarse de inmediato una vía aérea artificial (v.Tratamiento, más adelante). A continuación, puede intentarse el cultivo del agente causal en muestras de la vía respiratoria superior y, generalmente, de sangre.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el crup (v. tabla 265-7 y en Infecciones víricas, más adelante) y con la traqueítis bacteriana (v. más adelante). En los pacientes no vacunados, deberá tenerse en cuenta la posibilidad de la difteria.

Profilaxis y tratamiento

La epiglotitis causada por H. influenzae tipo b puede prevenirse con la vacuna conjugada frente al mismo (Hib), muy eficaz, que se administra a lactantes a partir de los 2 meses de edad.

Dado que la obstrucción completa de la vía aérea es imprevisible, es necesario asegurar de forma inmediata y continua la permeabilidad de la vía aérea, preferiblemente mediante una intubación nasotraqueal; además, se administrarán los antibióticos parenterales adecuados. La rapidez es vital. En general, la sonda nasotraqueal es siempre necesaria hasta que los pacientes hayan permanecido estables durante un período de 24 a 48 h (el tiempo total de intubación suele ser menor de 60 h). Como alternativa, puede practicarse una traqueostomía. Para la asistencia urgente de los niños con epiglotitis, todas las instituciones deben tener un protocolo previamente establecido en el que se especifiquen las intervenciones del pediatra, el otorrinolaringólogo y el anestesiólogo. Como las secreciones pueden provocar obstrucción, incluso después de que se hayan practicado la intubación o la traqueostomía, es esencial que los cuidados de enfermería queden en manos de personal experto.

La inflamación se controla eficazmente con antibióticos parenterales. Al principio, debe administrarse un antibiótico resistente a la b-lactamasa, dada la frecuencia de H. influenzae tipo b resistente a la ampicilina. Puede optarse por una cefalosporina de tercera generación o por cloranfenicol en dosis de 75 a 100 mg/kg/d i.v. Es raro aislar una cepa de H. influenzae tipo b resistente al cloranfenicol, pero si esto sucede se recurrirá a una cefalosporina de tercera generación. Si el microorganismo es sensible a la ampicilina, se administrarán 200 mg/kg/d i.v., fraccionados en 4 inyecciones. Deben evitarse los sedantes, aunque en un primer momento puede ser necesario instaurar una parálisis muscular con ayuda de bloqueantes neuromusculares para proteger la sonda nasotraqueal; esta maniobra debe ser realizada por un médico experto en intubación traqueal.

TRAQUEÍTIS BACTERIANA

(Crup seudomembranoso)

Infección de la tráquea causada por diversos tipos de bacterias.

Esta infección es rara y afecta a niños de cualquier edad. Los patógenos más frecuentemente implicados son S. aureus, estreptococos b -hemolíticos del grupo A y H. influenzae tipo b. Comienza de forma aguda y se caracteriza por estridor respiratorio, fiebre alta y, a menudo, una secreción purulenta copiosa. El cuadro clínico del niño puede simular una epiglotitis con toxicidad importante y un sufrimiento respiratorio que progresa rápidamente, haciendo necesaria la intubación. La traqueítis bacteriana se diagnostica por laringoscopia directa, cuando se observan las secreciones purulentas y la inflamación del área subglótica, o mediante una radiografía lateral del cuello en la que se aprecie el estrechamiento subglótico con una membrana purulenta y desflecada.

El tratamiento consiste en administrar antibióticos eficaces frente a S. aureus, estreptococos y H. influenzae tipo b. Como terapéutica empírica, puede recurrirse a la cefuroxima i.v. Una vez establecido el diagnóstico microbiológico definitivo, se pasará al antibiótico más específico, manteniendo el tratamiento durante 10 a 14 d.

Las traqueítis bacterianas graves se tratarán de forma similar a la epiglotitis. Sus complicaciones consisten en bronconeumonía, sepsis y celulitis o abscesos retrofaríngeos. La estenosis subglótica secundaria a la intubación prolongada es rara. La mayor parte de los niños que reciben un tratamiento adecuado se recuperan sin secuelas.

HIPERTROFIA DE ADENOIDES

Aumento de tamaño del tejido adenoide debido a hiperplasia linfoide.

La hipertrofia adenoidea ocurre en los niños, en los que puede ser fisiológica o secundaria a una infección o a una alergia. Es típico que provoque la obstrucción de las trompas de Eustaquio, de las coanas o de ambas. La obstrucción de las trompas puede dar lugar a otitis media (derrame en el oído medio) aguda, crónica o secretora (serosa). La obstrucción de las coanas produce respiración bucal, apnea obstructiva durante el sueño, voz hiponasal y rinorrea purulenta, además de facilitar la sinusitis crónica. La adenoiditis crónica es frecuente.

En los casos de otitis media serosa y crónica, suele estar indicada la adenoidectomía con el fin de amortiguar las exacerbaciones y mejorar los resultados de la timpanoplastia. En la otitis media aguda de repetición, la indicación de la adenoidectomía depende de la duración del episodio tras la instauración del tratamiento antibiótico, de si el tímpano está o no perforado, de la frecuencia con que se requiere la miringotomía y de la gravedad de los síntomas generales. En la obstrucción de las coanas, la necesidad de la adenoidectomía depende de la gravedad de la obstrucción y de la edad del paciente, ya que la hiperplasia linfoide alcanza su grado máximo en la pubertad. En la rinorrea purulenta (o en la sinusitis persistente o de repetición, a pesar de los tratamientos antibióticos adecuados) la adenoidectomía puede ser eficaz en niños por lo demás sanos y cuidadosamente seleccionados.

ABSCESO RETROFARÍNGEO

Colección de pus procedente de una inflamación purulenta de los ganglios linfáticos, en la paredes posterior, lateral o ambas, de la faringe.

Los abscesos retrofaríngeos de los lactantes y niños pequeños aparecen habitualmente como complicación de la supuración de los ganglios linfáticos retrofaríngeos. La infección (generalmente debida a estreptococos b -hemolíticos) alcanza los ganglios linfáticos desde la faringe, los senos, las adenoides, la nariz o el oído medio. Estos abscesos son raros en los adultos porque los ganglios linfáticos retrofaríngeos disminuyen de tamaño o desaparecen después de la infancia. Esporádicamente, la tuberculosis, los cuerpos extraños o la instrumentación pueden provocar este tipo de abscesos en adultos o en niños.

Los síntomas son dolor con la deglución, fiebre, adenopatías cervicales y, si se produce obstrucción de la vía aérea, estridor, disnea e hiperextensión del cuello. Las vértebras cervicales no pueden palparse a través de la pared faríngea posterior, que es pastosa y fluctuante y presenta un abultamiento delimitado, generalmente unilateral. El diagnóstico se hace por el ensanchamiento del espacio prevertebral visible en las radiografías laterales de cuello, mientras que la TC permite demostrar la formación del absceso.

Las complicaciones son hemorragia, rotura del absceso hacia la vía aérea con las consiguientes asfixia o aspiración pulmonar, espasmo laríngeo, mediastinitis y tromboflebitis supurada de las venas yugulares internas.

El tratamiento consiste en el drenaje del absceso a través de una incisión en la pared posterior de la faringe junto a la administración parenteral de antibióticos. Si se cultivan cepas de Staphylococcus aureus productoras de b-lactamasa o de especies de Bacteroides, deberá recurrirse a un antibiótico resistente a la b-lactamasa (p. ej., ampicilina, sulbactam, oxacilina, nafcilina, ceftizoxima, ticarcilina, ácido clavulánico). Si se cultiva B. fragilis, el antibiótico de elección será la clindamicina.

IMPÉTIGO Y ECTIMA

El impétigo es una infección cutánea vesiculopustulosa de la piel. El ectima es una forma ulcerada del impétigo.

Etiología

La causa más frecuente de infecciones cutáneas superficiales es Staphylococcus aureus, cuya incidencia es mucho mayor que la de los estreptococos b -hemolíticos del grupo A. S. aureus es el patógeno fundamental en el impétigo ampolloso que afecta a cualquier localización del cuerpo y en el impétigo costroso facial; su implicación en el ectima es muy variable y depende de las regiones. Se ha descrito un aumento reciente de la incidencia de forúnculos y de otras diversas formas de infección estafilocócica grave. Los gérmenes pueden proceder de infecciones purulentas de los oídos o de las ventanas nasales, aunque es raro que la nariz propiamente dicha o la faringe sean el foco originario en las estafilococias cutáneas. A menudo, se sospecha que la infección procede de otra persona no tratada, pero las infecciones experimentales deliberadas son difíciles de reproducir.

Los brazos, las piernas y la cara son más susceptibles al impétigo y al ectima que las demás zonas no expuestas. Tanto el impétigo como el ectima pueden aparecer después de un traumatismo superficial con rotura de la piel o pueden ser secundarios a pediculosis, sarna, herpes simple o zóster, infecciones por hongos, otras causas de dermatitis o picaduras de insectos.

Síntomas, signos y diagnóstico

El impétigo puede afectar a la piel sana, sobre todo de las piernas de los niños. Las lesiones varían desde una vesiculopústula del tamaño de un guisante a grandes lesiones abigarradas o circinadas. Las lesiones causadas por S. aureus progresan rápidamente desde maculopápulas a vesiculopústulas o desde ampollas a lesiones exudativas y después a otras de color miel, costrosas y circinadas.

El ectima se caracteriza por pequeñas úlceras en sacabocados, purulentas y planas, con costras gruesas de color pardo-negruzco y rodeadas de eritema. Es frecuente que sean pruriginosas y el rascado puede hacer que se extiendan.

El diagnóstico suele hacerse a partir de los hallazgos clínicos.

Pronóstico

En los adultos, las lesiones no tratadas pueden dar lugar a celulitis, linfangitis o forunculosis. En los niños, las lesiones eritematosas no tratadas pueden persistir durante meses, produciendo cambios de la pigmentación, con o sin cicatrización. El ectima es más penetrante que el impétigo y causa ulceraciones que, a menudo, dejan cicatriz.

El tratamiento suele ir seguido de una rápida curación. Tras la infección cutánea por un estreptococo b-hemolítico del grupo A puede aparecer una glomerulonefritis aguda, pero no una fiebre reumática; no obstante, como las cepas de estreptococos nefrogénicas son menos prevalentes, la nefritis es menos frecuente.

Tratamiento

Se ha demostrado que la aplicación de una pomada de mupirocina 3 veces al día resulta eficaz para tratar el impétigo causado por S. aureus y por los estreptococos b -hemolíticos del grupo A, aunque se han detectado algunas cepas resistentes. Si en un plazo de 3 a 5 d no se obtiene repuesta a la mupirocina, deberá optarse por un tratamiento sistémico. Como la mayoría de los casos se deben a estafilococos productores de penicilinasa, los fármacos de elección son la cloxacilina o una cefalosporina de primera generación. Los pacientes alérgicos a la penicilina se tratan con cefadroxilo en dosis de 30 mg/kg/d v.o., fraccionados en 2 tomas diarias, o con cefalexina durante 10 d (50 mg/kg/d, v.o., en tomas cada 6 h para los niños y 250 mg 4 veces al día en los adultos) en lugar de con eritromicina, ya que el aumento de la frecuencia de estafilococos resistentes a esta última (10 a 40%) ha reducido su eficacia. Casi todos los estreptococos son sensibles a la eritromicina, pero rara vez lo son a la tetraciclina. En el pioderma estafilocócico puro, debe administrarse una penicilina resistente a la penicilinasa durante 10 días (p. ej., cloxacilina, 50 mg/kg/d v.o. fraccionados en dosis cada 6 h en los niños y 250 mg 4 veces al día en los adultos).

En el impétigo o ectima secundarios es necesario tratar también la enfermedad subyacente.

INFECCIONES VÍRICAS

(Para un resumen del diagnóstico diferencial de los exantemas más frecuentes, v. tabla 265-8.)

SARAMPIÓN

(Morbilli, sarampión de los 9 d)

Infección vírica aguda, sumamente contagiosa, caracterizada por fiebre, tos, coriza, conjuntivitis, enantema (manchas de Koplik) de la mucosa bucal o labial y una erupción cutánea maculopapulosa diseminada.

Etiología y patogenia

La causa del sarampión es un paramixovirus. Al igual que la varicela, es extraordinariamente contagioso y se propaga fundamentalmente por las pequeñas gotitas de la nariz, la garganta y la boca procedentes de una persona que se halla en la fase prodrómica o en la eruptiva inicial de la enfermedad, o por gotitas aerotransportadas. La diseminación indirecta por medio de personas no infectadas u objetos es rara. El período contagioso de la enfermedad comienza 2-4 d antes de la aparición del exantema y persiste durante 2-5 d en las fases agudas. El virus desaparece de las secreciones de la nariz y la garganta cuando el exantema se desvanece. Las personas que desarrollan una descamación leve tras el exantema ya no son contagiosas.

El síndrome del sarampión atípico suele afectar a personas que fueron vacunadas con las vacunas originales de virus muertos, que ya no se utilizan. Se supone que las vacunas con virus inactivados no evitan la infección por el virus natural y que pueden sensibilizar a los pacientes, haciendo que la expresión de la enfermedad sufra una alteración significativa. Sin embargo, el síndrome del sarampión atípico también puede aparecer tras una vacunación con virus vivo atenuado, quizá debido a la inactivación inadvertida de la vacuna por una conservación incorrecta.

Epidemiología

Antes de que la vacunación se generalizara, solía producirse una epidemia de sarampión cada 2 o 3 años, con pequeños brotes localizados en los años intermedios. En los últimos años, los brotes registrados en EE. UU. afectaron casi exclusivamente a adolescentes y adultos jóvenes vacunados y, a veces, a niños preescolares no vacunados. Un recién nacido hijo de una madre que padeció el sarampión recibirá una inmunidad pasiva transplacentaria que perdurará durante la mayor parte de su primer año de vida; a partir de entonces, la susceptibilidad será alta. Un ataque de sarampión confiere inmunidad para toda la vida.

Síntomas y signos

El sarampión típico comienza tras un período de incubación de 7 a 14 d, manifestándose con unos pródromos caracterizados por fiebre, coriza, tos seca y conjuntivitis. Las manchas de Koplik patognomónicas aparecen 2 a 4 d más tarde, en la mucosa bucal frente al 1.º y 2.º molares superiores. Estas manchas parecen granos diminutos de arena blanca rodeados por una areola inflamatoria. Cuando son numerosas, todo el fondo puede ser un eritema moteado. Se producen faringitis e inflamación de la mucosa laríngea y traqueobronquial. En las secreciones nasales se encuentran unas células gigantes multinucleadas características que también aparecen en la mucosa faríngea y bucal y, a menudo, en el sedimento urinario.

El exantema característico surge de 3 a 5 d después del comienzo de los síntomas y 1 a 2 d después de la manchas de Koplik. Comienza por delante, por debajo de las orejas y a los lados del cuello, en forma de máculas irregulares que pronto se hacen maculopápulas y se extienden con rapidez (entre 24 y 48 h) hacia el tronco y las extremidades, momento en el que empiezan a desaparecer de la cara. En los exantemas especialmente graves pueden encontrarse petequias o equimosis.

En el punto álgido de la enfermedad, la temperatura puede superar los 40 °C y hay edema periorbitario, conjuntivitis, fotofobia, tos seca, exantema extenso y prurito discreto; el paciente suele parecer muy enfermo. Es habitual la leucopenia con leucocitosis relativa. Los síntomas y signos generales son proporcionales a la gravedad de la erupción y varían con la epidemia. Al cabo de 3 a 5 d, la fiebre desaparece por lisis, el paciente se siente mejor y el exantema comienza a desaparecer rápidamente, dejando una coloración parda seguida de descamación.

El síndrome del sarampión atípico puede comenzar de forma brusca, con fiebre elevada, toxicidad, cefalea, dolor abdominal y tos. El exantema puede aparecer 1 o 2 d más tarde, comenzando muchas veces en las extremidades, y es de tipo maculopapuloso, vesicular, urticariforme o purpúrico. Son frecuentes los edemas de manos y pies; en muchos casos, se desarrollan neumonía y adenopatías hiliares y las densidades nodulares en los pulmones pueden persistir durante 12 sem o más. Las alteraciones entre moderadas y graves de la relación ventilación/perfusión de los pulmones pueden ocasionar una hipoxemia importante.

Complicaciones

Las sobreinfecciones bacterianas son frecuentes (además de la afectación atípica del aparato respiratorio por el propio virus del sarampión) y se manifiestan como neumonías, otitis medias y otras infecciones supurativas. El sarampión inhibe transitoriamente la hipersensibilidad retardada, lo que hace que las pruebas cutáneas previamente positivas, por ejemplo la de tuberculina o la de histoplasmina, se hagan temporalmente negativas y, en ocasiones, que una tuberculosis se agrave o se reactive. Una exacerbación de la fiebre, un cambio del recuento leucocitario de leucopenia a leucocitosis, el mal estado general o la aparición de dolor o de postración deben hacer pensar en una infección bacteriana sobreañadida. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar una neumonía grave y progresiva de células gigantes sin exantema.

En ocasiones, una púrpura trombocitopénica aguda, a veces asociada a graves manifestaciones hemorrágicas, puede complicar la fase aguda del sarampión.

La encefalitis afecta a 1 de cada 1.000-2.000 enfermos de sarampión y aparece entre 2 d y 3 sem a partir del exantema. Suele manifestarse por fiebre alta, convulsiones y coma. En la mayoría de los casos, el recuento de linfocitos en el LCR se halla entre 50 y 500/ml y el nivel de proteínas aumenta ligeramente. Un LCR normal en el momento de la aparición de los síntomas iniciales no descarta la encefalitis. La evolución puede ser breve, con recuperación en un plazo de 1 sem aproximadamente, o prolongada y terminar con una grave alteración del SNC o incluso la muerte.

El virus del sarampión se asocia a la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES), que se comentará más adelante.

Diagnóstico

El sarampión típico puede sospecharse en un paciente con coriza, fotofobia y signos evidentes de bronquitis, pero antes de la aparición del exantema el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse por la identificación de las manchas de Koplik. Estas, seguidas de fiebre elevada, malestar y el exantema con su característica progresión cefalocaudal, establecen el diagnóstico en la mayoría de los casos. Aunque rara vez es necesario, el virus puede detectarse en la fase inicial de la enfermedad mediante una técnica de inmunofluorescencia rápida de las células faríngeas o urinarias o puede crecer en cultivos celulares; no obstante, resulta más fácil detectarlo comprobando la elevación de los niveles de anticuerpos en los sueros obtenidos durante la fase aguda y la convalecencia.

El diagnóstico diferencial del sarampión típico ha de hacerse con la rubéola, la escarlatina, las erupciones medicamentosas, la enfermedad del suero, el exantema súbito, la mononucleosis infecciosa y las infecciones por adenovirus, echovirus y coxsackievirus (v. tabla 265-8). Las características diferenciales de la rubéola consisten en su curso clínico leve con síntomas generales escasos o nulos, presencia de adenopatías postauriculares y suboccipitales (por lo general dolorosas), fiebre baja, recuento leucocitario normal, ausencia de pródromos reconocibles y duración breve. Al principio, el sarampión puede hacer pensar en la escarlatina, debido a la faringitis y la fiebre, pero en el primero no aparece la leucocitosis de la escarlatina y el exantema es morfológicamente distinto. Las erupciones medicamentosas (p. ej., debidas a fenobarbital o sulfamidas) se asemejan al exantema del sarampión, pero carecen de los pródromos típicos, la tos o la progresión cefalocaudal de la erupción, mientras que es más frecuente la afectación de las palmas y las plantas. Además, la historia clínica es importante. El exantema súbito cutáneo es similar al del sarampión, pero es poco frecuente en niños >3 años. En general, puede diferenciarse por su elevada temperatura inicial, la ausencia de manchas de Koplik y el malestar y la aparición del exantema cuando la fiebre cede.

El diagnóstico diferencial del síndrome del sarampión atípico es similar al del típico, aunque el pleomorfismo de la erupción y la gravedad de los signos generales puede hacer pensar a veces en una fiebre moteada de las Montañas Rocosas, una leptospirosis, una varicela hemorrágica o una infección meningocócica; otros diagnósticos diferenciales son algunas neumonías bacterianas o víricas, las enfermedades vasculares del colágeno como la RA juvenil y el síndrome de Kawasaki (síndrome mucocutáneo ganglionar). El antecedente de exposición al sarampión y de administración previa de una vacuna con virus muertos indica el diagnóstico, pero para confirmarlo puede ser necesario aislar el virus, efectuar estudios serológicos o ambas cosas.

Pronóstico y profilaxis

En los niños sanos y bien nutridos, la tasa de mortalidad del sarampión es baja, salvo que se produzcan complicaciones.

Se dispone de una vacuna de virus vivos atenuados que puede proporcionar una inmunidad de larga duración. La vacuna produce una infección leve o inaparente, no contagiosa, y una respuesta de anticuerpos similar a la del sarampión natural. En <5% de los vacunados aparece fiebre >38 °C de 5 a 12 d después de la vacunación, seguida muchas veces de un exantema. Las reacciones del SNC son extraordinariamente raras. Para las vacunaciones sistemáticas, v. Vacunaciones infantiles, cap. 256.

Los contactos susceptibles expuestos a la enfermedad pueden ser protegidos mediante la administración de la vacuna de virus vivos en los 2 d siguientes a la exposición. Otra posibilidad (p. ej., en pacientes embarazadas y niños <1 año) consiste en administrar inmediatamente globulina inmune del sarampión (GIS) o gammaglobulina sérica en dosis de 0,25 ml/kg i.m.. Después, se procederá a la vacunación a los 5 o 6 meses, si está médicamente indicada (p. ej., cuando la paciente haya dado a luz o el niño tenga más de 1 año). La administración simultánea de GIS o de gammaglobulina sérica con la vacuna está contraindicada. Un paciente susceptible expuesto que sufra una enfermedad que contraindique el uso de las vacunas de virus vivos (v. más adelante), deberá ser tratado con GIS o gammaglobulina sérica en dosis de 0,5 ml/kg i.m. (máximo 15 ml). Si el paciente tiene además un trastorno hemorrágico (p. ej., trombocitopenia), deberá considerarse la conveniencia de administrar la globulina por vía i.v.

Las contraindicaciones para el uso de cualquier vacuna de virus vivos son las enfermedades malignas generalizadas (p. ej., leucemia, linfoma), las inmunodeficiencias y los tratamientos con corticosteroides, radiación, agentes alquilantes o antimetabolitos. Las razones para diferir la vacunación son el embarazo, cualquier enfermedad febril aguda, la tuberculosis activa no tratada o la administración de anticuerpos (sangre completa, plasma o cualquier gammaglobulina) en las 8 sem precedentes.

En los lactantes y niños infectados por el VIH se recomienda administrar la vacuna viva del sarampión, tanto en ausencia de síntomas, como en presencia de éstos, pero con una inmunodepresión no muy acusada. En estos casos, el riesgo de un sarampión natural grave o letal es superior al riesgo teórico del sarampión asociado a la vacuna. Se ha descrito un caso de sarampión causado por una cepa de vacuna en un niño con enfermedad por el VIH avanzada, por lo que la vacuna no debe administrarse a los niños infectados por el VIH y que sufren ya un grave compromiso inmunitario, con recuentos absolutos o relativos de CD4 bajos.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático. Las infecciones bacterianas secundarias se tratarán con los antibióticos adecuados. La vitamina A reduce la morbilidad y la mortalidad de los niños malnutridos con sarampión grave. En los niños >1 año con signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A, deben administrarse 200.000 UI de vitamina A durante 2 d (dosis total, 400.000 UI) que se repetirán a las 4 sem. Si no existen signos oftalmológicos de deficiencia de vitamina A, puede administrarse una sola dosis de 200.000 UI. En los niños de 6 meses a 1 año, la dosis es de 100.000 UI. En la encefalitis, la gammaglobulina sérica es ineficaz y el único tratamiento posible es sintomático.

PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA

Proceso encefálico progresivo, generalmente mortal, que aparece meses o (generalmente) años después de un ataque de sarampión y que se caracteriza por deterioro mental, sacudidas mioclónicas y convulsiones.

Etiología y epidemiología

Se cree que la panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) corresponde a la infección persistente por el virus del sarampión. Con el microscopio electrónico, se ha demostrado el virus en el tejido encefálico y también ha sido aislado en biopsias cerebrales; además, el antígeno del sarampión puede demostrarse en el tejido cerebral con técnicas de anticuerpos fluorescentes. La PEES se ha descrito en niños sin historia de sarampión natural pero que fueron vacunados. No obstante, algunos de estos casos pueden haber sido consecuencia de un ataque de sarampión no diagnosticado sufrido por el niño durante su primer año de vida.

La PEES ocurre en alrededor de 6 a 22 casos de sarampión por millón. Gracias a la vacunación, esta proporción hoy es aún menor, de alrededor de 1 caso por millón de dosis de vacuna, y algunos de estos casos podrían ser secundarios a un sarampión no diagnosticado pasado por el niño antes de haber sido vacunado. La enfermedad es más frecuente en varones que en mujeres y suele manifestarse antes de los 20 años. Es extraordinariamente rara en EE. UU. y en Europa occidental.

Síntomas y signos

La PEES produce deterioro mental, convulsiones y anomalías motoras. A menudo, los primeros signos consisten en disminución del rendimiento escolar, pérdida de la memoria, estallidos temperamentales, tendencia a la distracción, falta de sueño y alucinaciones. Las convulsiones siguen a los cambios mentales e inicialmente consisten en mioclonías, aunque pueden ocurrir convulsiones de tipo gran mal. Los pacientes desarrollan luego un deterioro intelectual con cambios del lenguaje y movimientos involuntarios anormales. Se producen movimientos distónicos y períodos transitorios de opistótonos. Más tarde, pueden aparecer rigidez de la musculatura corporal, dificultad para la deglución, ceguera cortical y atrofia óptica. En algunos casos, se observan coriorretinitis focal y otras anomalías del fondo de ojo. En las fases finales, el paciente desarrolla una rigidez cada vez mayor, con signos intermitentes de afectación hipotalámica (p. ej., hipertermia, diaforesis y trastornos del pulso y la presión arterial).

La enfermedad es casi invariablemente mortal en un plazo de 1 a 3 años (a menudo como consecuencia de una neumonía terminal); a veces tiene una evolución más prolongada, con importantes déficits neurológicos. En algunos pacientes pueden producirse exacerbaciones y remisiones.

Diagnóstico

El EEG muestra brotes paroxísticos de 2 a 3 ciclos/seg con ondas difásicas de alto voltaje que aparecen sincrónicamente a lo largo del registro. La exploración mediante la TC puede demostrar la atrofia cortical o la presencia de lesiones de baja densidad en la sustancia blanca. El LCR suele tener una presión normal y un número de células y un contenido proteico también normales. La gammaglobulina del LCR está casi siempre muy elevada, constituyendo hasta el 60% de las proteínas totales del mismo. El suero y el LCR contienen niveles elevados de anticuerpos frente al virus del sarampión. La IgG antisarampión parece aumentar a medida que la enfermedad progresa. A pesar de las vigorosas respuestas serológicas frente al virus del sarampión, los pacientes con PEES no desarrollan anticuerpos contra la proteína M del virión sarampionoso.

Tratamiento y pronóstico

No se ha demostrado que los fármacos antivíricos sean eficaces. Se ha descrito que el inosiplex y el interferón a intratecal retrasan el desarrollo de la enfermedad, pero su efectividad sigue siendo objeto de controversia. En general, sólo puede ofrecerse un tratamiento sintomático con anticonvulsivantes. La mayoría de los pacientes mueren en los 2 a 4 años siguientes al diagnóstico.

PAROTIDITIS

(Paperas; parotiditis epidémica)

Enfermedad vírica generalizada, aguda y contagiosa que suele causar un aumento de tamaño doloroso de las glándulas salivales, sobre todo de las parótidas.

Etiología, patogenia y epidemiología

El agente causal, un paramixovirus, se propaga por gotitas infectadas o por contacto directo con materiales contaminados con la saliva infectada. Es probable que el virus penetre por la boca y puede encontrarse en la saliva durante 1 a 6 d antes de que las glándulas salivales aumenten de tamaño y durante la fase en que persiste la tumefacción (generalmente 5 a 9 d). Se ha aislado también en la sangre y en la orina y en el LCR de los pacientes con afectación del SNC. Un episodio suele conferir inmunidad permanente, aunque sólo una glándula salivar haya aumentado de tamaño.

La parotiditis es endémica en las áreas densamente pobladas, pero puede aparecer en epidemias cuando se reúnen muchos individuos susceptibles. Su contagiosidad es inferior a la del sarampión o la varicela. Sus épocas de incidencia máxima son el final del invierno y el comienzo de la primavera. Aunque la enfermedad puede aparecer a cualquier edad, la mayoría de los casos ocurren en niños de 5 a 10 años, es rara en <2 años; los lactantes menores de 1 año suelen ser inmunes a la enfermedad. Alrededor del 25 al 30% de los casos son clínicamente inaparentes.

Síntomas y signos

Tras un período de incubación de 14 a 24 d, el paciente comienza a desarrollar escalofríos, cefaleas, anorexia, malestar general y febrícula o fiebre moderada, que puede persistir 12-24 h antes de que se aprecie la afectación salival. En los casos leves, estos síntomas prodrómicos pueden faltar.

El dolor al masticar o al deglutir, en especial al tragar líquidos ácidos como vinagre o zumo de limón, es el síntoma más precoz de la parotiditis. Existe una notable sensibilidad a la presión sobre la parótida o las otras glándulas salivales afectadas. Con el desarrollo de la parotiditis, la temperatura asciende con frecuencia hasta 39,5 o 40 °C. La tumefacción de la glándula alcanza su máximo valor hacia el 2.º d y se asocia a un edema hístico que se extiende más allá de la parótida, por delante y por debajo del oído. La afectación es, en general, bilateral.

A veces también aumentan de tamaño las glándulas submaxilares y sublinguales; más rara vez, éstas son las únicas afectadas. En los casos en que se produce tumefacción del cuello por debajo del maxilar inferior o con afectación de la glándula submaxilar, puede desarrollarse un edema supraesternal. Los orificios orales de los conductos de las glándulas afectas sobresalen y se hallan ligeramente inflamados. La piel que reviste las glándulas puede volverse tensa y brillante y, durante el período febril de 24 a 72 h, al palpar esta zona se produce un dolor agudo. El recuento leucocitario puede ser normal, aunque es habitual una leucopenia leve con reducción de los granulocitos.

Complicaciones

Orquitis u ooforitis. Alrededor del 20% de los pacientes varones postpuberales presentan inflamación testicular (orquitis), que suele ser unilateral y que puede provocar un cierto grado de atrofia, aunque la esterilidad es rara y la función hormonal se conserva intacta. En las mujeres, la afectación gonadal (ooforitis) se diagnostica con menos frecuencia, es mucho menos dolorosa y no se ha asociado a esterilidad posterior.

Meningoencefalitis. El 1 a 10% de los pacientes con parotiditis presentan cefalea, rigidez de nuca y pleocitosis del LCR; los glucorraquia suele ser normal, aunque en ocasiones es baja, entre 20 y 40 mg/dl (1,1 a 2,2 m mol/l) simulando una meningitis bacteriana. En 1 de cada 1.000 a 5.000 casos de parotiditis se producen signos más graves de encefalitis, con somnolencia o incluso coma o convulsiones, que pueden aparecer de forma brusca. El 30% de las infecciones del SNC por este virus ocurren sin parotiditis asociada. En la mayoría de los casos de afectación del SNC, el pronóstico es favorable y considerablemente mejor que el de la encefalitis del sarampión, aunque se han descrito secuelas permanentes como sordera nerviosa unilateral (raramente bilateral) o parálisis facial. Como sucede en otras infecciones víricas, en algunas raras ocasiones puede dar lugar a una forma rara de encefalitis para o postinfecciosa. Otras manifestaciones poco frecuentes son la ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa, la mielitis transversa y la polineuritis.

Pancreatitis. Hacia el final de la 1.ª sem de la enfermedad, algunos pacientes presentan náuseas y vómitos repentinos y copiosos, con dolor abdominal más intenso en el epigastrio, lo que sugiere una pancreatitis. Estos síntomas desaparecen al cabo de 1 sem y el paciente se recupera por completo.

Otras complicaciones. En muy raras ocasiones se observan prostatitis, nefritis, miocarditis, mastitis, poliartritis y afectación de la glándula lagrimal. La afectación del tiroides o del timo puede provocar edema y tumefacción preesternales, pero este fenómeno suele asociarse a la afectación de la glándula submaxilar.

Diagnóstico

El diagnóstico de los casos típicos durante una epidemia es fácil, pero los casos esporádicos son más difíciles de detectar. Analizando parejas de muestras de suero tomadas durante las fases aguda y de convalecencia, el diagnóstico puede hacerse mediante la fijación del complemento, la inhibición de la hemaglutinación y los análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas. En la parotiditis se producen anticuerpos frente a los antígenos soluble (S) y vírico (V). Los anticuerpos anti S aumentan durante la primera semana de la infección y caen rápidamente, de forma que a menudo han desaparecido ya a los 6 a 8 meses de la enfermedad; los anticuerpos anti V suelen ascender más tarde que los S, pero su caída es más lenta, deteniéndose en una meseta. En ocasiones, basta una sola muestra de suero para hacer el diagnóstico, sobre todo cuando se detecta anticuerpo fijador de complemento frente al componente antigénico soluble. La elevación del nivel sérico de la amilasa también es un dato a favor del diagnóstico de parotiditis. Si se dispone de un servicio de virología, el virus será fácil de aislar a partir de la garganta, el LCR y, a veces, la orina.

La tumefacción provocada por el virus de la parotiditis en la parótida o en otras glándulas salivales debe distinguirse de otros cuadros que se recogen en la tabla 265-9. Las adenopatías situadas a lo largo de la mandíbula pueden confundirse con un aumento de tamaño de las glándulas salivales. La meningoencefalitis de la parotiditis, que a veces es la única manifestación de la enfermedad, debe distinguirse de otras meningitis víricas.

Pronóstico y profilaxis

En la parotiditis no complicada, el pronóstico es excelente, aunque en algunas raras ocasiones se producen reactivaciones tras un período de unas 2 sem. En los pacientes postpuberales, la enfermedad puede afectar a otros órganos distintos de las glándulas salivales, con síntomas que pueden preceder, acompañar o seguir a los salivales e incluso sin que estos lleguen a aparecer.

El paciente debe permanecer aislado hasta que ceda la tumefacción glandular. La globulina inmune de la parotiditis y la gammaglobulina sérica no son eficaces.

El agente de elección para la vacunación es el virus vivo (v. Vacunaciones infantiles, cap. 256). Esta vacuna no produce reacciones locales o generales significativas y sólo requiere una inyección. La American Academy of Pediatrics recomienda la vacunación (con la vacuna triple vírica: sarampión, parotiditis y rubéola) a los 12 a 15 meses de edad, con dosis de recuerdo al entrar en la escuela secundaria. La vacunación postexposición no protege frente de la enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático. La dieta blanda reduce el dolor al masticar. Las sustancias ácidas (zumos de cítricos) también causan molestias, por lo que deben evitarse. Pueden administrarse analgésicos para la cefalea y el malestar general.

Si las náuseas y los vómitos de la pancreatitis son intensos, deberá suprimirse la alimentación oral y establecer el equilibrio hídrico mediante la administración de soluciones glucosadas y salinas por vía i.v.

Las complicaciones también se tratan de forma sintomática. Los pacientes con orquitis requieren reposo en cama. Muchas veces, suspender el escroto con algodón con un puente de cita adhesiva entre los muslos para reducir al mínimo la tensión o aplicar cubitos de hielo ayuda a aliviar el dolor. Los corticosteroides no suelen ser necesarios, aunque pueden disminuir el dolor y la tumefacción de la orquitis aguda.

RUBÉOLA

(Falso sarampión, sarampión de los 3 d)

Enfermedad exantemática contagiosa, con síntomas generales leves, que puede ocasionar aborto, nacimiento de un feto muerto o defectos congénitos en los hijos de madres infectadas durante los primeros meses del embarazo.

La rubéola congénita se estudia en Infecciones neonatales, cap. 260.

Etiología y patogenia

La enfermedad se debe a un virus ARN que se propaga por núcleos de gotitas transportadas por el aire o por contacto íntimo. Un paciente puede transmitir la enfermedad desde 1 sem antes del comienzo del exantema hasta 1 sem después de que éste desaparezca. Los lactantes afectados por la infección congénita son potencialmente infecciosos durante muchos meses después del parto. La contagiosidad de la rubéola es menor que la del sarampión.

Epidemiología

Muchas personas no pasan la enfermedad durante la niñez, por lo que el 10-15% de las mujeres adultas jóvenes son susceptibles. Las epidemias se producen a intervalos irregulares durante la primavera; las más importantes aparecen cada 6 a 9 años. En EE. UU., la incidencia de la rubéola es ahora la más baja de toda la historia. Sin embargo, siguen produciéndose brotes y es necesario seguir identificando la enfermedad y las poblaciones susceptibles para proceder a su vacunación. La infección natural deja una inmunidad que dura toda la vida.

Síntomas, signos y complicaciones

Existen muchos casos de diagnóstico erróneo, otros que son muy leves y otros que pasan inadvertidos. Tras un período de incubación de 14 a 21 d, surge una fase prodrómica de 1 a 5 d de duración con malestar general y adenopatías que es frecuente en los niños pero que es mínima o ausente en los adolescentes y adultos. Es característica la tumefacción dolorosa de los ganglios linfáticos suboccipitales, postauriculares y postcervicales, cuya presencia, junto con el exantema típico, sugiere el diagnóstico. Al principio se produce un enrojecimiento de la faringe, aunque sin dolor de garganta.

El exantema es similar al del sarampión, pero menos extenso y evanescente. Comienza en la cara y el cuello y se extiende rápidamente hacia el tronco y las extremidades. Al comienzo de la erupción, puede aparecer un rubor transitorio que simula el de la escarlatina, sobre todo en la cara. En el paladar se observa un enantema leve, consistente en manchas separadas de color rosado que más tarde se unen formando una placa rojo-azulada que suele durar unos 3 d. En el 2.º d, la erupción se hace más escarlatiniforme, con un tono rojizo. La ligera coloración cutánea que persiste cuando el exantema cede termina por perderse en 1 d.

En los niños, los síntomas generales son leves y pueden consistir en malestar general y ocasionales artralgias. De forma característica, los adultos refieren pocos o ningún síntoma general, aunque pueden desarrollar fiebre, malestar, cefaleas, rigidez articular (en ocasiones con una artritis transitoria franca), ligera sensación de laxitud y rinitis discreta. El paciente puede advertir la enfermedad al observar el exantema en el pecho, los brazos o la frente o al descubrir las características adenopatías postauriculares mientras se lava o se peina.

La encefalitis, una complicación rara pero a veces mortal, se ha observado durante brotes extensos de rubéola en adultos jóvenes en las fuerzas armadas. La otitis media es rara. En los varones, una molestia frecuente es el dolor testicular transitorio.

Diagnóstico

Sin confirmación analítica, el diagnóstico puede ser erróneo, sobre todo porque los exantemas provocados por los enterovirus y el parvovirus B19 (eritema infeccioso) son muy parecidos al de la rubéola. Por tanto, el antecedente de haber padecido la rubéola no es una garantía de que la persona esté inmunizada frente a ella. Cuando se sospecha una infección, deben tomarse muestras de suero de las fases aguda y de convalecencia para estudio serológico; una elevación de al menos 4 veces de los títulos de anticuerpos específicos confirmará el diagnóstico.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el sarampión, la escarlatina, la sífilis secundaria, las erupciones medicamentosas, el eritema infeccioso, la mononucleosis infecciosa, además de con las infecciones por virus ECHO, coxsackie y adenovirus (v. tabla 265-8). La rubéola se diferencia clínicamente del sarampión por su exantema más leve y evanescente y por la ausencia de manchas de Koplik, coriza, fotofobia y tos. El paciente con un sarampión típico se halla más afectado y la enfermedad dura más tiempo. Incluso en la escarlatina leve suele haber más síntomas generales que en la rubéola, entre otros el intenso enrojecimiento y el dolor faríngeos. El recuento leucocitario, elevado en la escarlatina, es normal en la rubéola. La observación del paciente durante 1 d permite establecer el diagnóstico de escarlatina en la inmensa mayoría de los casos.

La sífilis secundaria pueden producir una erupción y adenopatías similares a las de la rubéola, pero las adenopatías no son dolorosas y la erupción cutánea suele ser más evidente en las palmas de las manos y plantas de los pies. En caso de duda, debe hacerse un análisis serológico cualitativo de sífilis y puede ser necesario un control de seguimiento con pruebas cuantitativas.

La mononucleosis infecciosa también puede causar adenopatías y un exantema cutáneo de tipo rubeoliforme, pero se diferencia por la leucopenia inicial seguida de leucocitosis, por las numerosas células mononucleares atípicas en la extensión de sangre periférica, por la aparición de anticuerpos frente al virus de Epstein-Barr y, en muchas ocasiones, por la elevación del título de anticuerpos heterófilos. Además, la angina faríngea de la mononucleosis infecciosa suele ser llamativa y el malestar es mayor y dura más que en la rubéola.

Profilaxis

Las vacunas con virus vivos preparadas en cultivos de fibroblastos humanos diploides inducen una respuesta de anticuerpos en más del 95% de las personas vacunadas. No se ha comprobado que se produzcan contagios del virus de la vacuna de las personas vacunadas a los contactos susceptibles (salvo en un caso de transmisión aparente desde una madre y el hijo al que amamantaba, aunque sin que ello produjera secuelas importantes). Con estas vacunas de virus vivos, la inmunidad persiste al menos 15 años. Se recomienda la vacunación sistemática de los niños entre los 12 y 15 meses de edad, con un recuerdo al comenzar la enseñanza secundaria. Se ha propuesto vacunar a todas las mujeres susceptibles inmediatamente después de un parto. También se ha sugerido hacer una detección sistemática de los anticuerpos anti rubéola en todas las mujeres en edad fértil (la historia clínica, tanto positiva como negativa, es un criterio de inmunidad poco fiable) y vacunar a todas las que resulten seronegativas. Sin embargo, una vacunación de este tipo no debe llevarse a cabo a menos que pueda evitarse la concepción durante al menos los 3 meses siguientes.

Las personas con alteración o defectos de los mecanismos inmunitarios no deben ser vacunadas (p. ej., en caso de leucemia, linfoma, otras neoplasias malignas, o enfermedad febril grave, tratamientos prolongados con corticosteroides o radiación o durante una quimioterapia). Existen datos que indican que la vacuna puede infectar al feto durante el principio del embarazo, pero ello no ha dado lugar a ningún caso de síndrome de rubéola congénita; aunque el riesgo de lesión fetal se calcula en £3%, la vacunación está contraindicada durante todo el embarazo.

En algunos niños, la vacuna produce fiebre, exantema, polineuropatía, artralgias y una artritis franca; tras la vacunación, pueden aparecer dolor y tumefacción articulares, sobre todo en mujeres adultas que no habían sido vacunadas previamente y, en menor medida, en varones adultos. Para más detalles sobre la profilaxis, véase el capítulo 256.

Tratamiento

La rubéola sólo requiere un tratamiento mínimo o nulo. La otitis media se tratará en la forma adecuada. No existe ningún tratamiento específico para la encefalitis.

PANENCEFALITIS RUBEÓLICA PROGRESIVA

Proceso neurológico progresivo que aparece en un niño con los estigmas de la rubéola congénita, probablemente debido a la reactivación de la infección por el virus de la rubéola.

Los niños con síndrome de rubéola congénita (sordera, cataratas, microcefalia y retraso mental) pueden desarrollar espasticidad progresiva con ataxia, deterioro mental y convulsiones al principio de la adolescencia.

Debe pensarse en este diagnóstico cuando un paciente con rubéola congénita presenta déficit neurológicos progresivos asociados a pleocitosis, aumento de las proteínas y de la globulina en el LCR, se encuentran títulos elevados de anticuerpos frente al virus de la rubéola en el LCR o en el suero o se aísla el virus en el tejido encefálico. La TC puede mostrar dilatación ventricular, sobre todo del 4.º ventrículo, por atrofia cerebelosa. No existe tratamiento específico alguno.

ROSÉOLA INFANTIL

(Exantema súbito; seudorrubéola)

Infección vírica aguda de los lactantes o niños muy pequeños que se caracteriza por fiebre elevada, ausencia de síntomas o signos localizados y aparición de una erupción rubeoliforme que coincide o sigue a la desaparición de la fiebre.

Etiología, síntomas y signos

La causa habitual es el herpesvirus humano tipo 6 (HVH-6) y, menos frecuente, el HVH-7. La enfermedad es más frecuente en primavera y otoño, habiéndose descrito epidemias locales de escasa magnitud.

Se cree que el período de incubación es de 5 a 15 d. Aparece bruscamente una fiebre de 39,5 a 40,5 °C que persiste de 3 a 5 d sin ninguna causa evidente. En la fase inicial son frecuentes las convulsiones, sobre todo mientras asciende la temperatura. A pesar de la fiebre elevada, el niño suele estar clínicamente despejado y activo. Hacia el tercer día, puede encontrarse leucopenia con linfocitosis relativa. Muchas veces se observan adenopatías en las regiones cervical y auricular posterior y el bazo puede mostrar un ligero aumento de tamaño.

La fiebre suele desaparecer por crisis hacia el 4.º día, dejando un exantema maculoso o maculopapuloso, profuso en el tórax y el abdomen y menos evidente en la cara y las extremidades; la erupción puede durar de pocas horas a 2 d. En esta fase, la temperatura es normal y el niño se siente bien y se comporta de la forma habitual. En los casos leves, el exantema evanescente puede pasar inadvertido. En el 70% de las infecciones por el HVH-6 no aparece el exantema típico.

Diagnóstico y tratamiento

Si se sabe que existen casos de exantema súbito en la comunidad, debe sospecharse este diagnóstico cuando un niño de 6 meses a 3 años presenta una temperatura persistentemente elevada sin una causa evidente, al mismo tiempo que permanece despejado y activo. También debe sospecharse el diagnóstico si se pueden excluir otras enfermedades como pielonefritis, otitis media, meningitis, sepsis y neumonía bacteriana; cuando el exantema aparece, puede hacerse un diagnóstico provisional que se confirma por medio de cultivos, reacción en cadena de la polimerasa o análisis serológicos; no obstante, no se recomienda el uso sistemático de estas técnicas.

El tratamiento es sintomático y consiste en medidas antipiréticas para mantener el bienestar del niño. Para el tratamiento de las convulsiones, véase el capítulo 172.

ERITEMA INFECCIOSO

(Quinta enfermedad; infección por parvovirus B19)

Enfermedad vírica aguda y contagiosa que se caracteriza por síntomas generales leves y un exantema maculopapuloso o en ronchas que comienza en las mejillas y se extiende sobre todo hacia las áreas expuestas de las extremidades.

La enfermedad se debe al parvovirus humano B19. Es más frecuente durante la primavera y son habituales los brotes localizados entre niños y adolescentes. El parvovirus B19 es también una causa importante de crisis aplásica en pacientes con trastornos hemolíticos crónicos, como la drepanocitosis. Parece que la propagación se hace por vía respiratoria; la infección puede ser asintomática.

Síntomas y signos

El período de incubación es de 4 a 14 d. Las manifestaciones típicas son febrícula, ligero malestar y eritema indurado y confluente en las mejillas (aspecto de «cara abofeteada»). Al cabo de 1 o 2 d, aparece una erupción más evidente en los brazos, piernas y tronco, que suele respetar las palmas y las plantas. La erupción es maculopapulosa, con tendencia a confluir; se forman áreas de ronchas algo sobreelevadas y patrones reticulares o entretejidos, en general más evidentes en las áreas expuestas de los brazos. La enfermedad suele durar de 5 a 10 d, pero la erupción puede recidivar durante varias semanas, exacerbada por la luz solar, el ejercicio, el calor o la tensión emocional. Los adultos desarrollan a veces dolor y tumefacción articular leves, que pueden persistir o recidivar semanas o meses. Los pacientes inmunodeprimidos pueden sufrir infecciones prolongadas con una anemia intensa. Como la rubéola, el eritema infeccioso puede transmitirse por vía transplacentaria durante el embarazo, causando a veces la muerte del feto o una intensa anemia con edema generalizado (hidropesía fetal). Tras la infección materna en la primera mitad del embarazo, el riesgo de muerte fetal es inferior al 10% e incluso menor cuando la infección se produce durante la segunda mitad de la gestación.

Diagnóstico y tratamiento

Las únicas características diagnósticas son el aspecto y el patrón de diseminación del exantema; sin embargo, el diagnóstico debe establecerse con precaución, pues la rubéola y algunos enterovirus presentan características similares. Si existe alguna duda, debe descartarse la infección por el virus de la rubéola mediante las pruebas serológicas pertinentes; también ayuda al diagnóstico el antecedente de exposición. La viremia del parvovirus B19 suele durar de 7 a 12 d y puede detectarse por inmunoprecipitación o técnicas moleculares. La presencia de anticuerpos IgM específicos al final de la fase aguda o al principio de la convalecencia respalda asimismo el diagnóstico. Sin embargo, no se recomienda la realización sistemática de este tipo de estudios diagnósticos. Los pacientes sólo precisan un tratamiento sintomático.

VARICELA

Enfermedad vírica aguda que se inicia generalmente con síntomas generales leves, a los que sigue poco después una erupción que aparece en brotes y que se caracteriza por máculas, pápulas, vesículas y costras.

Etiología y epidemiología

La varicela y el herpes zóster se deben al virus de la varicela-zóster, correspondiendo aquélla a la fase infectiva aguda y el zóster (culebrina) a la reactivación de la fase latente.

La varicela, enfermedad extraordinariamente contagiosa, parece propagarse a través de gotitas, siendo el período de máxima contagiosidad el corto pródromo y las fases iniciales de la erupción. El período de incubación dura 14 a 16 d y se considera transmisible entre 10 y 21 d a partir de la exposición. Cuando las lesiones finales se cubren con costras, la enfermedad deja de ser contagiosa. El aislamiento durante los 6 d posteriores a la aparición de las primeras vesículas suele ser insuficiente para controlar la infección cruzada. No existe transmisión indirecta (por terceras personas inmunes).

Las epidemias se producen en invierno y principios de la primavera, en ciclos de 3 a 4 años (período necesario para que aparezca un nuevo grupo de personas susceptibles). La susceptibilidad es elevada desde el nacimiento hasta el momento en que se contrae la enfermedad, aunque algunos lactantes pueden tener una inmunidad parcial, probablemente adquirida por vía transplacentaria, que dura hasta los 6 meses de edad.

Síntomas y signos

De 11 a 15 d después de la exposición, pueden aparecer cefalea leve, fiebre moderada y malestar, lo que sucede unas 24 a 36 h antes de que surja la primera serie de lesiones. El pródromo suele pasar inadvertido en los niños pequeños, es más probable en los niños >10 años de edad y suele ser más grave en los adultos.

El exantema inicial, una erupción maculosa, puede ir acompañado de un eritema evanescente. El exantema evoluciona en unas cuantas horas hacia unas vesículas pruriginosas, uniloculares características, con forma de «lágrimas», que contienen un líquido claro y que resaltan de sus areolas rojas; es en este momento cuando habitualmente puede establecerse el diagnóstico. Las lesiones típicas de la varicela progresan de mácula a pápula y de ésta a vesícula y empiezan a convertirse en costras en 6 a 8 h. Aparecen en brotes sucesivos, de forma que se observan algunas máculas nuevas en el momento en que las lesiones más antiguas comienzan a formar costras. En los casos graves, la erupción se generaliza, mientras que en los demás respeta parcialmente la cara y las extremidades. Cuando el número de lesiones es pequeño, suelen localizarse en la parte superior del tronco. En las mucosas pueden encontrarse lesiones ulceradas que afectan a la orofaringe y la parte superior del aparato respiratorio, la conjuntiva y la mucosa rectal y vaginal. En la boca, las vesículas se rompen de inmediato, son indistinguibles de las de la estomatitis herpética y a menudo provocan dolor u tumefacción. Las vesículas laríngeas o traqueales pueden causar una disnea intensa. Con frecuencia se observan lesiones en el cuero cabelludo, con aumento de tamaño y sensibilidad a la presión de los ganglios linfáticos cervicales posteriores y suboccipitales. La fase aguda de la enfermedad suele durar de 4 a 7 d. La aparición de nuevas lesiones termina hacia el 5.º d y la mayoría se encuentran en fase de costra en el 6.º d; en general, desaparecen en menos de 20 d a partir del inicio de la enfermedad.

Complicaciones

La infección estreptocócica secundaria de las vesículas puede ser responsable de la aparición de erisipela, sepsis, nefritis hemorrágica aguda o, en raras ocasiones, fascitis necrotizante. Los estafilococos también pueden infectar las vesículas, produciendo una piodermitis o un impétigo ampolloso. La neumonía como complicación de la varicela grave se observa en adultos, recién nacidos y pacientes inmunodeprimidos, pero es rara en los niños pequeños. También se han descrito miocarditis, artritis o hepatitis transitorias y complicaciones hemorrágicas. La varicela hemorrágica debe suscitar sospechas de la presencia de una púrpura trombocitopénica asociada, de una sepsis bacteriana secundaria, de una neoplasia maligna subyacente o de una inmunodeficiencia.

La encefalopatía postvaricela es rara y aparece en menos de 1/1.000 pacientes. Al igual que la encefalitis postsarampionosa, tiende a aparecer hacia el final de la enfermedad o 1-2 sem después de su finalización. Una de las complicaciones neurológicas más frecuente es la ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa. También se han descrito mielitis transversa, parálisis nerviosas y manifestaciones clínicas del tipo de esclerosis múltiple. La encefalitis puede ser mortal, pero el pronóstico para la recuperación completa de las complicaciones del SNC suele ser bueno y es mucho más favorable que en la encefalitis sarampionosa. El síndrome de Reye, una complicación poco habitual pero grave, puede aparecer de 3 a 8 d después del comienzo del exantema (v. Síndrome de Reye en Otras infecciones, más adelante).

Diagnóstico y pronóstico

La detección de los antígenos víricos en la lesión mediante inmunofluorescencia, el cultivo o los hallazgos serológicos permiten confirmar el diagnóstico. En el diagnóstico diferencial deben considerarse el impétigo, el eczema infectado, las picaduras de insecto, las erupciones medicamentosas, la dermatitis de contacto, la porfiria eritropoyética (hidroa estival) y, en ocasiones, las infecciones por virus coxsackie y herpes simple diseminadas.

En los niños, la varicela suele ser benigna, aunque en raras ocasiones puede ser grave e incluso mortal. El riesgo de gravedad es mayor en los adultos y en los pacientes con depresión de la inmunidad celular (p. ej., enfermedades linforreticulares malignas) o que reciben tratamientos con corticosteroides o quimioterapia.

Profilaxis

La varicela puede prevenirse o modificarse administrando por vía i.m. globulina inmune antizóster (GIZ), procedente de sueros de pacientes que se recuperan del herpes zóster, o globulina inmune antivaricela-zóster (GIVZ), preparada a partir de un conjunto de plasma que contiene títulos elevados de anticuerpos específicos. La dosis recomendada es de 125 U/10 kg (un vial contiene 1,25 ml), con una dosis máxima de 625 U. Para que resulten eficaces, estos preparados deben administrarse antes de que hayan transcurrido 96 h de la exposición; se utilizan principalmente en las personas susceptibles expuestas que tienen leucemia, síndromes de inmunodepresión u otras enfermedades debilitantes graves, así como en mujeres embarazadas susceptibles. También son candidatos los recién nacidos cuyas madres desarrollan la varicela en los últimos 5 d anteriores al parto o en los 2 primeros del puerperio. La gammaglobulina humana en grandes dosis también pueden modificar la enfermedad si se administra por vía i.m. poco después de la exposición, pero la cantidad necesaria es tan grande (0,6 a 1,2 ml/kg) que no suele recomendarse. Una vez establecida la enfermedad, ni la GIVZ i.m. ni la gammaglobulina i.v. tienen valor terapéutico alguno. En algunos niños se ha administrado aciclovir en forma profiláctica durante 1 sem a partir de los 7 d siguientes a la exposición a la varicela. Para determinar la eficacia de este método se necesitan estudios más amplios.

La American Academy of Pediatrics recomienda la vacunación universal de todos los niños sanos sin antecedentes de haber padecido la varicela con una vacuna de virus vivos atenuados. Debe administrarse una dosis a los 12 a 18 meses. En los niños mayores de 18 meses que no hayan recibido la vacuna, puede administrarse una dosis en cualquier momento entre los 19 meses y los 13 años. Los adolescentes sanos mayores de 13 años y los adultos jóvenes que no hayan sido vacunados y que no tengan antecedentes de varicela deben recibir dos dosis de vacuna con 4 a 8 sem de intervalo.

El Advisory Committee on Immunization Practices también recomienda la vacunación de los adultos susceptibles (v. cap. 152). La realización de estudios serológicos para determinar el estado inmunitario de los adultos antes de vacunarlos es opcional y, en la mayoría de los casos, no muestra una buena relación coste-beneficio. La vacuna está contraindicada en los pacientes con enfermedades moderadas o graves, en los inmunodeprimidos, en las mujeres embarazadas y en los enfermos tratados con corticosteroides en altas dosis o que toman salicilatos. Es raro que los contactos domiciliarios de los pacientes inmunodeprimidos puedan transmitir la cepa de la vacuna de la varicela; si en un contacto domiciliario de un paciente inmunodeprimido surge una erupción cuando recibe la vacuna, deberán interrumpirse los contactos. Las personas inmunocompetentes pueden desarrollar una varicela asociada a la vacuna que, en general, es leve (<10 pápulas o vesículas) y de corta duración, con síntomas generales escasos o nulos.

Tratamiento

En los casos leves sólo es necesario un tratamiento sintomático. Se pueden aplicar compresas húmedas para controlar el prurito, a veces muy intenso, y para impedir el rascado, que pueden provocar una infección generalizada y cicatrices.

En los casos graves se pueden utilizar antihistamínicos sistémicos o hidroxizina. Debido a la frecuencia de sobreinfección estafilocócica o estreptocócica de las vesículas, los pacientes deben bañarse a menudo con agua y jabón y mantener la ropa interior limpia; las manos deben permanecer limpias y las uñas cortadas. A menos que se infectan secundariamente, no deben aplicarse antisépticos en las lesiones: la sobreinfección por estafilococos o estreptococos b -hemolíticos se tratan con los antibióticos sistémicos adecuados.

Se ha observado que el aciclovir oral reduce ligeramente la duración y la gravedad de la varicela si se administra a un huésped inmunocompetente en las primeras 24 h a partir de la aparición de la erupción. Sin embargo, dada la naturaleza habitualmente benigna de la enfermedad no se recomienda administrarlo de forma sistemática a los niños sanos con varicela no complicada. Sí debe considerarse su administración oral en personas sanas con riesgo de sufrir una varicela de gravedad moderada o importante, entre ellas los niños mayores de 12 años, los enfermos con trastornos cutáneos (especialmente eczema) o con enfermedades pulmonares crónicas y en los que reciben tratamiento con salicilatos o corticosteroides en ciclos intermitentes cortos o en aerosol. La dosis es de 80 mg/kg fraccionados en 4 tomas diarias hasta un máximo de 3.200 mg. En los pacientes inmunodeprimidos debe administrarse aciclovir i.v. en dosis de 1.500 mg/m2/d fraccionados cada 8 h. Muchos farmacólogos recomiendan una dosis i.v. de 30 mg/kg/d fraccionados cada 8 h en los niños inmunodeprimidos menores de 1 año. Para atenuar la enfermedad, puede recurrirse a la globulina inmune antizóster (v. Profilaxis, antes).

INFECCIÓN POR EL VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL

Enfermedad vírica de las vías respiratorias inferiores (con bronquiolitis y neumonía) que afecta a lactantes y niños pequeños.

El virus sincitial respiratorio (VRS) es una de las causas más importantes de enfermedad de las vías respiratorias inferiores y puede ser mortal. La muerte súbita de un lactante con una enfermedad respiratoria se atribuye a menudo a la infección por este virus. En los adultos y niños mayores sanos, el VRS suele producir enfermedades respiratorias más leves, aunque también puede dar lugar a bronconeumonías y a exacerbaciones de bronquitis crónicas. Los ancianos y las personas con enfermedades pulmonares subyacentes podrían ser muy susceptibles a la infección por el VRS.

Etiología y epidemiología

El VRS es un virus ARN clasificado como un neumovirus. Serológicamente, se han identificado 2 subgrupos (denominados A y B). Biológicamente y por su comportamiento, se parece a los virus de la influenza y parainfluenza más que a otros grupos de virus taxonómicamente relacionados, pero desde el punto de vista serológico, así como en otros aspectos (p. ej., por su incapacidad para crecer en huevos o de producir hemaglutinina), es distinto a ellos.

El VRS se asocia a un brote anual brusco de enfermedad respiratoria aguda que aparece durante el invierno y principios de la primavera. Al igual que la gripe, aumenta la morbilidad y la mortalidad de las bronquitis y neumonías. La recidiva anual de los subgrupos del VRS indica que se produce una reinfección, con enfermedad. Aunque a los 5 años alrededor del 70% de los niños presentan anticuerpos séricos al VRS, las infecciones continúan apareciendo en todas las edades. El escaso efecto protector de los anticuerpos séricos frente a la infección se pone de manifiesto por la enfermedad observada en lactantes menores de 6 meses (p. ej., los que sufren una displasia broncopulmonar, v. cap. 260), ya que, aunque tienen anticuerpos maternos, pueden desarrollar una grave enfermedad respiratoria de las vías bajas con una mortalidad apreciable.

Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas de la infección por el VRS son variables y, en general, dependen de la edad, la exposición previa al virus y las enfermedades subyacentes (especialmente las respiratorias). Los signos diagnósticos específicos son escasos y los más importantes son la disnea, la tos y las sibilancias, que suelen aparecer varios días después de otros signos de la vía respiratoria superior entre los que, en los lactantes, puede encontrarse la fiebre. Los lactantes pequeños pueden desarrollar apnea, a veces precediendo a los demás síntomas y signos de la infección por el VRS. A menudo, las radiografías de tórax muestran signos de bronconeumonía y bronquiolitis. El recuento leucocitario suele ser normal, aunque puede existir una leucocitosis moderada con neutrofilia. En los niños mayores y en los adultos, las infecciones por el VRS pueden pasar inadvertidas o manifestarse sólo como una IVRS afebril (resfriado común); no obstante, también pueden simular una gripe y son las responsables del 15% de los ingresos hospitalarios por exacerbación aguda de una bronquitis crónica.

Diagnóstico

Aunque rara vez es necesario recurrir a los cultivos, el VRS puede aislarse a partir de las secreciones respiratorias en cultivos de tejidos susceptibles. Como el virus no tolera la congelación y la descongelación salvo que esté protegido por un medio especial, la conservación y el envío pueden resultar problemáticos. Debido a las dificultades de interpretación, no se recomienda hacer estudios serológicos de forma habitual. Los lactantes muy pequeños suelen tener anticuerpos maternos, los niños pueden presentar anticuerpos adquiridos en el suero desde las primeras fases de la infección por el VRS, en los niños pequeños puede faltar la elevación de los títulos de anticuerpos y en los adultos la enfermedad puede ser leve y no provocar ascenso alguno de dichos títulos. El análisis de inmunoabsorción ligada a enzima para detectar los antígenos del VSR puede estar indicado, ya que su sensibilidad y especificidad llegan, en la mayoría de los laboratorios, a 80-90%. La detección del antígeno del VSR con inmunofluorescencia en las células infectadas del aparato respiratorio tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% cuando el número de células de la preparación es suficiente.

Tratamiento

Las infecciones leves o inaparentes pueden ser muy frecuentes y curarse sin precisar una atención especial. La enfermedad grave de lactantes y niños requiere hospitalización y estrecha observación para garantizar una respiración adecuada. En los lactantes infectados por el VRS es frecuente la hipoxemia. Las determinaciones del O2 en sangre arterial, la oximetría o ambas dan información objetiva sobre la gravedad de la infección y la necesidad de cuidados intensivos. En algunos estudios sobre lactantes con bronquiolitis o neumonía por VRS, la ribavirina (un agente antivírico) redujo la diseminación del virus y aceleró la recuperación de los pacientes con afectación grave; en otros estudios no se confirmaron estos efectos. La ribavirina se administra en forma de aerosol de partículas pequeñas, como una solución de 6 g en 300 ml de agua estéril (20 mg/ml) durante 12 a 20 h. La duración del tratamiento suele ser de 3 a 5 d, aunque a veces puede prolongarse. Sin embargo, se han descrito reacciones cutáneas y otros síntomas de exposición en el personal sanitario. La mujeres embarazadas deben evitar la exposición a la ribavirina. En general, el fármaco debe reservarse para los pacientes con alto riesgo e indicarse para cada caso concreto. Los adultos con bronconeumonía y bronquitis aguda también pueden precisar asistencia respiratoria.

CRUP

(Laringotraqueítis aguda)

Inflamación vírica aguda de las vías respiratorias superior e inferior que se caracteriza por estridor inspiratorio, tumefacción subglótica y sufrimiento respiratorio más pronunciado durante la inspiración.

Etiología, epidemiología y fisiopatología

El crup es una enfermedad que afecta a niños de 6 meses a 3 años, aunque ocasionalmente puede aparecer antes o después. Los agentes patógenos más importantes son los virus parainfluenza, sobre todo los de tipo 1, siendo menos frecuentes el VRS, el de la influenza A y B y los adenovirus, enterovirus, rinovirus, virus del sarampión y Mycoplasma pneumoniae. El crup causado por los virus de la influenza puede ser especialmente grave y afectar a niños de un grupo de edad más amplio. Son frecuentes los brotes estacionales; los casos debidos a los virus de la parainfluenza tienden a aparecer en otoño, mientras que los producidos por el VRS y los virus de la influenza lo hacen en invierno y primavera. La propagación suele hacerse por vía aérea o por contacto con secreciones infectadas.

La infección produce inflamación de la laringe, la tráquea, los bronquios, los bronquiolos y el parénquima pulmonar. Sin embargo, la obstrucción, causada por la tumefacción y el exudado inflamatorio, es más pronunciada en la región subglótica. Esta obstrucción aumenta el trabajo respiratorio y, cuando el niño se cansa, da lugar a hipercapnia. La hipoxemia sin hipercapnia indica una afectación parenquimatosa pulmonar acompañante. Cuando hay oclusión de los bronquiolos, puede producirse atelectasia.

Síntomas y signos

El crup suele ir precedido de una IVRS. Una tos espasmódica perruna y una ronquera pueden marcar el comienzo agudo del estridor inspiratorio, frecuentemente por la noche. El niño puede despertarse con sufrimiento respiratorio, taquipnea y retracciones inspiratorias supraclaviculares, supraesternales, subesternales e intercostales. En los casos graves, se asocia una cianosis con respiraciones que, a medida que el niño se cansa, se van haciendo cada vez más superficiales. Las manifestaciones físicas más espectaculares son el evidente sufrimiento respiratorio y el fuerte estridor inspiratorio. La auscultación revela una inspiración prolongada y estridor, a menudo con algunos roncus espiratorios y una respiración sibilante. También puede haber estertores. En caso de atelectasia, los ruidos respiratorios se amortiguan. Alrededor del 50% de los niños desarrollan fiebre. Aparentemente, la situación del niño es mejor por la mañana, pero tiende a empeorar de nuevo al llegar la noche. Al principio de la enfermedad puede haber leucocitosis con neutrofilia, pero después se produce una desviación hacia la leucopenia con linfocitosis. Cuando existe afectación del parénquima pulmonar, el análisis de los gases arteriales revela hipoxemia con o sin hipercapnia. El 80% de los pacientes que necesitan hospitalización presentan hipoxemia. En las radiografías anteroposteriores de cuello se observa estrechamiento del espacio subglótico. La enfermedad suele durar de 3 a 4 d.

Los episodios recidivantes se denominan a menudo crup espasmódico. La alergia o la reactividad de las vías aéreas pueden desempeñar un papel en el crup espasmódico, pero no es posible diferenciar sus manifestaciones clínicas de las del crup vírico; además, también el crup espasmódico aparece a causa de una infección vírica.

Diagnóstico diferencial

La epiglotitis puede confundirse con el crup. Las características diferenciales con la epiglotitis aguda ya se comentaron anteriormente en la sección de Infecciones bacterianas.

La traqueítis bacteriana es una entidad distinta y poco frecuente que puede confundirse sobre todo con la epiglotitis debido a su comienzo brusco y a su evolución grave y progresiva. Se caracteriza por una fiebre de comienzo agudo, con disnea y estridor en un niño pequeño o mayor. Aunque raras veces sigue al crup vírico, debe diferenciarse de éste por el mayor grado de toxicidad y de sufrimiento respiratorio, la desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, las secreciones espesas y la áspera membrana exudativa laríngea, identificable directamente o en la radiografía. Es muy probable que en las muestras de la membrana o de las secreciones traqueales profundas obtenidas mediante aspiración crezcan cultivos puros de Staphylococcus aureus o estreptococos b -hemolíticos. Otros microorganismos menos frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza tipo b.

Un cuerpo extraño puede provocar sufrimiento respiratorio y una tos típica del crup, pero sin fiebre ni infección respiratoria previa. Muchas veces, las radiografías del cuello revelan su presencia, pero para confirmar el diagnóstico puede ser necesario efectuar una laringoscopia directa o indirecta.

La difteria se excluye por el antecedente de una vacunación adecuada o se confirma por la identificación del microorganismo en cultivos especiales de los raspados de la típica membrana grisácea diftérica faríngea o laríngea.

En raras ocasiones, un absceso retrofaríngeo se manifiesta con estridor. El diagnóstico puede hacerse mediante visualización directa, radiografías laterales del cuello o una TC.

Tratamiento

En los casos leves, el tratamiento puede ser domiciliario con medidas generales. El niño debe estar cómodo y bien hidratado. El reposo es importante, ya que la fatiga y el llanto agravan el proceso. Los aparatos humidificadores (p. ej., de vapor frío o humidificadores) permiten mejorar la sequedad de las vías aéreas superiores.

Un sufrimiento respiratorio progresivo o persistente, la taquicardia, la fatiga, la cianosis o la deshidratación indican la necesidad de hospitalizar al paciente. Cuando existe sufrimiento respiratorio, es necesario hacer una determinación de los gases en sangre arterial, ya que puede existir una moderada hipoxemia sin cianosis. Si la PaO2 inicial es <60 mm Hg, deberá administrarse O2 humidificado, generalmente a una concentración inspiratoria del 30 a 40%. La retención de CO2 (PaCO2 >45 mm Hg) suele indicar fatiga y requiere una estrecha vigilancia del paciente. Debe preverse la necesidad de intubación y tener dispuesto el equipo y el personal necesarios para ello. La necesidad de una intervención sobre la vía aérea viene marcada por el aumento de la retención de CO2 a pesar de una oxigenación adecuada, de un tratamiento con vapor nebulizado e hidratación, por una hipoxemia que no responde a la administración de O2 y por las secreciones que la tos no consigue movilizar.

El tratamiento con vapor puede lograr reducir la viscosidad de las secreciones traqueobronquiales y facilitar su eliminación. Los nebulizadores habituales de chorro mejoran la humidificación laríngea, pero la humidificación bronquial requiere el uso de una tienda de O2 o de un nebulizador ultrasonoro adaptado a una mascarilla.

La adrenalina racémica nebulizada produce alivio sintomático y mejora la fatiga. Sin embargo, sus efectos son transitorios y no influye en la evolución de la enfermedad, la infección vírica subyacente ni la PaO2; por el contrario, puede producir taquicardia y otros efectos secundarios.

La dexametasona parenteral en dosis altas (>0,3 mg/kg), la dexametasona oral (0,5 a 0,6 mg/ kg) y los corticosteroides nebulizados pueden mejorar a los pacientes hospitalizados con crup moderado o grave. No se ha demostrado claramente el valor de los corticosteroides en el tratamiento ambulatorio de estos enfermos.

Los virus que con mayor frecuencia causan el crup no suelen predisponer a infecciones bacterianas secundarias, por lo que rara vez está indicado el uso de antibióticos.

BRONQUIOLITIS

Infección vírica aguda del aparato respiratorio inferior que afecta a lactantes y niños pequeños y que se caracteriza por sufrimiento respiratorio, obstrucción espiratoria, respiración sibilante y estertores crepitantes.

La bronquiolitis suele aparecer en forma de epidemias, afectando principalmente a niños menores de 18 meses de edad, con una incidencia máxima en los lactantes menores de 6 meses, las edades predilectas del VRS y del virus parainfluenza 3. Se calcula que la incidencia anual durante el primer año de vida es de 11 casos/100 niños.

Etiología y patogenia

Los agentes causales principales de la bronquiolitis son el VRS y el virus parainfluenza 3; los virus influenza A y B, los parainfluenza 1 y 2 y los adenovirus son causas menos frecuentes, mientras que Mycoplasma pneumoniae, los rinovirus, los enterovirus y el virus del sarampión son agentes etiológicos más raros.

El virus infectante se propaga desde la vía respiratoria superior hacia los bronquios medianos y pequeños y los bronquiolos, provocando necrosis epitelial. El edema y el exudado resultantes inducen el desarrollo de una obstrucción parcial, que es más pronunciada durante la espiración y que puede conducir al atrapamiento de aire en el interior de los alvéolos. La obstrucción completa y la absorción del aire atrapado pueden dar lugar a múltiples áreas de atelectasia.

Síntomas y signos

Es típico que los lactantes hayan sufrido previamente una IVRS, seguida por un cuadro de comienzo brusco caracterizado por sufrimiento respiratorio con taquipnea, taquicardia y tos seca. El sufrimiento creciente se manifiesta por cianosis peribucal, retracciones profundas de las áreas subcostal, intercostal y supraesternal y respiración sibilante audible. El niño aparece muchas veces notablemente letárgico, pero no siempre hay fiebre. Puede haber deshidratación por los vómitos y por la disminución de la ingesta oral de líquidos. Con la fatiga, las respiraciones tienden a hacerse más superficiales e ineficaces, con la consiguiente acidosis respiratoria. La percusión del tórax produce un sonido timpánico y la auscultación revela sibilancias, espiración prolongada y, a menudo, estertores húmedos finos. Las radiografías suelen mostrar unos pulmones hiperinsuflados, depresión del diafragma y tramas hiliares prominentes. Puede haber infiltrados debidos a las atelectasias, así como a la neumonía por el VRS, relativamente frecuente en la bronquiolitis por dicho virus.

Diagnóstico

Los datos analíticos iniciales no son diagnósticos. Alrededor de dos terceras partes de los niños presentan recuentos leucocitarios de 10.000 a 15.000/ml, con linfocitosis de 50-75% en la mayoría de ellos. En los casos graves, los electrólitos del suero y el BUN revelan el grado y el tipo de deshidratación, y es probable que la gasometría arterial demuestre una hipoxemia. El diagnóstico etiológico específico se establece por el aislamiento del virus o mediante técnicas diagnósticas rápidas como la inmunofluorescencia y el análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas del antígeno del VRS (v., anteriormente, Infección por virus respiratorio sincitial).

El asma es el principal cuadro a considerar en el diagnóstico diferencial, siendo el diagnóstico más probable en los niños menores de 18 meses, sobre todo si han existido episodios previos de respiración sibilante y hay antecedentes familiares de la enfermedad. En reflujo gastroesofágico con aspiración del contenido gástrico también puede reproducir el cuadro clínico de bronquiolitis; los episodios múltiples en un lactante pueden ser una clave para el diagnóstico. En ocasiones, la aspiración de un cuerpo extraño puede causar una respiración sibilante; debe tenerse en cuenta este diagnóstico cuando la historia o el ambiente epidemiológico lo sugieren y si el comienzo es brusco y no se asocia a signos previos de la vía respiratoria superior (p. ej., congestión nasal).

Pronóstico y tratamiento

La mayoría de los niños pueden ser tratados en sus casas y se recuperan en 3 a 5 días sin secuelas. Con una asistencia médica adecuada, la tasa de mortalidad es <1%. El sufrimiento respiratorio, la cianosis, la fatiga y la deshidratación son indicaciones para la hospitalización. Los niños con alteraciones subyacentes, como cardiopatías, inmunodeficiencias o displasia broncopulmonar, que los exponen a un riesgo elevado de enfermedad grave o complicada, deben ser vigilados estrechamente y considerados candidatos a la hospitalización precoz en el curso de su enfermedad.

Es muy importante reconocer y tratar la hipoxemia. En el hospital, se llevan a cabo las determinaciones de los gases en sangre arterial, ya que resulta imposible definir clínicamente con precisión cuál es el grado de hipoxemia. Los niveles adecuados de oxigenación (PaO2 >60 mm Hg) suelen conseguirse con una mezcla de O2 al 30-40% administrada con tienda o mascarilla facial. La intubación endotraqueal está indicada cuando se aprecia una retención progresiva de CO2, si el niño no puede expulsar las secreciones bronquiales o si la hipoxemia no responde a la administración de O2. Una vez efectuada la intubación, hay que seguir administrando O2, facilitar la expulsión de las secreciones (por drenaje postural y aspiración traqueal) y humidificar el árbol traqueobronquial inferior con una nebulización ultrasonora.

La hidratación se mantiene con tomas pequeñas y frecuentes de líquidos claros. En los casos más graves, los líquidos deben administrarse inicialmente por vía i.v., controlando el nivel de hidratación por la diuresis y la densidad de la orina y por las determinaciones de los electrólitos séricos.

Los corticosteroides carecen de valor y los sedantes están contraindicados. No hay que administrar antibióticos, salvo que se presente una infección bacteriana secundaria (una complicación rara). Los broncodilatadores suelen ser ineficaces, aunque algunos niños aislados pueden mostrar cierta respuesta. En los niños hospitalizados prematuros con cuadros subyacentes que produzcan situaciones de alto riesgo o en los que tienen una enfermedad grave puede considerarse la administración de ribavirina, 6 g diluidos en 300 ml de agua estéril, mediante un aerosol de partículas pequeñas durante 12 a 18 h/d a lo largo de 3 a 5 d. Como el aerosol de ribavirina puede precipitar en las tuberías del respirador, deben tomarse las precauciones oportunas (p. ej., utilizando filtros o válvulas unidireccionales). Los lactantes con ventilación mecánica sólo deben ser tratados con ribavirina en centros experimentados en su utilización.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Enfermedad aguda producida por el virus de Epstein-Barr, que se caracteriza por fiebre, faringitis y adenopatías.

Etiología y fisiopatología

El virus Epstein-Barr (VEB) es un herpesvirus ubicuo que infecta sobre todo a los linfocitos B y a las células nasofaríngeas del hombre y de algunos primates no humanos. Tras la replicación inicial en la nasofaringe, el virus infecta a los linfocitos B, en los que induce la secreción de inmunoglobulinas. Entre éstas se producen anticuerpos denominados heterófilos, que se utilizan para el diagnóstico (v. Exploraciones complementarias y diagnós-tico, más adelante).

Los linfocitos B transformados por el VEB son la diana de una variada respuesta inmunitaria. La respuesta inmunitaria humoral (producción de anticuerpos heterófilos) permite confirmar la infección por el VEB; la respuesta celular, que consiste en parte en la inducción de linfocitos T activados con fenotipo CD8, justifica la linfocitosis atípica característica de la infección primaria por el VEB. Por tanto, la respuesta inmunitaria celular desempeña un papel importante en la prevención de la proliferación continua de los linfocitos B transformados por el VEB durante la infección primaria y en el control de la activación de las células B policlonales inducida por el VEB.

Tras la infección primaria, el VEB permanece en el huésped durante toda la vida, produciendo siembras intermitentes a partir de la orofaringe. El virus puede detectarse en las secreciones orofaríngeas del 15 a 25% de los adultos sanos seropositivos para el VEB. En los pacientes inmunodeprimidos (p. ej., receptores de aloinjertos, personas infectadas por el VIH), la frecuencia e intensidad de las siembras aumentan considerablemente. A diferencia de lo que sucede con los virus del herpes simple o varicela-zóster, la reactivación del VEB suele ser subclínica.

El VEB es relativamente lábil, no se ha aislado en fuentes ambientales y su contagiosidad es relativamente baja. Sólo alrededor del 5% de los pacientes refieren contactos recientes con alguien que padeciera una mononucleosis infecciosa. En la mayoría de los casos, parece que el período de incubación es de 30 a 50 d.

El virus puede transmitirse en transfusiones de hemoderivados, pero es mucho más frecuente que lo haga por contacto orofaríngeo (besos) entre la persona no infectada y otra sana pero seropositiva para el VEB, que emite los virus de la orofaringe de forma asintomática. El contagio en la primera infancia se produce sobre todo en ambientes socioeconómicos deprimidos y en condiciones de hacinamiento.

El VEB se ha asociado al linfoma de Burkitt africano (v. cap. 139), a neoplasias de células B en pacientes inmunodeprimidos (sobre todo en los receptores de aloinjertos, infección por el VIH o ataxia-telangiectasia) y al carcinoma nasofaríngeo (v. cap. 87). Estas asociaciones se han establecido a partir de las pruebas serológicas de aumento de la actividad del VEB y de la demostración de antígenos nucleares del VEB (ANEB) y de ADN del virus en las biopsias de los tumores. Se ha propuesto que el VEB intervendría en el desarrollo de algunos linfomas de células B mediante la transformación y la estimulación policlonal de estos linfocitos, que los haría más susceptibles a una posterior translocación cromosómica y a la evolución hacia proliferaciones oligoclonales o monoclonales.

En los últimos años, muchos investigadores han identificado pacientes con síndrome de fatiga crónica, enfermedad que se caracteriza por fatiga, leve alteración de la función cognitiva y, en algunos casos, febrícula y adenopatías (v. también cap. 287). Aunque algunos defienden que el VEB interviene en la patogenia del síndrome de fatiga crónica, son pocas las pruebas objetivas que apoyan esta hipótesis. Por tanto, cuando se hace una valoración de síntomas limitados a fatiga, no está indicado un estudio serológico específico del VEB.

Se han descrito algunos casos de asociación entre la infección crónica por el VEB y un síndrome de fiebre, neumonitis intersticial, pancitopenia y uveítis. Es necesario separar a estos pacientes de los que tienen un síndrome de fatiga crónica, pero que no muestran otros síntomas ni signos objetivos.

Epidemiología

Hacia los 5 años, el 50% de los niños han sufrido ya una infección primaria por el VEB, aunque en la mayoría de los casos esa infección fue subclínica. En los adolescentes o adultos, la infección puede ser subclínica o dar lugar al cuadro de la mononucleosis infecciosa. En estudios prospectivos realizados en estudiantes universitarios, la infección primaria por el VEB se manifestó como mononucleosis infecciosa en el 30 a 70% de los casos de seroconversión; sin embargo, estudios similares efectuados entre voluntarios del Peace Corps y reclutas militares, la infección fue clínicamente inaparente en el 90% de los casos. Incluso cuando la infección primaria por el VEB no se produce sino hasta edades avanzadas, puede provocar los síntomas típicos de la mononucleosis infecciosa.

Síntomas y signos

Lo más frecuente es la tétrada de fatiga, fiebre, faringitis y adenopatías; sin embargo, los pacientes pueden mostrar todos o sólo algunos de estos síntomas. En general, existe un malestar general que se prolonga de varios días a una semana, al que siguen la fiebre, la faringitis y las adenopatías. La fatiga alcanza su grado máximo en las primeras 2 o 3 sem. La fiebre suele ascender por la tarde o primeras horas de la noche, alcanzando 39,5 °C, aunque puede llegar a 40,5 °C. Cuando predominan la fatiga y la fiebre (la llamada forma tifoidea), tanto el comienzo como la resolución tienden a ser mucho más lentos. La faringitis puede ser intensa, dolorosa y exudativa, simulando una faringitis estreptocócica. Las adenopatías pueden afectar a cualquier grupo ganglionar, pero suelen ser simétricas; a menudo se encuentran grandes adenopatías cervicales anteriores y posteriores. El aumento de tamaño de un solo ganglio puede ser la única manifestación y, en estos casos, la detección de anticuerpos heterófilos permite evitar una biopsia ganglionar o ayuda a interpretar unos hallazgos histopatológicos preocupantes.

La esplenomegalia, que aparece en alrededor del 50% de los casos, alcanza su máxima intensidad durante la 2.ª o 3.ª sem, pero suele limitarse a la palpación de la punta del bazo inmediatamente por debajo del reborde costal izquierdo. También pueden encontrarse una ligera hepatomegalia o dolor a la percusión del hígado. Otros hallazgos menos frecuentes son las erupciones maculopapulosas, la ictericia, el edema periorbitario y el enantema del paladar.

Complicaciones

Aunque la mayoría de los casos curan sin problemas, las complicaciones pueden ser graves.

Las complicaciones del SNC pueden manifestarse como encefalitis, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, neuropatía periférica, meningitis aséptica, mielitis, parálisis de los pares craneales y psicosis. Las encefalitis asociadas al VEB pueden manifestarse con síntomas cerebelosos o ser generalizadas y rápidamente progresivas, con cuadros similares al de la encefalitis por el virus herpes simple, de la que se diferencian porque suelen ser autolimitadas.

Las complicaciones hematológicas son, en general, autolimitadas y no necesitan tratamiento específico. Consisten en granulocitopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica. Alrededor del 50% de los pacientes desarrollan granulocitopenia o trombocitopenia leve; en los casos graves, menos frecuentes, pueden producirse infecciones bacterianas o hemorragias. La anemia hemolítica suele deberse a anticuerpos con especificidad anti i. La esplenomegalia y la tumefacción de la cápsula del bazo facilitan la rotura esplénica, circunstancia que obliga a la esplenectomía. Aunque muchos pacientes sienten dolor abdominal, en otros la rotura del bazo es indolora y su manifestación inicial es la hipotensión. Sólo en la mitad de los casos existen antecedentes traumáticos.

Las complicaciones pulmonares son la obstrucción de la vía aérea o la infiltración pulmonar intersticial. La primera se debe a las adenopatías faríngeas o paratraqueales y constituye una indicación para la hospitalización y posible intervención quirúrgica, en caso de que los corticosteroides no logren controlar el proceso. Los infiltrados pulmonares intersticiales son más frecuentes en los niños y suelen descubrirse en las radiografías, ya que clínicamente suelen ser silentes.

Las complicaciones hepáticas se reflejan en las alteraciones de las pruebas de función hepática. Las enzimas hepatocelulares se elevan de 2 a 3 veces por encima del límite normal en el 95% de los casos, aunque vuelven a la normalidad en 3 a 4 sem. Si se observan ictericia o alteraciones más importantes de las enzimas hepáticas, será necesario buscar otras causas de hepatitis.

La infección fulminante se asocia esporádicamente al VEB, aunque también se han descrito casos familiares. En concreto, existen varias familias que presentan un síndrome proliferativo ligado al cromosoma X (síndrome de Duncan) y en las cuales la infección primaria por el VEB se asocia a linfoproliferación incontrolada, anemia aplásica o hipogammaglobulinemia (v. también cap. 147).

Exploraciones complementarias y diagnóstico

Aunque el síndrome clínico de la mononucleosis infecciosa y su contexto epidemiológico pueden ser tan típicos que el diagnóstico parezca seguro, existe una superposición suficiente con otras enfermedades como para que esté justificado recurrir a estudios analíticos para confirmarlo.

En la mayoría de los pacientes se observa una ligera leucocitosis, que suele ir acompañada de una linfocitosis relativa y absoluta más pronunciada, debida a linfocitos reactivos que presentan atipias morfológicas de grado variable. Estos linfocitos atípicos pueden faltar o constituir hasta el 80% de los encontrados en la fórmula leucocitaria. Algunos de ellos pueden tener unas características morfológicas tan extrañas que hagan pensar en una neoplasia maligna hematológica. Sin embargo, la variabilidad de estos linfocitos atípicos permite distinguir la infección por el VEB de la leucemia, en la que los linfocitos atípicos son morfológicamente más homogéneos.

Los anticuerpos heterófilos están dirigidos contra los antígenos existentes sobre los eritrocitos de carnero, caballo y vaca. Sólo se detectan en el 50% de los pacientes menores de 5 años, pero aparecen en más del 90% de los adolescentes y adultos con infección primaria por el VEB. El título de heterófilos en tubo convencional, en el que se hace una preabsorción del suero por antígenos del riñón del cobaya (Forssman), es una prueba menos sensible, más laboriosa y que aporta escaso valor diagnóstico adicional a la amplia variedad de análisis de aglutinación en tarjeta (monomancha) existentes en el mercado. El título y la prevalencia de los anticuerpos heterófilos ascienden durante la 2.ª y 3.ª sem de la enfermedad. Por tanto, cuando la situación clínica induce a sospechar el diagnóstico pero el análisis de anticuerpos heterófilos es negativo, es razonable repetirlo cuando los síntomas lleven de 7 a 10 d de evolución. Estos anticuerpos pueden persistir durante 6 a 12 meses despúes de la curación de la enfermedad.

En la mayoría de los casos, los anticuerpos heterófilos pueden demostrarse en los pacientes con una infección primaria por el VEB que desarrollan síntomas y pueden utilizarse con fines diagnósticos. Si un síndrome clínico típico va acompañado de anticuerpos heterófilos detectables, no estará indicado efectuar otros estudios serológicos específicos del VEB. Sin embargo, en los niños menores de 4 años, en los que los anticuerpos heterófilos pueden no detectarse nunca, hay que recurrir a la búsqueda de anticuerpos frente al antígeno de la cápside del virus (ACV). El uso adecuado de los anticuerpos específicos frente al VEB requiere conocer el momento de su aparición en relación con la infección primaria. Los anticuerpos anti ACV del VEB suelen producirse a partir del período de incubación. Los anticuerpos IgG frente al ACV persisten durante toda la vida, con títulos lo bastante elevados como para que su detección sea inútil para determinar si el paciente tiene una infección primaria por el VEB o si la infección sucedió tiempo atrás. Sin embargo, los anticuerpos IgM frente al ACV aparecen en todos los pacientes con infección primaria y desaparecen 2 a 3 meses después de la recuperación, por lo que su hallazgo es diagnóstico de infección primaria. Como algunos laboratorios no están preparados para analizar los anticuerpos IgM frente al ACV, en casos de duda sobre el diagnóstico conviene consultar a un laboratorio de referencia. Los anticuerpos frente a los antígenos precoces de dos especificidades (difusa y limitada) reciben, respectivamente, los nombres de anticuerpos anti EAD y anti EAR. Los anticuerpos anti EAD aparecen en el 70% de los adolescentes y adultos con mononucleosis infecciosa y se asocian a cuadros clínicos más graves y al carcinoma nasofaríngeo. Los anticuerpos anti EAR son menos frecuentes y se asocian al linfoma de Burkitt africano. Los anticuerpos frente a los ANEB suelen aparecer en etapas más avanzadas de la infección primaria que los anticuerpos anti ACV, por lo que a veces pueden ser más fáciles de detectar que los anticuerpos IgM anti ACV.

Diagnóstico diferencial

La faringitis, las adenopatías y la fiebre pueden ser clínicamente indistinguibles de las causadas por los estreptococos b -hemolíticos del grupo A; sin embargo, la detección de éstos en la orofaringe no descarta la mononucleosis infecciosa. Cuando no hay anticuerpos heterófilos, el síndrome mononucleósico puede ser debido al citomegalovirus (CMV) que, aunque es menos probable como causa de faringitis, puede dar lugar a una linfocitosis atípica con hepatoesplenomegalia y hepatitis. El diagnóstico de una infección primaria por el CMV depende de la demostración de los anticuerpos IgM anti CMV o del aislamiento del virus en la sangre periférica (v. Infección por citomegalovirus en Infecciones por herpesvirus, cap. 162). También Toxoplasma gondii, el virus de la hepatitis B o el de la rubéola, al igual que las linfocitosis atípicas asociadas a reacciones medicamentosas, pueden producir síndromes mononucleósicos sin anticuerpos heterófilos. También se han observado cuadros similares a la mononucleosis en casos de infección primaria por el VIH. En casi todos estos pacientes existen otras manifestaciones clínicas que ayudan a establecer el diagnóstico correcto.

Pronóstico y tratamiento

La mononucleosis infecciosa suele ser autolimitada. Su duración es variable, pero la fase aguda suele durar unas 2 sem. En general, el 20% de los pacientes pueden volver a clase o al trabajo en 1 sem y el 50%, en 2 sem. Los pacientes pueden reanudar sus actividades habituales en ese tiempo, pero es probable que la fatiga no desaparezca totalmente hasta pasadas varias semanas. Sólo en el 1 a 2% de los casos, la fatiga persiste durante meses. La mortalidad es <1% y se debe a las complicaciones de la infección primaria (encefalitis, rotura esplénica, obstrucción de la vía aérea).

El tratamiento es fundamentalmente sintomático y de sostén. Salvo que aparezcan complicaciones, no se precisan nuevos estudios analíticos, ya que no existe correlación alguna entre la recuperación y la persistencia o los títulos de los anticuerpos heterófilos, la presencia de linfocitos atípicos en la sangre periférica o el ascenso de las enzimas hepatocelulares. Los pacientes deben permanecer en reposo durante la fase aguda, para después iniciar la movilización rápidamente, cuando la fiebre, la faringitis y el mal estado general cedan. Debido al riesgo de rotura esplénica, no deben levantar pesos ni practicar deportes de contacto durante 2 meses a partir de la presentación, incluso aunque no exista esplenomegalia evidente.

Dada la rara asociación entre el VEB y el síndrome de Reye, es preferible usar paracetamol en lugar de aspirina como analgésico y antipirético. Se ha demostrado que los corticosteroides aceleran la curación y alivian la faringitis, pero sólo deben usarse para tratar las complicaciones específicas, como una obstrucción inminente de la vía aérea. No se ha demostrado su eficacia en la trombocitopenia y la anemia hemolítica. El aciclovir oral o i.v. reduce la siembra de VEB a partir de la orofaringe, pero no hay pruebas convincentes que justifiquen su uso en los casos no complicados. No se sabe su utilidad en pacientes con infección fulminante ni en síndromes linfoproliferativos de células B asociados a trasplantes.

ENFERMEDADES POR ENTEROVIRUS

Grupo de enfermedades causadas por enterovirus (poliovirus, virus Coxsackie y virus ECHO).

Los enterovirus están relacionados taxonómicamente con los rinovirus (v. tabla 265-10 y Resfriado común, cap. 162) como subgrupos de la familia Picornaviridae (pico, pequeño); el componente de ácido nucleico característico de estos virus es el ARN. Los enterovirus constituyen un grupo formado por poliovirus, virus Coxsackie, virus ECHO y enterovirus tipos 68 a 71 (con características de crecimiento y de huésped que se superponen de manera variable con los virus coxsackie y los virus ECHO).

Los virus Coxsackie y los virus ECHO (enteric cytopathic human orphan) son antigénicamente heterogéneos. Se han aislado en las secreciones orales, las heces, la sangre y el LCR y se distribuyen ampliamente por todo el mundo. Su tamaño, resistencia a los agentes físicos y químicos, prevalencia durante los meses de verano y otoño y su propagación fundamentalmente de persona a persona son muy parecidos a los de los poliovirus. Los enterovirus producen una amplia variedad de síndromes (v. tabla 265-11).

Poliomielitis

(Parálisis infantil; poliomielitis anterior aguda)

Infección vírica aguda causada por poliovirus que puede dar lugar a enfermedad menor inespecífica, una meningitis aséptica (poliomielitis no paralítica) o una hipotonía fláccida de diversos grupos musculares (poliomielitis paralítica).

Etiología y epidemiología

Los poliovirus son virus pequeños (22 a 30 nm) con un genoma formado por una sola cadena de ARN y sin envoltura. De los 3 serotipos existentes, el más paralizante es el tipo I que, además, es el responsable de las mayor parte de las epidemias.

El hombre es el único huésped natural de los poliovirus. La infección se produce por contacto directo y es muy contagiosa. Las infecciones inaparentes (fuente principal de propagación) son frecuentes en las poblaciones no vacunadas, pero la enfermedad franca es rara; incluso en las epidemias, la proporción de infecciones inaparentes en relación con los casos clínicos es >100:1. Se creía que la enfermedad paralítica era rara en los países en vías de desarrollo (sobre todo tropicales), pero estudios recientes sobre la cojera indican una incidencia tan elevada como en los años de máxima incidencia de EE. UU. En dichas áreas, donde la sanidad y la higiene son deficientes, la circulación del virus es amplia y se produce durante todo el año, la infección y la inmunidad se adquieren en los primeros años de la vida, no hay epidemias y más del 90% de los casos paralíticos quedan confinados a niños <5 años. Por el contrario, a medida, que la sanidad y la higiene mejoraron en los países económicamente desarrollados, la infección se fue retrasando, muchos niños mayores y jóvenes adultos permanecieron susceptibles y se produjeron epidemias en verano que afectaron a grupos de edad progresivamente más avanzadas. El uso generalizado de vacunas ha eliminado prácticamente la enfermedad en los países desarrollados. Es posible que pronto pueda considerarse que la poliomielitis ha sido erradicada en todo el mundo.

Anatomía patológica y patogenia

El virus penetra por la boca y su replicación inicial tiene lugar en los tejidos linfoides de la orofaringe y el aparato digestivo, sobre todo en el íleon. Pequeñas cantidades de virus llegan a la sangre, que las transporta a otras regiones del sistema reticuloendotelial, donde se produce una amplia replicación. La invasión del SNC se produce durante la viremia secundaria. A veces, el virus también puede alcanzar el SNC a través de las terminaciones de las fibras nerviosas periféricas. Durante el período de incubación, el agente se encuentra en la faringe y en las heces y, una vez desarrollados los síntomas, persiste durante 1 a 2 sem en la faringe y durante 3 a 6 sem en las heces. La viremia dura varios días, pero desaparece con el comienzo de la sintomatología, cuando ya se han fabricado los anticuerpos.

Sólo en la médula espinal y en el encéfalo se produce una patología importante debida al virus, que se traduce en la afectación de las neuronas motoras del asta anterior medular, el bulbo raquídeo y, en menor grado, otras partes del encéfalo y de la corteza motora. La lesión neuronal producida por el virus, el acontecimiento primario, despierta una intensa reacción inflamatoria que da lugar a neuronofagia. La localización y la intensidad de la parálisis dependen de la distribución de las lesiones neuronales. Los factores que predisponen a la gravedad de la lesión neurológica son la mayor edad (a lo largo de toda la vida), una amigdalectomía o una vacunación (sobre todo DTP) recientes, el embarazo y el ejercicio físico coincidente con el comienzo de la fase nerviosa.

Síntomas y signos

Las formas clínicas varían, pero los dos patrones básicos son la enfermedad menor (abortiva) y la mayor (paralítica o no paralítica).

La poliomielitis menor es la responsable del 80 al 90% de las infecciones sintomáticas, se produce sobre todo en niños, es leve y no afecta al SNC. Los síntomas consisten en fiebre discreta, malestar, dolor de cabeza y de garganta y vómitos; estos síntomas aparecen de 3 a 5 d después de la exposición. La enfermedad cede al cabo de 24 a 72 h.

La poliomielitis mayor puede aparecer después de varios días de buen estado general tras una enfermedad leve, pero lo más frecuente es que lo haga sin enfermedad previa, sobre todo en los niños mayores y en los adultos. El período de incubación suele ser de 7 a 14 d, rara vez más. Suele haber fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca y espalda, dolor muscular profundo y, a veces, hiperestesias y parestesias. Durante la mielitis aguda, son frecuentes la retención urinaria y los espasmos musculares. La enfermedad puede no progresar más, pero dejar secuelas consistentes en una cierta pérdida de reflejos o una debilidad o parálisis asimétricas de grupos musculares que dependen de la localización de las lesiones en la médula espinal o en el bulbo raquídeo. La afectación de la médula con parálisis de los músculos respiratorios causa una insuficiencia respiratoria que también puede ser consecuencia de la lesión de los centros respiratorios bulbares o de la parálisis de los músculos inervados por pares craneales. La disfagia, la regurgitación nasal y la voz nasal son signos precoces de afectación bulbar. En ocasiones, predominan los signos de encefalitis. La glucorraquia es normal, existe una ligera elevación de la proteinorraquia y el recuento celular en el LCR oscila entre 10 y 300/ml (con predominio de linfocitos). El recuento leucocitario periférico puede ser normal o moderadamente alto.

Diagnóstico

Las parálisis de los miembros, fláccidas y asimétricas, o las parálisis bulbares sin pérdida sensorial durante una enfermedad febril aguda en un niño o un adulto joven indican casi siempre una poliomielitis, aunque en raras ocasiones algunos virus Coxsackie de los grupos A y B (sobre todo A7), varios virus ECHO y el tipo 71 de los enterovirus pueden producir parálisis o debilidad muscular clínicamente indistinguibles de la poliomielitis paralítica. Los virus causales se identifican en el laboratorio; el tratamiento es idéntico al de la poliomielitis paralítica. El síndrome de Guillain-Barré (v. cap. 183) se confunde a menudo con la poliomielitis paralítica, pero aquél no suele producir fiebre ni debilidad muscular, es simétrico, se asocia a manifestaciones sensitivas y en el 70% de los casos suele dar lugar a hiperproteinorraquia con un recuento celular normal. La afectación del SNC por la parotiditis o los herpesvirus, la meningoencefalitis por arbovirus en determinadas regiones geográficas, la meningitis tuberculosa o los abscesos cerebrales son también cuadros a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. Desde un punto de vista clínico, no existe forma de diferenciar la poliomielitis no paralítica de una meningitis aséptica causada por otros agentes; el diagnóstico se confirma por el cultivo del virus a partir de la faringe o las heces o por la demostración de la elevación del título de anticuerpos específicos.

Pronóstico

En las formas menores y no paralíticas, la recuperación es completa. En la forma paralítica, <25% de los pacientes sufren incapacidades graves permanentes, otro 25% tienen incapacidades menores y >50% se recuperan por completo sin secuelas paralíticas de ningún tipo. La recuperación de la función muscular es mayor durante los primeros 6 meses, aunque puede continuar durante los 2 años siguientes a la enfermedad. La mortalidad es del 1 al 4%, aunque en los adultos y en los pacientes con parálisis bulbar aumenta hasta el 10%.

Muchos años después de una poliomielitis paralítica, puede producirse un síndrome pospoliomielitis con fatiga muscular y disminución de la resistencia, acompañadas a menudo de debilidad, fasciculaciones y atrofia de determinados músculos; ese cuadro es más frecuente en pacientes mayores y en los que presentaron una afectación inicial más grave. La causa podría estar relacionada con una nueva pérdida de células del asta anterior debida al envejecimiento en una población de neuronas cuyo número ya era bajo a causa de la infección previa por el poliovirus.

Profilaxis

Todos los niños y lactantes deben de ser vacunados (v. Vacunaciones en la infancia, cap. 256) con una vacuna oral de virus vivo atenuado de Sabin (VPO) o con la fabricada con poliovirus inactivados tipo Salk (VPI), esta última se halla disponible en la actualidad en una forma potenciada que despierta una respuesta de anticuerpos más potente cuando se administra en una serie de inyecciones con dosis de recuerdo periódicas. La VPO y la VPI inducen la aparición de anticuerpos circulantes, pero la primera estimula además la resistencia en el aparato digestivo asociada a la producción local de anticuerpos secretores (IgA), que bloquean la implantación del virus. Se han descrito algunos casos muy raros de asociación entre la VPO y una poliomielitis paralítica. La VPO está contraindicada en pacientes inmunodeprimidos, a los que debe administrarse VPI, y en las familias con un miembro inmunodeprimido, debido a la posibilidad de una infección por contacto con los virus de la vacuna excretados. Entre 1980 y 1994 se registraron 124 casos de poliomielitis paralítica asociados a la vacuna: el 39% ocurrieron en sujetos vacunados, por lo demás sanos y generalmente tras la primera dosis; el 32% afectaron a contactos sanos (la mayoría adultos) de los vacunados, el 24% ocurrieron en vacunados y contactos de vacunados con alteraciones del sistema inmunitario y el resto afectó a personas sin historia de vacunación reciente y sin contactos conocidos con un vacunado. Dado que, aunque raros, existen casos posiblemente evitables de poliomielitis asociada a la vacuna, la American Academy of Pediatrics recomendó tres opciones para EE. UU.: la pauta tradicional (VPO a los 2, 4 y 6 a 18 meses y una dosis de recuerdo a los 4 a 6 años), una pauta con solo poliovirus inactivados (VPI a los 2, 3 a 4 y 9 a 16 meses, con una dosis de recuerdo a los 4 a 6 años) o una pauta escalonada (VPI administrada a los 2 y 4 meses, seguida de VPO a los 12 a 18 meses y a los 4 a 6 años). En EE. UU. no se recomienda la vacunación primaria de los adultos. Sin embargo, los pacientes no inmunizados que viajen a zonas endémicas o epidémicas deben recibir al menos una dosis de VPI o VPO trivalente.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático. Los pacientes con formas menores o mayores leves no paralíticos sólo han de guardar reposo en cama durante algunos días. Los analgésicos y los antipiréticos pueden aliviar las molestias.

Durante la mielitis aguda, está indicada la permanencia en un lecho duro (con estribos para ayudar a evitar la caída del pie). Las IU debidas a la alteración de la motilidad urinaria deben ser tratadas con los antibióticos adecuados y una elevada ingesta de líquidos ayudará a prevenir la formación de cálculos urinarios de fosfato cálcico. Durante la convalecencia, la parte más importante del tratamiento es la fisioterapia.

En los dos tipos, el tratamiento consiste en respiración artificial. En los pacientes con alteraciones de la deglución, tos débil y acumulación de las secreciones traqueobronquiales se establecerán un drenaje postural y aspiración. A menudo, es necesario aspirar el orificio de la traqueostomía para mantener limpia la vía aérea. La atelectasia pulmonar es frecuente y muchas veces obliga a recurrir a la broncoscopia y aspiración. Para más detalles sobre los cuidados intensivos respiratorios, véase el capítulo 66. Los fármacos antimicrobianos no están indicados, a menos que se produzca una sobreinfección bacteriana.

Herpangina

Enfermedad infecciosa aguda y febril causada por numerosos virus Coxsackie de tipo A y, a veces, por otros enterovirus; se caracteriza por lesiones vesiculoulcerosas en las mucosas.

La herpangina tiende a aparecer en epidemias, sobre todo en lactantes y niños, y se caracteriza por la aparición brusca de fiebre con dolor de garganta, cefalea, anorexia y, a menudo, dolor en el cuello, el abdomen y las extremidades. Los lactantes pueden presentar vómitos y convulsiones. En el plazo de 2 d a partir del comienzo del cuadro, aparecen algunas (rara vez más de 12) lesiones pequeñas (1-2 mm de diámetro), grisáceas, papulovesiculosas con areolas eritematosas, que son más frecuente sobre los pilares amigdalinos pero que también se desarrollan en el paladar blando, las amígdalas y la úvula o la lengua. En las 24 h siguientes, esas lesiones se convierten en úlceras superficiales, rara vez mayores de 5 mm de diámetro, que curan al cabo de 1 a 5 d. Las complicaciones son raras y el paciente suele hallarse ya asintomático al 7.º d. La enfermedad deja inmunidad frente a la cepa causal, pero pueden producirse episodios de repetición debidos a otros virus Coxsackie del grupo A o a otros enterovirus.

El diagnóstico se establece por los síntomas y las lesiones orales características. Se confirma mediante el aislamiento del virus en las lesiones o demostrando la elevación del título de anticuerpos específicos, aunque en general no se recomienda efectuar este tipo de estudios de forma sistemática. El diagnóstico diferencial comprende la estomatitis herpética (que aparece en cualquier estación y que se caracteriza por úlceras mayores y más persistentes), las aftas recidivantes y las aftas de Bednar (raras en la faringe y que no suelen asociarse a síntomas generales). El virus Coxsackie A10 produce una enfermedad similar (faringitis linfonodular), pero las lesiones orales y faríngeas consisten en nódulos sobreelevados blanco-amarillentos. El tratamiento es sintomático.

Enfermedad boca-mano-pie

Enfermedad infecciosa aguda y febril generalmente causada por el coxsackievirus A16, que se caracteriza por un exantema vesiculoso de la piel y las mucosas.

Afecta sobre todo a niños pequeños. Su evolución es similar a la de la herpangina, pero el exantema vesiculoso se distribuye por la mucosa bucal y el paladar, con lesiones similares en las manos y pie y, a veces, en el área del pañal. El tratamiento es sintomático.

Pleurodinia epidémica

(Enfermedad de Bornholm)

Enfermedad infecciosa aguda y febril causada por un coxsackievirus del grupo B, que se caracteriza por un intenso dolor epigástrico o torácico.

Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente en los niños. Se manifiesta por un dolor brusco e intenso, a menudo intermitente y de tipo pleurítico, en el epigastrio o en la parte inferior de la cara anterior del tórax, acompañado de fiebre y cefalea, dolor de garganta y malestar general. Pueden encontrarse también sensibilidad local, hiperestesia, tumefacción muscular y mialgias en el tronco y las extremidades. La enfermedad suele ceder a los 2 o 4 d, pero puede recidivar algunos días más tarde o bien los síntomas pueden persistir o reaparecer a lo largo de varias semanas. En el 5% de los casos se desarrollan complicaciones como meningitis aséptica, orquitis y, con menos frecuencia, pleuritis y pericarditis fibrinosas.

Durante una epidemia, el diagnóstico es evidente. Sin embargo, en los casos esporádicos o en la fases iniciales de una epidemia, la enfermedad puede confundirse con poliomielitis, neumotórax espontáneo, apendicitis aguda, pancreatitis, costocondritis, perforación de una víscera, infección respiratoria de tipo gripal o infarto de miocardio. El diagnóstico analítico se efectúa por la elevación de los títulos de anticuerpos neutralizantes específicos o aislando el virus en cultivos obtenidos a partir de muestras de faringe o heces.

En los casos no complicados, el pronóstico es bueno, aunque se han descrito algunas muertes. Es posible observar recidivas de la enfermedad debidas a otros virus Coxsackie del grupo B. El tratamiento es sintomático.

Meningitis aséptica

Inflamación meníngea febril caracterizada por la ausencia de bacterias en el estudio microscópico y en el cultivo y que, a menudo, se debe a virus Coxsackie de los grupos A o B o a virus ECHO en lactantes y niños pequeños; en los niños mayores y en los adultos, el agente casual no suele ser un enterovirus.

(V. Encefalitis por arbovirus, cap. 162 y Encefalitis vírica aguda y meningitis aséptica, cap. 176.)

El comienzo de la enfermedad, con cefalea, dolor y rigidez de la nuca y la espalda y dolores musculares, puede ser brusco o ir precedido por una fase prodrómica con fiebre, malestar general, anorexia y vómitos. Los signos de Kernig y Brudzinski suelen ser positivos. Los síntomas suelen ceder hacia el final de la 1.ª sem, pero la fatiga y la irritabilidad pueden persistir durante meses. La proteinorraquia suele ser normal o ligeramente elevada, con una glucorraquia normal y un recuento celular <500/ml; al principio, tienden a predominar los neutrófilos, pero al cabo de 1 o 2 d abundan más los linfocitos. Ocasionalmente pueden aparecer signos de encefalitis, a veces graves.

Habitualmente, resulta imposible diferenciar la meningitis aguda por virus coxsackie de las demás meningitis víricas. A veces, los pacientes presentan hipoglucorraquia con predominio de neutrófilos, lo que apunta hacia una meningitis bacteriana. La posible aparición de una erupción petequial complica aún más el diagnóstico. Éste se hace aislando el virus en la garganta, las heces o el LCR.

El pronóstico suele ser bueno, pero la enfermedad puede ser mortal en los recién nacidos. Los pacientes con agammaglobulinemia pueden desarrollar una meningitis crónica por enterovirus. El tratamiento es sintomático, aunque en la actualidad se están investigando nuevos fármacos antivíricos.

Miocarditis y pericarditis

La miocarditis neonatal, causada por virus Coxsackie del grupo B y algunos virus ECHO, se desarrolla en recién nacidos infectados después del nacer o, más raramente, en el útero. En los niños mayores y en los adultos, la miocarditis y la pericarditis pueden ser debidas a virus coxsackie del grupo B y, con menos frecuencia, del grupo A o a virus ECHO.

Varios días después del nacimiento, el recién nacido presenta una fiebre de comienzo brusco, rechazo del alimento, faringitis, taquicardia, cianosis, taquipnea y, con frecuencia, soplos cardíacos y hepatomegalia. El ECG puede mostrar signos de miocarditis. Además, pueden producirse lesiones simultáneas del SNC, el hígado, el páncreas o las suprarrenales. La recuperación puede producirse en algunas semanas, pero no es raro que un colapso circulatorio conduzca a la muerte del enfermo. En los niños mayores y los adultos, los síntomas y signos suelen localizarse en el miocardio y el pericardio, siendo habitual la recuperación completa del paciente.

El diagnóstico se establece aislando el virus o determinando el título de anticuerpos. Para detectar ADN vírico en muestras de biopsia, se recurre a la reacción en cadena de la polimerasa. El tratamiento es sintomático y consiste en reposo en cama y control de la insuficiencia cardíaca y las arritmias. En general, los corticosteroides no aportan beneficio alguno. Se están valorando nuevos tratamientos dirigidos a la inmunomodulación (inmunoglobulina i.v., interleucina-12, anticuerpos monoclonales), fármacos que reducen la lesión oxidativa y nuevos agentes antivíricos.

Exantemas

Algunos virus coxsackie y ECHO pueden causar exantemas epidémicos (a veces esporádicos), sobre todo en lactantes y niños. La erupción es discreta, no pruriginosa y no descamativa, limitada habitualmente a la cara, el cuello y el tórax. En ocasiones es una erupción maculopapulosa o morbiliforme o incluso hemorrágica, petequial o vesiculosa. La fiebre es frecuente y puede asociarse a una meningitis aséptica (v. antes). La evolución suele ser benigna.

Enfermedad respiratoria

Algunas enfermedades respiratorias de lactantes y niños son atribuidas a enterovirus. La enfermedad respiratoria por este tipo de virus se caracteriza por fiebre, coriza y faringitis, a veces con diarrea y vómitos. En algunos lactantes se han descrito bronquitis y neumonía intersticial. El tratamiento es sintomático (v. Resfriado común, cap. 162).

Gastroenteritis

A veces, se aíslan enterovirus en las heces de recién nacidos con diarrea aguda y de pacientes inmunodeprimidos con diarrea prolongada, aunque su intervención causal sigue siendo discutible. El tratamiento es sintomático (v. Gastroenteritis infecciosa aguda, en Infecciones bacterianas, antes).

Conjuntivitis hemorrágica aguda

Inflamación vírica de la conjuntiva de comienzo a menudo brusco y que suele ir acompañada de hemorragia subconjuntival; a menudo, el agente causal es el enterovirus 70.

En EE. UU. se han descrito algunas raras epidemias de conjuntivitis hemorrágica aguda, pero es de esperar que la enfermedad se importe cada vez con mayor frecuencia desde África, Asia y México, lugares donde se producen brotes de la misma. Se caracteriza por la rápida aparición de tumefacción palpebral con congestión, dolor y aumento de la lagrimación; a veces, se observan también hemorragias subconjuntivales y queratitis epitelial. La enfermedad sistémica es rara, pero se han descrito algunos casos de radioculomielopatía lumbosacra transitoria o de cuadros similares a la poliomielitis. En general, los enfermos se recuperan por completo al cabo de 1 a 2 sem. El tratamiento es sintomático.

Conjuntivitis aguda no hemorrágica

Las conjuntivitis sin manifestaciones hemorrágicas suelen ser debidas a algunas cepas de virus Coxsackie A24 y virus ECHO 7. Se han descrito brotes epidémicos en el sudeste asiático y la enfermedad ocurre en todo el mundo. Es raro que produzca hemorragias subconjuntivales y los enfermos se recuperan por completo de 1 a 2 sem. Las secuelas neurológicas son mucho menos frecuentes que en la conjuntivitis hemorrágica aguda.

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LOS NIÑOS

Infección debida a uno de dos retrovirus emparentados (VIH-1 y VIH-2) que produce un deterioro inmunitario progresivo con infecciones y neoplasias malignas oportunistas asociadas; el estadio final es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

(V. también cap. 163.)

La clasificación diseñada por los Centers for Disease Control and Prevention de EE. UU. para los niños menores de 13 años, hijos de madres infectadas por el VIH, se muestra en la tabla 265-12. En los adolescentes, las enfermedades indicadoras de SIDA son idénticas a las de los adultos (v. tabla 163-2). Estas clasificaciones de vigilancia son útiles para definir el progreso clínico de la enfermedad y destacan la importancia del recuento de linfocitos CD4+ como representante inmunitario y marcador pronóstico (además de la concentración de virus en plasma, v. Datos analíticos y diagnóstico) del proceso.

Epidemiología

Es probable que, en EE. UU., el SIDA de los niños comenzara a existir casi al mismo tiempo que el de los adultos. Hasta ahora, se han notificado más de 7.400 casos de la enfermedad en niños y adolescentes, cifra que constituye el 2% de todos los casos de ese país. Más del 90% de los niños estadounidenses adquirieron la enfermedad por contagio materno, antes del nacimiento o en relación con el parto (transmisión vertical). Casi todos los niños restantes (incluyendo los pacientes hemofílicos o con otros trastornos de la coagulación) recibieron sangre o hemoderivados contaminados. Algunos casos se deben a abusos sexuales. Menos del 5% carecen de factores de riesgo identificables. La transmisión vertical justifica hoy casi todos los casos nuevos diagnosticados antes de la adolescencia.

El riesgo de infección del niño hijo de una madre positiva para el VIH no tratada con agentes antirretrovirales durante la gestación se calcula entre el 13 y el 39%. Este riesgo podría ser mayor en los hijos de madres que hacen la seroconversión durante el embarazo y en las que sufren una enfermedad avanzada, con recuentos bajos de linfocitos T CD4+ y elevadas concentraciones plasmáticas de virus (puestas de manifiesto por la antigenemia p24 o la concentración de ARN del VIH) y cuando el parto se asocia a una rotura prolongada de la bolsa. En los partos vaginales, el primer gemelo corre mayor riesgo que el segundo. La cesárea parece reducir dicho riesgo. No obstante, es posible disminuir significativamente la transmisión de madre a hijo tratando con zidovudina (ZDV, AZT) tanto a la madre como al recién nacido (v. Prevención de la transmisión del VIH, más adelante).

El VIH ha sido identificado en las fracciones celular y acelular de la leche humana. El riesgo de transmisión por esta vía podría ser mayor en las madres con elevadas concentraciones plasmáticas del virus.

La adquisición del VIH durante la adolescencia contribuye significativamente al gran número de casos diagnosticados en adultos jóvenes. En estos pacientes, las vías de transmisión son idénticas a las de los adultos (v. cap. 163).

Síntomas y signos

La infección de los niños por el VIH produce un amplio espectro de enfermedades clínicas, de las que el SIDA es la manifestación más grave. Las categorías clínicas A, B y C (v. tablas 265-12 y 265-13) describen muchos de los problemas clínicos encontrados habitualmente en los niños infectados menores de 13 años.

Los lactantes infectados durante el período perinatal suelen ser asintomáticos durante los primeros meses de su vida. Aunque se calcula que la mediana de la edad para el comienzo de la sintomatología son los 3 años, cada vez hay más niños asintomáticos durante más de 5 años. Pueden definirse dos patrones de infección por VIH a partir de los períodos de incubación y de progresión de los síntomas. Alrededor del 10-15% de los niños sufren una enfermedad rápidamente progresiva, con manifestaciones que aparecen ya durante el primer año de vida y muerte entre los 18 a 36 meses de edad; se cree que estos niños adquirieron una infección precoz intrauterina. Por el contrario, es probable la mayor parte de los niños restantes adquieran la infección durante el parto o en fechas próximas al mismo; en ellos, la progresión de la enfermedad es más lenta y suelen sobrevivir más allá de los 5 años.

Lasa manifestaciones más frecuentes de la infección por el VIH en los niños consisten en adenopatías generalizadas, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso del crecimiento, candidiasis oral, diarreas de repetición, parotiditis, cardiomiopatía, hepatitis, nefropatía, enfermedad del SNC (incluyendo retraso del desarrollo, que puede ser progresivo), neumonitis intersticial linfoide, bacteriemias de repetición, infecciones oportunistas y neoplasias malignas.

La infección oportunista más frecuente y más grave de los niños infectados por el VIH es la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC), que se asocia a una elevada mortalidad. Esta infección puede presentarse ya a las 4 o 6 sem de edad, aunque es más frecuente en los lactantes de 3 a 6 meses contagiados antes o durante el parto.

En los lactantes y niños con NPC, el cuadro característico es una neumonitis subaguda difusa con disnea de reposo, taquipnea, desaturación de oxígeno, tos no productiva y fiebre (en los niños y adultos inmunodeprimidos no infectados por el VIH, el comienzo de la enfermedad suele ser más agudo y fulminante).

Otras infecciones oportunistas frecuentes en los niños son la esofagitis por Candida, la infección diseminada por citomegalovirus y las infecciones crónicas o diseminadas por los virus del herpes simple o varicela-zóster. Menos comunes son la tuberculosis por Mycobacterium, las infecciones por el complejo Mycobacterium avium, la enteritis crónica por Cryptosporidium u otros agentes y la infección diseminada o del SNC por criptococos o Toxoplasma gondii.

Las neoplasias malignas son relativamente raras, pero los leiomiosarcomas y ciertos linfomas, como los primitivos del SNC y los linfomas no Hodgkin de células B (de tipo Burkitt) son mucho más frecuentes que en los niños inmunocompetentes. El sarcoma de Kaposi es muy raro durante la infancia.

Datos analíticos y diagnóstico

Al principio, el recuento de linfocitos T colaboradores CD4+ puede ser normal, pero termina por descender (para los límites inferiores de los valores normales específicos de cada edad, v. Tabla 265-12). El recuento inicial de linfocitos T supresores CD8+ suele elevarse y no disminuye hasta etapas tardías de la infección. Estos cambios de las poblaciones celulares producen una disminución del cociente CD4+:CD8+, hallazgo habitual en la infección por el VIH (y también en otras).

Las concentraciones de inmunoglobulinas en el suero, especialmente de IgG e IgA, suelen ser altas. Algunos pacientes desarrollan una panhipogammaglobulinemia. También pueden ser anérgicos frente a los antígenos de las pruebas cutáneas. Las concentraciones plasmáticas de virus en el plasma de los niños menores de 12 meses son típicamente muy altas (media aproximada, 300.000 copias de ARN/ml), para disminuir hacia los 24 meses (hasta una media aproximada de 40.000 copias de ARN/ml). La determinación de las concentraciones plasmáticas del virus, junto con el recuento de células CD4+, parece proporcionar una información pronóstica más exacta que la ofrecida por cualquiera de estos marcadores independientemente.

El diagnóstico suele basarse en las pruebas de anticuerpos séricos (inmunoanálisis enzimático [EIA] y electroinmunotransferencia tipo Western blot de confirmación), excepto en los niños menores de 18 meses, que pueden tener anticuerpos maternos adquiridos a través de la placenta (v. más adelante). El hallazgo de seropositividad en un niño menor de 18 meses suele indicar infección. Los anticuerpos séricos frente al VIH persisten en casi todos los afectados, aunque algunos pacientes con SIDA se hacen seronegativos en las fases tardías de su enfermedad. En ocasiones, la hipogammaglobulinemia justifica la ausencia de anticuerpos en un niño infectado por el VIH. De forma excepcional, un niño infectado presenta negatividad con el EIA, pero será positivo con el Western blot o en las pruebas serológicas, como el cultivo o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

Antes de hacer los análisis, es preciso informar a la madre (y al propio niño, si tiene edad suficiente para ello) de los posibles riesgos y beneficios psicosociales de los resultados y de las consecuencias de la infección por el VIH. El consentimiento oral deberá quedar registrado en la historia clínica. La legislación local o estatal puede exigir el consentimiento firmado, pero esta práctica tiende a desalentar la realización de las pruebas y no aporta ventajas significativas. La negativa de un padre o tutor a otorgar su consentimiento no exonera de responsabilidad profesional o legal al médico, por lo que, a veces, es preciso obtener el consentimiento con otros métodos (p. ej., mandamiento judicial). Los resultados de la prueba deben ser tratados personalmente con la familia, el cuidador principal y, si tiene edad para ello, el niño. Si éste es seropositivo para el VIH, deberán planearse el asesoramiento y atención sanitaria adecuados. En todos los casos, la confidencialidad es esencial.

Después de un caso de abuso sexual por una persona que sufre o puede sufrir una infección por VIH, el niño debe ser sometido a pruebas serológicas lo antes posible y a las 6 sem, 3 meses y 6 meses de la agresión. Siempre que sea posible, también deberá investigarse la serología del agresor. En todos los casos, al niño y su familia deben ser debidamente asesorados.

En los lactantes hijos de madres seropositivas para el VIH (v. tabla 265-14), las pruebas analíticas más adecuadas son el cultivo del virus y la PCR, que permiten diagnosticar alrededor del 30 a 50% de los casos poco después del nacimiento y casi el 100% de los mismos a los 4 a 6 meses de edad. El primer análisis debe efectuarse aproximadamente al primer mes de vida, repitiéndolo, si es negativo, entre los 4 y 6 meses de edad. Los resultados positivos deben ser confirmados con la misma prueba o con otra. El análisis del antígeno p24 modificado es menos sensible que el cultivo del virus o la PCR, por lo que sólo debe usarse cuando no se disponga de estos últimos. Si un lactante menor de 18 meses seropositivo para el VIH desarrolla una enfermedad definitoria de SIDA (categoría C, v. tabla 265-13), se diagnosticará la infección por el VIH incluso aunque los análisis virológicos sean negativos.

El niño con dos resultados virológicos negativos obtenidos a los 1 y 4 meses de edad o después se considerará no infectado, en ausencia de enfermedad clínica, pudiendo interrumpirse entonces la profilaxis contra las infecciones oportunistas. En estos niños, deben hacerse análisis serológicos de seguimiento para descartar la infección por el VIH y confirmar la seroinversión (pérdida de los anticuerpos contra el VIH adquiridos pasivamente). Estos análisis consistirán bien en dos EIA negativos realizados entre los 6 y los 18 meses de edad, o un EIA negativo a después de los 18 meses. Algunos expertos recomiendan hacer el último EIA a los 24 meses de edad.

Los pacientes que cumplan los criterios de SIDA (v. tablas 265-12 y 265-13) deben ser notificados a las autoridades de salud pública responsables. Muchos estados exigen que también se notifiquen los casos de infección por VIH.

Pronóstico

Casi todos los niños infectados en el período perinatal sobreviven más de 5 años. Entre el 10 y el 15% fallecen antes de los 4 años, casi todos ellos antes de los 18 meses. No obstante, los nuevos tratamientos están logrando supervivencias considerablemente más prolongadas.

Son de mal pronóstico las infecciones oportunistas, sobre todo la NPC, la enfermedad neurológica progresiva y el síndrome constitucional grave. En presencia de NPC, las tasas de mortalidad varían entre 5 y 40% con tratamiento y alcanzan casi el 100% si no se trata. El pronóstico es asimismo malo en los niños en los que el virus puede detectarse precozmente (p. ej., a los 7 d de vida) o que desarrollan síntomas durante el primer año de edad.

Prevención de la transmisión del VIH

Transmisión perinatal. Se aconseja tratar con ZDV a todas las gestantes infectadas por el VIH. En un estudio excelente, la profilaxis con ZDV redujo el riesgo de transmisión perinatal en alrededor de 2/3. El fármaco se administra v.o., comenzando entre las 14 y las 34 sem de gestación y continuando a lo largo de todo el embarazado; se administra previa i.v. durante el parto y v.o. al recién nacido durante sus primeras 6 sem de vida (v. tabla 265-15). Muchos expertos recomiendan añadir un tratamiento antirretroviral complementario a la profilaxis con ZVD, a fin de mejorar la salud de la embarazada y, quizá, reducir aún más el riesgo de contagio. La gestante y el profesional sanitario deben valorar los posibles riesgos y ventajas de este tratamiento en ausencia de datos definitivos. En general, el tratamiento antirretroviral de combinación (dos análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa) es la terapéutica recomendada para los adultos de ambos sexos infectados por el VIH, excepto las mujeres gestantes. Por tanto, es probable que las ya tratadas con la medicación antirretroviral de combinación que quedan embarazadas puedan continuar recibiendo dicho tratamiento, mientras que las no tratadas previamente deban iniciarlo con posologías similares a las recomendadas para el resto de los adultos. La quimioterapia con ZDV debe incorporarse a todos los protocolos antirretrovirales utilizados.

En los países que disponen de fuentes alternativas de alimentación fáciles y seguras, como EE. UU., debe desalentarse. La lactancia materna (y la donación a los bancos de leche) en las madres infectadas por el virus. Sin embargo, en aquéllos en los que las enfermedades infecciosas y la malnutrición sean causas importantes de mortalidad infantil precoz, la OMS aconseja su práctica, cualquiera que sea el estado serológico con respecto al VIH.

Transmisión en la adolescencia. Puesto que los adolescentes corren un riesgo especial en relación con el VIH, deben recibir educación, tener acceso a las pruebas analíticas y conocer su estado serológico. La educación debe incluir información sobre la transmisión, las consecuencias de la infección y las estrategias preventivas, incluyendo la abstinencia de los comportamientos de alto riesgo y las practicas sexuales seguras (uso correcto y sistemático de preservativos) por los que son sexualmente activos.

Deben dedicarse esfuerzos especiales a los adolescentes con alto riesgo de infección por el VIH. El consentimiento informado es un requisito imprescindible para el análisis y la información relativa al estado serológico. La decisión sobre la revelación del estado con respecto al VIH a la pareja sexual sin el consentimiento del paciente debe basarse en la probabilidad de que dicha pareja corra también riesgo, si la pareja tiene un motivo razonable para sospechar el riesgo y tomar precauciones, si hay exigencia legal de retener o revelar la información y los posibles efectos de la revelación en las futuras relaciones del paciente.

Personal sanitario. El promedio de riesgo del personal sanitario de adquirir la infección por el VIH a partir de un pinchazo es de 0,3%. Este riesgo podría ser mayor con la exposición a grandes volúmenes de sangre procedentes de pacientes con elevada carga vírica. La exposición de las membranas mucosas o de la piel se asocia a un riego menor (<0,3%). No obstante, deben hacerse todos los esfuerzos posibles para evitar los contactos con la sangre y otros líquidos corporales que pudieran contener el VIH. Todo el personal hospitalario debe seguir escrupulosamente las precauciones habituales. En caso de exposición laboral documentada (v. cap. 163), deberán consultarse las recomendaciones provisionales para la profilaxis postexposición. La Occupational Safety and Health Administration no obliga a usar guantes para el manejo habitual de la leche exprimida de la mama humana. No obstante, los trabajadores sanitarios deben usar guantes en caso de exposición frecuente o prolongada a la leche humana, como sucede en los bancos de leche. Estos bancos deben seguir las normas del Public Health Service de EE. UU., que comprenden la detección sistemática de la infección por VIH en todas las donantes, la evaluación de los factores de riesgo que predisponen a la infección y la pasteurización de todas las muestras de leche. Para lavar los vertidos de sangre u otros líquidos corporales, deberán eliminarse los materiales orgánicos y desinfectar las superficies con lejía recién diluida (de 1:10 a 1:100).

Prevención de las infecciones oportunistas

La profilaxis de la neumonía por P. carinii (NPC) está indicada en casi todos los pacientes que presenten una inmunodepresión importante (v. tabla 265-16). Toda persona con NPC debe recibir quimioprofilaxis durante el resto de su vida, cualquiera que sea su recuento de linfocitos T CD4+.

Se aconseja la profilaxis en todos los lactantes hijos de madres infectadas por el VIH, a partir de las 4 a 6 sem de edad. El tratamiento se interrumpirá en los niños en los que la infección pueda descartarse mediante estudios de PCR o cultivo viral repetidamente negativos (v. tabla 265-16). Los niños con estado indefinido de infección por el VIH deberán continuar la profilaxis durante todo el primer año de vida. Después del primer año, la profilaxis se mantendrá en los niños infectados por el VIH que hayan tenido algún recuento previo de linfocitos T CD4+ sugestivo de inmunosupresión grave (recuento total <750 células/ml o porcentaje de CD4+ del total de linfocitos circulantes <15%). El tratamiento podrá interrumpirse al final del primer año cuando los recuentos de linfocitos T CD4+ permanezcan superiores a estos niveles umbral.

En cuanto a los niños infectados por el VIH de 1 a 5 años de edad, la profilaxis contra la neumonía por P. carinii deberá administrarse cuando se encuentre algún recuento de células CD4+ <500 células/ml o el porcentaje de estos linfocitos sea <15%; el recuento de linfocitos T CD4+ disminuya con rapidez o exista una enfermedad asociada al VIH gravemente sintomática (v. Tabla 265-13). Excepto en lo que concierne a las diferentes definiciones relacionadas con la edad de lo que son recuentos bajos absolutos de CD4+, se aplicarán los mismos criterios a los niños mayores y adolescentes. En los niños ³6 años, todos los recuentos de CD4+ <200 células/ml o <15% son indicación de profilaxis. En los adolescentes (o adultos), la profilaxis está indicada cuando el recuento de CD4+ es <200 ml o <15%, el paciente presenta fiebre de origen desconocido durante ³2 sem o tiene antecedentes de candidiasis orofaríngea

Los niños infectados por el HIV y mayores de 1 año que no hayan recibido profiláxis para la NPC (p. ej., los niños que no estaban previamente identificados o aquellos en los que la profilaxis de la NPC se interrumpió) deben recibirla se el recuento de linfocitos CD4+ indica una inmunosupresión severa (categoría 3, v. tabla 265-12).

Para la profilaxis de la NPC de los niños, el tratamiento de elección es la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) en dosis de 150 mg TMP/m2/d con 750 mg SMX/m2/d vía oral en 2 tomas fraccionadas durante 3 d consecutivos/ sem (p. ej., lunes-martes-miércoles); otras pautas alternativas consisten en administrar la misma dosis una vez al día 3 d/sem o 2/d cada día de la semana, o a días alternos. En los pacientes ³5 años que no toleran el TMP-SMX, puede emplearse la pentamidina aerosolizada (300 mg mensuales vía un inhalador Respirgard II). (También se ha empleado la pentamidina i.v., pero parece menos eficaz y potencialmente más tóxica que otros protocolos profilácticos.) Otro protocolo posible, especialmente para los <5 años, consiste en la administración oral diaria de dapsona (2 mg/kg, hasta un máximo de 100 mg).

En la profilaxis de la NPC, también pueden ser útiles otros fármacos, como la pirimetamina con dapsona, la pirimetamina-sulfadoxina y la atovacuona oral. Sin embargo, la experiencia sobre el uso de estos agentes en niños y adultos es muy limitada, por lo que sólo deben ser valorados cuando no es posible usar los protocolos recomendados o la tolerancia a éstos es mala.

También puede estar indicada la profilaxis frente a otras enfermedades oportunistas. Para las infecciones por el complejo Mycobacterium avium de los niños ³6 años con recuentos CD4+ <50/ml (o los niños de 2 a 6 años con recuentos CD4+ <75/ml, de 1 a 2 años con recuentos <500/ml o menores de 1 año con <750/ml), los fármacos de elección son la azitromicina semanal o la claritromicina diaria; la rifabutina diaria es asimismo una alternativa. Se dispone de pocos datos sobre la profilaxis medicamentosa de otras infecciones oportunistas, como las causadas por el citomegalovirus o los hongos y la encefalitis por Toxoplasma.

Tratamiento

Los agentes antirretrovirales, su posología recomendada y sus efectos indeseables más frecuentes se reseñan en la tabla 265-17. Existen otros fármacos antirretrovirales, inmunomoduladores y vacunas que están siendo objeto de evaluación. Dada la rapidez con que cambian las opiniones y conocimientos de los expertos acerca de las estrategias diagnósticas y terapéuticas, se aconseja consultar a un especialista en la atención a los niños infectados por el VIH.

La instauración del tratamiento antirretroviral depende de los criterios virológicos, inmunológicos y clínicos expuestos en las tablas 265-12 y 265-13. Según las observaciones hechas en adultos asintomáticos en los que el tratamiento reduce la concentración de virus en el plasma y enlentece el deterioro del recuento de CD4+, debe considerarse seriamente la conveniencia de administrar el tratamiento a los niños asintomáticos (categoría N de la tabla 265-12) sin signos de inmunosupresión. Todos los niños con sintomatología clínica (categorías A, B y C) deben ser tratados, al igual que los lactantes <12 meses, cualquiera que sea su categoría clínica o inmunológica. Es importante llevar a cabo un control clínico y analítico para detectar posibles toxicidades y fracasos terapéuticos.

El tratamiento de combinación con los análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa ZDV más didanosina o ZDV más lamivudina produce mejores resultados que la didanosina sola, sobre todo en los niños <3 años. Por sí sola, la ZDV parece ser menos eficaz que la didanosina sola o la combinación de ambas. También son útiles otras combinaciones de inhibidores de la transcriptasa inversa (p. ej., didanosina y estavudina, o lamivudina y estavudina), pero el número de datos comparativos disponibles es menor. En los adultos, se ha comprobado que las combinaciones de tres agentes (p. ej., ZDV, lamivudina y un inhibidor de la proteasa [p. ej., nelfinavir, ritonavir, saquinavir], o ZDV, lamivudina y un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido [p. ej., nevirapina o delavirdina]) producen un descenso claro y mantenido de la concentración de virus en el plasma.

Existen menos datos relativos a los niños, pero los protocolos con dos o tres fármacos y que contienen un inhibidor de la proteasa parecen ser mejores que los de dos análogos nucleósidos, en lo que concierne a los efectos virológicos e inmunitarios. Probablemente, el protocolo más conveniente para los pacientes pediátricos debería consistir en un inhibidor de la proteasa y dos análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, al igual que en la población adulta (v. cap. 163). Se consideran protocolos alternativos los que agrupan dos análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, puesto que todavía se asocian a beneficios clínicos (también lo son los que contienen dos análogos nucleósidos y un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa), sobre todo para los niños >3 años con síntomas leves o para los que no toleran o rechazan los inhibidores de la proteasa. En la actualidad, no se aconseja la monoterapia (excepto la quimioprofilaxis con ZDV de los lactantes expuestos al VIH). Como problemas del tratamiento antirretroviral de los niños pueden citarse la disponibilidad y el mal sabor de los fármacos, en las interacciones medicamentosas, las diferencias farmacocinéticas entre lactantes, niños y adolescentes y los problemas de observancia típicos de la infancia (pues dependen de otras personas para recibir los medicamentos) y de la adolescencia (pues muchos niegan o temen la infección, desconfían de los médicos y carecen de respaldo familiar). Puede ser necesario establecer una consulta permanente con los expertos para manejar los cambios del tratamiento debidos a intolerancias medicamentosas o a fracasos virológicos.

Puede administrarse la inmunoglobulina intravenosa (IGIV), combinada con los agentes antirretrovirales, a los niños son inmunodeficiencia humoral sintomática (baja IgG sérica e infecciones bacterianas graves de repetición o respuesta serológica insuficiente a la vacunación). La IGIV, en dosis de 400 mg/kg, se administra cada 4 sem. Los niños con bronquiectasias persistentes pese al tratamiento habitual con antibióticos cíclicos y una terapéutica respiratoria enérgica pueden beneficiarse del uso adyuvante de IGIV en dosis de 600 mg/kg cada 4 sem. En la trombocitopenia asociada al VIH, pueden administrarse dosis de IGIV de 500 a 1.000 mg/kg/d durante 3 a 5 d.

Para tratar la NPC de los niños, el fármaco de elección es el TMP-SMX oral o parenteral (la vía de administración depende de la gravedad de la enfermedad); como alternativa, puede emplearse la pentamidina por vía parenteral. La experiencia sobre el uso de otros agentes, como atovacuona, trimetrexato con leucovorin, dapsona con trimetoprima o clindamicina con primaquina, es limitada. Los corticoides pueden ser una terapéutica coadyuvante útil en la NPC moderada a grave de los niños, al igual que en los adultos.

Recomendaciones para la vacunación. La vacunación de los niños infectados por el VIH se resume a continuación.

Niños con infección por el VIH sintomática. En general, las vacunas con virus vivos (p. ej., poliovirus oral, varicela) o con bacterias vivas (p. ej., BCG) están contraindicadas en los pacientes con SIDA u otras manifestaciones de la infección por VIH compatibles con inmunodepresión. Una excepción es la triple vírica (sarampión-paperas-rubéola) en los niños que no sufren una inmunodepresión grave (categoría 3, v. tabla 265-12). Esta vacuna debe administrarse a los 12 meses para aumentar, si es posible, la probabilidad de respuesta inmunitaria, es decir, antes de que el sistema inmunitario se deteriore. La segunda dosis puede administrarse ya a las 4 sem de la primera, para intentar inducir la seroconversión lo antes posible. Si existe un aumento del riesgo de exposición al sarampión, como sucede durante los brotes, deberá administrarse antes, incluso a los 6 a 9 meses de edad. Las vacunas restantes, como los toxoides diftérico y tetánico combinados con la vacuna pertussis acelular (DtaP, o los toxoides diftérico y tetánico y la vacuna pertussis [DTP]), la vacuna contra la hepatitis B, el conjugado de Haemophilus influenzae tipo b o la vacuna con poliovirus inactivado (PIV), deben administrarse según el calendario de vacunación habitual (v. fig. 256-5). También se recomiendan administrar la vacuna antineumocócica a los 2 años de edad y la vacunación anual contra la gripe a partir de los 6 meses.

Los niños con infección sintomática por el VIH suelen desarrollar respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas, por lo que deben ser considerados susceptibles en caso de exposición a las enfermedades prevenibles por vacunación, como el tétanos o el sarampión, cualquiera que sea su historia de vacunaciones. En consecuencia, y si está indicado, deberán recibir inmunización pasiva con inmunoglobulina. También hay que administrar inmunoglobulina a los contactos domiciliarios no inmunizados expuestos al sarampión.

Niños con infección por el VIH asintomática. Estos niños deben recibir DTaP o DTP, PIV, conjugado de Haemophilus influenzae tipo b, la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna triple vírica, según el calendario de vacunación habitual. Aunque la vacuna de poliovirus oral (VPO) también se ha administrado a estos niños sin resultados desfavorables, se recomienda usar la PIV, ya que tanto el niño como su familia pueden sufrir inmunodepresión como consecuencia de la infección por el VIH y, en consecuencia, pueden correr riesgo de poliomielitis paralítica asociada a la vacuna y debida a la infección por el virus vacunal.

La vacuna contra la varicela está contraindicada en las personas con infección conocida por el VIH (excepto en estudios clínicos sometidos a un control estricto), cualquiera que sea su sintomatología. Los niños ³2 años infectados por el VIH corren mayor riesgo de infección neumocócica agresiva, por lo que deben recibir la vacuna correspondiente. Se aconseja, además, vacunar de nuevo al cabo de 3 a 5 años. Todos los niños infectados por el VIH ³6 meses deben recibir la vacuna anual contra la gripe.

En EE. UU. y en otras regiones con bajas cifras de prevalencia de tbc, no se aconseja administrar la BCG. Por el contrario, en los países en vías de desarrollo con una elevada prevalencia de la enfermedad, la OMS aconseja vacunar con BCG a todos los lactantes después del nacimiento, siempre que sean asintomáticos, y tanto en presencia como en ausencia de infección por VIH materna. Se han descrito algunos casos de infección diseminada por BCG en pacientes con SIDA e inmunodepresión grave.

Se aconseja administrar inmunización pasiva tras la exposición al sarampión, el tétanos y la varicela de los niños con infección por el VIH sintomática y asintomática.

Niños seronegativos que conviven con pacientes con infección por el VIH sintomática. Estos niños, al igual que los seropositivos, deben recibir la vacuna VIP con preferencia a la VPO, ya que los poliovirus vivos de esta última pueden ser excretados y transmitidos a los contactos con inmunodepresión. Por el contrario, la vacuna triple vírica puede administrarse sin problemas, porque estos virus no se transmiten. Para reducir el riesgo de transmisión de la gripe a pacientes con infección sintomática por el VIH, está indicada la vacunación anual de todos los contactos domiciliarios.

Se aconseja enérgicamente la vacunación de
la varicela en los hermanos y cuidadores adultos susceptibles de los niños infectados por el VIH, a fin de prevenir la adquisición de la infección por varicela-zóster natural de los huéspedes inmunodeprimidos; sin embargo, y aunque rara, sí existe una transmisión del virus vacunal de persona a persona.

Integración social de los niños infectados por el VIH. La infección adquirida por los niños antes del parto o durante el mismo afecta a toda la familia. Se aconseja efectuar estudios serológicos de los hermanos y de los padres. En todos los casos, el médico debe proporcionar educación y asesoramiento constantes en relación con el VIH y destacar las precauciones domiciliarias y comunitarias imprescindibles para evitar la difusión del virus.

El niño infectado debe aprender las medidas de higiene y comportamiento necesarias para reducir el riesgo de los demás. El grado de información sobre la enfermedad que reciba dependerá de su edad y de su madurez. Los niños mayores y los adolescentes deben conocer las posibilidades de transmisión sexual y recibir el asesoramiento adecuado. En general, las familias no quieren compartir el diagnóstico con otras personas, por temor al aislamiento. Los sentimientos de culpa son frecuentes. Los familiares, incluyendo los niños, pueden desarrollar depresiones clínicas que precisen asistencia psiquiátrica.

Puesto que (en ausencia de exposición a la sangre) la infección por el VIH no se adquiere a través de los contactos típicos de los niños, por ejemplo, la saliva o las lágrimas, casi todos los niños infectados pueden asistir a la escuela sin limitaciones. Los trastornos que pueden suponer un aumento del riesgo para los demás (p. ej., hábito de morder o lesiones cutáneas exudativas que no pueden cubrirse adecuadamente) requieren precauciones especiales.

La necesidad absoluta de saber que un niño está infectado por el VIH afecta sólo a sus padres, tutores u otros cuidadores y a su médico. En la escuela, el numero de personas informadas debe ser el mínimo necesario para garantizar la atención adecuada. La familia tiene el derecho de informar a la escuela, pero las personas involucradas en la atención y educación del niño infectado deben respetar el derecho a la intimidad de éste. La información sólo puede ser revelada con el consentimiento expreso e informado de los padres o tutores y el consentimiento adecuado para su edad del propio niño.

No existe razón alguna para limitar la atención por terceros, la adopción o la asistencia a guarderías de los niños infectados por el VIH. En estos entornos, el riesgo de transmisión del VIH es despreciable. En lo que concierne a las guarderías, las exigencias de confidencialidad y tratamiento de los materiales potencialmente infectados son similares a los indicados para los niños en edad escolar (v. antes). Todas las escuelas y centros de atención infantil deben adoptar los procedimientos de rutina par el manejo de los líquidos o materiales contaminados por sangre o líquidos corporales, incluso en ausencia de niños con infección conocida por el VIH. Además, todas las familias deben recibir información sistemática sobre la aparición de brotes de las enfermedades más contagiosas, como la varicela y el sarampión, en el ámbito escolar; de este modo, podrá protegerse a los niños inmunodeprimidos sin violar su derecho a la intimidad.

Los adultos asintomáticos infectados por el VIH pueden cuidar a los niños en las escuelas o guarderías, siempre que no tengan lesiones cutáneas exudativas ni otros procesos que faciliten el contacto con los líquidos corporales. No se conoce ningún caso de un adulto infectado que haya transmitido el VIH durante su trabajo en una escuela o guardería. Los adultos con infección por el VIH sintomática sufren inmunodepresión y, por tanto, corren un mayor riesgo de adquirir enfermedades infecciosas a partir de los niños, por lo que deberán consultar a sus médicos acerca de la seguridad de su trabajo.

OTRAS INFECCIONES

SÍNDROME DE REYE

Síndrome de encefalopatía aguda y degeneración grasa de las vísceras que tiende a seguir a algunas infecciones víricas agudas

La causa del síndrome de Reye es desconocida, aunque han sido implicados distintos agentes víricos (p. ej., virus de la influenza A o B, varicela), toxinas exógenas (p. ej., aflatoxina de Aspergillus flavus), los salicilatos y ciertos defectos metabólicos intrínsecos.

Epidemiología

Entre 1974 y 1984, se produjeron en EE. UU. de 200 a 550 casos anuales de síndrome de Reye; desde entonces se ha hecho muy raro, con menos de 20 niños afectados cada año. Este síndrome afecta casi exclusivamente a niños menores de 18 años. En EE. UU., casi todos los casos se producen al final del otoño y durante el invierno. Se han descrito tanto brotes geográficos y temporales como casos esporádicos. También se conocen grandes brotes asociados a influenza B y varicela, aunque el síndrome de Reye es raro incluso durante las epidemias. En Tailandia y Jamaica, existe un síndrome similar asociado a la ingestión de aflatoxina u otras sustancias tóxicas. También se ha observado una mayor incidencia en hermanos, pero se desconoce si ello se debe a factores ambientales (p. ej., exposición común a toxinas exógenas o virus), a una predisposición genética (p. ej., una deficiencia enzimática hereditaria) o a la mayor conciencia de la enfermedad por parte de la familia.

El uso de salicilatos durante la enfermedad gripal aguda multiplica hasta por 35 veces el riesgo de sufrir un síndrome de Reye. Por tanto, se considera peligroso el uso de salicilatos por personas menores de 18 años, excepto como tratamiento de algunas enfermedades muy específicas (p. ej., AR juvenil, síndrome de Kawasaki). No obstante, no se sabe si el descenso de la incidencia de este síndrome se debe exclusivamente al menor consumo de salicilatos por los niños o a otros factores.

Anatomía patológica

Con el microscopio óptico, se encuentra una infiltración microvacuolar intracitoplásmica uniforme, panlobular, del hígado que se tiñe con el oil-red-o (un colorante Sudán) en los cortes preparados por congelación. Con microscopia electrónica, el tejido hepático presenta una lesión mitocondrial que varía con la gravedad de la enfermedad y que se asocia a disminución del glucógeno, proliferación del retículo endoplásmico liso, afectación de los peroxisomas y tumefacción de la matriz mitocondrial. Las alteraciones histopatológicas del hígado suelen resolverse entre 8 y 12 sem después del comienzo de la enfermedad.

En el SNC, los hallazgos suelen ser inespecíficos y consisten en edema cerebral, aplanamiento de las circunvoluciones, tumefacción de la sustancia blanca y compresión de los ventrículos. Con el microscopio, se observan espacios claros perineuronales y perivasculares y astrocitos tumefactos.

Síntomas, signos y complicaciones

La gravedad del proceso es muy variable, pero la enfermedad suele mostrar un patrón bifásico. Al principio, alrededor del 6.º d siguiente al comienzo de una infección vírica, generalmente una IVRS o, a veces, una exantemática), se desarrollan náuseas y vómitos persistentes, con un cambio repentino del estado mental. Cuando se asocia a la varicela, la encefalopatía suele desarrollarse hacia el 4.º o 5.º d de la erupción. La alteración del estado de conciencia oscila desde una amnesia ligera con letargia evidente hasta episodios intermitentes de desorientación y agitación que a veces evolucionan con rapidez hacia estados cada vez más profundos de coma, con falta progresiva de respuesta, posturas de descorticación y descerebración, convulsiones, hipotonía, pupilas dilatadas fijas y parada respiratoria. No suele haber signos neurológicos focales. Se encuentra hepatomegalia en alrededor del 40% de los casos, aunque sin ictericia.

Las complicaciones consisten en desequilibrios hidroelectrolíticos, diabetes insípida, síndrome de secreción inadecuada de ADH, hipotensión, arritmias cardíacas, diátesis hemorrágica (especialmente GI), pancreatitis, insuficiencia respiratoria y neumonía aspirativa.

Diagnóstico

Debe sospecharse un síndrome de Reye en todo niño que presente una encefalopatía de comienzo agudo (sin exposición conocida a metales pesados o toxinas) y vómitos perniciosos, asociados a disfunción hepática. La biopsia hepática permite obtener el diagnóstico definitivo y resulta especialmente útil en los casos esporádicos que afectan a niños pequeños. También puede llegarse al diagnóstico cuando un cuadro clínico y una anamnesis típica se asocian a los datos analíticos siguientes: elevación de las transaminasas hepáticas (AST, ALT >3 veces el límite normal), bilirrubina normal, ascenso de la amoniemia y prolongación del tiempo de protrombina. El estudio del LCR suele revelar un aumento de la presión, <8 a 10 leucocitos/ml y concentraciones de proteínas normales; el nivel de glutamina puede estar elevado. Se encuentran hipoglucemia e hipoglucorraquia en el 15% de los casos, sobre todo en niños <4 años.

Los signos de afectación metabólica general consisten en elevación de los aminoácidos en el suero, alteraciones del equilibrio acidobásico (en general, con hiperventilación, alcalosis respiratoria mixta y acidosis metabólica), hiper u hipoosmolalidad, hipernatremia, hipopotasemia e hipofosfatemia.

El diagnóstico diferencial comprende las otras causas de coma y disfunción hepática, como la sepsis y la hipertermia (sobre todo en los lactantes); las alteraciones congénitas potencialmente tratables de la síntesis de urea (p. ej., deficiencia de ornitina transcarbamilasa) o de la oxidación de los ácidos grasos (p. ej., deficiencia sistémica de carnitina o deficiencia de la deshidrogenasa de los acil-CoA de cadena media), la intoxicación por fósforo o tetracloruro de carbono, la encefalopatía aguda de los salicilatos u otros fármacos o venenos, las encefalitis o meningoencefalitis víricas y la hepatitis aguda. La esteatosis idiopática del embarazo y la intoxicación hepática por tetraciclina pueden producir hallazgos similares en la biopsia hepática.

Pronóstico

La evolución depende de la gravedad y velocidad de la progresión del coma, de la gravedad del aumento de la presión intracraneal y de la magnitud de la hiperamoniemia. En la tabla 265-18 se muestra un sistema aconsejado de estadiaje. La progresión desde el estadio I a estadios superiores es más probable cuando el valor inicial de la amoniemia supera los 100 mg/dl (60 m mol/l) y el tiempo de protrombina es ³3 seg más prolongado que el de control. En los casos mortales, el intervalo medio desde la hospitalización hasta la muerte es de 4 d. La tasa de letalidad es, como promedio, de 21% pero oscila entre <2% en los pacientes en estadio I hasta >80% en los que desarrollan un estadio IV o V. Por fortuna, casi todos los pacientes se diagnostican durante el estadio I y se cree que la intervención precoz mejora o evita la progresión. Las tasas de letalidad son particularmente altas en los pacientes con convulsiones, hipotonía y parada respiratoria. El pronóstico de los supervivientes suele ser bueno y las recidivas son raras. No obstante, la incidencia de secuelas neurológicas (retraso mental, trastornos convulsivos, parálisis de pares craneales, disfunción motora) llega hasta el 30% en los que desarrollaron convulsiones o posturas de descerebración durante la enfermedad aguda.

Tratamiento

Dado que la causa del síndrome es desconocida y las alteraciones metabólicas son muy profundas, no existe un tratamiento universalmente aceptado. El diagnóstico precoz y la instauración rápida de las medidas intensivas de sostén son los pilares del tratamiento, sobre todo en la enfermedad progresiva y en las fases avanzadas. Debe prestarse una atención meticulosa y constante al estado neurológico, electrolítico, metabólico, cardiovascular, respiratorio y de hidratación, para afrontar los rápidos cambios. Los procedimientos habituales consisten en monitorizar los gases en sangre arterial, el pH sanguíneo y la PA mediante catéteres arteriales, insertar un tubo endotraqueal y controlar la ventilación. Se emplean soluciones i.v. de líquidos y electrólitos con glucosa para combatir la deshidratación y el agotamiento de los depósitos de glucógeno y el uso juicioso de catárticos y antibióticos no absorbibles (p. ej., neomicina) para la encefalopatía hepática, así como de vitamina K y, si es necesario, de plasma fresco congelado para la coagulopatía. El aumento de la presión intracraneal debe ser vigilado estrechamente y controlado con fármacos como el mannitol, la dexametasona o el glicerol. En ocasiones, se emplean también otros tratamientos, por ejemplo, la exanguinotransfusión, la hemodiálisis y la inducción del coma profundo con barbitúricos (para reducir la presión intracraneal), aunque su eficacia no ha sido demostrada.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Temperatura rectal (o su equivalente) ³38,5 °C medida en ³4 ocasiones a lo largo de ³2 sem en un niDo en el que no puede encontrarse causa evidente después de una anamnesis y exploración física meticulosas.

Otros expertos diagnostican la FOD cuando la temperatura rectal se mantiene ³38,3°C durante ³8 d en las condiciones arriba descritas. Se excluyen de esta definición la mayor parte de las enfermedades febriles autolimitadas, que producen alrededor del 30% de las consultas ambulatorias pediátricas en EE. UU. Los datos son escasos, por lo que la FOD de los niños no está tan bien definida como la de los adultos, pero existen ciertas diferencias evidentes.

Etiología

Como en la de los adultos, la etiología de la FOD de los niños depende en parte de la zona geográfica. Los datos presentados a continuación corresponden a niños residentes en zonas de clima templado de EE. UU. En los niños, la causa de la FOD tiene más probabilidades de ser una presentación poco común de un trastorno frecuente que una presentación común de un trastorno poco frecuente.

Las infecciones causan alrededor del 50% de las FOD de los niños. Casi el 50% de éstas se achacan a virus y el 65% se producen en niños ³6 años. El tipo de infección depende de la edad: las de las vías respiratorias altas y las víricas son más frecuentes en los niños menores de 2 años, mientras que la endocarditis y la mononucleosis predominan en los mayores de 6 años. Los niños tienden a sufrir más enfermedades víricas y bacterianas, mientas que la tbc, los abscesos ocultos y las enfermedades producidas por microorganismos más raros son más probables en los adultos. El VIH puede provocar FOD a todas las edades.

Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) e inflamatorias justifican alrededor del 20% de las FOD infantiles. De los niños con ETC y FOD, incluyendo casi todos los que padecen una enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn del intestino delgado o grueso, colitis ulcerosa), el 80% son >6 años. La AR y el LED también pueden ser causa de FOD.

Las neoplasias producen aproximadamente el 10% de todas las FOD de los niños de todas las edades (siendo las más frecuentes las leucemias y linfomas) a diferencia de lo que sucede en los adultos, en los que provocan el 20% de las FOD y en los que predominan los tumores sólidos (p. ej., linfoma, carcinoma renal, hepatocarcinoma, carcinomatosis diseminada).

Otras causas (p. ej., síndromes de fiebre periódica, fiebre medicamentosa, disautonomía familiar, fiebre facticia, síndrome de Behçet, tiroiditis) producen <10% de los casos infantiles. Pese a investigaciones exhaustivas, la etiología del cuadro sigue siendo desconocida en alrededor del 10-20% de los niños (5 a 10% de los adultos).

Síntomas, signos, diagnóstico y pronóstico

Los síntomas inespecíficos (p. ej., anorexia, fatiga, escalofríos, sudoración) son frecuentes y poseen escaso valor para el diagnóstico diferencial o el pronóstico. No obstante, conviene observar su presencia, junto con la de signos objetivos tales como la pérdida de peso o el retraso del crecimiento. Por el contrario, los síntomas y signos cutáneos, tales como el prurito, los exantemas o los cambios de pigmentación, tienden a sugerir una enfermedad grave (p. ej., una neoplasia maligna o una ETC), al igual que el dolor torácico, la disnea, los soplos cardíacos importantes, la artropatía o la cianosis (p. ej., endocarditis bacteriana, LED).

Una anamnesis meticulosa, que incluya contactos con personas infectadas, exposición a animales domésticos o salvajes, historia de viajes, picaduras de insectos, dietas poco comunes y el trasfondo étnico puede proporcionar indicios de gran valor. Puesto que los padres podrían omitir u olvidar detalles importantes, es muy útil repetir el interrogatorio varias veces. También son importantes las exploraciones físicas repetidas, ya que el 25% de los pacientes desarrollan signos y síntomas clave (v. más adelante) después de la primera exploración. La hospitalización puede facilitar las exploraciones repetidas y cuidadosas.

En >80-90% de los casos, puede identificarse una causa, que en general es una enfermedad habitual de la infancia. Los procedimientos diagnósticos complejos, necesarios en los adultos con FOD, lo son mucho menos en los niños.

El hemograma, el análisis de orina y la radiografía de tórax permiten descartar una anemia crónica, una IU o una neumonía. Se encuentran elevación de la VSG e inversión del cociente albúmina/globulina en alrededor del 75% de los pacientes con VIH, ETC o neoplasias malignas, pero tan sólo en el 10% de los que sufren enfermedades víricas o benignas. Es probable que deban hacerse hemocultivos, pruebas cutáneas con derivados proteicos purificados y urocultivos en todos los pacientes; en casos seleccionados, deben obtenerse radiografías de los senos.

Los estudios serológicos para el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, la toxoplasmosis o el VIH pueden ser muy útiles en algunos pacientes, pero las extensas pruebas de detección de anticuerpos (p. ej., paneles de aglutininas febriles) no lo son. El examen de la médula ósea puede ayudar a diagnosticar una infección (por cultivo, particularmente en las debidas a Salmonella, o por estudio histológico, si éste demuestra un aumento del cociente mieloide/eritroide), algunas neoplasias malignas (por estudio histológico) o una ETC (por estudio histológico, con demostración de un predominio de células plasmáticas). Las biopsias de distintos tejidos también pueden ser útiles en algunos niños (p. ej., ganglio linfático, lesiones cutáneas, hígado). La laparotomía exploradora y las técnicas angiográficas y de radioisótopos (tecnecio y galio) selectivas son menos necesarias que en los adultos. A veces, la ecografía y la TC ayudan al diagnóstico. Los niños con enfermedades sistémicas o retraso del crecimiento pueden precisar estudios complementarios más detallados.

En algún momento de su enfermedad, el 80% de los niños con FOD reciben antibióticos y casi el 100%, antipiréticos. Sin embargo, estos tratamientos pueden dificultar el diagnóstico y enmascarar la enfermedad subyacente.

El pronóstico depende de la causa subyacente. La tasa de recuperación completa previsible en los niños con FOD es >80%, pero algunos estudios refieren tasas de mortalidad de 5 a 10%.

SÍNDROME DE KAWASAKI

Síndrome que suele afectar a lactantes y niños <5 años y que comprende fiebre prolongada, exantema, conjuntivitis, inflamación de las membranas mucosas, adenopatías cervicales y una poliarteritis de gravedad variable.

Etiología, epidemiología y anatomía patológica

La etiología es desconocida, pero tanto la epidemiología como la presentación clínica sugieren una infección o una respuesta inmunitaria anómala frente a una infección.

Desde su descripción inicial en Japón durante los últimos años de 1960, se han descrito miles de casos en todo el mundo, en niños de varias razas y grupos étnicos; no obstante, la incidencia parece ser mayor en los de origen japonés. Cada año se diagnostican varios miles de casos en EE. UU. El cociente varón:mujer oscila en torno a 1,5:1. El 80% de los pacientes tienen <5 años (mediana, 2 años); en los adolescentes y adultos, los casos auténticos son muy raros. La enfermedad se produce a lo largo de todo año, pero sobre todo en primavera e invierno. Se han descrito brotes en comunidades, sin que haya podido demostrarse claramente la transmisión de persona a persona. El proceso recidiva en alrededor del 1% de los afectados.

La anatomía patológica es casi idéntica a la periarteritis nodosa infantil, con una vasculitis que afecta sobre todo a las arterias coronarias, pero que se extiende también a otras arterias de tamaño mediano y grande.

Síntomas, signos y complicaciones

La enfermedad tiende a evolucionar por estadios. Comienza con fiebre, generalmente remitente y >39 °C, asociada a una irritabilidad a menusdo extrema y a letargia ocasional o a dolores cólicos abdominales intermitentes. La fiebre dura 1 o 2 sem o incluso más en los pacientes no tratados. En general, al cabo de 1 o 2 d de su instauración, aparece una inyección conjuntival bulbar bilateral, sin exudado. En los 5 d siguientes, se desarrolla un exantema maculoso eritematoso polimorfo que afecta primero al tronco, con frecuente acentuación en la región perineal. Este exantema puede ser urticariforme, morbiliforme o escarlatiniforme y va acompañado de eritema faríngeo, labios rojos, secos y con fisuras y una lengua rojo fresa. Durante la primera semana, puede haber palidez de la parte proximal de las uñas de pies y manos (leuconiquia parcial). Hacia el 3.º a 5.º d, suelen aparecer un eritema o una coloración rojo púrpura con edema de magnitud variable en las palmas y las plantas. Aunque el edema puede ser escaso, suele ser duro, sin fóvea y a tensión. A los 10 d del inicio de la enfermedad, comienza una descamación periungueal, palmar y plantar. La capa superficial de la piel se desprende a menudo en grandes fragmentos, dejando ver debajo la piel normal. A lo largo de toda la enfermedad, alrededor del 50% de los pacientes presentan adenopatías cervicales no supuradas, con dolor a la palpación (³1 ganglio ³1,5 cm de diámetro); cada uno de los hallazgos restantes se encuentran en alrededor del 90% de los afectados. La enfermedad puede durar de 2 a 12 sem o más.

Otros hallazgos menos específicos indican la afectación de muchos órganos y aparatos. Alrededor de la tercera parte de los pacientes desarrollan artritis o artralgias (con frecuencia, de las grandes articulaciones). Otros signos clínicos pueden consistir en uretritis, meningitis aséptica, diarrea, hidropesía vesicular y uveitis anterior.

Las complicaciones más importantes son las derivadas de la inflamación del corazón, particularmente de la arteritis coronaria. Las manifestaciones cardíacas suelen comenzar hacia el 10.º d de evolución, a medida que el exantema, la fiebre y los síntomas agudos precoces comienzan a ceder, es decir, durante la fase subaguda del síndrome. La inflamación de las arterias coronarias, con dilatación y formación de aneurismas, afecta al 5-20% de todos los casos; a veces se asocia a miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca, arritmias y pericarditis y, más rara vez, a taponamiento cardíaco, trombosis o infarto.

Datos analíticos y diagnóstico

Durante la fase aguda es habitual la leucocitosis, a menudo con una marcada desviación a la izquierda. Otros datos hematológicos son una anemia leve, trombocitosis (³500.000/ml) durante la 2.^ o 3.^ sem de la enfermedad, y elevación de la VSG (a menudo, muy intensa).

Puede haber otras alteraciones, que dependen del aparato u órgano afectados: piuria, proteinuria, pleocitosis del LCR y cambios del ECG (arritmias, disminución del voltaje, hipertrofia ventricular izquierda). Todos los pacientes deberían ser estudiados mediante ecocardiografía en el momento del diagnóstico (para establecer la afectación inicial y descubrir los aneurismas de las arterias coronarias, la pericarditis o la miocarditis), repitiendo los estudios a las 3 a 4 sem, a las 6 a 8 sem y, quizá, a los 6 a 12 meses del comienzo de la enfermedad. A veces, la arteriografía coronaria resulta útil en los pacientes con aneurismas y resultados anómalos en las pruebas de esfuerzo. Muchas veces, el ECG se repite junto con la ecocardiografía.

El diagnóstico se basa en los datos clínicos y en la exclusión de otras enfermedades. Los criterios diagnósticos se reseñan en la tabla 265-19. Los resultados de los cultivos de bacterias y virus, al igual que los estudios serológicos para la demostración de infecciones, son negativos, pero pueden ser útiles para diagnosticar otras enfermedades de presentación similar.

El diagnóstico diferencial comprende las enfermedades bacterianas (sobre todo, la escarlatina, los síndromes exfoliativos estafilocócicos y la leptospirosis), los exantemas víricos (p. ej., sarampión), las infecciones por rickettsias (p. ej., fiebre de las Montañas Rocosas), la toxoplasmosis, la acrodinia (secundaria a la intoxicación por mercurio), el síndrome de Stevens-Johnson y la AR juvenil.

Pronóstico

La tasa de mortalidad es 0,1% con el tratamiento adecuado; sin tratamiento, puede acercarse al 1%. La muerte se debe casi siempre a las complicaciones cardíacas, pero puede ser repentina e impredecible; >50% se producen en el mes siguiente al comienzo de la enfermedad, el 75% en los 2 meses siguientes y el 95% en un plazo de 6 meses, pero puede tener lugar incluso 10 años después. El tratamiento eficaz reduce los síntomas agudos y, lo que es más importante, también la incidencia de aneurismas de las arterias coronarias desde el 20% a <5%. En ausencia de coronariopatía, el pronóstico en cuanto a la recuperación completa es excelente. Aproximadamente las dos terceras partes de los aneurismas involucionan a lo largo de 1 año, aunque no se sabe si dejan o no estenosis residual. Los aneurismas gigantes de las arterias coronarias (>8 mm de diámetro interno en la ecocardiografía) no regresan con tanta facilidad y podrían precisar un seguimiento y tratamiento más intensivos.

Tratamiento

Los niños con síndrome de Kawasaki deberían ser tratados por un cardiólogo pediatra experto o un especialista en enfermedades infecciosas de la infancia o, en su defecto, en estrecha colaboración con ellos. El tratamiento se inicia lo antes posible, preferiblemente durante los primeros 10 d de la enfermedad, con una combinación de dosis altas de inmunoglobulina intravenosa (IGIV, dosis única de 2 g/kg administrados a lo largo de 10-12 h) y aspirina en altas dosis v.o. (80 a 100 mg/kg/d en 4 tomas fraccionadas). La dosis de aspirina se reduce a 3-5 mg/kg/d en una sola toma cuando la fiebre cede. (Algunos expertos prefieren mantener las dosis altas de aspirina hasta el día 14.º de la enfermedad.) En este síndrome, la aspirina muestra un metabolismo errático, lo que justifica en parte las elevadas dosis administradas. Algunos autores vigilan las concentraciones séricas de aspirina a lo largo de este tratamiento con dosis altas, sobre todo cuando su administración se prolonga durante 14 d.

En general, los pacientes responden con rapidez, en las 24 h siguientes a la instauración del tratamiento; en una pequeña parte, la enfermedad y la fiebre persisten durante varios días y precisan nuevas dosis de IGIV. Un protocolo alternativo, que puede producir una recuperación algo más lenta pero que podría ser más ventajoso en los niños con disfunción cardíaca que no toleran volúmenes de 2 g/kg de infusión de IGIV, consiste en administrar la inmunoglobulina en dosis de 400 mg/kg/d diariamente a lo largo de 4 d (también en combinación con aspirina en dosis altas). Se desconoce la eficacia de la combinación IGIV/aspirina cuando su administración se inicia más de 10 d después del comienzo de la fiebre, pero aún así debe considerarse su conveniencia.

Cuando el niño mejora, la administración de aspirina en dosis de 3 a 5 mg/kg/d se mantiene durante al menos 8 sem, hasta completar las ecocardiografías de repetición. La aspirina puede interrumpirse tras comprobar la ausencia de aneurismas coronarios y la regresión de los signos de inflamación (mediante la normalización de la VSG y las plaquetas). Sin embargo, en presencia de alteraciones de las arterias coronarias, el tratamiento con aspirina debe mantenerse indefinidamente, para aprovechar sus propiedades antitrombóticas. Los niños con aneurismas coronarios gigantes pueden precisar un tratamiento anticoagulante adicional (p. ej., coumadina o dipiridamol).

En los niños tratados con IGIV, las respuestas a las vacunas con virus vivos podrían ser menores de lo habitual. Por tanto, conviene retrasar la administración de la triple vírica (sarampión, paperas y rubéola) hasta 11 meses después del tratamiento con inmunoglobulina, siempre que sea posible, mientras que la vacuna contra la varicela debe retrasarse ³5 meses. Cuando el riesgo de exposición al sarampión es alto, hay que proceder a la vacunación, pero habrá que administrar una nueva dosis (o hacer una comprobación serológica) al cabo de 11 meses.

Los niños tratados con aspirina a largo plazo podrían correr un pequeño riesgo de síndrome de Reye (v. antes) durante los brotes de gripe o varicela. Los padres deben conocer este riesgo y saber que han de informar a su médico con rapidez si el niño sufre una exposición a la gripe o a la varicela o desarrolla los síntomas de estas enfermedades. En estos casos, puede ser conveniente interrumpir transitoriamente el uso de aspirina (sustituyéndola por dipiridamol, en los niños con aneurismas demostrados). Durante el tratamiento a largo plazo con aspirina, estos niños deben ser vacunados contra la gripe todos los años.

INFESTACIÓN POR OXIUROS

(Enterobiasis, oxiuriasis)

Ingestación intestinal producida por Enterobius vermicularis, y que se caracteriza por prurito anal.

Enterobius es el patógeno causal más frecuente de las parasitosis infantiles en los climas templados. Su prevalencia en la población infantil general es ³20% y en los niños institucionalizados llega al 100%.

Patogenia

La infestación suele ser el resultado del transporte de los huevos con los dedos desde el área perianal a las fomites (vestidos, ropa de cama, juguetes), desde las cuales son recogidos por el nuevo huésped, transportados a la boca y deglutidos. Los huevos transportados por el aire pueden ser inhalados y, a continuación, deglutidos. La reinfestación (o autoinfestación) se produce fácilmente mediante el transporte de los huevos con los dedos desde la región perianal a la boca.

Los parásitos alcanzan la madurez en el aparato GI inferior en un período de 2 a 6 sem. El gusano hembra emigra hacia la región perianal (generalmente por la noche) para depositar sus huevos en los pliegues cutáneos. La sustancia pegajosa y gelatinosa en que se depositan y los movimientos de la hembra causan prurito. Los huevos pueden sobrevivir hasta 3 sem en las fomites a la temperatura ambiente. Sin embargo, las larvas también pueden madurar con rapidez y migrar en sentido retrógrado hacia el interior del recto y parte inferior del intestino (retroinfestación).

Síntomas y signos

La mayor parte de las personas infestadas no presentan signos ni síntomas. Sin embargo, algunos experimentan prurito perianal y desarrollan excoriaciones en esta zona, debidas al rascado persistente. La vaginitis de las niñas pequeñas puede ser debida a la irritación por oxiuros. A esta infestación se han atribuido también cuadros de dolor abdominal, insomnio, convulsiones y muchos otros procesos, pero la relación causal no se ha demostrado. También se han atribuido casos de apendicitis a la obstrucción de la luz apendicular por los oxiuros, pero la presencia de parásitos en la pieza quirúrgica podría ser una coincidencia.

Diagnóstico

La infestación por oxiuros puede diagnosticarse mediante el hallazgo del gusano hembra, que mide 10 mm de longitud (los machos miden 3 mm) en la región perianal, 1 o 2 h después de acostar al niño, o mediante la identificación de los huevos con un microscopio óptico de poco aumento. Los huevos, de 50 x 30 mg, tienen forma abolida y finas cápsulas que engloban a los gusanos enroscados. Para obtenerlos, se coloca con un depresor lingual una tira de cinta adhesiva transparente, con la cara pegajosa hacia fuera, sobre los pliegues cutáneos perianales, a primera hora de la mañana y antes de que el niño se levante. A continuación, la cinta se sitúa con la cara pegajosa hacia abajo sobre un portaobjetos de vidrio. Una gota de tolueno entre la cinta y el portaobjetos disolverá el mucílago y eliminará las burbujas de aire de la cinta que dificultarían la identificación de los huevos. Este procedimiento debe repetirse durante 5 mañanas sucesivas, en caso necesario, antes de descartar la infestación.

Tratamiento

Puesto que la relación parasitaria rara vez es nociva, la prevalencia es alta y la reinfestación, probable, el tratamiento no suele estar indicado. Sin embargo, los padres suelen sentirse inquietos ante la infestación y desean su eliminación, aunque sus hijos hayan tenido oxiuros muchas veces. Basta una sola dosis de mebenzadol, 100 mg v.o. (a cualquier edad) para erradicar los gusanos (aunque no así los huevos) en alrededor del 90% de los casos. El pamoato de pirantel, en una dosis de 11 mg/kg (hasta un máximo de 1 g) v.o., repetida tras un intervalo de 2 sem, también produce la erradicación en alrededor del 90% de los infestados. La retro y reinfestación son probables, puesto que los huevos pueden seguir depositados hasta 1 sem después del tratamiento y los depositados en las fomites pueden sobrevivir durante 3 sem. Como la norma es que en un domicilio existan infestaciones múltiples, el tratamiento de un solo miembro de la familia es inútil. El lavado de manos meticuloso o la limpieza del hogar tienen escaso efecto en el control o tratamiento de la infestación por oxiuros.

Para aliviar el prurito, pueden emplearse petrolato carbolatado u otras cremas o pomadas antipruriginosas en la región perianal, 2 o 3/d.

En caso de reinfestación, podría ser posible la erradicación completa de los oxiuros de una familia dada mediante el siguiente protocolo estricto: 1) todos los miembros de la familia deben recibir la dosis terapéutica de pamoato de pirantel; 2) todos los miembros de la familia deben abandonar el hogar durante 3 sem y, preferiblemente, alojarse en lugares distintos cada noche (con cuidado para no contaminar a terceros), y 3) todos deben recibir de nuevo una dosis de pamoato de pirantel después de 2 sem. Evidentemente, este tratamiento no resulta práctico, aunque sería eficaz.