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268 / ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

DOLOR ABDOMINAL RECIDIVANTE

Tres o más episodios de dolor abdominal durante un período ³3 meses.

(V. también Dolor abdominal, cap. 25.)

Los tres tipos de dolor abdominal recidivante (DAR), psicógeno, orgánico y funcional, se diferencian por la causa que los provoca.

Incidencia

En la población pediátrica general, la incidencia del DAR es ligeramente superior al 10%; la relación entre niñas y niños es de 4:3. Es raro en los menores de 4 a 5 años y alcanza su máxima frecuencia entre los 8 y 10 años, con un segundo pico en las jóvenes durante las primeras fases de la adolescencia.

En el 80 a 90% de los pacientes, el DAR es psicógeno, siendo la proporción de dolores orgánicos y funcionales similar (5 a 10% cada uno de ellos); no obstante, se desconocen las incidencias precisas.

Etiología y fisiopatología

Se cree que el DAR psicógeno se debe al estrés, la ansiedad o la depresión. Su fisiopatología es desconocida. Lo que cada uno considera como situación estrasante es relativo; los pacientes susceptibles al DAR parecen estresarse fácilmente, lo que podría deberse a acontecimientos familiares (p. ej., enfermedades recientes, problemas económicos, separación o pérdidas) o escolares (p. ej., preocupación sobre el rendimiento, relaciones interpersonales con los maestros o los compañeros). Además, el DAR puede ser, por sí mismo, una causa de estrés que dé lugar a la aparición de nuevos problemas (p. ej., absentismo escolar importante, aislamiento de los compañeros) o que refuerce los ya existentes (p. ej., rivalidad entre hermanos).

El DAR orgánico se debe a algún trastorno orgánico, siendo los más frecuentes la enfermedad inflamatoria intestinal, la apendicitis crónica, la úlcera péptica, la infección por Helicobacter pylori, los parásitos (especialmente en zonas endémicas), las infecciones urinarias y la drepanocitosis. En las niñas adolescentes, otras posibles causas son la enfermedad inflamatoria pélvica y los quistes de ovario. En la tabla 268-1 se recogen otras causas comunes.

El DAR funcional se debe al cambio o alteración funcional de un órgano no enfermo, como consecuencia de la interacción entre factores constitucionales y ambientales. No se sabe por qué unas personas desarrollan dolor abdominal y otras no. Quizá la ansiedad altere la función autónoma y GI, provocando dolor en las personas susceptibles.

Síntomas y signos

El DAR psicógeno puede aparecer a diario o varias veces a la sem o al mes. En ocasiones, el paciente permanece asintomático durante sem o meses. En general, se trata de un dolor vago y mal definido, pero a veces es de tipo cólico o, más rara vez, agudo. Algunos pacientes se despiertan temprano debido al dolor, pero es raro que se despierten durante la noche. Este dolor suele ser periumbilical, pero la idea de que cuanto más lejos esté el dolor del ombligo mayores probabilidades existen de que sea de origen orgánico no tiene ninguna utilidad diagnóstica y el DAR psicógeno puede simular cualquier complejo sintomático. Un hallazgo significativo es que la progresión de los síntomas es muy escasa o nula. Cualquier cambio de la localización o el patrón del dolor merece un estudio inmediato, ya que es posible que esté interviniendo alguna causa orgánica aguda.

El DAR orgánico suele describirse como constante o cíclico (asociado a determinadas actividades o relacionado con la dieta y las comidas); está bien localizado, sobre todo en áreas distintas a la región perimbulical, y puede irradiar a la espalda. A menudo despierta al paciente. Dependiendo de la enfermedad subyacente, pueden encontrarse fiebre persistente o recidivante, ictericia, cambios de la consistencia, color o patrón de eliminación de las heces, vómitos, hematemesis, distensión abdominal, síntomas articulares, variaciones del apetito y pérdida de peso.

El DAR funcional depende de la causa que lo produce. En la deficiencia de lactasa, son frecuentes los cólicos y la flatulencia; el dolor cólico en una fosa ilíaca es frecuente con la ovulación y a veces se produce dolor a la palpación y al rebote durante 1 a 2 h tras la rotura de un quiste ovárico benigno.

Diagnóstico

La persistencia, las recidivas y el carácter crónico del DAR permiten diferenciarlo del dolor de un abdomen agudo. Sin embargo, determinar si se trata de un dolor psicógeno, orgánico o funcional puede ser difícil.

La historia debe iniciarse con la primera aparición del dolor, registrando su frecuencia, naturaleza y localización, su relación con las comidas, la defecación y la micción y los resultados de cualquier tipo de tratamiento (p. ej., cambio de postura, remedios caseros, fármacos de venta libre o con receta). Es útil obtener datos de los padres (o de otras personas que cuiden del niño). Las diferencias en la percepción sobre lo que desencadena el dolor y las características de éste proporcionan información sobre la dinámica familiar que pueden ser útiles para desarrollar un plan terapéutico compatible y cómodo para los padres. La inclusión de los padres en la confección de la historia clínica subraya el posible papel de estos en la provocación, perpetuación o superación del dolor.

La ausencia de síntomas intestinales constantes, fiebre, pérdida de peso o retraso del crecimiento debe hacer pensar en un DAR psicógeno; no obstante, estos hallazgos no son patognomónicos. Entre los síntomas asociados con mayor frecuencia se encuentran las cefaleas, los mareos (no el vértigo), la palidez facial y la diaforesis. La fatiga, la anorexia, las náuseas, los vómitos, la diarrea, el estreñimiento y el dolor de las extremidades son menos frecuentes en que los DAR orgánicos o funcionales.

Las características psicosociales que deben hacer pensar en un dolor psicógeno son la inmadurez, una dependencia poco habitual de los padres, la ansiedad o la depresión, la aprensión, la tensión y la tendencia al perfeccionismo. A menudo, los padres perciben a su hijo como especial, debido a su posición en la familia (hijo único, el más pequeño, el único varón o mujer entre varios hermanos) o a sus problemas médicos (cólicos, dificultad para la alimentación). Muchas veces se trata de padres ansiosos, son sobreprotectores, autoritarios, que se muestran preocupados por el niño. Debe registrarse cualquier posible factor desencadenante (p. ej., enfermedades, discordia familiar, separación o pérdida, estrés escolar), los signos de ganancia primaria (qué es lo que el niño evita a causa del dolor) o secundaria (qué beneficios psicosociales pueden derivar del hecho de estar enfermo) y la personalidad del niño. Las notas del colegio pueden revelar el efecto que el dolor tiene en el rendimiento escolar cotidiano.

Es frecuente encontrar una historia familiar de molestias o dolores somáticos crónicos, úlcera péptica, cefaleas, «nerviosismo» o depresión. Al hacer la historia, debe preguntarse por enfermedades parecidas o relacionadas en otros miembros de la familia, sobre todo cuando la edad de los padres es similar.

En la mayoría de los casos, el dolor se manifiesta en niños por lo demás asintomáticos. Sin embargo, antes de confirmar un diagnóstico de DAR psicógeno hay que estudiar al niño durante un episodio de dolor, para observar si existe distensión abdominal y para comprobar que no se están pasando por alto signos de un trastorno orgánico. Salvo por las molestias que se producen al palpar la zona periumbilical del abdomen, es típico que no se encuentren otros signos. En los niños más pequeños, la exploración física completa debe hacerse en presencia de los padres para que les quede grabado que se hace de una forma cuidadosa y completa. Si no resulta embarazoso para un niño mayor o un preadolescente, el progenitor de su mismo sexo debe permanecer en la sala de exploración.

Entre la visita inicial y la siguiente, el niño y su familia deben registrar cualquier episodio doloroso, incluyendo su naturaleza, intensidad, duración y factores desencadenantes, la dieta, el patrón de defecación y cualquier tratamiento ensayado, junto con el resultado obtenido. A menudo, este registro revela patrones de conducta inadecuados y respuestas exageradas al dolor, lo que apoya el diagnóstico. Una vez confirmado éste, deben evitarse las exploraciones frecuentes, ya que pueden centrar la atención o magnificar las molestias físicas o dar la impresión de que el médico no tiene confianza en su diagnóstico.

La sospecha de DAR orgánico obliga a llevar a cabo un estudio adecuado (v. tabla 268-1). A menudo se pasa por alto el diagnóstico de úlcera péptica ya que, en los niños, la relación típica que se da en los adultos entre la ingesta de alimentos y el dolor epigástrico es poco frecuente (v. Úlcera péptica, más adelante). Las IU, que pueden manifestarse por dolor abdominal o pélvico no irradiado a los flancos ni a la uretra, pasarán inadvertidas a menos que se investigue específicamente esta posibilidad.

La mejor forma de diagnosticar el DAR funcional es mediante una historia completa, en la que se definan los síntomas asociados o los factores desencadenantes (p. ej., ingesta de alimentos en las 24 h precedentes para investigar posibles alergias o indiscreciones alimenticias; historia menstrual). Las causas de un DAR recidivante que deben diferenciarse son la dieta inadecuada, un entrenamiento inadecuado en relación con la defecación o el uso de retretes normales (que pueden ser demasiado grandes, provocando en el niño miedo a caer dentro de ellos) que inducen estreñimiento o retención e incontinencia fecal, dismenorrea, ovulación e intolerancia a la lactosa secundaria a la reducción fisiológica normal de la actividad de la lactasa que aparece en muchos pacientes entre los 10 y 20 años de edad. Como el dolor puede no aparecer hasta pasadas 2 h de la ingestión de leche o productos lácteos, es posible que una intolerancia a la lactosa pase inadvertida.

Estudios complementarios

Los estudios analíticos deben solicitarse lo antes posible, para aliviar la ansiedad tanto del paciente como de sus padres. Sin embargo, el estudio debe limitarse a las causas de DAR orgánicas y funcionales más frecuentes. La sospecha clínica debe ser la que dirija las primeras peticiones, entre las cuales pueden encontrarse Hb, Hto, hemograma, recuento leucocitario, VSG; análisis y cultivo de orina; estudios de huevos, parásitos, H. pylori, sangre, pH y sustancias reductoras en las heces; prueba de tuberculina, pruebas de función hepática, niveles de amilasa en el suero y radiografías simples de abdomen. Otros estudios, como las radiografías con contraste de los aparatos digestivo y urinario, el EEG o las endoscopias, no deben hacerse si no se dispone de datos clínicos que los respalden (v. tabla 268-1).

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico a largo plazo del DAR psicógeno es reservado y no existe tratamiento alguno que resulte universalmente satisfactorio. Algunos niños desarrollan más tarde otras molestias orgánicas o dificultades emocionales. En el DAR orgánico o funcional, el pronóstico depende del cuadro subyacente.

El DAR psicógeno requiere la creación de una relación de confianza entre el médico y la familia. Los padres deben conocer los estudios complementarios que se van a solicitar y la razón para hacerlo; además, los hallazgos se comentarán con detalle.

Incluso aunque el médico esté bastante seguro, ya desde la primera visita, de que se trata de un DAR psicógeno, es prematuro sugerir un tratamiento durante la misma. La mayoría de los padres temen que el origen sea orgánico y, salvo que se tranquilicen gracias al estudio diagnóstico y a la interpretación de los hallazgos, es poco probable que reaccionen de una manera favorable o constante ante un plan de tratamiento conductual. Tan pronto como se disponga de los resultados de las pruebas complementarias, debe acordarse una cita para una nueva visita. Hay que tranquilizar a la familia, haciéndole saber que el niño no está en peligro y debe establecerse un diálogo sobre los temores y preocupaciones del niño y de sus padres. El médico debe explicar los hallazgos analíticos y la naturaleza del problema, describiendo la forma en que el dolor se genera y el niño lo percibe, es decir, que el niño tiene una tendencia constitucional a sentir dolor cuanto se enfrenta al estrés (como sucede con el dolor de espalda o la cefalea de tensión). En casi todos los casos, es posible identificar a otro miembro de la familia que sufre un problema similar.

El primer paso en el tratamiento del DAR psicógeno consiste en evitar la perpetuación de las consecuencias psicosociales negativas del dolor crónico (p. ej., absentismo escolar prolongado, abandono de las actividades lúdicas) y estimular la práctica de actividades adecuadas para la edad del paciente, aumentando su independencia y autoconfianza. Estas estrategias ayudan al niño a controlar o a tolerar los síntomas, al mismo tiempo que participa plenamente en las actividades cotidianas. Sin embargo, cuando los padres dejen de tratar al niño como especial o enfermo, es posible que los síntomas empeoren antes de ceder.

El paso siguiente consiste en trabajar con la familia para eliminar o reducir el estrés innecesario y ayudar al niño a afrontar de la manera más eficaz posible el estrés inevitable. En los niños cuyo DAR interfiere con la asistencia a la escuela o el rendimiento académico, es imprescindible la participación del personal escolar. Durante la jornada escolar, el niño puede descansar en la consulta de enfermería del centro, de forma que pueda regresar a clase en tan sólo 15 a 30 min. Puede autorizarse al personal de enfermería para que administre un analgésico suave (p. ej., paracetamol) en caso necesario y, a veces, puede permitirse que el niño llame a sus padres quienes deben incitarlo a permanecer en la escuela. En típico que el niño descanse en la consulta de enfermería al menos una vez al día durante las primeras 1 o 2 sem de tratamiento, pero luego irá acudiendo con una frecuencia cada vez menor.

Salvo por el uso ocasional de analgésicos simples que no contengan aspirina, los fármacos son ineficaces y no se recomiendan en el DAR psicógeno, ya que puede reforzar la hipocondría o causar dependencia.

Deben programarse visitas de seguimiento a intervalos regulares (semanales, mensuales o bimensuales, dependiendo de las necesidades de la familia), que se prolongarán hasta unos meses después de que el problema haya desaparecido. Cuando los síntomas persisten, puede ser necesario efectuar una consulta psiquiátrica (lo que sucede hasta en un 50% de los casos en algunas series), sobre todo si el niño está deprimido o los padres tienen conflictos matrimoniales crónicos o graves dificultades psicológicas. La hospitalización se reserva para los pacientes cuyas familias no aceptan un diagnóstico no orgánico o para los casos en que es necesario efectuar otros estudios (p. ej., valoración psicológica, observación de la interacción familiar). En todo caso, debe ser breve y con un objetivo concreto, para evitar el refuerzo de los síntomas o una magnificación innecesaria de cualquier aspecto del problema.

El tratamiento del DAR orgánico dependerá de la causa que lo provoca.

El tratamiento del DAR funcional se dirigirá, una vez establecido el estado funcional que lo produce, a combatir el hábito (p. ej., regularidad en la defecación todos los días a la misma hora) o consistirá en cambiar la dieta, administrar analgésicos y educar al paciente y a su familia.

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Segmento erosionado de la mucosa GI que afecta fundamentalmente al estómago (úlcera gástrica) o a los primeros centímetros del duodeno (úlcera duodenal) y que penetra a través de las muscularis mucosae.

(V. también Úlcera péptica, cap. 23.)

La úlcera péptica es una enfermedad que no suele diagnosticarse en lactantes y niños debido, probablemente, a que resulta imposible obtener una historia clínica adecuada. En este grupo de edad, la úlcera duodenal es mucho más frecuente que la gástrica.

Etiología y fisiopatología

Al igual que sucede en los adultos con úlcera péptica, en los niños pueden encontrarse Helicobacter pylori y, si ello sucede, su erradicación puede curar la enfermedad, lo que indica que el microorganismo es la causa de las úlcera de estos pacientes. La infección por H. pylori es menos frecuente en los niños que en los adultos con enfermedad ulcerosa y las probabilidades de encontrarlo son mayores en los hijos de padres con úlceras pépticas. Tanto H. pylori como los AINE pueden romper los sistemas normales de defensa y reparación de las mucosa, haciendo que ésta sea más sensible al ataque del ácido.

Síntomas, signos y diagnóstico

En el período neonatal, la primera manifestación de la úlcera puede ser una perforación o una hemorragia. Esta última puede ser también el primer signo al final de las lactancia o en la primera infancia, aunque los vómitos de repetición o el dolor abdominal son indicios sugetivos. En el 50 a 60% de los niños con úlcera duodenal, existen antecedentes familiares de la enfermedad. Los niños en edad escolar pueden localizar y describir mejor el dolor y relacionarlo con el momento del día o con las comidas. La relación del dolor con las comidas y su aparición durante la noche son indicaciones de úlcera; sin embargo, en los niños puede no encontrarse este patrón típico.

Para establecer el diagnóstico, lo primero que debe hacerse es un estudio radiológico con contraste de bario. Si los resultados son negativos pero sigue sospechándose que el paciente tiene una úlcera, existen dos opciones. La primera y la mejor para llegar al diagnóstico definitivo es la endoscopia con fibra óptica, pero en los niños menores de 10 años hay que hacerla bajo anestesia o narcolepsia general. La segunda, opción, a la que se recurre cuando no puede practicarse una endoscopia y tras haber excluido otras posibles causas de dolor de tipo ulceroso (v. Dolor abdominal recidivante, más atrás), consiste en tratar al niño con un diagnóstico provisional de úlcera, utilizando bloqueantes de la histamina (H2) de la forma descrita más adelante. Si se han producido una perforación o una hemorragia, deberá hacerse una determinación de gastrina sérica en ayunas, para excluir la posibilidad de un gastrinoma.

Para confirmar la presencia de H. pylori, la primera prueba es la determinación de anticuerpos en la sangre, determinación que posee una especificidad y una sensibilidad superiores al 90%. Otras posibilidades son la prueba de la urea en el aire espirado o la prueba rápida de ureasa y la histología de las biopsias de antro obtenidas por endoscopia.

Tratamiento

Si existe H. pylori el tratamiento debe consistir en la supresión del ácido 2 veces al día (con un inhibidor de la bomba de protones) más dos antibióticos (p. ej., metronidazol y amoxicilina o tetraciclina en niños >8 años; o amoxicilina y claritromicina) con una posología ajustada a la edad y durante 2 sem. También deben tratarse los padres infectados. La supresión del ácido debe mantenerse durante 2 sem después de la interrupción del tratamiento con antibióticos. Es necesario confirmar la erradicación de H. pylori mediante una prueba de urea marcada con 13C en el aire espirado.

En las úlceras en las que no se encuentra H. pylori, el tratamiento debe ser similar al de los adultos (v. Úlcera péptica, cap. 23). Hay que evitar el uso de AINE, sobre todo porque pueden intervenir en la ulcerogénesis y provocar hemorragias. Como la secreción gástrica basal y tras estimulación no es distinta en los niños que en los adultos, ni tampoco existen diferencias en cuanto a la farmacocinética o la farmacodinámica de la ranitidina o la cimetidina, los protocolos de dosificación oral (o i.v. en caso necesario) pediátricos derivan de los recomendados para los adultos. En los niños de más de 40 kg de peso, la posología de los bloqueantes H2 debe ser similar a la de los adultos. Por debajo de ese peso, la posología oral de la ranitidina es de 4 mg/kg/d y la de la cimetidina, de 20 mg/kg; ambas deben dividirse en dos tomas equivalentes separadas por 12 h de intervalo. No se ha confirmado la eficacia en cuanto a la cicatrización de la úlcera péptica de la administración de la dosis total en una sola toma al día, en lugar de fraccionarla cada 12 h. Si se trata de una úlcera duodenal, el tratamiento se mantendrá durante 6 a 8 sem y durante 8 sem si se trata de una úlcera gástrica (12 sem cuando sea >1 cm).

REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN LA INFANCIA

Reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.

(V. también Reflujo gastroesofágico, cap. 20.)

En el reflujo gastroesofágico, sobre todo si se asocia a esofagitis o aspiración, la posología de la ranitidina (4 mg/kg/d v.o.) o de la famotidina (0,5 a 1 mg/kg/d, v.o.) debe dividirse en al menos 2 tomas, aunque es preferible fraccionarla en 3 tomas (cada 8 h). Debe optarse por un inhibidor de las bomba de protones (omeprazol o lansoprazol), ya que estos agentes son más eficaces y más fáciles de usar, puesto que sólo han de administrarse una vez al día. Es posible que el tratamiento deba prolongarse, sobre todo porque, si no se mantiene, las tasas de recidivas son muy elevadas. El gastroenterólogo pediátrico es el que debe decidir si, ante un caso grave, es necesaria la cirugía. Al igual que sucede en los adultos, pueden producirse recidivas y complicaciones.

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Dilatación sacular congénita del íleon distal.

El divertículo de Meckel se encuentra en alrededor del 2% de los pacientes adultos sometidos a intervenciones quirúrgicas y suele localizarse a una distancia variable entre 90 y 180 cm de la válvula ileocecal; su longitud oscila entre 2,5 y 15 cm.

Fisiopatología

Al comienzo de la vida fetal, el conducto vitelino discurre entre el íleon terminal y el saco vitelino a través del ombligo; normalmente, se oblitera hacia la 7.ª sem de gestación. El fracaso de esta atrofia conduce a la aparición de varias anomalías: una banda fibrosa situada entre el divertículo y el ombligo, un quiste umbilical, una fístula ileoumbilical o un divertículo de Meckel (la más frecuente), que se forma cuando se oblitera todo el conducto excepto la parte unida al íleon. Originado en el borde antimesentérico del intestino, se trata de un divertículo congénito verdadero que contiene todas las capas del intestino normal. Al menos el 25% de los divertículos extirpados quirúrgicamente contienen tejido gástrico heterotópico (con células parietales que secretan HCl), pancreático o intestinal.

Síntomas, signos y diagnóstico

Los niños sufren episodios repetidos de hemorragias intensas de color rojo brillante, procedentes de la úlcera péptica que se forma en el íleon adyacente. Las hemorragias suelen ser agudas y profusas, pero no lo suficientemente intensas como para provocar un shock. En los adolescentes y en los adultos, es más frecuente la obstrucción intestinal, que se manifiesta por cólicos y vómitos y que se debe a adherencias, invaginación, angulación secundaria a cuerpos extraños retenidos, vólvulo, tumores o a una hernia incarcerada (hernia de Littré). En cualquier edad, puede producirse una diverticulitis aguda del divertículo de Meckel (v. también cap. 33), caracterizada por dolor abdominal localizado y dolor a la palpación por debajo o a la izquierda del ombligo, a menudo acompañado de vómitos; sus características son similares a las de la apendicitis, salvo por la localización.

El diagnóstico es difícil y suele hacerse por los síntomas y signos que son más frecuentes en lactantes y niños. A veces, el divertículo se descubre en un tránsito intestinal con contraste de bario. La presencia de células secretoras de ácido posibilita el uso de la gammagrafía con pertecnetato de tecnecio, método que es eficaz en el 50% de los casos en los que existen rectorragias.

Complicaciones y tratamiento

La obstrucción intestinal es una complicación peligrosa, ya que la torsión y la gangrena pueden resultar mortales si no se interviene de inmediato. Para el tratamiento de la obstrucción intestinal, véase el capítulo 25.

Los divertículos sangrantes con un área indurada en el íleon adyacente requieren la extirpación de la sección del intestino afectada junto con el divertículo. En los divertículos sangrantes sin induración ileal, sólo es necesario extirpar el divertículo propiamente dicho. No es preciso extirpar los divertículos pequeños y asintomáticos que se encuentran incidentalmente durante una laparotomía. Siempre que en una laparotomía por presunta apendicitis se encuentre un apéndice normal, deberá buscarse un divertículo de Meckel.