Ninguna función corporal es más variable y está más sujeta a las influencias externas que la defecación. Los hábitos intestinales varían considerablemente de unas personas a otras y están afectados por la edad, la fisiología, la dieta y las influencias sociales y culturales. En la sociedad occidental, la frecuencia normal de las deposiciones oscila entre 2 a 3/d y 2 a 3/sem. Los cambios en la frecuencia, la consistencia o el volumen de las deposiciones, o la presencia de sangre, moco, pus o un exceso de material graso en las heces (p. ej., aceite, grasa, película oleosa), pueden indicar una enfermedad. La preocupación del individuo por sus hábitos intestinales causa a veces problemas injustificados.

En la sociedad occidental, el peso de las heces de individuos adultos sanos es de 100 a 300 g/d, según la cantidad de material dietético no absorbible (sobre todo hidratos de carbono). La diarrea aparece cuando el peso de las heces es >300 g/d, salvo si ese peso es normal (p. ej., en personas cuya dieta es rica en fibra vegetal). La diarrea se produce sobre todo por un exceso de agua en las heces (es decir, si del 60 al 90% del peso de las deposiciones es agua).

La diarrea tiene causas infecciosas, farmacológicas, alimentarias, posquirúrgicas, inflamatorias, relacionadas con el tránsito intestinal y psicológicas. Estas numerosas causas producen diarrea por cuatro mecanismos distintos: aumento de la carga osmótica, aumento de secreciones, inflamación y disminución del tiempo de absorción intestinal.

La diarrea osmótica se produce cuando permanecen en el intestino solutos hidrosolubles no absorbibles, donde retienen agua. La diarrea osmótica se produce en la intolerancia al azúcar, incluida la intolerancia a la lactosa causada por deficiencia de lactasa, y con el uso de sales poco absorbibles (sulfato de Mg, fosfatos de Na), como los laxantes y los antiácidos.

La ingestión de grandes cantidades de hexitoles (p. ej., sorbitol, manitol), que se usan como sustitutos del azúcar, causa diarrea osmótica como consecuencia de su lenta absorción y del estímulo de la motilidad rápida del intestino delgado (diarrea de los alimentos de régimen o «de la goma de mascar»). Incluso comer demasiado de algunos alimentos, como ciertas frutas, puede producir diarrea osmótica.

La diarrea exudativa se presenta en varias enfermedades de la mucosa (p. ej., enteritis regional, colitis ulcerosa, tbc, linfoma, cáncer) que causan inflamación, ulceración o tumefacción de la mucosa. El vertido resultante de plasma, proteínas séricas, sangre y moco incrementa la masa y el contenido líquido fecal. La afectación de la mucosa rectal puede causar urgencia para la defecación y un aumento de la frecuencia de las deposiciones porque el recto inflamado es más sensible a la distensión.

La disminución del tiempo de absorción tiene lugar cuando el quimo no está en contacto con una superficie absortiva del tracto GI suficiente durante un tiempo lo bastante largo, por lo que queda demasiada agua en las heces. Factores que disminuyen el tiempo de contacto son la resección del intestino delgado o grueso, resección gástrica, piloroplastia, vagotomía, derivación quirúrgica de segmentos intestinales y los fármacos (p. ej., antiácidos o laxantes que contienen Mg) o agentes humorales (p. ej., prostaglandinas, serotonina) que aceleran el tránsito estimulando el músculo liso intestinal.

La diarrea relacionada con la malabsorción puede presentarse también cuando el transporte del quimo se prolonga y las bacterias fecales proliferan en el intestino delgado. Los factores que aumentan el tiempo de tránsito y permiten la hiperproliferación bacteriana son segmentos estenosados, enfermedades esclerodermatósicas intestinales y asas paralizadas creadas por la cirugía.

La diarrea paradójica se origina por rezumamiento de secreciones alrededor de una impactación fecal en niños y en adultos debilitados o demenciados.

Puede producirse pérdida de líquidos con la consiguiente deshidratación, pérdida de electrólitos (Na, K, Mg, Cl) e incluso colapso vascular. El colapso puede aparecer con rapidez en pacientes muy jóvenes o viejos, que están debilitados o tienen diarrea intensa (p. ej., los que padecen cólera). La pérdida de HCO₃ puede causar acidosis metabólica. Las concentraciones séricas de Na varían según la composición de las pérdidas diarreicas en relación con el plasma. Puede producirse hipopotasemia en la diarrea intensa o crónica si las heces contienen moco en exceso. La hipomagnesemia tras una diarrea prolongada puede originar tetania.

La historia clínica debe recoger las circunstancias de la presentación, como un viaje reciente, los alimentos ingeridos, el origen del agua y el uso de medicamentos, la duración y la gravedad, el dolor abdominal o los vómitos asociados, la presencia de sangre o el cambio de color en las heces, la frecuencia y el ritmo de las deposiciones, la consistencia de las heces, los signos de esteatorrea (deposiciones grasas o aceitosas con olor pútrido), los cambios asociados de peso y de apetito y la urgencia o el tenesmo rectal.

Debe evaluarse el estado de los líquidos y los electrólitos. Es importante realizar una exploración completa, prestando especial atención al abdomen, y un tacto rectal. Los pacientes con una diarrea prolongada o grave deben someterse a exploración proctoscópica y, en la sigmoidoscopia, a biopsia de la mucosa rectal para examen histológico (diarrea infecciosa, ulcerosa o colagenósica).

Puede ser útil el examen micro y macroscópico de las heces. Debe observarse la consistencia, el volumen y la presencia de sangre (manifiesta u oculta), moco, pus o exceso de grasa. La microscopia puede confirmar la presencia de leucocitos (que indican ulceración o invasión bacteriana), grasa no absorbida, fibras de carne o infestación de parásitos (p. ej., amebiasis, giardiasis). El pH de las heces, normalmente >6,0, disminuye con la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono y las proteínas no absorbidas en el colon. La alcalinización de las deposiciones puede revelar el color rosado de la fenolftaleína, un laxante del que se abusa frecuentemente. En caso de grandes volúmenes, deben medirse los electrólitos en las heces para determinar si la diarrea es osmótica o secretora.

En general, en las enfermedades del intestino delgado las heces son voluminosas y acuosas o grasas. En las enfermedades del colon las deposiciones son frecuentes, a veces de pequeño volumen y posiblemente acompañadas de sangre, moco, pus y molestias abdominales. En las enfermedades de la mucosa rectal, el recto puede ser más sensible a la distensión y la diarrea puede caracterizarse por deposiciones frecuentes de pequeño volumen.

La diarrea aguda causada por excesos dietéticos o infección aguda remite espontáneamente; si los síntomas generales (fiebre, dolor abdominal) son acusados, es aconsejable el cultivo de las heces, por supuesto antes de intentar el tratamiento con antibióticos. En caso de diarrea crónica, los cultivos y el examen microscópico de las heces determinan si está indicado un tratamiento específico, y la sigmoidoscopia y las biopsias deben realizarse a continuación en busca de causas inflamatorias. Cuando puede existir malabsorción, debe medirse la excreción de grasa fecal, seguida de radiografías del intestino delgado (enfermedad estructural) y de biopsias (enfermedad de la mucosa). Si la evaluación sigue siendo negativa, se necesita una valoración de la estructura y la función pancreática (secreción de enzimas pancreáticas, pancreatografía).

La diarrea es un síntoma; en lo posible debe tratarse específicamente el trastorno subyacente, pero normalmente será también imprescindible un tratamiento sintomático. El tiempo de tránsito intestinal puede aumentarse con difenoxilato a dosis de 2,5 a 5 mg (tabletas o líquido) 3 o 4 veces/d; fosfato de codeína, 15 a 30 mg 2 o 3 veces/d; elixir paregórico (tintura de opio alcanforada), 15 ml cada 4 h, o clorhidrato de loperamida, 2 a 4 mg 3 o 4 veces/d. Los anticolinérgicos (p. ej., tintura de belladona, atropina, propantelina) pueden reducir el peristaltismo. La obtención de masa se consigue con psilio o metilcelulosa; aunque suelen prescribirse para el estreñimiento, los agentes formadores de masa en dosis pequeñas reducen la fluidez de las deposiciones líquidas. El caolín, la pectina y la atapulgita activada absorben líquido.

Una diarrea aguda grave puede requerir urgentemente reposición de líquidos y electrólitos para corregir la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y la acidosis. Para contrarrestar la acidosis pueden estar indicados el NaCl, el KCl, la glucosa y los líquidos (lactato, acetato, bicarbonato Na). Debe monitorizarse el balance de líquidos y se debe estimar la composición de líquidos corporales (v. Metabolismo del agua y el sodio, cap.12). Los vómitos asociados o una hemorragia GI pueden requerir medidas adicionales.

Si las náuseas y los vómitos no son intensos puede administrarse una solución con glucosa y electrólitos por vía oral. Los líquidos que contienen glucosa (o sacarosa, como el azúcar de mesa) son muy fáciles de preparar y se absorben con rapidez: a 1 litro de agua se añaden 5 ml (una cucharilla) de sal de mesa, 5 ml de bicarbonato sódico, 20 ml de azúcar de mesa y un aromatizante.

La impactación fecal, que puede causar estreñimiento o ser consecuencia de él, es particularmente frecuente en ancianos encamados y después de administrar bario por vía oral o en enema. El paciente tiene dolor y tenesmo rectal y hace esfuerzos repetidos, aunque inútiles, para defecar. El paciente puede tener espasmos abdominales y evacuar el material acuoso mucoso o fecal que rodea a la masa impactada, simulando una diarrea. La exploración rectal descubre una masa dura, a veces como una piedra, pero a menudo de consistencia gomosa o de masilla.

El estreñimiento agudo se presenta cuando un cambio en los hábitos intestinales produce deposiciones infrecuentes o duras difíciles de evacuar. Un cambio brusco sugiere una causa orgánica. En los pacientes que sólo se quejan de estreñimiento durante unas horas o unos pocos días debe considerarse la posibilidad de una obstrucción intestinal mecánica. El íleo adinámico suele acompañar a una enfermedad intraintestinal aguda (p. ej., peritonitis localizada, diverticulitis) y puede complicar diversos trastornos traumáticos (p. ej., lesiones de la cabeza, fracturas espinales) o seguir a una anestesia general. En estas circunstancias deben evitarse los laxantes enérgicos. También es frecuente la aparición aguda de estreñimiento en los pacientes encamados (particularmente en los ancianos). Debe obtenerse una historia farmacológica detallada porque el estreñimiento puede ser causado por muchos fármacos, entre ellos los que actúan en el interior de la luz intestinal (hidróxido de aluminio, sales de bismuto, sales de hierro, colestiramina), anticolinérgicos, opiáceos, bloqueadores ganglionares y muchos tranquilizantes y sedantes.

Cuando un cambio del hábito intestinal persiste durante semanas o se produce intermitentemente con una frecuencia o intensidad creciente, deben sospecharse tumores del colon u otras causas de obstrucción parcial. Las deposiciones de pequeña cantidad sugieren una lesión obstructiva en el colon distal. Hay que buscar trastornos anorrectales (p. ej., fisuras anales) que causan dolor y hemorragia; pueden necesitarse radiografías abdominales en bipedestación, proctosigmoidoscopia y posiblemente enemas de bario. Si no se encuentra ningún trastorno, el tratamiento debe ser sintomático (v. más adelante).

Las causas funcionales frecuentes de estreñimiento crónico dificultan los movimientos intestinales normales porque se alteran los mecanismos de almacenamiento, transporte y evacuación del colon. La causa es a veces un trastorno sistémico, por ejemplo, infecciones debilitantes, hipotiroidismo, hipercalcemia, uremia, porfiria, pero lo más frecuente es que sea un trastorno neurogénico local, por ejemplo, síndrome de colon irritable (cap.32), inercia cólica (v. más adelante), megacolon (v. enfermedad de Hirschprung en Defectos gastrointestinales, cap.261). Ciertos trastornos neurológicos (p. ej., enfermedad de Parkinson, trombosis cerebral, tumores, lesión de la médula espinal) son importantes causas extraintestinales. Los factores psicógenos son muy frecuentes. El estreñimiento crónico es particularmente frecuente en los ancianos por la disminución de los reflejos intrínsecos del colon relacionada con la edad, las dietas bajas en fibra, la falta de ejercicio y el uso de medicamentos astringentes.

Muchas personas creen erróneamente que una deposición diaria es imprescindible y se quejan de estreñimiento si la frecuencia de las deposiciones es inferior a la que esperan. Otras se preocupan por el aspecto (cantidad, forma, color) o la consistencia de las heces, aunque a veces la queja principal es el descontento por una defecación incompleta. En consecuencia, maltratan el colon con laxantes, supositorios y enemas. El tratamiento exagerado con laxantes puede conducir a un colon catártico (un colon «en tubo» que carece de haustras en la exploración con enema de bario, pareciéndose por ello a una colitis ulcerosa) y a melanosis cólica (depósitos de pigmento pardo en la mucosa que se observan en la endoscopia y la biopsia de colon).

Las personas obsesivo-convulsivas intentan dominar la ansiedad con una conducta perfeccionista; su necesidad de liberar al cuerpo diariamente de los residuos «sucios» puede adquirir una importancia exagerada. Al fracaso en la deposición diaria puede ir asociada una depresión. Es posible que se instaure un ciclo en el cual la depresión reduzca la frecuencia de las deposiciones y la ausencia de defecación aumente la depresión. Esta clase de personas se convierten en consumidores crónicos de catárticos o pasan un tiempo excesivo en el baño.

Se atribuye al estreñimiento muchas molestias (dolor abdominal, náuseas, fatiga, anorexia) que suelen ser síntomas de un trastorno subyacente (síndrome de colon irritable, depresión). Los pacientes no deben esperar que todos los síntomas se alivien con una deposición diaria.

Antes de aconsejar o tranquilizar al paciente acerca de sus hábitos defecatorios, el médico tiene que descartar la presencia de una enfermedad importante mediante exploraciones rectales y sigmoidoscópicas y enema de bario cuando estén indicadas. Cualquier persona con estreñimiento debe ser sometida a una exploración física completa, incluida una exploración rectal para excluir la presencia de masas. En algunos pacientes es adecuado determinar el hemograma, la hormona tiroestimulante, la glucosa en ayunas y los electrólitos. Quienes padezcan síntomas resistentes al tratamiento, prolongados o infrecuentes, pueden necesitar una colonoscopia. Siempre que sea posible deben interrumpirse los medicamentos que causan estreñimiento. Deben tenerse en cuenta las necesidades psicológicas individuales.

En la tabla 27-2 se resumen los agentes utilizados para tratar el estreñimiento. La dieta debe contener una cantidad de fibra bastante para asegurar una masa suficiente de deposiciones. La fibra vegetal, que en gran parte no es digerible ni absorbible, aumenta el volumen de las deposiciones; determinados componentes de la fibra absorben también líquido hacia la fase sólida, haciendo las heces más blandas y facilitando su evacuación. Se recomiendan frutas y verduras, y asimismo los cereales que contienen salvado, en la cantidad que sea tolerada. Puede ser preferible el salvado de harina sin refinar (16 a 20 g; 2 a 3 cucharillas dos o tres veces al día) a la fruta o los cereales.

Los laxantes deben utilizarse con precaución. Algunos pueden interferir en la absorción de diversos fármacos uniéndose a ellos químicamente (p. ej., la tetraciclina, el Ca, el fosfato) o físicamente (p. ej., la digoxina a las matrices de la celulosa). El tránsito fecal rápido puede arrastrar algunos fármacos y nutrientes alejándolos de su lugar óptimo de absorción. El dolor abdominal agudo de origen desconocido, los trastornos intestinales inflamatorios, la obstrucción intestinal, el sangrado GI y las impactaciones fecales contraindican el uso de laxantes y catárticos.

Los agentes formadores de volumen (p. ej., salvado, psilio, calcio policarbófilo, metilcelulosa) proporcionan fibra y son los únicos laxantes aceptables para uso prolongado. Actúan de manera lenta y suave y son los agentes más seguros para promover la evacuación. Un uso adecuado consiste en aumentar la dosis gradualmente; lo mejor es tomarlos tres o cuatro veces al día con suficiente líquido (añadiendo 250 ml/d de líquido extra) para prevenir la impactación de medicamentos espesados, hasta que se produzca una deposición más blanda y voluminosa. Este método produce efectos naturales y no crea hábito. Los agentes formadores de volumen normalizan tanto el estreñimiento como la diarrea.

Los agentes humidificantes (laxantes detergentes [p. ej., el docusato]) ablandan las heces, haciéndolas más fáciles de evacuar. Rompen las barreras superficiales, haciendo posible que el agua penetre en la masa fecal para ablandarla y aumentar su volumen. El aumento de volumen puede estimular el peristaltismo, el cual desplaza las heces ablandadas con mayor facilidad. El aceite mineral ablanda la materia fecal, produciéndose un paso más fácil de la masa de heces, pero puede reducir la absorción de las vitaminas liposolubles. Los agentes humidificantes y el aceite mineral actúan lentamente; ambos pueden ser útiles tras un IM o la cirugía anorrectal y cuando se necesita un reposo prolongado en cama.

Los agentes osmóticos se emplean en la preparación de los pacientes para algunos procedimientos diagnósticos del intestino y a veces para tratar infestaciones parasitarias. Contienen iones polivalentes que se absorben mal (p. ej., Mg, fosfato, sulfato) o hidratos de carbono (p. ej., lactulosa, sorbitol) que permanecen en el intestino, aumentan la presión osmótica intraluminal y extraen agua hacia el intestino. El aumento de volumen estimula el peristaltismo, el cual desplaza fácilmente a través del intestino las heces ablandadas por el agua. Estos agentes suelen actuar en unas 3 h.

El Mg y el fosfato se absorben parcialmente y pueden ser perjudiciales en algunos trastornos (p. ej., insuficiencia renal). El Na (en algunos preparados) puede afectar desfavorablemente la insuficiencia cardíaca. En dosis grandes y frecuentes, estos fármacos pueden perturbar el equilibrio hidroelectrolítico en pacientes sin una enfermedad subyacente. Otro método para limpiar el intestino para las pruebas diagnósticas o la cirugía utiliza grandes volúmenes de un agente osmótico equilibrado (p. ej., soluciones de polietilenglicol y electrólitos).

Los catárticos secretores o estimulantes (p. ej., el sen y sus derivados, la cáscara sagrada, la fenolftaleína, el bisacodilo, el aceite de ricino) se usan a menudo para limpiar el intestino antes de pruebas diagnósticas. Actúan mediante irritación de la mucosa intestinal o por estimulación directa del plexo submucoso y mientérico. Algunos son absorbidos, se metabolizan en el hígado y son devueltos al intestino en la bilis. El peristaltismo y el líquido intraluminal aumentan, con espasmos abdominales y evacuación de heces semisólidas en 6 a 8 h. Si el uso es continuado se producen melanosis cólica, degeneración neuronal en el colon, síndrome del «intestino perezoso» y graves alteraciones hidroelectrolíticas.

La impactación fecal se trata con enemas de aceite de oliva caliente (43,3 oC) en cantidad de 60 a 120 ml seguidos de pequeños enemas (100 ml) de soluciones hipertónicas preparadas comercialmente. Si éstas fracasan son imprescindibles la fragmentación manual y la desimpactación de la masa. Estos procedimientos son dolorosos, por lo que se recomienda la aplicación perirrectal e intrarrectal de anestésicos locales (p. ej., pomadas de lidocaína al 5% o de dibucaína al 1%). Algunos pacientes requieren anestesia general.

Las explicaciones son importantes, pero es de poca utilidad intentar convencer a un paciente obsesivo-compulsivo de que su actitud hacia la defecación es anómala, aunque la psicoterapia puede ayudar a inculcar ideas más racionales. Los médicos tienen que informar a los pacientes de que los movimientos intestinales no son esenciales, que debe darse al intestino su oportunidad para funcionar, que los laxantes o los enemas frecuentes (>1 vez cada 3 d) niegan al intestino esa oportunidad y que el modo de «curar una deposición» que es «demasiado líquida» o «demasiado verde» es evitar prestarle atención.

(Estreñimiento atónico; estasis cólica; colon inactivo)

La inercia cólica se produce en pacientes ancianos o inválidos, especialmente si están encamados. El colon no responde a los estímulos habituales que promueven la evacuación, o faltan los estímulos accesorios qur proporcionan normalmente el comer y la actividad física. La inercia se produce a veces en pacientes cuya sensibilidad a las masas rectales está embotada porque habitualmente descuidan la urgencia de la defecación, o bien por una dependencia prolongada de los laxantes y enemas, que suele haber comenzado en la infancia. Muchas veces los fármacos complican el problema. Es frecuente la impactación fecal.

El síntoma principal es el estreñimiento sin molestias abdominales. La urgencia para defecar está disminuida, y las heces suelen ser de un aspecto de masilla, o blandas y sin escíbalos. La exploración rectal suele revelar una ampolla llena de heces; sin embargo, el paciente no siente urgencia para defecar y no puede hacerlo eficazmente ni siquiera con esfuerzo. Las exploraciones proctoscópicas y con enema de bario son normales, aunque la evacuación del medio de contraste puede ser a veces difícil y el colon puede tener un aspecto desusadamente excesivo y espacioso.

El tratamiento se adapta al estado general del paciente. Si es posible debe empezarse con ejercicio. Dado que las molestias abdominales y otros signos de irritabilidad cólica son mínimos, es inofensivo el uso de laxantes osmóticos (p. ej., 15 a 30 ml de leche de magnesia o 15 g de sulfato sódico en medio vaso de agua) para tratar a un paciente anciano o inválido. También puede emplearse jarabe de lactulosa (empezando por 10 a 20 ml [2 a 4 cucharaditas] una vez al día y aumentando según la tolerancia y hasta la aparición de deposiciones más blandas). La solución de sorbitol a las mismas dosis es una alternativa menos cara. El paciente debe intentar la deposición diariamente a la misma hora, preferentemente de 15 a 45 min después del desayuno, porque la ingestión de alimento estimula la motilidad del colon. Los esfuerzos iniciales para lograr deposiciones regulares sin apresuramiento pueden favorecerse con la instilación rectal de 60 a 90 ml de aceite de oliva caliente (43,3 oC) o de solución salina isotónica (v. antes Impactación fecal), o mediante supositorios de glicerina.

(Alteración de la defecación; disfunción del suelo de la pelvis y los esfínteres anales)

El estreñimiento no está causado sólo por un movimiento lento a lo largo de todo el intestino grueso, sino también por una alteración de los movimientos coordinados necesarios para la evacuación. Ésta requiere la relajación de los músculos del suelo pélvico y de los esfínteres anales; de lo contrario, los esfuerzos para defecar serán fútiles aun cuando se haga un esfuerzo intenso. La disfunción del suelo de la pelvis es un motivo importante de por qué los pacientes estreñidos no responden a los laxantes.

El paciente puede percibir la presencia de heces, pero no puede evacuarlas, a pesar de un esfuerzo de defecación prolongado y evacuación digital. Heces que no son duras pueden ser difíciles de expulsar. Las exploraciones rectal y pélvica muestran hipertonía de los músculos del suelo de la pelvis y de los esfínteres anales con relajación voluntaria incompleta (periné descendente). Puede estar asociado un rectocele o enterocele, pero no suele ser de importancia patogénica principal. Si es avanzado, puede encontrarse una úlcera rectal solitaria o diversos grados de prolapso rectal causado por los esfuerzos excesivos de la defecación. Las radiografías especiales (proctografía defecatoria) y las pruebas funcionales del suelo de la pelvis pueden localizar las anomalías anatómicas.

El tratamiento con laxantes es poco satisfactorio. Debe considerarse la presencia de disquecia cuando las medidas estándar dirigidas a la inercia cólica no tienen éxito. Los ejercicios de relajación y la biorretroacción pueden ser de ayuda, aunque puede necesitarse un abordaje de grupo (fisioterapeutas, dietistas, terapeutas de la conducta, gastroenterólogos).