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273 / ESTRABISMO

(Bizquera, vista cruzada, heterotropía)

Desviación del paralelismo de un ojo respecto del otro.

(Las alteraciones oculares se estudian también en la sección 8, en cap. 178 y en Defectos oculares congénitos, cap. 261.)

Etiología y síntomas

El estrabismo paralítico (no concomitante) se debe a la parálisis de uno o más músculos oculares y puede ser secundario a una lesión específica del nervio oculomotor. Produce limitación de la movilidad ocular y aumento de la diplopía en los campos de acción de los músculos paralizados (v. también cap. 178). Si la parálisis es congénita, no existirá diplopía, pues en tal caso no habrá visión en el ojo desviado.

El estrabismo no paralítico (concomitante) suele deberse a un tono muscular ocular desigual, causado por un trastorno supranuclear en el seno del SNC. El estrabismo concomitante puede ser de tipo convergente (esotropía), divergente (exotropía) o vertical (hipertropía o hipotropía). En tales casos, y salvo que aparezca una contracción secundaria, la desviación del paralelismo ocular no varía respecto de los movimientos del ojo, y la función de cada uno de los músculos oculares puede estar respetada.

La foria (estrabismo latente) es de tipo no paralítico; la tendencia del SNC a fusionar las imágenes de ambos ojos compensa el desequilibrio muscular. Puede aparecer como esoforia, exoforia o hipoforia o hiperforia. A menos que sean muy marcadas, las forias rara vez producen síntomas y sólo se manifiestan cuando el SNC es incapaz de mantener constante la fusión.

También la falta de uso de un ojo, como sucede en casos de intensos errores de difracción o de alteraciones visuales graves debidas a enfermedades, puede dar lugar a estrabismo.

En el estrabismo puede producirse ambliopía (reducción de la agudeza visual debida a una experiencia visual anormal en las primeras etapas de la vida), generalmente secundaria a la supresión cortical de la imagen del ojo desviado con objeto de evitar la confusión y la diplopía.

Diagnóstico

Dado que el estrabismo puede ser el resultado de una enfermedad neurológica u ocular grave cualquiera que sea la edad del paciente, en estos casos es imprescindible hacer una exploración oftalmológica completa (córnea, cristalino, retina y nervio óptico), así como una valoración diagnóstica completa del estado neurológico. Toda desviación ocular constante debe estudiarse inmediatamente después del nacimiento y, si es intermitente, hacia los 6 meses de edad. Nunca debe ignorarse un estrabismo ya que la presunción de que desaparecerá con el crecimiento puede hacer que no se diagnostique una enfermedad grave.

Se pide al paciente que fije la mirada en un lápiz o en una luz destellante situada frente a él. Cubriendo y descubriendo alternativamente ambos ojos, podrá apreciarse la desviación de la posición del ojo afecto cuando esté descubierto y vuelva a fijarse en el objeto. En caso de exotropía, el ojo que estaba cubierto gira hacia dentro cuando ha de fijarse en el objeto; en la esotropía, el ojo gira hacia fuera. La tropía puede cuantificarse usando prismas colocados de tal forma que el ojo desviado no necesite girar para mantenerse fijo en el objeto. La potencia del prisma utilizado (en dioptrías) para evitar la desviación cuantifica la tropía.

Pronóstico y tratamiento

Si el estrabismo y su complicación la ambliopía no se tratan antes de los 4 a 6 años de edad, puede producirse una pérdida permanente de la visión. Si es posible, debe tratarse la causa subyacente. Si ésta es un desequilibrio muscular aislado, el estrabismo debe corregirse pronto con lentes correctas o de contacto, agentes mióticos (p. ej., yoduro de ecotiofato al 0,03% 2/d), entrenamiento ortóptico (es decir, ejercicio oculares), toxina botulínica o restableciendo quirúrgicamente el equilibrio muscular.

El tratamiento precoz de la ambliopía con un parche en el ojo normal es la clave del tratamiento en todos los casos y puede mejorar la visión permitiendo que, si se lleva a efecto un tratamiento quirúrgico, se logre una estabilidad mayor y un pronóstico mejor. En cuadros tales como las cataratas congénitas pueden añadirse al parche otros métodos (p. ej., gafas, lentes de contacto) (v. cap. 261).