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274 / TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

(V. también trastornos de la identidad sexual, cap. 192 y trastornos por déficit de atención, cap. 262.)

PSICOSIS INFANTILES

Las psicosis se manifiestan por una patología que afecta a todas las áreas de la función mental: conducta, cognición y emociones. Son relativamente raras (4 a 10 casos/10.000 niños), pero plantean importantes problemas de asistencia médica. Pueden dividirse en 4 categorías principales, que se diferencian por la edad de comienzo, la evolución y el pronóstico: autismo, trastorno penetrante del desarrollo de comienzo infantil, trastorno por disgregación infantil y esquizofrenia infantil.

AUTISMO

(Síndrome de Kanner)

Síndrome que aparece en los primeros años de la infancia y que se caracteriza por relaciones sociales anormales, trastornos del lenguaje con lenguaje ininteligible, ecolalia y fenómenos de inversión pronominal (particularmente la utilización de «tu» en lugar de «yo» o «mi» al referirse a uno mismo), fenómenos rituales y compulsivos (insistencia en la preservación de la identidad) y desarrollo intelectual irregular en la mayoría de los casos.

El autismo es dos veces más frecuente en los niños que en las niñas y la tasa de concordancia es significativamente mayor en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, lo que subraya la importancia de los factores genéticos. El síndrome se define por sus manifestaciones de la conducta, mientras que el nivel de función intelectual y la presencia o ausencia de lesión neurológica se registran por separado, utilizando un sistema de diagnóstico multiaxial.

Con ayuda de la TC, se identificó un subgrupo de niños autistas con ventrículos dilatados y, más recientemente, la RM ha permitido identificar a un subgrupo de adultos autistas con hipoplasia del vermis cerebeloso. Algunos casos se asocian al síndrome de rubéola congénita, la enfermedad por inclusiones citomegálicas, la fenilcetonuria y el síndrome de fragilidad del cromosoma X.

Síntomas, signos, diagnóstico y pronóstico

En general, el autismo se manifiesta durante el primer año de la vida y nunca más tarde de los 3 años. El síndrome se caracteriza por un distanciamiento extremo (falta de creación del vínculo, rechazo a los abrazos y a mirar a los ojos, ausencia de establecimiento de relaciones recíprocas), insistencia en la propia identidad (resistencia a los cambios, realización de rituales, afición morbosa a los objetos familiares, actos repetitivos), trastornos del lenguaje y la fonación (que varían desde un mutismo total a un retraso del comienzo de la fonación o, incluso, una acusada idiosincrasia en la utilización del lenguaje), y un rendimiento intelectual muy irregular. En los niños autistas, los tests psicológicos resultan muy difíciles de valorar; en general, los resultados son mejores en los que miden el cociente intelectual (CI) que en los de verbales y pueden mostrar rendimientos intelectuales normales en algunas áreas, pese a que en la mayoría revelen retraso. En todo caso, en manos de un psicólogo experimentado, la prueba tiene una gran utilidad en la predicción del pronóstico. Casi todos los niños con CI <50 tienen mal pronóstico; con CI más elevados, el pronóstico mejora en alrededor de la mitad de los pacientes. El pronóstico depende en gran medida de la cantidad de lenguaje útil que el niño utilice hacia los 7 años. Los síntomas tienden a mantenerse constantes durante todo el desarrollo, aunque en algunos casos aparecen síntomas de esquizofrenia (ideación delirante y alucinaciones) cuando el paciente alcanza la adolescencia o primeros años de la vida adulta.

La exploración neurológica revela habitualmente hallazgos no focales (p. ej., mala coordinación durante la marcha, sacudidas mioclónicas, estereotipos motores), pero alrededor del 20 al 40% de los niños (sobre todo en los que tienen CI <50) desarrollan convulsiones antes de la adolescencia. El EEG no suele proporcionar información útil.

Tratamiento

Los niños más gravemente afectados se benefician, tanto en el hogar como en la escuela, de la aplicación sistemática de una terapia conductista, técnica que puede enseñarse a los padres. Esta terapia ofrece beneficios considerables a los niños autistas que ponen a prueba la paciencia de los padres más cariñosos y de los profesores más dedicados. Los beneficios de las butirofenonas son limitados y se usan sobre todo para controlar las formas más graves de conducta agresiva y autodestructiva, pero no curan la psicosis. Ya no se utiliza la fenfluramina, un antagonista serotoninérgico. Se han ensayado otros diversos fármacos, pero son pocos los datos que apoyan su eficacia. La logoterapia debe iniciarse lo antes posible. En los niños que no hablan, no se ha determinado aún cual puede ser el valor del aprendizaje del lenguaje de los signos. Los pacientes con un CI casi normal o elevado suelen mejorar con psicoterapia y una educación especial.

TRASTORNO PENETRANTE DEL DESARROLLO DE COMIENZO EN LA INFANCIA

Síndrome similar al autismo pero que comienza a una edad más tardía (36 meses a 12 años).

El trastorno se manifiesta por relaciones sociales anormales (p. ej., distanciamiento, relaciones afectivas inadecuadas, dificultades para entablar amistades) y por manierismos abigarrados, que suelen consistir en movimientos raros, gestos extraños y patrones de lenguaje poco habituales. Aunque algunos rasgos pueden aparecer a una edad más precoz, el proceso no se manifiesta en su totalidad hasta después de los 36 meses. Al igual que el autismo, el proceso evoluciona con la ausencia característica de ideación delirante y alucinaciones.

Exceptuando la edad de comienzo tardía, este síndrome parece ser una variante clínica del autismo. Además, coexiste y tiende a confundirse a menudo con los síntomas del síndrome de Tourette, el trastorno obsesivo-compulsivo y con el trastorno por déficit de atención. El tratamiento y el pronóstico son similares a los descritos antes para el autismo.

TRASTORNO POR DESINTEGRACIÓN DE LA INFANCIA

Grupo heterogéneo de síndromes que comienzan después de los 3 años de edad, con un desarrollo previo normal.

Algunos casos de trastorno disgregativo de la infancia se identifican después como síndromes neurodegenerativos específicos (p. ej., infecciones por virus lentos [v. en Infecciones víricas de sistema nervioso central, cap. 162], degeneración cerebromacular juvenil, etc.); en otros no se identifica causa alguna. Es típico que los niños se desarrollen de forma normal hasta los 3 o 4 años (con adquisición del lenguaje y de los hábitos higiénicos y con una conducta social normal). Entonces, se produce un período de malestar vago y de cambios de humor con irritabilidad y quejas, al que sigue una acusada regresión, con pérdida de los hitos del desarrollo que habían alcanzado. Los pacientes sufren un deterioro que afecta a todas las áreas del desarrollo, hasta alcanzar niveles muy acusados. La evolución es inexorablemente grave y el niño necesita atención durante el resto de su vida. En los casos de etiología dudosa, la esperanza de vida puede ser normal. No existe tratamiento específico alguno.

ESQUIZOFRENIA INFANTIL

Estados psicóticos que suelen comenzar después de los 7 años de edad y que se manifiestan por alteraciones de la conducta similares a las de la esquizofrenia del adulto.

(V. también cap. 193.)

Existen pruebas que indican que el estrés ambiental desencadena la enfermedad en niños con predisposición genética. Aunque se ha propuesto que estos pacientes podrían sufrir una alteración del metabolismo de la dopamina, no se han obtenido pruebas que lo demuestren.

La prevalencia del trastorno aumenta con la edad y, así como el autismo y el trastorno penetrante del desarrollo son claramente distintos de la esquizofrenia habitual, la esquizofrenia infantil forma un continuo con la enfermedad del adolescente y del adulto. Se caracteriza por la pérdida de interés por el entorno, apatía, embotamiento del afecto, trastornos del pensamiento (bloqueos y perseverancias), ideas de referencia, ideas delirantes, alucinaciones y pérdida de control del pensamiento. El diagnóstico se basa en los fenómenos clínicos descriptivos.

Tratamiento

Estos niños necesitan un tratamiento mixto consistente en psicoterapia y fármacos psicotropos. Aunque son frecuentes las recaídas, los síntomas psicóticos agudos pueden controlarse a veces con fenotiazinas (p. ej., tiotixeno, 0,10 a 0,40mg/kg/d) o butirofenonas (p. ej., haloperidol, 0,05 a 0,15 mg/kg/d). (Precaución: Dado que los niños son muy sensibles a los efectos extrapiramidales de estos fármacos, su administración ha de hacerse con gran cuidado.) En las exacerbaciones agudas de la enfermedad, es mejor hospitalizar al paciente; algunos niños necesitan asistencia psiquiátrica continuada en régimen de internado.

En los niños muy inteligentes puede ser necesario recurrir a un sistema educativo especializado, por ejemplo, Day Treatment, ya que las remisiones y exacerbaciones de la enfermedad tienen consecuencias muy importantes para el desarrollo del paciente. Como los tratamientos hospitalarios son hoy día relativamente raros, el disponer de familiares, amigos o instituciones sociales que ayuden al cuidado de los pacientes resulta de gran valor para la evolución de los niños con esquizofrenia.

LA DEPRESIÓN EN LOS NIÑOS

(V. también cap. 189 y Depresión en los adolescentes, más adelante.)

Casi todos los autores aceptan la existencia de la depresión en la infancia, si bien los trastornos graves del estado de ánimo comparables a los que los adultos, como el trastorno bipolar, son raros a estas edades.

En los últimos años se está prestando una atención creciente a la depresión en la edad escolar e, incluso, preescolar. Los casos graves tienden a presentarse en familias con depresión, lo que indica un componente genético, de forma que la incidencia de la enfermedad es estas familias es superior a la de la población general.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las manifestaciones fundamentales de la depresión infantil son similares a las de los adultos, pero relacionadas con las vivencias típicas de los niños, como el trabajo escolar y los juegos. Los síntomas consisten en aspecto triste, apatía y retraimiento social, disminución de la capacidad para el placer, sentimiento de rechazo y falta de estima, molestias somáticas (cefaleas, dolor abdominal, insomnio), episodios de conducta alocada y payasadas y sensación persistente de culpa. Las reacciones depresivas crónicas evolucionan con anorexia, pérdida de peso, sensación de abatimiento e ideas de suicidio. En ocasiones, la hiperactividad, la agresividad y la conducta antisocial enmascaran una depresión.

Los grados extremos de irritabilidad y agresividad, más que un estado de ánimo depresivo propiamente dicho, son muy frecuentes. Cuando estas manifestaciones coexisten con los síntomas y signos afectivos típicos de la depresión del adulto, es más adecuado hacer un diagnóstico de trastorno del estado de ánimo que de trastorno de adaptación o de trastorno de la conducta. Los trastornos del estado de ánimo pueden afectar a niños con retraso mental, en los que muchas veces se hallan enmascarados por los síntomas somáticos y las alteraciones de la conducta. Una historia de trastornos cíclicos y antecedentes familiares de enfermedad bipolar pueden ayudar a establecer el diagnóstico diferencial.

Tratamiento

Es preciso valorar el ambiente familiar y social de los pacientes, con objeto de detectar posibles tensiones capaces de desencadenar trastornos de este tipo. El tratamiento directo del niño debe ir acompañado de las medidas adecuadas, tanto en el entorno familiar como en el escolar, haciendo especial hincapié en el refuerzo de la autoestima y del mantenimiento funcional. En las crisis agudas puede ser necesario un breve período de hospitalización.

No se han establecido las indicaciones y posología de los antidepresivos en la depresión de los preadolescentes, por lo que lo mejor es comenzar el tratamiento con dosis bajas que se incrementan progresivamente. Aunque no se han publicado estudios controlados, la mayoría de los clínicos creen que los antidepresivos tricíclicos (p. ej., 1 a 2,5 mg/kg/d de imipramina) son útiles. Los fármacos más modernos, como la fluoxetina y el bupropion, se utilizan cada vez más, aunque por el momento ni su seguridad ni su eficacia han sido establecidas en los niños. Dadas las variaciones individuales de la farmacocinética de los antidepresivos tricíclicos, para determinar la posología óptima resulta útil monitorizar las concentraciones plasmáticas. Se considera que un nivel plasmático de 125-250 ng/ml representa el margen de eficacia terapéutica, aunque no se conoce el límite superior de la posología en los niños. Antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo tricíclico, es necesario practicar un ECG y durante el tratamiento hay que controlar las características de los segmentos PR y QRS. Los clínicos deben vigilar el «salto» (es decir, el cambio de la depresión a la manía), ya que la depresión de comienzo en la infancia suele ser precursora del trastorno bipolar.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA ADOLESCENCIA

Las enfermedades psiquiátricas no son más frecuentes en la adolescencia que en cualquier otro grupo de edad. El error típico de creer que la psicopatología es característica de la adolescencia hace que se diagnostiquen quizá tanto un número excesivo como demasiado escaso de casos (si todos los adolescentes están «locos», entonces la «locura» es normal). Los estudios de seguimiento sugieren que los adolescentes atendidos en hospitales y servicios de urgencia por trastornos de la conducta son distintos de la inmensa mayoría de sus compañeros de la misma edad y que, si no se interviene de la forma adecuada, es muy probable que sigan siendo distintos durante el resto de su vida.

TRASTORNO DE ADAPTACIÓN

Respuesta aguda frente al estrés ambiental en un adolescente con una buena capacidad de adaptación básica; los síntomas remiten a medida que el estrés disminuye.

Debido a la resistencia a dar un diagnóstico y un pronóstico desfavorable a un niño o a un adolescente, muchas veces se aplica este término, equivocadamente, a las dificultades crónicas de adaptación y a otros cuadros psicopatológicos más graves. Su uso sólo está justificado en los casos en que existen serias dudas sobre la posible presencia de un trastorno subyacente de los tipos mencionados y cuando el estrés ambiental es importante. El divorcio y la mudanza geográfica son ejemplos de acontecimientos que pueden desencadenar un trastorno de adaptación.

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede aparecer tras un traumatismo importante (p. ej., en desastre de causa natural o artificial, observación de la muerte), de forma inmediata o al cabo de varias semanas, incluso en jóvenes generalmente estables. El TEPT difiere del trastorno de adaptación por la mayor gravedad tanto del traumatismo causal como de la respuesta sintomatológica. El paciente puede tener recuerdos traumáticos del episodio o hacer esfuerzos para olvidarlo y estados persistentes de ansiedad y excitación con síntomas a veces abigarrados, a veces semanas después del suceso. Los adultos tienden a minusvalorar el efecto que estos acontecimientos tienen sobre los jóvenes y los padres pueden desanimar imprudentemente al niño de que refiera sus observaciones y sentimientos.

Tratamiento

El tratamiento puede hacerse individualmente, en grupos o en familia. Tranquilizar al niño diciéndole que es lógico que esté alterado por los graves acontecimientos que ha vivido puede ayudarle a sobrellevarlos y lo mismo puede lograrse haciendo que el niño narre y amplíe el episodio y sus sentimientos sobre él. Una vez que se ha descargado la emoción, hay que animar al niño para que sugiera, en un lenguaje adecuado a su entorno y madurez, la forma en que un afrontamiento distinto de los sucesos podría haber hecho que el resultado fuera mejor, lo que permitirá cerrar el episodio y ofrecerá una esperanza para el futuro. Si el trastorno persiste, puede intentarse un tratamiento con antidepresivos.

El apoyo precoz del grupo puede reducir los efectos del TEPT; en estos grupos se hacen reconstruciones detalladas del acontecimiento, se airean las emociones de forma adecuada, se reconocen las respuestas típicas frente al desastre y se hace hincapié en la comprensión factual adecuada de los sucesos terroríficos. El sufrimiento de las personas dedicadas al rescate y tratamiento de las víctimas de estas catástrofes puede ser muy grande y puede aliviarse mediante una exposición sistematizada de los hechos y tareas, con análisis de sus consecuencias emocionales y la escucha comprensiva de los demás participantes.

TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

(V. también cap. 195.)

El abuso de sustancias ha penetrado en las poblaciones de jóvenes, llegando incluso a los preadolescentes. Algunos denominan mal uso al consumo de todas las sustancias ilegales por los menores de edad; el abuso de una sustancia es su consumo repetido con consecuencias adversas. El consumo diario de marihuana y la experimentación con diversos compuestos varía de unos años a otros, pero el alcohol sigue siendo la principal sustancia de abuso. El abuso de heroína, cocaína, crack, metanfetamina y otros estimulantes es menos frecuente, pero importante. Las tasas publicadas podrían no reflejar la realidad. Aunque las sustancias cambian, el perfil de los niños o adolescentes susceptibles es el mismo: menor compromiso escolar, mayor tendencia a divertirse y mayores probabilidades de que tengan trabajo y dinero. En general, existe una progresión que comienza en el alcohol y el tabaco, debido a su relativa accesibilidad, sigue con la marihuana y acaba en otros productos. El consumo de alcohol asciende a mediados o finales de la adolescencia y, a partir de ese momento, conserva un patrón relativamente estable. A pesar de la puesta en práctica de programas preventivos en colegios y comunidades, la mayoría de las personas inician el abuso grave antes de los 20 años. El consumo de tabaco sirve para predecir el abuso de las demás sustancias.

Al hacer una exploración habitual en un adolescente, hay que investigar siempre, en un ambiente de confidencialidad, los posibles datos sobre abuso de alcohol y otras sustancias, especialmente cuando se detectan trastornos de la conducta o del rendimiento académico en jóvenes que previamente estaban bien adaptados o en familias con antecedentes de abuso de sustancias. En la comunidad, una publicidad negativa adecuada (p. ej., algunas campañas anti tabaco), utilizando modelos de rol efectivos, pueden inducir cambios de la conducta pero requieren un esfuerzo amplio y mantenido. De forma individual, la terapia personal o de grupo, los fármacos antidepresivos, o una combinación de todo ello, pueden ayudar a los pacientes con depresión o disforia que abusan de sustancias en un intento de automedicación.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

Patrón de conducta persistente o recidivante con agresividad hacia las personas y animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo y graves violaciones de las normas.

Aparentemente, la prevalencia de los trastornos de la conducta está aumentando. Suelen manifestarse al final de la infancia o inicio de la adolescencia y son mucho más frecuentes en los varones que en las mujeres. En los adolescentes con trastorno de la conducta es frecuente encontrar conductas antisociales paternas, trastorno de la personalidad antisocial y abuso de sustancias.

Los niños con trastorno de la conducta no son sensibles a los sentimientos ni al bienestar de los demás, tienden a percibir como amenazadora la conducta de los otros y a reaccionar agresivamente, con escasos remordimientos. Toleran mal la frustración y a menudo son atolondrados. Son frecuentes las ideas de suicidio y es necesario tomar en serio los intentos de suicidio como el último grado de una conducta muy mal adaptada. Las conductas aberrantes son distintas en ambos sexos: los varones tienden a pelear, robar y destruir, mientras que las mujeres es más probable que mientan, se fugen o se prostituyan. Los pacientes de ambos sexos tienden a consumir o a abusar de sustancias y a tener dificultades escolares. El trastorno opositivo desafiante muestra algunas similitudes, ya que consiste en una conducta negativa, irritada y desafiante hacia las figuras de autoridad, aunque sin patrones persistentes de agresión o violación de los derechos de los demás. Este trastorno puede evolucionar hacia un trastorno de la conducta.

Es probable que más de la mitad de los jóvenes con trastornos de la conducta recuperen un comportamiento normal al llegar a la edad adulta, pero en la tercera parte de los casos el trastorno persiste, cumpliendo los criterios del trastorno de personalidad antisocial. Otros jóvenes desarrollan más tarde trastornos del estado de ánimo o por ansiedad y psicosis que se manifiestan al comienzo de la edad adulta. En los niños con trastornos de la conducta, la incidencia de enfermedades médicas o psiquiátricas durante el seguimiento tiende a ser mayor de la esperada. El tratamiento de las enfermedades médicas, neurológicas o psiquiátricas puede mejorar la autoestima y el autocontrol. Las advertencias directas de tipo moralizante son ineficaces y deben evitarse. A menudo, sólo la separación de un ambiente perjudicial y la disciplina externa con un tratamiento conductual constante ofrecen esperanza de éxito.

TRASTORNOS SOMATOFORMES

(V. también, Medicina psicosomática, cap. 185.)

Estos trastornos suelen comenzar al principio de la adolescencia, a menudo ocurren al mismo tiempo, se diagnostican con escasa frecuencia y pueden empeorar si se refuerzan inadvertidamente por una intervención médica demasiado enérgica.

El trastorno de conversión aparece cuando el paciente expresa, en forma de síntoma somático y a menudo de tipo neurológico, un conflicto psíquico que le resulta intolerable. En los niños, la incidencia es similar en ambos sexos, pero hacia la mitad de la adolescencia pasa a ser más frecuente en las mujeres. Es habitual el desarrollo posterior de un trastorno del dolor.

El trastorno por somatización implica la aparición de una multitud de síntomas en un paciente (casi siempre del sexo femenino) que hacen de la enfermedad una forma de vida.

Los trastornos por conversión y somatización son más frecuentes cuando los padres y otros miembros de la familia tienen síntomas que proporcionan modelos para la sintomatología del joven. Cada uno de estos trastornos proporciona al paciente tanto una ganancia primaria (manteniendo el conflicto básico en estado subconsciente) como una ganancia secundaria (evitando una situación no deseada u ofreciendo al paciente una atención adicional). Aunque antes se consideraba que estos trastornos eran sinónimos de histeria, realmente ambos pueden encontrarse en una amplia variedad de trastornos psicológicos, sobre todo en la depresión, pero también en la esquizofrenia, el retraso mental y en muchos trastornos de la personalidad.

El diagnóstico no se hace por exclusión, Los síntomas sugieren un cuadro médico o neurológico aparentemente desencadenado por un conflicto o estrés emocional, no producido conscientemente, y no explicable por una entidad médica o el abuso de una sustancia. Si se sospecha un trastorno de somatización, la valoración emocional deberá hacerse al mismo tiempo que la exploración física con las pruebas complementarias pertinentes, evitando valoraciones extensas y esotéricas que indican incertidumbre diagnóstica y que el paciente puede considerar como la confirmación de que sufre un problema físico. Los tests neuro-psiquiátricos o psicológicos pueden ayudar a determinar los puntos fuertes y débiles de estos niños y adolescentes pero, a menudo, no están cubiertos por el sistema sanitario. No debe hacerse una consulta psiquiátrica formal, ya que puede poner en peligro la solución de los síntomas del paciente (y de la familia).

El tratamiento consiste en el desarrollo de una relación positiva entre el médico y el enfermo, al que se tranquiliza con visitas frecuentes pero relativamente cortas, reexploraciones completas y preguntas sobre aspectos no médicos. Este enfoque puede mejorar la ansiedad y liberar al paciente de muchas de sus quejas. El apoyo de los miembros de la familia ayuda a reducir la importancia de los síntomas somáticos como garantía de una atención médica continuada. Deben evitarse los tratamientos médicos enérgicos o las intervenciones quirúrgicas, que pueden reforzar la sintomatología, salvo que exista una indicación inequívoca. Al mismo tiempo, muchos de estos pacientes suelen padecer una patología orgánica, por lo que nunca debe desecharse una somatización diciendo que «es sólo funcional» o que «sólo está en su cabeza».

LA DEPRESIÓN EN LOS ADOLESCENTES

La incidencia de la depresión leve en los estudiantes de bachillerato es de hasta un 10%, la moderada llega a 5-6% y la grave afecta al 1 o 2%. La frecuencia de los diagnósticos aumenta cuando se utiliza un inventario normalizado de depresión, pero es raro que estos cuestionarios se utilicen con los adolescentes. En este grupo de edad, la depresión tiene una importante base genética y cuanto antes se manifiesta la depresión en los progenitores, más precozmente lo hace en los adolescentes. Más de la mitad de las conductas suicidas de los adolescentes tienen su origen en la depresión. Los síntomas son muy parecidos a los de los adultos, pero los signos resultan modificados por las circunstancias de la vida adolescente. Por ejemplo, el abuso de sustancias es un método frecuente de automedicación para la depresión. Los adolescentes más jóvenes pueden tener dificultades para expresar sus sentimientos o estados de ánimo íntimos por razones de desarrollo, mientras que los que se encuentran en etapas medias o avanzadas de la adolescencia pueden creer que hacerlo es un síntomas de debilidad. En los adolescentes la depresión pasa inadvertida en una proporción al menos similar que en los demás grupos de edad. Hay que considerar la posibilidad de este diagnóstico cuando un joven que previamente tenía un buen rendimiento escolar se aparta de la sociedad o comete actos delictivos. Las categorías diagnósticas y el tratamiento de la depresión de los adolescentes son similares a los del adulto.

EL TRASTORNO BIPOLAR

(Psicosis maniaco-depresiva)

El trastorno bipolar es raro antes de la pubertad. Algunos niños manifiestan notables cambios de humor (temperamento ciclotímico) que no llegan a alcanzar proporciones psicóticas, salvo cuando se deben a exposición a sustancias tóxicas o a fármacos.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las manifestaciones depresivas en los adolescentes, sobre todo cuando van acompañadas de episodios estuporosos o psicóticos, suelen anunciar la aparición de un trastorno bipolar. En adolescencia es frecuente confundir la manía con la esquizofrenia, pues la primera adopta a menudo la forma de un ataque psicótico con excitación. Un patrón cíclico de depresión retardada y de psicosis acelerada con buen funcionamiento anterior y entre los ataques indicará claramente el diagnóstico de trastorno bipolar.

Tratamiento

Dada la importancia de la prevención de los episodios psicóticos destructivos, el tratamiento con litio, valproato o carbamacepina ha de iniciarse inmediatamente, tras la aparición de un único ataque de manía o de un estado psicótico mixto en un adolescente o en un adulto joven con historia familiar de trastorno bipolar. No se ha confirmado que el litio pueda prevenir las recidivas y no hay datos acerca de sus posibles efectos tóxicos para el desarrollo, en concreto de los riñones, el tiroides y el encéfalo de los niños. Muchos médicos prefieren el valproato al litio, ya que están familiarizados con su manejo en el tratamiento de la epilepsia; no obstante, puede producir lesiones hepáticas, sobre todo en niños pequeños. Es mejor mantener los niveles sanguíneos cerca del nivel superior del margen terapéutico (50 a 100 mg/ml). La carbamacepina es eficaz en concentraciones de 4 a 12 mg/ml, pero a veces causa efectos secundarios neurológicos o hematológicos problemáticos. En ocasiones son útiles la gabapetina o la lamotrigina, pues no establecen reacciones cruzadas con otros fármacos anticonvulsivantes. Es importante prevenir la aparición de episodios psicóticos destructivos en la escuela o en otros lugares públicos, tanto por la turbación como por las posibles repercusiones sociales. El desafío principal en la atención a los pacientes adolescentes es garantizar el cumplimiento de la terapéutica y es frecuente que, antes de que los enfermos acepten la necesidad de continuar la medicación, hayan de sufrir varios episodios. Tras un año de tratamiento satisfactorio, puede hacerse una nueva valoración de la necesidad de mantener el tratamiento.

Los antidepresivos también pueden estar indicados pero, en general, se combinan con una medicación anti manía para evitar la posible escalada hacia ésta.

EL SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

(V. también cap. 190.)

El suicidio ha aumentado en la infancia, por lo menos en los varones, y, sobre todo, en la adolescencia (es, por orden de frecuencia, la 2.ª causa de muerte, sólo superada por los accidentes). En el grupo de edad de 15 a 24 años, el suicidio masculino ha aumentado un 50% desde 1970; el femenino lo ha hecho sólo ligeramente. En EE. UU., la tasa de suicidio durante el decenio de 1990 entre las personas de 15 a 24 años ha sido de alrededor de 12/100.000, con una relación varón:mujer de 4:1. En los niños de 5 a 14 años, la tasa de suicidios continúa siendo muy inferior, pero la incidencia mínima que representan las cifras de incidencia se deben en parte a que la designación oficial de suicido necesita una prueba de intento. Por tanto, es posible que muchas de las muertes atribuidas a accidentes (p. ej., con vehículos de motor o armas de fuego) sean, en realidad, suicidios.

Entre los factores predisponentes se encuentran los antecedentes de suicidios en la familia o entre los amigos íntimos, la muerte reciente de un miembro de la familia, el abuso de sustancias y los trastornos de la conducta (v. antes). Los factores desencadenantes suelen implicar la pérdida de la autoestima (p. ej., debido a peleas en la familia, un episodio disciplinario humillante, embarazo o fracaso escolar), la pérdida de la novia o el novio o la pérdida del entorno familiar (escuela, vecindad, amigos) por traslado geográfico. Otros factores pueden ser la falta de estructura y fronteras, que lleva a un abrumador sentimiento de ausencia de orientación, de dirección, o una intensa presión por parte de los padres para obtener éxitos acompañada de la sensación de no estar a la altura de las expectativas. Un motivo frecuente de intento de suicidio es el deseo de manipular o castigar a otras personas con una fantasía del tipo «Seguro se arrepentirá cuando me haya muerto». A menudo, la publicidad de suicidios espectaculares (p. ej., el de una estrella del rock) o llevados a cabo por poblaciones con alto nivel de autoidentificación (p. ej., en un instituto, en un colegio mayor), eleva la frecuencia de intentos, lo que indica la importancia de la sugestión. La intervención comunitaria precoz de apoyo para los jóvenes que se encuentran en estas circunstancias puede resultar de ayuda.

Prevención

Identificación del paciente suicida. A menudo, los suicidios van precedidos de cambios en la conducta (p. ej., estado de ánimo depresivo, escasa autoestima, trastornos del sueño y del apetito, pérdida de la capacidad de concentración, absentismo escolar, molestias somáticas y preocupación por el suicidio) que suelen ser motivo para que el niño o el adolescente acudan a la consulta del médico. Frases como «me gustaría no haber nacido» o «me gustaría dormirme y no despertarme nunca» deben ser consideradas seriamente como posibles indicaciones de intento de suicidio.

Respuesta a la conducta suicida. Una amenaza o un intento de suicidio constituyen una importante comunicación sobre la intensidad de la desesperación que experimenta el paciente. El reconocimiento precoz de los factores de riesgo antes mencionados puede ayudar a prevenir el intento de suicidio. Para responder a estos indicios iniciales o para afrontar la amenaza o el intento de suicidio o las conductas de grave riesgo, es necesario adoptar una intervención enérgica, preguntando directamente a los pacientes sobre su infelicidad o sentimientos de autodestrucción; este tipo de preguntas directas reducen el riesgo de suicidio. El médico no deberá tranquilizar al paciente sin antes comprender por completo las circunstancias, ya que de lo contrario minaría su credibilidad y reduciría aún más la autoestima del enfermo.

Tratamiento

Todo intento de suicidio es una urgencia médica. Una vez eliminada la amenaza inmediata para la vida, debe tomarse una decisión con respecto a la necesidad de hospitalización. Ésta depende del equilibrio entre el grado de riesgo y la capacidad de la familia para proporcionar un apoyo adecuado. La letalidad de los intentos de suicidio puede valorarse por el grado de premeditación evidenciado (p. ej., al escribir una nota de suicidio), el método utilizado (las armas de fuego suelen ser más mortales que las pastillas), el grado de autolesión infligida y las circunstancias o factores desencadenantes inmediatos que rodearon el intento. La respuesta negativa o la falta de apoyo de los padres es nefasta. Si la respuesta de la familia demuestra amor y preocupación, será más probable conseguir un resultado positivo. Cuando es necesaria, la hospitalización (incluso en una sala abierta dotada de personal de enfermería especializado) es la forma más segura de protección y suele estar indicada cuando se sospechan una depresión grave, una psicosis o ambas cosas. Es posible que exista una indicación para el tratamiento farmacológico de la enfermedad subyacente (depresión, trastorno bipolar o de impulso, psicosis), pero la medicación, por sí misma, no evitará el suicidio. Deben omitirse los medicamentos potencialmente letales (p. ej., antidepresivos tricíclicos). La remisión al psiquiatra obtiene sus máximos efectos cuando se asegura que se mantendrá el contacto con el cuidador primario. En el proceso de seguimiento es esencial reconstruir la moral y el equilibrio emocional de la familia.