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276 / QUEMADURAS

Lesiones de los tejidos producidas por energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico que producen desnaturalización de las proteínas, edema y pérdida de líquido intravascular debido a aumento de la permeabilidad vascular.

Las quemaduras térmicas pueden deberse a cualquier fuente de calor capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel que produce la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. Las causas más frecuentes son las llamas, los líquidos muy calientes y los objetos o gases calientes que contactan con la piel. La extensión y profundidad de la quemadura depende de la cantidad de energía transferida desde la fuente.

Las quemaduras por radiación se producen con más frecuencia por exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta (quemadura solar) pero también por exposición intensa o prolongada a otras fuentes de radiación ultravioleta (por lámparas para bronceado) o fuentes de rayos X u otra radiación.

Las quemaduras químicas pueden estar causadas por ácidos o bases fuertes, fenoles, cresoles, gas mostaza o fósforo. Todos estos agentes producen necrosis, que se puede extender lentamente durante varias horas.

Las quemaduras eléctricas son el resultado de la generación de calor, que puede alcanzar 5.000ºC. Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente eléctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras eléctricas suelen afectar a la piel y los tejidos subyacentes. Pueden ser de cualquier tamaño y profundidad (v. cap. 277). La necrosis progresiva y la formación de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a estructuras más profundas de lo que indica la lesión inicial. La lesión eléctrica, especialmente por corriente alterna, puede producir inmediatamente parálisis respiratoria, fibrilación ventricular o ambas (v.cap.206).

Síntomas y signos

La profundidad de la quemadura se clasifica como de primer, segundo o tercer grado. Las de primer grado son rojas, muy sensibles al tacto y generalmente húmedas. La superficie se blanquea claramente a la presión suave y no se producen ampollas.

Las quemaduras de segundo grado pueden producir ampollas o no. La base de las ampollas puede ser eritematosa o blanquecina con un exudado fibrinoso. Son sensibles al tacto y pueden blanquearse a la presión.

Las quemaduras de tercer grado no suelen producir ampollas. La superficie de la quemadura puede ser blanca y flexible, negra, calcinada y coriácea o rojo brillante por la fijación de hemoglobina en la región subdérmica. Las quemaduras de tercer grado de color pálido se pueden confundir con la piel normal, pero los vasos subdérmicos no se blanquean a la presión. Las quemaduras de tercer grado suelen producir anestesia o hipoestesia. Se pueden separar los pelos de los folículos con facilidad. Con frecuencia las quemaduras de segundo grado profundas y las de tercer grado sólo se pueden diferenciar tras 3 a 5 d de observación.

Complicaciones

Las secuelas sistémicas (p. ej., colapso circulatorio hipovolémico, infección) y la alteración ventilatoria del tracto respiratorio suelen ser más graves que los efectos locales. La infección, incluso en las quemaduras de pequeño tamaño, es una causa importante de mortalidad y la más importante de pérdida de función y deformidad estética, especialmente en cara y manos. La vasoconstricción que produce una hipoperfusión periférica, sobre todo en las áreas quemadas, provoca una alteración grave en la defensa local del huésped, favoreciendo la invasión bacteriana. El tejido muerto, el calor, la hipoperfusión periférica y la humedad son el terreno ideal para el crecimiento bacteriano. Al poco tiempo de la quemadura predominan los estreptococos y estafilococos, y a los 5-7 d las bacterias gramnegativas. La flora mixta está presente siempre. La evolución exacta de los sucesos, incluyendo los materiales empleados para apagar el fuego, aportan una idea sobre la extensión de la contaminación bacteriana y la probabilidad de infección.

La lesión térmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalación de vapor en personas alertas pero, si se altera el nivel de conciencia, se puede deber a la inhalación de gases calientes, lo que produce una obstrucción inmediata de la vía aérea superior. El edema de la vía aérea puede provocar una obstrucción de ésta de instauración más lenta. La lesión química de los capilares alveolares de las vías aéreas de pequeño tamaño puede inducir una insuficiencia respiratoria progresiva retardada. La inhalación de productos tóxicos (p. ej., cianuro, aldehídos tóxicos, monóxido de carbono) generados por la combustión de material tóxico (p. ej., madera, plástico) puede ocasionar lesiones térmicas de la faringe y la vía respiratoria superior, así como trastornos de la ventilación. Además, el monóxido de carbono inhalado se fija a la Hb y reduce sustancialmente el transporte de oxígeno.

La mayoría de las arritmias cardíacas en pacientes quemados están producidas por hipovolemia, hipoxia, acidosis o hiperpotasemia. Estas alteraciones metabólicas se deben corregir antes de utilizar medicamentos con efectos sobre el corazón. La taquicardia y la fibrilación ventricular son excepciones que precisan tratamiento inmediato mientras se corrigen las anomalías metabólicas subyacentes. Se debe vigilar el pulso, la TA, la temperatura, el ECG, los gases en sangre arterial y el Hto para detectar anomalías metabólicas, especialmente en ancianos.

Es frecuente la hipopotasemia durante la fase inicial de la reanimación porque los líquidos de reposición no suelen contener potasio, las reservas de potasio en pacientes que toman diuréticos pueden ser escasas y porque parte del potasio se pierde unido a los apósitos de nitrato de plata hipotónico al 0,5%. El potasio sérico se debe mantener por encima de 4 mEq/l. El nitrato de plata también arrastra Na y Cl, produciendo en ocasiones hiponatremia, hipocloremia y alcalosis hipoclorémica graves.

La hipoalbuminemia se debe a una combinación de efectos dilucionales de la reposición con líquidos que contienen sodio y a la pérdida de proteínas en el edema que existe por debajo de la escara. Se debe infundir una solución de coloides durante la fase de reanimación para mantener un nivel de albúmina sérica por encima de 2,5 g/dl y las proteínas totales en >5 g/dl. Debido a que la mayoría del Ca sérico está unido de forma reversible a la albúmina, la hipoalbuminemia se puede acompañar de hipocalcemia. La fracción ionizada de Ca sérico suele ser normal pero se debe determinar periódicamente. Se deben administrar diariamente suplementos de Ca, fosfato y Mg.

La acidosis metabólica puede estar producida por mala perfusión tisular debida a hipovolemia o insuficiencia cardíaca. La caída del pH sérico por debajo de 7,2 se debe tratar con bicarbonato sódico intravenoso (v. Acidosis metabólica en cap.12).

La vasoconstricción periférica que provoca hipoperfusión local se debe a reposición de líquidos inadecuada durante la fase de reanimación. La mala perfusión tisular local puede estar ocasionada por compresión por escara o fascia, en cuyo caso se debe hacer escarotomía o fasciotomía (v. más adelante).

La mioglobinuria puede ser el resultado de constricciones isquémicas del músculo, lesiones por aplastamiento o quemaduras térmicas o eléctricas profundas del músculo. El flujo de orina se debe mantener inicialmente a 100 ml/h en adultos y por encima de 1ml/kg/h en niños. Es necesario conseguir una diuresis osmótica (en adultos mediante administración intravenosa de 12,5 g de manitol cada 4 a 8 h o con más frecuencia si es necesario) hasta que desaparezca la mioglobinuria. En los adultos con mioglobinuria grave se debe alcalinizar la orina con 50 mEq de bicarbonato sódico i.v. cada 4 a 8 h según sea necesario, con determinaciones frecuentes del pH en suero y orina. El objetivo es conseguir un pH urinario superior a 8. El tratamiento de la hemoglobinuria, que puede ser debida a destrucción de los eritrocitos tras la quemadura, es idéntico al de la mioglobinuria. La mioglobinuria y la hemoglobinuria pueden conducir a una necrosis tubular renal si no se instaura un tratamiento rápido y preciso.

La hipotermia (v. cap. 280) es frecuente en los pacientes con quemaduras extensas. Aquellos con una temperatura rectal <36 ºC se tratan con líquidos de reposición calientes. Si la temperatura es <33 ºC el recalentamiento puede producir arritmias mortales. A estos pacientes hay que calentarlos lentamente, y se debe hacer una monitorización continua del ECG, la temperatura central, los electrólitos, los signos vitales y el estado mental.

Evaluación

Anamnesis. La información sobre el suceso puede proceder del paciente o de otras fuentes, como el conductor de la ambulancia, un miembro de la familia, un compañero de trabajo, un policía o un bombero. La anamnesis debe incluir el uso habitual de medicamentos, la existencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardíaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquiátricas (la quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio) y los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y otras drogas). Todos estos factores afectan a la capacidad de respuesta del paciente a la agresión.

Exploración física. Se debe practicar una exploración física completa antes de que la quemadura madure (ya que los signos físicos son más difíciles de interpretar entonces). Se debe calcular el área de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes. Lo más frecuente es determinar la altura inmediatamente y calcular el peso por la información de un familiar.

Se representan las áreas afectadas en un gráfico para quemaduras. La extensión de la quemadura (% de ASC) se calcula comparando el gráfico del paciente con la regla de los nueves en adultos (v.fig. 276-1A). En niños se puede calcular la extensión (%ASC) de modo más preciso con el esquema de Lund-Browder (v. fig. 276-1B). También se registra en el gráfico la profundidad calculada de la quemadura (primer, segundo o tercer grado).

Pronóstico

Sin intervención, la epidermis se regenera rápidamente en las quemaduras superficiales a partir de elementos epidérmicos no lesionados, folículos pilosos y glándulas sudoríparas. No suele existir formación de cicatriz a menos que exista infección. En las quemaduras profundas en las que se destruye la epidermis y gran parte de la dermis, la reepitelización comienza en los bordes de la herida, en los restos de tejido no lesionado o en los apéndices dérmicos restantes. El proceso es lento y se forma un tejido de granulación excesivo antes de que el epitelio cubra el área. Estas heridas suelen contraerse, originando cicatrices deformantes o incapacitantes, a menos que se traten rápidamente mediante injerto de piel. En algunas personas se forman queloides, especialmente en la raza negra.

En las quemaduras profundas en las que se destruye toda la epidermis y dermis y el área es demasiado amplia para cerrarse por contracción (porque la dermis no se regenera), no cabe esperar la curación espontánea. Sin extirpación, este tipo de quemaduras se separan y se forma una escara que se desprende con el tiempo, dejando un lecho cruento.

Las quemaduras que afectan a más del 40% del ASC, la edad superior a 60 años y la presencia de lesión por inhalación son factores de riesgo de muerte. La tasa de mortalidad es del 0,3% sin factores de riesgo, el 3% con un factor de riesgo, el 33% con dos y alrededor del 87% con tres.

Tratamiento

Como norma general la quemadura se debe lavar y desbridar. Se emplean antibióticos tópicos o sistémicos, dependiendo de la gravedad de la quemadura. Puede ser necesaria la inmovilización en posición adecuada de la extremidad lesionada así como algún tipo de fisioterapia. Se dan instrucciones para el cuidado a domicilio y se instaura un seguimiento ambulatorio del paciente.

Aproximadamente el 85% de los pacientes con quemaduras tienen quemaduras de pequeño tamaño y pueden tratarse de forma ambulatoria. Los criterios generales para hacerlo así son: quemadura de primer grado o de segundo grado superficial en <10% del ASC, quemadura de segundo grado moderada o profunda en <5% del ASC y quemadura de tercer grado <1% del ASC siempre que no exista lesión por inhalación. Los pacientes con quemaduras más extensas y los pacientes con quemaduras profundas de pequeño tamaño en manos, cara, pies y perineo se deben hospitalizar. Esto se debe a que la posibilidad de infección en estas áreas puede provocar una alteración estética y funcional grave. Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio debe ser hospitalizado si la herida no va a curar espontáneamente en 3 sem. También puede ser necesaria la hospitalización si se prevé un mal cumplimiento de la elevación, cambios de apósito o instrucciones médicas o si el paciente es menor de 2 años o mayor de 60.

Tratamiento inicial de urgencia. En el lugar del suceso, la víctima de una lesión térmica, química o eléctrica aguda debe ser apartada inmediatamente de la causa, incluyendo la retirada de toda la ropa, especialmente el material que arde sin llama (p. ej., camisas sintéticas, material térmico). Se deben lavar de la piel todos los productos químicos, y las quemaduras causadas por ácidos, álcalis o compuestos orgánicos (p. ej., fenoles, cresoles) se deben lavar con cantidades abundantes de agua, de forma continua y durante largo tiempo. Las quemaduras por fósforo se deben sumergir en agua de inmediato para evitar el contacto con el aire. Las partículas de fósforo se deben retirar suavemente debajo del agua. Después se lava la herida con solución de sulfato de cobre al 1% para cubrir cualquier partícula residual con una película protectora de fosfato de cobre (es fluorescente y se puede retirar con facilidad en una habitación oscura). Se debe evitar la absorción excesiva de cobre.

En la sala de urgencias el tratamiento inicial consiste en establecer una vía aérea adecuada, detener el proceso de la quemadura, reponer el líquido perdido (plasma), reconocer y tratar
el traumatismo importante con amenaza vital, diagnosticar las anomalías metabólicas, valorar la posibilidad de infección bacteriana por contaminación antes de la admisión y proteger al paciente de una mayor contaminación bacteriana.

Tratamiento tópico de la quemadura. Las quemaduras pequeñas se deben sumergir inmediatamente en agua fría, si es posible. Se debe lavar la herida con agua y jabón y se retiran con cuidado todos los residuos presentes. Cuando existe suciedad en profundidad, se debe anestesiar la herida mediante infiltración local de lidocaína al 1 o 2% y cepillar con jabón y cepillo rígido.

Las ampollas se deben desbridar si ya han estallado o es probable que lo hagan. Si se desconoce la profundidad de la quemadura, es preciso vaciar las ampollas y examinar su base para determinar si la lesión es de espesor completo.

Después del lavado, y en condiciones asépticas, la superficie quemada se trata con una pomada tópica adecuada y se cubre con apósitos estériles. Los antibacterianos tópicos que se suelen emplear son la solución de nitrato de plata al 0,5%, el acetato de mafenida o sulfadiazina argéntica al 1%. Después de cubrir la herida hasta con ocho capas de venda de algodón, se extiende nitrato de plata sobre la herida cada 2 h. Esto mantiene húmedo el apósito y la concentración de nitrato de plata en la piel alrededor del 0,5%, ya que una concentración inferior probablemente no es bactericida. Una concentración más elevada, que se puede producir por evaporación, es capaz de lesionar la piel aún más. Cuando se aplica en una superficie muy extensa, el nitrato de plata puede arrastrar una cantidad excesiva de Na, Cl y K hacia al apósito, produciendo hipopotasemia, hipocloremia, alcalosis o metahemoglobinuria. El acetato de mafenida o la pomada de sulfadiazina argéntica se aplican directamente sobre la herida en una capa, cubriendo después la herida con varias capas de vendas de algodón. Se debe retirar la pomada residual antes de colocar una nueva venda. La crema de acetato de mafenida inhibe la actividad de la anhidrasa carbónica y puede producir una acidosis metabólica compensada y, en ocasiones, acidosis tubular renal proximal. La sulfadiazina argéntica se debe usar con precaución en pacientes que son alérgicos a las sulfamidas, ya que puede producir anomalías hematológicas.

Fármacos. Para las quemaduras de pequeño tamaño puede conseguirse la analgesia con narcóticos por vía oral (codeína), con o sin AINE o aspirina. Para las quemaduras graves suelen ser necesarios los narcóticos por vía i.v. (morfina, meperidina). Se debe administrar un recuerdo de toxoide tetánico, 0,5 a 1 ml s.c o i.m., a los pacientes inmunizados en los 4 a 5 años anteriores. Si no es así, se debe administrar globulina antitetánica a dosis de 250 U i.m. (repetida a las 6sem si es necesario) e iniciar una inmunización activa simultánea.

Tratamiento respiratorio. Cuando existe una lesión térmica significativa, el tratamiento debe incluir oxígeno suplementario para elevar el contenido de oxígeno en sangre y comenzar a desplazar el monóxido de carbono. La alteración de la ventilación se trata mediante intubación (preferiblemente nasotraqueal) y soporte mecánico. Las indicaciones absolutas para la intubación son la respiración rápida y superficial con taquipnea de 30 a40respiraciones/minuto, bradipnea menor de 8 a 10 respiraciones/minuto, obstrucción mecánica de la vía aérea debida a traumatismo, edema o laringospasmo y signos de insuficiencia respiratoria con pH arterial <7,2, PO2 <60 mm Hg, o PCO2 >50mm Hg. Las indicaciones relativas son la exposición a una explosión o fuego en local cerrado, pelos de la nariz o mucosa oral chamuscada, eritema de paladar, ceniza en boca, laringe o esputo, edema asociado a quemadura de la cara
o cuello y signos de dificultad respiratoria (como aleteo nasal, estridor o ruido respiratorio, ansiedad, agitación, agresividad).

Reposición de líquidos inicial. Es vital el tratamiento inmediato. La reposición adecuada de líquidos previene la vasoconstricción periférica y la hipoperfusión, manteniendo intacta la defensa local del huésped. El uso de una solución coloide como plasma fresco congelado (que contiene sustancias antibacterianas como los anticuerpos) protege frente a la invasión bacteriana de la quemadura antes de iniciar el tratamiento local.

Cuando se prevé el desarrollo de colapso circulatorio (como ocurre en todas las quemaduras de segundo y tercer grado con extensión >10% ASC) o cuando el Hto está por debajo de lo normal, la infusión de líquidos debe comenzar de inmediato. Se coloca una cánula venosa de calibre 14 a 16 en una o dos venas periféricas (v. Procedimientos invasivos en cap. 198). Aunque puede que no sea necesaria una vía central al principio, la colocación ulterior puede ser dificultosa debido al edema extenso, por lo que puede ser mejor hacerlo al comienzo. La vía venosa central o periférica se puede colocar a través de una escara si es necesario. No se recomienda la venotomía porque puede romper la vena y aumenta el riesgo de infección. Se debe tomar una muestra de sangre para determinar Hb, Hto, grupo sanguíneo y realizar pruebas cruzadas.

El líquido administrado de urgencia debe contener sodio, seguido de la infusión de coloide (plasma fresco congelado, albúmina) cuando esté disponible. El uso de coloide depende del tamaño, la profundidad y la localización de la quemadura, la edad del paciente y las lesiones concomitantes. El coloide es urgente es pacientes con quemaduras moderadas o graves, en los niños y ancianos, en las quemaduras profundas de manos, cara o perineo, en presencia de cardiopatía, o cuando el Hto está elevado, lo que indica una hipovolemia incipiente. Si se retrasa la administración de líquidos más de 2h tras la quemadura, el coloide se debe administrar en cuanto esté disponible.

El volumen de líquido necesario depende de la extensión y profundidad de la quemadura. Se puede calcular la tasa de infusión inicialmente tras una exploración física breve y determinación de la extensión de la quemadura empleando la regla de los nueves o la gráfica de Lund-Browder. Habitualmente se necesitan de 2 a 4 ml/kg/% de ASC de solución intravenosa con sodio durante las primeras 24 h tras la lesión. La adición de coloide reduce el volumen de solución con sodio necesaria.

Sustitución de líquidos basales. Debido a que el volumen exacto de líquidos y la tasa de infusión dependen de la respuesta del paciente a la administración de líquidos, la reposición basal se basa en la monitorización estrecha del paciente. El objetivo es mantener una TA y un Hto adecuados, así como un volumen de orina >50 a 100 ml/h (0,5 a 1 ml/kg/h) en adultos o 1 ml/kg/h en niños para evitar la sobrecarga circulatoria. Se determina la Hb cada 3 a 4 h durante las primeras 72h, y se ajusta el tratamiento para mantener los niveles de Hb entre 11 y 16 g/dl. Se debe mantener el Hto entre el 30 y el 45%. Los pacientes con un volumen de orina inadecuado a pesar de la administración de un volumen importante de solución con sodio suelen responder al aumento de volumen de esta solución cuando se añade coloide.

Las cifras precalculadas rara vez son correctas para todo el período de reanimación, por lo que las fórmulas se deben usar sólo como referencia. Una fórmula general para las primeras 24 h es 0,5ml/kg/% de ASC de coloide y 1,5 ml/kg/% de ASC de solución de Ringer lactato junto con 100ml/h de solución de Ringer lactato de mantenimiento. Un cuarto del líquido se administra en las 4 primeras horas, otro cuarto en las 4 h siguientes, un cuarto en las 8 h siguientes y el último cuarto en las 8 h restantes (medido desde el momento de la lesión, no desde la llegada al centro sanitario), porque se pueden desplazar grandes volúmenes de líquido intravascular a los tejidos produciendo colapso circulatorio desde inmediatamente después de la lesión.

Por ejemplo, un hombre de 70 kg con una quemadura que afecta al 40% del ASC debe recibir 1.400 ml de coloide, 4.200 ml de solución de Ringer lactato y 2.400 ml de solución de Ringer lactato de mantenimiento, es decir, un total de 8.000ml de líquido durante las 24 h iniciales. Un cuarto del total (350 ml de coloide, 1.050 ml de solución de lactato de Ringer y 100 ml/h de solución de Ringer lactato de mantenimiento) durante las primeras 4 h, las 4 h siguientes, las 8h posteriores y las restantes 8 h. Si se recibe al paciente inmediatamente tras la lesión, se deben administrar las siguientes soluciones i.v.: durante las primeras 8 h, plasma fresco congelado a 87,5ml/h y 360 ml/h de solución de Ringer lactato y, en las 16 h siguientes, plasma fresco congelado a 45ml/h y solución de lactato de Ringer a 220ml/h.

Se deben monitorizar varios parámetros para detectar una reposición de líquidos excesiva o insuficiente y evitar los problemas relacionados. Es útil registrar todos los parámetros en una plantilla de protocolo. La reposición insuficiente viene indicada por el descenso en el volumen de orina, el aumento del Hto y los síntomas de colapso circulatorio. Se debe colocar una sonda vesical permanente para registrar el volumen de orina. La reposición excesiva (que puede producir insuficiencia cardíaca y edema pulmonar) viene indicada por un aumento de la frecuencia cardíaca, taquipnea y elevación de la TA, por ingurgitación de las venas del cuello o por un aumento de la presión venosa central. Se deben auscultar las bases pulmonares periódicamente para detectar la presencia de crepitantes.

En los pacientes con cardiopatía o nefropatía previa, el uso de líquidos, electrólitos y coloides debe limitarse a cantidades suficientes para conseguir un volumen de orina adecuado (25 ml/h) y se debe vigilar al paciente para detectar signos de sobrecarga circulatoria.

Prevención de la infección de la quemadura. Tan pronto como sea posible se debe instaurar un tratamiento preventivo eficaz y es preciso mantenerlo rigurosamente hasta que cure la quemadura. Se utilizan antibacterianos tópicos para mantener la fisiología sistémica normal y para prevenir posteriores siembras bacterianas de la herida.

Los pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado deben recibir penicilina V a dosis de 1 a 2 g/d v.o. en 4 dosis durante los primeros días como profilaxis de la celulitis estreptocócica, una infección poco frecuente pero muy grave (producida por el estreptococo betahemolítico). En los pacientes alérgicos a la penicilina se puede usar eritromicina a dosis de 1 a 2g/d v.o. en 4 dosis. En las quemaduras muy extensas se utiliza la penicilina G a dosis de 5 millones U i.m. o i.v. diariamente durante 3d como profilaxis de la celulitis estreptocócica. No se recomienda utilizar habitualmente otros antibióticos por el desarrollo de resistencias.

Nutrición. Está indicado un aporte nutritivo agresivo en los pacientes con quemaduras >20% de ASC, malnutrición previa, complicaciones como infección o lesiones asociadas (fractura) o pérdida de peso superior al 10%. Estas tres últimas se asocian con un aumento de la mortalidad.

El soporte nutricional (v. cap. 1) se debe iniciar entre 1 y 2 d después de la fase de reposición de líquidos. Es preferible la hiperalimentación oral porque tiene menos complicaciones y es más barata. No obstante, la anorexia, las quemaduras faciales o la disfagia pueden hacerla difícil o imposible. Si la alimentación oral es inadecuada pero la motilidad y la absorción GI son normales, se recurre a la alimentación enteral (sonda) para complementar las comidas o para aportar la nutrición total. La nutrición parenteral está indicada en pacientes con íleo gástrico o colónico relacionado con quemaduras, operaciones repetidas o infección. Las complicaciones son más frecuentes con la nutrición parenteral que con la enteral.

Tratamiento quirúrgico. Las escaras pueden precisar escarotomía en las quemaduras circunferenciales de tercer grado (p. ej., cuando se pierde el pulso palpable previamente o cuando está ausente en una extremidad pero se palpa fácilmente en las restantes). Se sospecha isquemia periférica cuando una extremidad está más fría que las otras y tiene un relleno capilar más lento. La ecografía Doppler confirma la isquemia. Se debe liberar la escara a tensión cuando exista una sospecha fundada de isquemia aunque los pulsos Doppler estén presentes. En las lesiones cutáneas que no afectan a tejidos profundos, la incisión de escarotomía se debe profundizar sólo hasta la dermis, excluyendo la hipodermis y la grasa subcutánea. Para conseguir una liberación completa, la incisión se debe extender superando ampliamente la zona tensa de la escara. Algunas escaras que son aparentemente de espesor total conservan la sensibilidad al dolor, por lo que la incisión de relajación puede ser dolorosa. En estos casos es efectiva la anestesia local con lidocaína al 1%.

Las quemaduras de segundo grado profundo y las de tercer grado deben tratarse mediante resección quirúrgica temprana o extirpación de la escara, mejor entre los días primero y cuarto tras la quemadura. La extirpación retira tejido desvitalizado, evita la sepsis por debajo de la escara y permite cerrar la herida antes, acortando la hospitalización y mejorando el resultado funcional. Se deben identificar las zonas en las que no es previsible la curación en 3 sem y que requieren por tanto incisión, así como determinar la secuencia de resección. Si la lesión es extensa y la supervivencia del paciente es dudosa, se deben extirpar primero las áreas más afectadas para reducir drásticamente el volumen de quemadura abierta. Las áreas que suelen tratarse en primer lugar y que reciben los injertos satisfactoriamente son espalda, tórax y abdomen. No se debe extirpar de una vez más del 30% del ASC, incluyendo las zonas donantes. Cuando el problema no es la supervivencia, sino la estética o la funcionalidad, se deben extirpar en primer lugar, y por este orden, las escaras en manos, brazos, pies y piernas. Tradicionalmente, las escaras faciales se extirpan de forma conservadora, manteniendo la mayor cantidad posible de tejido blando. Algunos autores recomiendan la extirpación precoz de las escaras faciales.

Después de la extirpación, el lecho de la herida requiere un cierre con injerto. Los injertos pueden ser autoinjertos (piel del paciente), aloinjertos (piel viable, generalmente de donante cadáver) o xenoinjertos (piel de origen porcino). Los autoinjertos, que son permanentes, se pueden trasplantar como una lámina (pieza de piel sólida) o como una malla (lámina de piel donante en la que se hacen incisiones pequeñas a intervalos regulares con un instrumento apropiado, lo que permite que el injerto cubra un área más extensa). Los injertos mallados se emplean cuando la piel del donante es escasa, pero no se usan para quemaduras superiores al 20% del ASC. Estos injertos prenden con un aspecto de rejilla irregular, en ocasiones con cicatriz hipertrófica excesiva. No suele ser posible obtener un autoinjerto suficiente para las quemaduras profundas superiores al 40% del ASC. Sin embargo, se puede obtener piel del paciente de la misma zona donante a intervalos de 14 d. Los aloinjertos y xenoinjertos son temporales, pueden ser rechazados ya a los 10 a 14 d y deben ser sustituidos por autoinjertos. No obstante, pueden ser vitales en pacientes con quemaduras masivas. Otra alternativa es un sistema de sustitución de la piel con una plantilla de regeneración dérmica artificial. La plantilla es biodegradada después de inducir la formación de piel completamente nueva (denominada neodermis), creada por las células del paciente y que es permanente.

Fisioterapia. Es importante iniciar la fisioterapia de forma temprana. Los sistemas para mantener una posición adecuada, las férulas, los ejercicios y los dispositivos de presión ayudan a conservar la función y la estética mientras cura la quemadura. Las superficies corporales con elevada tensión y movilidad de la piel (p. ej., cara, manos, articulaciones, muslos, tórax) son más propensas a la formación de cicatrices y contracturas.

La medida terapéutica más importante es la elevación de la extremidad, especialmente en los pacientes con quemaduras en mano o pierna. Se debe colocar la extremidad por encima del nivel del corazón en todo momento, excepto durante períodos £20 min a lo largo del día. Debido a que el reposo en cama con elevación es difícil en pacientes ambulatorios, suele ser necesaria la hospitalización cuando existen quemaduras en las extremidades inferiores.

Las quemaduras de segundo o tercer grado que afectan a la piel sobre una articulación suelen precisar el uso de férulas. Se venda cada dedo de forma individual con venda de algodón sobre la mano y muñeca en forma de ocho. La palma debe quedar más almohadillada para mantener las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas en flexión moderada. La muñeca o el codo se deben inmovilizar con un cabestrillo de brazo. En los pacientes ambulatorios no se suelen inmovilizar las piernas.

En las quemaduras extensas, es necesario utilizar férulas para mantener las articulaciones en posición funcional tan pronto como sea posible. Deben quedar ajustadas de forma precisa y se deben comprobar constantemente durante las fases iniciales del tratamiento para evitar la compresión excesiva de la extremidad, que puede aumentar el edema. Al ceder el edema, suele ser necesario realizar un reajuste en las férulas para conseguir que se acoplen adecuadamente. Las férulas se usan de modo continuo hasta que se injerta la zona y el injerto evoluciona adecuadamente. Las articulaciones se mantienen en posición funcional con vendajes y sábanas enrrolladas durante la convalecencia.

Se realizan ejercicios activos y pasivos de arco de movilidad una o dos veces al día antes del injerto para conservar la función. Los ejercicios y el mantenimiento de una posición adecuada son más fáciles tras la reducción del edema inicial. Después del injerto de piel se mantiene inmovilizada la zona lesionada durante 5 a 10 d, de manera que el injerto se pueda estabilizar antes de comenzar los ejercicios de recuperación en el postoperatorio.

Tratamiento de mantenimiento. Se recomienda al paciente mantener la herida limpia, seca y elevada, cambiar el vendaje dos veces al día, lavar la herida con agua abundante, limpiar toda la medicación tópica antes de aplicar una nueva capa, tomar los antibióticos adecuados y acudir a la visita de seguimiento. Son necesarias las visitas ambulatorias de seguimiento para comprobar el cumplimiento de los cuidados de la herida, desbridar la herida, descartar la existencia de celulitis, confirmar la profundidad de la quemadura, evaluar y facilitar el tratamiento ocupacional, ambulatorio o mediante fisioterapia y valorar la necesidad de un tratamiento mediante extirpación. En las quemaduras menos graves, la primera visita de seguimiento se realiza a las 24-48 h de la quemadura. Las visitas siguientes se hacen cada 24 a 72 h, según sea necesario, dependiendo de la gravedad y profundidad de la quemadura y de la capacidad del paciente de seguir las recomendaciones sobre el cuidado de la herida.