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279 / TRASTORNOS PRODUCIDOS POR EL CALOR

Reacciones leves o graves producidas por una temperatura ambiental elevada debidas a respuestas inadecuadas o inapropiadas de los mecanismos de termorregulación.

La exposición a una temperatura ambiental elevada sin una disipación adecuada de calor puede producir calambres por calor, insolación o agotamiento por calor. La exposición aguda (3 a 4h de esfuerzo extenuante) o prolongada (10 a 12d), con sudación excesiva no compensada por la ingesta de líquidos, produce deshidratación, depleción de sodio y potasio e hipovolemia. Los vómitos y la diarrea asociados contribuyen a la pérdida de líquidos. La evaporación, la forma más importante de pérdida de calor, depende de la humedad relativa: cuanto más alta sea la humedad ambiental (que reduce el efecto de enfriamiento del sudor) y el ejercicio extenuante prolongado (que aumenta la producción de calor por el músculo), incrementa el riesgo de presentar algún trastorno por calor. La edad, la obesidad, el alcoholismo crónico, la debilidad y numerosos fármacos (anticolinérgicos, antihistamínicos, fenotiazinas, psicofármacos, alcohol, cocaína) aumentan la susceptibilidad a los trastornos por calor, en especial a la insolación. La insolación y el agotamiento por calor ocurren en ambientes cálidos y húmedos, pero son cuadros muy diferentes (v. Tabla 279-1).

Profilaxis

Lo mejor es emplear el sentido común. Se debe evitar el ejercicio intenso en un ambiente muy caluroso o en un espacio mal ventilado y se debe utilizar una ropa que permita una transpiración adecuada. Si no se puede evitar el ejercicio en ambiente caluroso, se deben reponer los líquidos y electrólitos (que se pierden de manera casi imperceptible en presencia de ambiente seco) bebiendo frecuentemente líquidos ligeramente salados al gusto (es decir, casi isotónicos) y se debe favorecer la evaporación, que ayuda a mantener fría la piel, utilizando ropa calada abierta o empleando abanicos. La sed es un mal indicador de la deshidratación. Durante el ejercicio intenso es necesario ingerir líquidos cada hora, independientemente de la sensación de sed. No se deben ingerir comprimidos de sal, que son menos apropiados que las bebidas o comidas ligeramente saladas, a menos que se consuman cantidades elevadas de líquidos. La depleción de potasio, magnesio y calcio sólo es peligrosa cuando la exposición al calor es prolongada.

INSOLACIÓN

(Síncope solar, fiebre térmica, siriasis)

Funcionamiento inadecuado o insuficiente de los mecanismos de disipación de calor que conduce a una hiperpirexia peligrosa.

Síntomas y signos

El inicio súbito suele estar precedido de cefalea, vértigo y fatiga. Generalmente disminuye la sudación, y la piel está caliente, enrojecida y habitualmente seca. La frecuencia cardíaca aumenta rápidamente y puede alcanzar de 160 a 180 latidos/min. Suele existir taquipnea, pero la TA permanece inalterada. La desorientación puede preceder brevemente a la pérdida de conciencia o las convulsiones. La temperatura alcanza rápidamente los 40 a 41 ºC produciendo sensación de quemadura. El colapso circulatorio puede preceder a la muerte, y después de hiperpirexia extrema, los supervivientes suelen presentar lesión cerebral permanente.

Diagnóstico y pronóstico

El desarrollo súbito de una piel caliente, enrojecida y seca con una temperatura corporal >40ºC, taquicardia y confusión o pérdida de conciencia en una persona expuesta a un ambiente cálido suele ser suficiente para distinguir la insolación de la intoxicación alimentaria, química o por fármacos. Se debe descartar una infección aguda (p. ej., septicemia, meningitis) o un colapso circulatorio de origen tóxico. Se debe tener en cuenta la posibilidad de intoxicación por medicamentos o drogas (v. más atrás).

La insolación es una urgencia con amenaza vital y, a menos que se trate de manera temprana y enérgica, produce convulsiones y muerte, lesión cerebral permanente o insuficiencia renal. La temperatura central de 41 ºC es un signo pronóstico grave, y una temperatura superior suele ser mortal. La edad avanzada, la debilidad y el alcoholismo empeoran el pronóstico.

Tratamiento

Se deben instaurar medidas enérgicas con rapidez. Si se encuentra lejos de un hospital, hay que retirar al paciente del calor, envolverlo en sábanas o ropa mojada y abanicar con intensidad para aumentar la disipación de calor por evaporación. Una buena alternativa es la inmersión en un lago o arroyo, o incluso la aplicación de nieve o hielo mientras se espera el traslado. Si el paciente comienza a tener calambres, se debe reducir el proceso de enfriamiento, porque los calambres pueden aumentar la temperatura central. Precaución: Se debe tomar la temperatura cada 10min y no se debe bajar por debajo de 38,3ºC para evitar un descenso continuado que produzca una hipotermia. En el hospital se monitoriza la temperatura central de modo continuo para comprobar que es estable. Se deben evitar los estimulantes y sedantes, incluyendo la morfina. Se puede administrar diazepan o un barbitúrico i.v. si no se pueden controlar las convulsiones por otros métodos. Se deben realizar determinaciones frecuentes de electrólitos para ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos. Después de una insolación grave se recomienda el reposo en cama durante varios días, y la temperatura puede permanecer lábil durante semanas.

AGOTAMIENTO POR CALOR

Pérdida excesiva de líquidos y electrólitos debida a sudación, que produce hipovolemia y desequilibrio electrolítico.

Síntomas y signos

La sudación excesiva sin reposición adecuada de líquidos produce agotamiento por calor, con fatiga, debilidad y ansiedad progresiva. Aparece un colapso circulatorio con pulso lento y débil, TA baja o imperceptible, piel fría, pálida y viscosa, y alteración de la conciencia seguida de pérdida de conciencia. La temperatura central varía entre 38,3 y 40,6 ºC. El agotamiento por calor de grado leve, precipitado por permanecer de pie mucho tiempo en un ambiente caluroso (porque la sangre se almacena en las venas de las piernas dilatadas), se manifiesta por una temperatura corporal inferior a la normal y un síncope simple.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento

El agotamiento por calor que produce colapso circulatorio es más difícil de distinguir del colapso por insulina, intoxicación, hemorragia o traumatismo que la insolación. El diagnóstico se alcanza generalmente mediante un antecedente de exposición al calor, falta de hidratación, ausencia de otra causa aparente y la respuesta al tratamiento. El agotamiento por calor suele ser transitorio y el pronóstico es bueno a menos que la insuficiencia circulatoria sea prolongada.

Se debe reponer el volumen de sangre normal, así como restaurar una perfusión cerebral adecuada. Hay que colocar al paciente tumbado o con la cabeza más baja. Se deben administrar cantidades pequeñas de líquidos fríos y ligeramente salados o bebidas isotónicas para deportistas cada pocos minutos. En pocos casos se necesitan suero fisiológico isotónico i.v., estimulantes cardíacos o expansores del plasma (albúmina, dextrano). Cuando se emplean, se deben dosificar con precaución para evitar la sobrecarga de volumen.

CALAMBRES POR CALOR

Los calambres del músculo estriado producidos por el ejercicio se deben a la ingesta excesiva de líquidos sin reposición de sodio.

Los calambres por calor aparecen tras el ejercicio a temperatura ambiente elevada (>38 ºC) cuando los líquidos eliminados por sudación se reponen únicamente por la ingesta de agua. El resultado es una pérdida relativa de sodio y en ocasiones de magnesio y potasio. Los calambres por calor son frecuentes en los trabajadores manuales (p. ej., personal de salas de máquinas, trabajadores del acero, mineros), en montañeros o esquiadores abrigados en exceso, en jugadores de tenis y otros deportistas de fin de semana y en personas no aclimatadas al calor, y en climas secos en los que no se detecta la sudación excesiva debido a la evaporación rápida.

Síntomas y signos

El inicio suele ser abrupto, afectándose en primer lugar los músculos de las extremidades. El dolor grave y el espasmo carpopedal pueden incapacitar las manos y pies. Con frecuencia son episódicos y los calambres pueden hacer que los músculos parezcan nudos apretados. Cuando los calambres afectan únicamente a los músculos abdominales, el dolor puede simular un abdomen agudo. Los signos vitales suelen ser normales. La piel puede estar caliente y seca o pegajosa y fría, dependiendo del grado de humedad.

Profilaxis y tratamiento

La preocupación por los calambres por calor suele ser suficiente para prevenirlos. En la mayoría de los casos, los calambres por calor se evitan o mejoran con rapidez mediante la ingesta de líquidos o de comida con cloruro sódico. Con frecuencia se usan tabletas de cloruro sódico para la profilaxis, pero pueden producir irritación del estómago y la sobredosis puede ocasionar edema. No se recomienda el uso de estas tabletas. Si el paciente no puede comer o beber, puede ser necesario administrar cloruro sódico al 0,9% i.v.