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280 / LESIONES POR FRÍO

(Exposición)

Lesión debida al frío que produce trastornos estructurales y funcionales en los vasos sanguíneos de pequeño tamaño, las células, los nervios y la piel.

La susceptibilidad a las lesiones por frío está aumentada por el abuso de drogas, el cansancio, el hambre, la deshidratación, la hipoxia, la alteración de la función cardiovascular y el contacto con metal o humedad. Los ancianos, los más jóvenes y las personas con intoxicación etílica tienen un riesgo más elevado.

Las medidas preventivas, aunque son sencillas, no se suelen respetar. Es importante usar varias capas de ropa térmica y protección frente a la humedad y el viento, incluso cuando la temperatura no parezca demasiado baja. Los guantes y calcetines se deben mantener lo más secos posible, y en caso de frío extremo se deben usar botas aislantes que no impidan la circulación. Es muy importante cubrir adecuadamente la cabeza, porque el 30% de la pérdida de calor se produce aquí. El consumo abundante de líquidos y sólidos energéticos ayuda a mantener la producción de calor por el metabolismo. La vigilancia de las partes del cuerpo que se pueden congelar y el calentamiento inmediato de éstas ayuda a evitar las lesiones. Al enfriarse el organismo, los escalofríos, el ejercicio, la ropa caliente y las bebidas calientes pueden prevenir la hipotermia.

EXPOSICIÓN ALFRÍO

Lesión reversible debida a la exposición a condiciones que no alcanzan el grado de congelación.

La exposición al frío se manifiesta como áreas firmes, frías y blancas en cara, orejas o extremidades. Se puede producir descamación o formación de ampollas (como en la quemadura solar) en 24 a 72 h. En ocasiones persiste una hipersensibilidad leve al frío durante toda la vida. La exposición al frío se puede tratar mediante el calentamiento de la región afectada con una mano no afectada o un objeto caliente.

CONGELACIÓN

Lesión producida por la congelación de las células de los tejidos.

La congelación de las extremidades aparece cuando el frío es extremo, especialmente a gran altura, y empeora si la temperatura central está por debajo de lo normal, incluso aunque la hipotermia no sea aparente.

Se forman cristales de hielo en el interior o entre las células de los tejidos. Los hematíes y las plaquetas se agrupan y obstruyen los capilares, produciendo isquemia distal. Se produce vasoconstricción para reducir la pérdida de calor por la piel y los tejidos periféricos. Gran parte del daño se produce durante el recalentamiento (lesión por reperfusión).

El área afectada está fría, dura, blanca y anestesiada. Cuando se calienta se pone roja, tumefacta y dolorosa. Se forman ampollas en 4 a 6 h. Si están llenas de suero claro y se localizan distalmente en los dedos, las ampollas indican una lesión superficial; si están llenas de sangre y en localización proximal, indican una lesión profunda y pérdida tisular. La lesión superficial cura sin pérdida residual de tejido. La congelación de tejido más profundo produce gangrena seca con escara negra y dura sobre el tejido sano, y con menos frecuencia gangrena húmeda con tejido más blando y edematoso de color gris. La profundidad de la pérdida de tejido depende de la duración y profundidad de la congelación. Todos los grados de congelación pueden producir síntomas duraderos (sensibilidad al frío, sudación excesiva, crecimiento ungueal alterado y entumecimiento).

Tratamiento

Las extremidades congeladas se deben calentar rápidamente en agua caliente que no supere los 40,5 ºC, teniendo cuidado de evitar la escaldadura de los tejidos anestesiados. Cuando la víctima debe caminar cierta distancia para recibir atención y está afectada la extremidad inferior, no se recomienda la descongelación. El tejido descongelado se lesiona más por el traumatismo (p. ej., al caminar) y, si se vuelve a congelar, suele presentar lesiones más graves. Sin embargo, cuanto más tiempo permanece congelada una zona, mayor puede ser la lesión final. Si la parte congelada no se descongela inmediatamente, se debe limpiar, secar y proteger con suavidad con compresas estériles hasta que sea posible una descongelación en situación caliente más estable. La víctima debe recibir 400 mg de ibuprofeno, si es posible, y se debe mantener caliente el resto del cuerpo.

Durante la evaluación general en el hospital, las extremidades se deben calentar rápidamente en unos contenedores grandes de agua entre 38 y 43 ºC. Después del recalentamiento se puede usar termografía por microondas, flujometría con Doppler-láser, arteriografía o RM para evaluar la circulación periférica, porque ayudan a dirigir el tratamiento y pueden mejorar el pronóstico. Es fundamental la prevención de la infección. Si la gangrena es seca, es improbable la infección, pero en presencia de gangrena húmeda, como en el pie de inmersión, puede existir infección. Se deben utilizar antibióticos de amplio espectro. Seadministra toxoide tetánico si la inmunización no está actualizada.

Después del calentamiento, las extremidades se deben mantener secas, al aire caliente y lo más estériles posible. La mayoría de las víctimas están deshidratadas y con hemoconcentración. Se debe conseguir la rehidratación por boca o intravenosa y reponer los niveles de electrólitos. El tratamiento médico varía, pero el objetivo es restaurar la microcirculación y minimizar el daño celular. Los más útiles son el dextrano de bajo peso molecular, el ibuprofeno y el buflomedil. En pocos casos se recurre a fármacos intravenosos o intrarteriales más potentes o a la simpatectomía química o quirúrgica en la fase aguda, pero sí pueden ser útiles para la causalgia tardía. La nutrición y el estado anímico requieren una atención especial. Se debe retrasar la cirugía lo más posible, porque la escara negra se desprende dejando expuesto tejido viable. Una máxima válida es «congelado en enero, operado en julio». Los baños de remolino seguidos de secado suave, el reposo y el tiempo son el mejor tratamiento a largo plazo. No se conoce ningún tratamiento para los síntomas persistentes tras la congelación (entumecimiento, hipersensibilidad al frío).

HIPOTERMIA

Reducción generalizada de la temperatura corporal.

La hipotermia se produce por una exposición prolongada a cualquier temperatura cuando la pérdida de calor corporal es superior a la producción de calor (v. también Hipotermia accidental, cap. 293). La hipotermia es más habitual con temperaturas bajas o tras la inmersión en agua, pero puede ocurrir en verano o en clima cálido si el calor metabólico o por esfuerzo (escalofrío) no pueden mantener la temperatura central. También puede ocurrir tras un traumatismo grave. La inmovilidad, la ropa húmeda, la respiración intensa y el descanso sobre una superficie fría aumentan el riesgo de hipotermia.

La hipotermia produce una disminución fisiológica de todas las funciones, como los sistemas cardiorrespiratorio y vascular, la conducción nerviosa, la agudeza mental, el tiempo de reacción neuromuscular y la tasa metabólica. En los niños pequeños, la hipotermia por inmersión total en agua fría puede proteger al cerebro de la hipoxia.

El descenso de la temperatura central produce letargia, torpeza, confusión mental, irritabilidad, alucinaciones, retardo o parada respiratoria y disminución de la frecuencia cardíaca, arritmias y finalmente parada cardíaca. No obstante, la víctima no se debe considerar muerta hasta que haya sido recalentada. La temperatura rectal <34 ºC ayuda a diferenciar la hipotermia de los síntomas similares debidos a cardiopatía, coma diabético, hiperinsulinismo, accidente vascular cerebral o intoxicación, que también pueden estar presentes. Los termómetros clínicos ordinarios no puede medir la temperatura central tan baja de la hipotermia, por lo que se debe utilizar un termómetro especial para temperaturas bajas. Si sólo se dispone de un termómetro clínico normal, la incapacidad del mercurio para superar los 34 ºC es un indicador de hipotermia.

Tratamiento

Cuando cesan los escalofríos y aumenta la letargia y la confusión, se trata de una urgencia vital. La prioridad es evitar que continúe la pérdida de calor mientras se evalúa rápidamente a la víctima. Si el paciente no respira, no tiene pulso y está aparentemente muerto, se debe decidir si merece la pena comenzar la reanimación cardiopulmonar (RCP). Si se puede llegar a un hospital en poco tiempo, se debe comenzar y mantener la RCP. Si el hospital está a varias horas de distancia, es discutible la RCP. La ausencia prolongada de circulación puede ocasionar una lesión cerebral permanente, incluso con una hipotermia intensa. No obstante, el inicio de la RCP cuando existe un latido cardíaco imperceptible puede provocar fibrilación ventricular, que es mortal si no se revierte a ritmo normal. Por esta razón, algunos expertos recomiendan retrasar la RCP si el hospital está cercano hasta que se haya restablecido el equilibrio hidroelectrolítico en el hospital. Se debe manejar a la víctima con cuidado durante el traslado, porque los ruidos disonantes o los movimientos intempestivos pueden desencadenar taquicardia o fibrilación ventricular. Las víctimas de la hipotermia inconscientes no pueden generar calor suficiente y se deben calentar externa o internamente empleando técnicas especiales.

En el hospital se obtiene sangre de inmediato para determinar gases y electrólitos. No es necesario corregir la temperatura de la sangre. Se debe corregir el pH y la PO2. Cuando es necesaria la RCP y se puede mantener, se debe sumergir al paciente de inmediato en una bañera grande llena de agua entre 45 y 48 ºC para recalentamiento rápido.

Se ha conseguido recalentar a víctimas de una inmersión que hayan estado en aguas heladas durante 1 h o más tiempo (muy raro) sin lesión cerebral permanente (v. cap. 284). Se ha producido la recuperación incluso con una temperatura central de 26 ºC. Por este motivo no se debe considerar muerta a la víctima hasta que haya sido recalentada. Los niños suelen recuperarse, mientras que los adultos lo hacen con menos frecuencia. Durante el recalentamiento, se debe prestar atención especial porque el pH, el sodio y el potasio sanguíneos pueden cambiar rápidamente.

PIE DE INMERSIÓN

Lesión debida a la exposición prolongada al frío húmedo a temperaturas por encima del punto de congelación.

El pie de inmersión (pie de trinchera) produce un edema húmedo, cianosis parcheada, parestesias y dolor debido a disfunción autonómica.

La extremidad está pálida, edematosa, viscosa y fría y puede estar entumecida o, con menos frecuencia, hipersensible. Es frecuente la maceración de los tejidos y la infección. El aumento de la sudación, el dolor y la hipersensibilidad local a los cambios de temperatura pueden persistir durante años. No existe tratamiento eficaz para la hipersensibilidad. Debido al edema tisular, se puede producir infección durante el recalentamiento, por lo que se deben mantener condiciones estériles y administrar antibióticos de amplio espectro hasta que remita el edema agudo. El pie de inmersión se puede prevenir mediante los cambios frecuentes de calcetines y manteniendo secos el pie y las botas.

PERNIOSIS

Áreas localizadas de eritema, tumefacción y prurito producidas por exposición al frío húmedo.

El pernio (sabañón) se localiza con más frecuencia en los dedos de la mano. Es autolimitado y no produce lesión permanente. El mecanismo por el que la lesión leve por frío produce síntomas de larga duración (p. ej., hipersensibilidad a los cambios de temperatura) no está claro. Estos síntomas se consideran causados por disfunción del sistema nervioso autónomo, y no existe tratamiento efectivo conocido.