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283 / ASPECTOS MÉDICOS DE LA NAVEGACIÓN AÉREA Y LOS VIAJES AL EXTRANJERO

NAVEGACIÓN AÉREA

La navegación aérea moderna impone riesgos médicos y medioambientales poco frecuentes pero importantes. Para las personas que viven cerca de aeropuertos grandes, el ruido y la polución ambiental intensa pueden agravar diferentes estados físicos y psicológicos. Los médicos de comunidades rurales deben conocer las manifestaciones tóxicas de los químicos utilizados mediante distribución aérea, que puede contaminar accidentalmente a los agricultores o a las personas de regiones cercanas. Las instalaciones cercanas a los aeropuertos deben estar preparadas para el tratamiento inicial de traumatismos y quemaduras graves en las víctimas de accidentes aéreos.

Los viajes en avión pueden producir o empeorar ciertos trastornos. Existen algunas patologías que suponen una contraindicación absoluta para los viajes en avión, que los pacientes deben conocery tomar precauciones. Puede ser necesaria la colaboración de un médico durante un vuelo para atender un caso grave. Todos los aviones comerciales para vuelos internos en Estados Unidos están dotados de equipos de primeros auxilios.

Efectos fisiológicos

Cambios en la presión barométrica. Algunos aviones de pequeño tamaño, que suelen volar a menos de 3.000 m de altura, no están presurizados. En los aviones modernos a reacción, la presión en la cabina es equivalente a la presión atmosférica entre 1.500 y 2.500 m, independientemente de la altitud. Con esta presión, el aire libre se expande un 25% en las cavidades corporales, lo que puede empeorar ciertas enfermedades. La inflamación o alergia del tracto respiratorio superior puede producir una obstrucción de las trompas de Eustaquio y de la salida de los senos paranasales, con producción de una barotitis media (v. cap. 84) o barosinusitis. Puede aparecer dolor facial o dental con los cambios en la presión atmosférica. El bostezo frecuente o el acto de tragar con la nariz tapada durante el descenso, el uso de nebulizadores descongestionantes nasales o el uso de antihistamínicos antes o durante el vuelo previene o mejora estos trastornos. Los niños son más susceptibles a la barotitis media y deben recibir alimentación o líquidos durante el descenso para estimular la deglución. La pérdida brusca accidental de la presión en cabina, que ocurre en ocasiones, puede provocar problemas adicionales.

Los viajes aéreos están contraindicados en pacientes que tienen o puedan tener neumotórax (p. ej., con bullas o cavidades pulmonares de gran tamaño) y en aquellos con atrapamiento de aire o gas (p. ej., incarceración intestinal, cirugía torácica o abdominal reciente [menos de 10 d], o inyección de gas intraocular), porque incluso una expansión leve puede producir dolor o presión en los tejidos. Los pacientes portadores de colostomía deben usar una bolsa de tamaño grande, ya que se suele producir una cantidad de heces más elevada.

Disminución de la tensión de oxígeno. La presión en la cabina equivale a la presión a 2.500 m que produce una PaO2 de 70 mm Hg, bien tolerada por los viajeros sanos. En general, cualquiera que pueda caminar 50 m o subir un tramo de escaleras y con enfermedad estable puede tolerar las condiciones de cabina normales sin necesidad de oxígeno adicional. Sin embargo, pueden surgir problemas en pacientes con enfermedad pulmonar moderada o grave (p. ej., asma, enfisema, fibrosis quística), insuficiencia cardíaca, anemia con Hto <8,5 g/dl, angina de pecho grave, anemia de células falciformes (pero no el carácter; v. cap. 127) y algunas cardiopatías congénitas. Estos pacientes pueden viajar con seguridad con un equipo de oxigenoterapia continua, que puede ser suministrado por la compañía aérea previo aviso con 72 h de antelación. Los pacientes con IAM pueden volar en cuanto se encuentren estables, entre 10 y 14 d después del episodio. Durante los vuelos de larga duración se produce un ligero edema del tobillo debido a estancamiento venoso y no se debe confundir con la insuficiencia cardíaca. Fumar puede empeorar la hipoxia leve, por lo que se debe evitar antes del vuelo. La hipoxia y la fatiga pueden aumentar los efectos del alcohol.

Turbulencia. La turbulencia puede producir enfermedad aérea (v. cap. 282) o lesión. Los pasajeros deben mantener abrochados los cinturones de seguridad durante todo el viaje, mientras están sentados.

Disritmia circadiana (jet lag, descompensación horaria). Los viajes rápidos a través de múltiples regiones horarias altera el ritmo circadiano normal. Debido a que la luz del sol ajusta el reloj interno, la exposición a la luz brillante del atardecer retrasa el momento normal del sueño, y la luz del amanecer avanza el reloj biológico (el momento de dormir es más temprano de lo normal). La melatonina, una hormona segregada por la glándula pineal, produce una sugestión de tiempo nocturno (v. Insomnio, cap. 173). Si una persona viaja hacia el este atravesando varias zonas horarias y toma entre 0,5 y 5 mg de melatonina en la tarde de la llegada a su destino, su momento de dormir puede ser más temprano. La efectividad
de la melatonina depende de la coordinación de su administración con el patrón horario del destino.

Algunos regímenes terapéuticos se deben modificar para compensar la disritmia circadiana; así, puede ser necesario modificar la dosis y el momento de administración de insulina dependiendo del número de zonas horarias atravesadas, el tiempo de permanencia en cada destino, la alimentación y la actividad, por lo que se debe determinar el nivel de glucemia con frecuencia. Los regímenes pueden requerir modificación en función del tiempo ahorrado en lugar del tiempo local.

Presión psicológica. El miedo y la claustrofobia a volar son psicológicos y no están influidos por la razón. La hipnosis y la modificación conductual consiguen reducir el miedo a volar en algunas personas. Los pasajeros miedosos se pueden beneficiar de una sedación leve antes del vuelo y durante el mismo. La hiperventilación suele simular una cardiopatía y puede producir síntomas similares a la tetania o alteración del nivel de conciencia. Las tendencias psicóticas pueden agudizarse y empeorar durante un vuelo. Los pacientes con tendencias violentas o imprevisibles deben estar acompañados y recibir una sedación adecuada.

Precauciones

En cualquier persona que esté sentada durante un tiempo prolongado se puede producir una tromboflebitis, especialmente en embarazadas y pacientes con trastornos venosos, y puede evolucionar hacia un embolismo pulmonar. Se recomiendan paseos frecuentes (cada 1 a 2 h) alrededor de la cabina y ejercicios de movilización e isométricos mientras se permanece sentado.

Puede producirse una deshidratación por la baja humedad de la cabina, que se puede evitar mediante ingesta adecuada de líquidos y la prohibición de consumo del alcohol. Los portadores de lentes de contacto deben usar lágrimas artificiales con frecuencia para evitar la irritación corneal debida a la baja humedad de la cabina.

Las enfermedades de declaración obligatoria pueden poner en peligro a los pasajeros de un avión muy lleno. Las normas internacionales de vacunación cambian con frecuencia, por lo que se debe obtener información actualizada en los departamentos de salud responsables.

Los viajeros deben llevar su medicación habitual para mantener el tratamiento en caso de pérdida del equipaje, retraso en la llegada, robo en hoteles o inexistencia en el destino. Los pacientes que necesitan cantidades inusuales de narcóticos o cualquier otra medicación deben llevar un certificado médico para evitar complicaciones aduaneras o de seguridad. Se debe llevar un informe médico detallado de la enfermedad o las enfermedades del paciente (incluyendo un ECG). Los pacientes con enfermedades incapacitantes (p.ej., epilepsia) o con enfermedad crónica deben llevar un brazalete o cadena cervical de identificación. Se recomienda hacerse una revisión dental previa, así como llevar gafas de repuesto y pilas para los audífonos.

Las lesiones maxilofaciales inmovilizadas con alambres fijos, a menos que dispongan de un sistema de liberación rápida, son una contraindicación para los viajes aéreos porque la enfermedad aérea puede producir aspiración del vómito.

Los nuevos modelos de marcapasos están protegidos frente a las interferencias con los sistemas de seguridad. El contenido metálico de los marcapasos o prótesis y ortesis ortopédicas puede activar la alarma de seguridad, por lo que se recomienda llevar un certificado médico para evitar problemas de seguridad.

El embarazo no complicado hasta la 36 sem no es una contraindicación para los viajes en avión; las embarazadas de alto riesgo deben ser evaluadas de forma individual. El vuelo durante el noveno mes suele precisar un informe médico favorable fechado menos de 72 h antes de la salida e indicando la fecha probable del parto. La mujer embarazada debe ajustarse el cinturón de seguridad por debajo del abdomen, a la altura de las caderas. Presentan un riesgo de tromboflebitis más elevado.

No se permite volar a los niños menores de 7 d de edad. Para los niños con enfermedades crónicas (p. ej, cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica, anemia) se aplican las mismas precauciones que en los adultos.

Con aviso previo, las compañías aéreas hacen esfuerzos razonables para acomodar a los pacientes discapacitados, incluyendo los que necesitan sillas de ruedas o camillas. Si el paciente no se puede acomodar en un vuelo comercial, es necesario un servicio de ambulancia aérea. Algunas compañías aceptan pacientes que requieren un equipamiento especial (p. ej, líquidos intravenosos, respiradores), siempre que estén acompañados por personal adecuado y se avise con
antelación. Si se solicita con tiempo, se pueden conseguir comidas especiales, como dietas para diabéticos, bajas en sodio o bajas en grasa.

Se puede obtener más información sobre los viajes en avión a través del departamento médico de las principales compañías aéreas. Las necesidades especiales (p. ej., oxígeno, silla de ruedas) se pueden conseguir en los mostradores de reservas regulares, pero suele ser obligatorio hacerlo con 72 h de antelación.

VIAJES AL EXTRANJERO

Aproximadamente 1 de cada 30 personas que viajan al extranjero necesita una atención urgente. Caer enfermo en un país extranjero puede conllevar numerosas complicaciones. Muchos sistemas de seguros sanitarios no son válidos en países extranjeros y los hospitales de algunos países solicitan un depósito previo en metálico, independientemente de la existencia de un seguro. Se pueden contratar seguros de viaje, incluso aquellos que incluyen una evacuación urgente, en las agencias de viaje y también los ofrecen algunas de las principales compañías de tarjetas de crédito. En algunas organizaciones existen listas de médicos de países extranjeros que hablan inglés. Los consulados pueden ayudar a conseguir servicios sanitarios de urgencia. La International Travel Health Guide de SR Rose es una guía completa para viajar por el extranjero, actualizada anualmente. La información sobre los riesgos de los viajes al extranjero está disponible las 24 h del día en el U.S. State Department Citizen's Emergency Center (http://travel.state.gov).

El viaje a los países en desarrollo puede ser peligroso. Los accidentes de vehículos a motor, en especial por la noche, y la sumersión suelen ser las causas principales de lesiones y muerte. Los síntomas GI son un problema frecuente en los viajeros. Sólo se deben consumir líquidos hervidos, embotellados o carbonatados; esta precaución reduce el riesgo de enfermedades transmitidas por el agua. No se deben ingerir cubitos de hielo ni agua de fuentes en ninguna cantidad (p.ej., durante la ducha o al lavarse los dientes). Sólo se deben ingerir alimentos cocinados por encima de 70 ºC. Se puede contraer una enfermedad por ensaladas, productos lácteos y mariscos. Es muy importante mantener las condiciones de limpieza al preparar los alimentos.

Muchos países tienen normas de vacunación específicas, algunas de las cuales se deben realizar semanas o meses antes de la salida. La vacunación actualizada, necesidades de quimioprofilaxis e información general sobre el viaje se puede obtener en los Centers for Disease Control and Prevention, Traveler's Health Section (http//www.cdc.gov/travel).

Algunas enfermedades se manifiestan varios meses después de volver al país de origen, por lo que es útil realizar una anamnesis sobre los riesgos de exposición durante el viaje en los pacientes que acuden con una enfermedad inexplicable. Las enfermedades graves adquiridas durante un viaje más frecuentes son la malaria (v. cap 161), la hepatitisA y B (v. cap. 42), la fiebre tifoidea (v.cap.157), las enfermedades de transmisión sexual (incluyendo infección por VIH, v. caps. 163 y 164), la amebiasis (v. cap. 161), la poliomielitis (v. Enfermedades por enterovirus, cap. 265) y la meningitis (v.cap.176), dependiendo del país visitado.