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287 / SÍNDROMES DE ORIGEN DESCONOCIDO

 

Muchas personas padecen síndromes en los que no se puede establecer una causa específica. Algunos médicos ven estos síndromes como el resultado de factores psicológicos, aunque la mayoría de las personas que los sufren rechazan una causa psicológica. En ocasiones los hallazgos, a menudo incompletos, inconsistentes o contradictorios, sugieren una causa física.

Algunos pacientes pueden tener síntomas dispersos, no relacionados, que no constituyen un síndrome, pero algunos de ellos presentan una enfermedad física que no se puede diagnosticar. La mejoría de las definiciones permitirá avanzar en el diagnóstico de estos casos. Es necesario profundizar en la investigación para aclarar los orígenes y la importancia de estos síndromes, conseguir diagnósticos más precisos y establecer los tratamientos adecuados.

La primera obligación del médico que atiende a estos pacientes es realizar una historia clínica completa de la exposición y excluir causas específicas y potencialmente tratables. Si no se identifica ninguna causa, es necesario un tratamiento sintomático y de soporte.

SÍNDROME DE LA GUERRA DEL GOLFO

Grupo de enfermedades presentes en 5.000 a 80.000 veteranos del ejército de Estados Unidos a su regreso de la guerra del Golfo (1992).

En la mayoría de los casos no se encuentran hallazgos clínicos objetivos, pero en algunos sí se puede demostrar un trastorno físico y en ocasiones grave. La diversidad de los síntomas hace que su estudio sea muy dificultoso. Los estudios epidemiológicos no han demostrado una causa de exposición a patógenos concretos ni un exceso de mortalidad (excluyendo las heridas de guerra) en la población expuesta, y la mayoría de los trabajos realizados son estudios descriptivos que registran los síntomas subjetivos en lugar de determinaciones objetivas.

Se desconoce la etiología. Los veteranos de la guerra del Golfo pueden haber sufrido exposiciones múltiples separadas a un agente individual o bien una o más exposiciones a una combinación de armas químicas, insecticidas, vacunas, humo del petróleo en combustión y otros agentes tóxicos. Sin embargo, ninguna de estas exposiciones se ha relacionado de manera convincente como causa de la enfermedad.

Los síntomas predominantes son neurológicos, y aunque muchos pacientes presentan tipos de síndromes superpuestos, se encuentra sobre todo alteración del conocimiento con problemas de atención, memoria, razonamiento, insomnio, depresión, fatiga y cefalea. También son frecuentes la desorientación, las alteraciones del equilibrio, el vértigo, la impotencia, los espasmos musculares, la fatiga muscular, la debilidad y las parestesias.

No se puede establecer un diagnóstico ni un tratamiento definitivo porque no se han definido la etiología ni la patogenia de estos cambios. La evaluación de los veteranos de la guerra del Golfo debe agruparse por síntomas específicos, y se debe seleccionar el tratamiento según los resultados de este análisis.

SÍNDROME DE SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE

Conjunto de síntomas atribuido a la exposición a niveles bajos de cualquier número de sustancias que están normalmente en el ambiente.

No existe una definición general aceptada, pero el síndrome recuerda al diagnóstico psicológico de neurastenia, que ya no se debe usar. Algunos consideran la etiología psicológica, probablemente un trastorno de ansiedad relacionado con la agorafobia (miedo a los espacios abiertos) o ataques de pánico (v. cap. 187). Algunos pacientes refieren síntomas tras una exposición a niveles altos de sustancias tóxicas con recidivas ulteriores tras exposiciones a niveles muy bajos de estas mismas sustancias. Los cambios biológicos detectables en algunos pacientes (niveles bajos de linfocitos B, tasas elevadas de IgE) sugieren una reacción alérgica crónica. Sin embargo, estos cambios no tienen un patrón constante y su significado es incierto.

Los síntomas son muy variables (taquicardia, dolor torácico, sudoración, disnea, fatiga, rubor, vértigo, náuseas, ahogo, temblores, entumecimiento, tos, ronquera, dificultad para concentrarse) y suelen afectar a más de un sistema orgánico. Los pacientes refieren que la exposición a niveles bajos de numerosas sustancias, identificables o no identificables (inhaladas, por contacto o ingeridas), es capaz de precipitar los síntomas.

El diagnóstico se hace fundamentándose en la historia clínica. Los criterios diagnósticos incluyen la presencia de síntomas cuando el paciente se expone a niveles muy bajos de sustancias químicas, una reacción reproducible, la resolución o el alivio de los síntomas al limitar la exposición y la cronicidad. Algunos médicos recomiendan realizar un hemograma y determinar los niveles de IgE para identificar a los pacientes que requieren una evaluación más profunda, pero estos hallazgos no han confirmado su utilidad. El tratamiento se dirige en general a evitar las sustancias precipitantes sospechosas, lo que puede ser difícil por ser muy ubicuas. La evaluación y el tratamiento psicológico pueden ser útiles en algunos pacientes.

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA

Fatiga grave y de larga evolución sin debilidad muscular objetiva y sin causa física o psicológica aparente.

Existen algunas variantes de esta definición, y se observa una gran heterogeneidad entre los pacientes que cumplen esta definición.

Es imposible establecer la prevalencia, que puede variar entre 7 y 38 casos por 100.000 habitantes. Esta variación puede deberse a las diferencias en la carga genética o psicológica, la aceptación social o la exposición a un agente infeccioso o tóxico o a diferencias en la definición o la búsqueda de los casos. Las mujeres se ven afectadas de 1,3 a 1,7 veces más que los hombres.

Etiología y fisiopatología

La etiología es controvertida. Los factores psicológicos pueden ser la causa en algunos pacientes, en muchos o incluso en todos. No obstante, el síndrome de fatiga crónica parece distinto de la depresión, la ansiedad u otros trastornos psicológicos. Se ha propuesto que la causa puede ser una infección vírica crónica porque muchos pacientes refieren el inicio tras un cuadro de gripe o mononucleosis. El virus de Epstein Barr es otra causa posible, pero los marcadores inmunológicos de exposición no parecen sensibles ni específicos. Otras causas víricas posibles pero no comprobadas incluyen los enterovirus, el herpesvirus humano tipo 6 y los virus linfotrópicos para las células T humanas. También se han propuesto como causa las reacciones alérgicas, porque alrededor del 65% de los pacientes refieren alergias previas, y la tasa de reactividad cutánea a agentes inhalados entre estos casos es de un 25 a un 50% superior a la de la población general.

Se han registrado varias anomalías inmunológicas, como niveles bajos de inmunoglobulinas, alteración de la proliferación de los linfocitos y niveles bajos de interferón en respuesta a mitógenos, así como baja toxicidad de las células asesinas naturales (natural killer). Algunos pacientes tienen inmunoglobulinas anormales, con autoanticuerpos e inmunocomplejos circulantes. Se han estudiado otras muchas variaciones inmunológicas, pero todas presentan una sensibilidad y una especificidad escasas para definir el síndrome. Otros mecanismos propuestos pero no aceptados son las anomalías endocrinas, niveles anormales de neurotransmisores, circulación cerebral inadecuada y niveles elevados de enzima convertidora de la angiotensina.

Síntomas, signos y diagnóstico

El síntoma principal es la fatiga intensa (por lo general superior a 6 meses) que altera la vida diaria y suele empeorar con el esfuerzo, el ejercicio, la cefalea, el dolor de garganta y otras sobrecargas. Se puede acompañar de adenopatías dolorosas, dolor de garganta, cefalea, artralgias, dolor abdominal, dolor muscular, febrícula y dificultades cognitivas, especialmente dificultad de concentración y para conciliar el sueño. Muchos pacientes relacionan la aparición de los síntomas con la presencia de un cuadro vírico, con aumento de tamaño de las glándulas, fatiga extrema, fiebre y síntomas del tracto respiratorio superior.

Por lo general no existen signos de debilidad muscular, artritis, neuropatía o visceromegalia. Sin embargo, algunas definiciones incluyen la presencia de febrícula, faringitis no exudativa o adenopatías dolorosas o de gran tamaño.

Debido a que la causa es desconocida, la evaluación diagnóstica se dirige a excluir enfermedades de causa tratable (v. tabla 287-1). Una evaluación razonable debe incluir un hemograma completo, bioquímica, VSG y hormona estimulante del tiroides. En algunos casos se deben añadir radiografías de tórax y determinaciones de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos frente a la enfermedad de Lyme, anticuerpos frente a la hepatitis A y B y anticuerpos antiVIH. Es poco probable que la determinación de otros anticuerpos antivirales y pruebas de laboratorio caras ayuden en el diagnóstico o a determinar la etiología. La depresión patente o la ansiedad grave excluyen el diagnóstico de síndrome de fatiga crónica.

 

Tratamiento

El tratamiento debe ser individualizado. Los antidepresivos parecen el tratamiento más efectivo, ya que se produce mejoría hasta en el 80% de los pacientes. El fármaco seleccionado no debe empeorar la fatiga. Los estudios de tratamientos antivirales con aciclovir y amantadina no han demostrado su eficacia. Los estudios de tratamientos inmunológicos, incluyendo las dosis altas de inmunoglobulinas, extracto de hematíes dializable, anfígenos, interferones, isoprinosina y corticoides no han sido concluyentes y en la mayoría de los casos desalentadores. Se están empleando con frecuencia los suplementos dietéticos y las dosis altas de vitaminas, pero su utilidad no ha sido comprobada. El tratamiento psicológico, incluyendo la terapia individual y de grupo, puede ayudar a algunos pacientes.