Make your own free website on Tripod.com

288 / SARCOIDOSIS

Enfermedad granulomatosa multisistémica de etiología desconocida, caracterizada histológicamente por granulomas epitelioides no caseificantes que afectan a diferentes tejidos y órganos, con síntomas dependientes del grado y lugar de afectación.

 

La sarcoidosis aparece sobre en todo en personas entre 20 y 40 años y es más frecuente en el norte de Europa y en norteamericanos de raza negra. El riesgo de desarrollar sarcoidosis es especialmente alto en hombres suecos (1,15%), mujeres suecas (1,6%) y norteamericanos de raza negra (2,4%).

La causa puede ser un agente desencadenante único o la alteración de las reacciones de defensa estimuladas por diferentes razones, y los factores genéticos también pueden ser importantes. Los hallazgos histológicos característicos son los granulomas epitelioides no caseificantes múltiples, con necrosis escasa o sin ella, que se localizan principalmente en ganglios linfáticos mediastínicos y periféricos, pulmones, hígado, ojos y piel, y con menos frecuencia en bazo, hueso, articulaciones, músculo esquelético, corazón y SNC. Estos granulomas pueden desaparecer por completo o evolucionar hacia la fibrosis. Aunque pueden aparecer granulomas similares en diferentes infecciones, así como por reacciones de hipersensibilidad, neumonía y reacciones a cuerpo extraño, existen formas de afectación características de la sarcoidosis.

Síntomas y signos

Los síntomas dependen del lugar de afectación, y pueden estar ausentes o ser leves o graves. Al comienzo se puede presentar fiebre, pérdida de peso y artralgias. La fiebre persistente es frecuente cuando existe afectación hepática. Las linfadenopatías periféricas son habituales y generalmente sintomáticas. Incluso los nódulos más insignificantes pueden contener granulomas. La función del órgano puede estar alterada por la enfermedad granulomatosa activa o por la fibrosis secundaria. La tos y la disnea pueden ser mínimas o no aparecer.

En pacientes con sarcoidosis crónica suelen existir lesiones cutáneas (placas, pápulas, nódulos subcutáneos), y pueden aparecer granulomas en las mucosas nasal y conjuntival. El eritema nodoso, con frecuencia asociado con fiebre y artralgias, suele ser el síntoma de presentación en europeos, aunque es menos frecuente en norteamericanos.

Se encuentran granulomas hepáticos en la biopsia hepática del 70% de los pacientes, que pueden estar asintomáticos y con pruebas de función hepática normales. Se detecta hepatomegalia en <10% de los pacientes, siendo rara la disfunción hepática grave y progresiva con ictericia.

Aparece uveítis granulomatosa en el 15% de los casos; suele ser bilateral y, si no se trata, puede producir una pérdida de visión grave debida a afectación de la retina, vitreítis grave o granuloma secundario. En ocasiones existe aumento de tamaño de las glándulas lacrimales, infiltraciones en conjuntiva y párpados, así como queratitis seca.

La afectación del miocardio, que se observa entre el 5 y el 10% de los pacientes, puede producir angina, insuficiencia cardíaca o arritmias mortales.

La poliartritis aguda puede ser predominante. La inflamación e hipersensibilidad periarticular crónica puede deberse a cambios óseos en las falanges. Con frecuencia se produce una inflamación periarticular aguda en la zona del tobillo sin lesiones cutáneas acompañantes que no suele reconocerse como inicio de la sarcoidosis.

La afectación del SNC puede ser muy variada, pero lo más frecuente son las parálisis de los pares craneales (en especial parálisis facial), que afectan al 5% de los pacientes.

Puede desarrollarse una diabetes insípida. La hipercalcemia e hipercalciuria (resultado del aumento de producción de 1,25-dihidroxivitamina D por los macrófagos alveolares y los granulomas sarcoideos) pueden producir cálculos renales o nefrocalcinosis con insuficiencia renal, pero la prednisona ha reducido la frecuencia de las alteraciones del metabolismo del calcio. El hiperparatiroidismo es poco frecuente y se debe tener en cuenta cuando la hipercalcemia no responde de manera inmediata a los corticoides.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Existen anomalías en la radiografía de tórax en el 90% de los pacientes. Las adenopatías mediastínicas se descubren con frecuencia en una radiografía de tórax de rutina. Los hallazgos radiográficos de adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueales derechas son prácticamente universales (90% de los pacientes), aunque las adenopatías son unilaterales en algunos casos. La infiltración pulmonar puede ser difusa, fina, y con aspecto de vidrio esmerilado en las radiografías. Puede acompañar o seguir a las adenopatías, existir sin adenopatías visibles, aparecer como lesiones miliares o reticulares, o como infiltraciones confluentes o nódulos de gran tamaño que simulan metástasis. La tos y la disnea pueden ser mínimas o estar ausentes. La enfermedad progresiva puede conducir a fibrosis pulmonar, cambios quísticos e insuficiencia cardíaca derecha.

Suele existir leucopenia, así como hiperuricemia, pero la gota es poco frecuente. Los niveles de fosfatasa alcalina y g-glutamiltranspeptidasa pueden estar elevados como consecuencia de la afectación hepática. Es característica la alteración de la hipersensibilidad retardada, pero una reacción negativa a la prueba de la tuberculina descarta de manera fiable la presencia de TB añadida. En personas de raza negra es frecuente la hipergammaglobulinemia.

Las pruebas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo, disminución de la distensibilidad y alteración de la capacidad de difusión. La retención de CO2 es poco frecuente, aunque así la obstrucción de la vía aérea en pacientes con patología endobronquial o en los estadios finales con fibrosis pulmonar o formación de bullas. Son importantes las pruebas de función pulmonar seriadas para comprobar la evolución de la enfermedad y orientar el tratamiento.

Se puede diagnosticar la sarcoidosis en pacientes asintomáticos con hallazgos característicos en la radiografía de tórax pero también en pacientes sin estos hallazgos pero con los síntomas mencionados previamente. Debido a que el diagnóstico diferencial incluye los linfomas y las infecciones por hongos (histoplasmosis, coccidiomicosis), es fundamental la biopsia de tejidos con análisis microbiológico e histológico si existen síntomas y siestá indicado el tratamiento con corticoides. Cuando se presentan lesiones superficiales o palpables (en piel, ganglios linfáticos o conjuntiva), la biopsia es positiva en >85% de estas muestras. Cuando no existen localizaciones periféricas para la biopsia, se debe realizar una biopsia transbronquial por fibrobroncoscopia para comprobar la presencia histológica de sarcoidosis. Se pueden observar los granulomas entre el 50 y el 80% de los pacientes con independencia de si la radiografía de tórax muestra infiltración pulmonar o adenopatía hiliar aislada. También se puede biopsiar el parénquima pulmonar mediante toracoscopia.

Otras localizaciones para la biopsia son la conjuntiva normal o el mediastino, que se puede abordar por medistinotomía o mediastinoscopia. La biopsia hepática demuestra granulomas en el 70% de los casos. Se deben descartar las reacciones sarcoideas locales en un único órgano (p. ej., hígado) así como los granulomas pulmonares debidos a infección, reacción de hipersensibilidad o de cuerpo extraño. En los casos dudosos, se deben tomar biopsias en varias localizaciones para descartar una infección o una reacción de cuerpo extraño.

La reacción de Kveim, una reacción granulomatosa que aparece 4 sem después de la inyección intradérmica de extractos de bazo o ganglios linfáticos afectos de sarcoidosis, es positiva entre el 50y el 60% de los pacientes, pero en Estados Unidos no existen antígenos fiables por las restricciones de la FDA para el uso de material humano con fines diagnósticos.

Está elevada la actividad de la ECA (>2 desviaciones estándar) en el 60% de los pacientes, como reflejo del aumento de actividad de los macrófagos. También puede estar elevada en pacientes con histoplasmosis, TB miliar aguda, hepatitis o linfoma, por lo que carece de especificidad. La afectación hepática retrasa la excreción de la ECA sérica y produce un aumento de su actividad. El aumento de la ECA en LCR puede ser útil para diagnosticar la afectación del SNC por la sarcoidosis. La actividad tisular de la ECA está elevada en los ganglios linfaticos afectados más que en los tejidos pulmonares.

El lavado bronquioalveolar muestra linfocitosis en la mayoría de pacientes con sarcoidosis activa, pero no suele estar indicado porque los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad muestran una linfocitosis similar. Sin embargo, la proporción CD4/CD8 en el lavado broncoalveolar está elevada en la sarcoidosis y reducida en la neumonitis por hipersensibilidad. El lavado broncoalveolar se recomendaba para determinar la necesidad del tratamiento con corticoides, pero estudios recientes no apoyan esta indicación.

Se puede utilizar la gammagrafía corporal total con galio, un indicador sensible pero no específico de inflamación por sarcoidosis, para el diagnóstico de pacientes con radiografías de tórax normales o con otras presentaciones atípicas. Los pacientes con aumento de captación simétrico en ganglios mediastínicos e hiliares (signo lambda) y en glándulas lacrimales, parótidas y salivares (signo panda) presentan un patrón patognomónico de sarcoidosis. La gammagrafía con galio puede localizar las zonas de biopsia y puede ayudar a determinar si las densidades radiográficas representan inflamación reversible o fibrosis en la sarcoidosis pulmonar de larga evolución. La captación de galio es muy sensible a los corticoides, de manera que un resultado negativo en pacientes que toman prednisona es poco fiable.

En el diagnóstico diferencial se deben tener presentes la tbc, aspergilosis, criptococosis, histoplasmosis, coccidiomicosis y enfermedad de Hodgkin. No está claro si el hallazgo de granulomas típicos de sarcoidosis en el 5% de las biopsias hepáticas para estadiaje de la enfermedad de Hodgkin indica la existencia de dos enfermedades intercurrentes o una reacción de tipo granulomatoso a la neoplasia.

Evolución clínica y pronóstico

La evaluación del tratamiento es difícil porque son frecuentes la mejoría y la regresión espontáneas. Incluso pueden desaparecer las adenopatías hiliares masivas y los infiltrados extensos en pocos meses o años. En ocasiones las adenopatías mediastínicas pueden persistir durante años sin cambios. En un estudio se observó la recuperación radiográfica al cabo de 5 años en el 82% de los pacientes suecos con adenopatías hiliares aisladas y en el 57% de los pacientes con opacificaciones pulmonares. En otro estudio se observó la recuperación al cabo de 9 años en el 85% de los pacientes de raza blanca y en el 65% de los de raza negra con sarcoidosis pulmonar. La raza y la sarcoidosis extrapulmonar ayudan a predecir la probabilidad de recuperación en pacientes con sarcoidosis pulmonar: 89,4% en blancos sin afectación extratorácica; 69,7% en blancos con afectación extratorácica; 76% en negros sin lesiones extratorácicas; y 46,4% en negros con enfermedad extratorácica.

El pronóstico es mejor en pacientes con adenopatías pero sin hallazgos radiográficos de afectación pulmonar. El indicador más fiable de un pronóstico favorable de la sarcoidosis es la forma de inicio con eritema nodoso.

Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan incapacidades graves por lesiones oculares, respiratorias o de otros órganos, pero la mortalidad por sarcoidosis es <3%. La causa más frecuente de muerte es la fibrosis pulmonar con insuficiencia cardiorrespiratoria, seguida de la hemorragia pulmonar por aspergiloma.

Tratamiento

Los pacientes asintomáticos o con pocos síntomas no deben recibir tratamiento, independientemente de los hallazgos radiográficos o de laboratorio (excepto en presencia de hipercalcemia mantenida). La actividad anormal de la ECA, la gammagrafía con galio, y otras pruebas de laboratorio son útiles para evaluar los síntomas, pero los resultados anormales aislados no justifican el tratamiento. Ningún fármaco conocido previene de manera eficaz la fibrosis pulmonar.

Los corticoides aceleran la desaparición de los síntomas, los trastornos fisiológicos, y los cambios radiográficos. Sin embargo, existen pocas diferencias en el pronóstico a largo plazo entre los pacientes no tratados y los que reciben tratamiento, y la recidiva es frecuente cuando se suspende el tratamiento. Se deben administrar corticoides para controlar los síntomas graves (disnea, artralgia, fiebre) o insuficiencia hepática, arritmias cardíacas, afectación del SNC, hipercalcemia, enfermedad ocular no controlada por fármacos de acción local o lesiones cutáneas desfigurantes. La dosis de inicio suele ser de 15 a 20 mg/d de prednisona v.o. o 12 a 16 mg/d de metilprednisolona por v.o. En ocasiones se emplean 60 mg/d de prednisona o 48 mg/d de metilprednisolona v.o. cuando se desea un efecto rápido, pero muchos pacientes toleran mal estas dosis. Los pacientes con afectación aguda (p. ej., eritema nodoso grave) pueden precisar tratamiento sólo durante unas semanas, pero la mayoría necesitan un tratamiento crónico durante un año o más. La dosis de mantenimiento de prednisona suele ser de 5 mg/d v.o. para controlar los síntomas y las lesiones radiográficas, y algunos pacientes la necesitan indefinidamente. Los corticoides inhalados pueden mejorar los síntomas respiratorios leves o moderados. Se debe repetir una evaluación clínica y de laboratorio 2 o 3 meses después de retirar el fármaco, ya que en el 50% de los casos se producen recidivas.

Aproximadamente el 10% de los pacientes que precisan tratamiento no responden a las dosis habituales de corticoides y deben recibir metotrexato durante 6 meses, comenzando por 2,5 mg/sem v.o. y en incrementos de 2,5 mg/sem hasta un total de 10 a 15 mg/sem o hasta que el recuento de leucocitos sea >3.000/mm3. Después de 8 sem administrando metotrexato, se puede reducir la dosis de corticoides y después retirarlos. Se deben hacer análisis de sangre y determinación de enzimas hepáticas cada 6 sem.

Aunque los fármacos inmunodepresores suelen ser efectivos en casos refractarios, es frecuente que se produzcan recaídas al interrumpir su administración. No se ha determinado la seguridad del uso a largo plazo de estos fármacos, aparte del metotrexato. Frecuntemente son necesarios los fármacos inmunodepresores en pacientes con neurosarcoidosis y con otras formas graves de la enfermedad. La hidroxicloroquina (200 mg 2/d v.o.) es más efectiva que los corticoides en el tratamiento de la sarcoidosis cutánea desfigurante. Es raro que se produzcan lesiones retinianas, pero se debe realizar examen oftalmológico riguroso cada 6 meses.