Make your own free website on Tripod.com

29 / COLITIS ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS

Inflamación aguda del colon causada por Clostridium difficile y asociada con el empleo de antibióticos.

Etiología y anatomía patológica

Diversos antibióticos pueden alterar el equilibrio de la flora normal del colon y hacer posible la hiperproliferación de C. difficile, un bacilo anaerobio grampositivo. La colonización se produce por la vía fecal-oral a través de la ingestión de esporas resistentes al calor, las cuales persisten en el entorno durante largos períodos y son especialmente prevalentes en los centros de asistencia sanitaria (p. ej., hospitales, residencias sanitarias). La diarrea y la colitis son causadas por toxinas producidas por cepas patógenas de C. difficile.

Casi todos los antibióticos pueden conducir a una infección por C. difficile, pero los implicados más a menudo son la clindamicina, las penicilinas de amplio espectro (p. ej., ampicilina, amoxicilina) y las cefalosporinas. Otros fármacos provocadores son la eritromicina, las sulfonamidas, las tetraciclinas y las quinolonas. Son causas poco frecuentes los antibacterianos que inhiben C. difficile in vitro (p. ej., metronidazol). La diarrea es muy frecuente con los antibióticos orales, pero también puede producirse con la administración parenteral. La susceptibilidad aumenta con la edad, aunque pueden afectarse adultos jóvenes e incluso los niños. Los Pacientes hospitalizados que están tomando antibióticos están en alto riesgo debido a la contaminación nosocomial con las esporas de C. difficile.

En los casos leves, la mucosa del colon puede mostrar sólo inflamación mínima o edema, o tener incluso un aspecto macroscópicamente normal. En casos más graves, la ulceración y la friabilidad difusas pueden simular macroscópica y microscópicamente una colitis ulcerosa idiopática. En casos extremos se observan placas exudativas, amarillentas y elevadas que revisten la mucosa del colon. Estas seudomembranas consisten histológicamente en fibrina, leucocitos y células epiteliales necróticas esfaceladas. No se observa, sin embargo, invasión bacteriana de la mucosa.

La colitis seudomembranosa con pruebas en heces positivas para la toxina de C. difficile se presenta a veces en ausencia de exposición a antibióticos. En estos casos suele estar presente una patología predisponente específica (p. ej., cirugía intestinal reciente, uremia, isquemia intestinal, quimioterapia, trasplante de médula ósea).

Síntomas y signos

Los síntomas suelen iniciarse durante una tanda de tratamiento antibiótico, pero en un tercio de los Pacientes suelen presentarse 1 a 10 d después de haber cesado el tratamiento. El diagnóstico de colitis asociada a antibióticos tiene que tenerse presente en cualquier Paciente que desarrolle diarrea hasta 6 sem tras la exposición al antibiótico. Las manifestaciones clínicas pueden oscilar entre un simple ablandamiento de las heces hasta una colitis activa con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, leucocitosis y una enteropatía con pérdida de proteínas. En los casos más graves puede sobrevenir deshidratación, hipotensión, megacolon tóxico y perforación del colon.

Diagnóstico

El diagnóstico suele sospecharse cuando existe un antecedente de diarrea tras el uso de antibióticos. Por lo general no se requiere la endoscopia para el diagnóstico, pero si se realiza puede revelar una colitis inespecífica o, en los casos graves, las seudomembranas patognomónicas. Puesto que la mayoría de los casos afectan al colon distal, la sigmoidoscopia flexible suele detectar la enfermedad; sin embargo, en algunos casos está respetado el colon distal y la enfermedad más proximal se observa sólo en la colonoscopia.

Las radiografías simples del abdomen pueden mostrar edema de la mucosa y un patrón de haustras anormal. Aunque una exploración con enema de bario puede delinear mejor el detalle de las anomalías de la mucosa, la exploración está contraindicada en casos activos o graves por el riesgo de perforación.

El diagnóstico se confirma mediante la detección de la toxina de C. difficile en las heces. El microorganismo C. difficile patógeno produce dos toxinas, A y B, las cuales son citotoxinas que pueden causar la enfermedad. El patrón oro para detectar la citotoxina en las heces es un ensayo de cultivo de tejidos, el cual refleja la acción de la toxina B. Dado que el cultivo tisular necesita de 24 a 48 h para llevarlo a cabo, se suelen utilizar los inmunoensayos enzimáticos, más rápidos, aunque tienen una sensibilidad algo más baja, debido quizá a que en la mayoría de los sistemas sólo se detecta la toxina A. Se obtienen resultados óptimos cuando se exploran muestras de heces diarreicas recientes o a las 24 h de la recogida y se refrigeran a 2 a 8 oC. La frecuencia del ensayo positivo de la toxina aumenta con la intensidad de la colitis, y oscila desde un 20% en la forma más común de diarrea postantibiótica simple, sin inflamación visible en la sigmoidoscopia, hasta >90% en la colitis seudomembranosa franca. En contraste, los adultos sanos muestran solamente un 2 a 3% de tasa de portadores del microorganismo C. difficile y una prevalencia virtualmente nula de la toxina de C. difficile.

La causa de la diarrea asociada a antibióticos en ausencia de C. difficile no está clara, pero puede consistir en una alteración de los perfiles de ácidos grasos o en una disminución de la absorción de hidratos de carbono con una alteración de la microflora.

Profilaxis

La mejor manera de prevenir la colitis asociada a antibióticos es evitar el empleo indiscriminado de antibióticos y mantener la pauta de tratamiento indicada el menor tiempo posible. Dado que se ha descrito cada vez con mayor frecuencia un agrupamiento de los casos hospitalarios, es esencial establecer precauciones de aislamiento entérico en los Pacientes afectados, con particular atención al lavado rutinario meticuloso de las manos. Los Pacientes con una infección previa por C. difficile deben evitar el uso del mismo antibiótico, aunque no se ha demostrado que el uso repetido provoque un segundo ataque. En general, los intentos de mantener la homeostasia de la flora fecal durante el tratamiento antibiótico mediante el uso de preparados de lactobacilos orales no han sido concluyentes. En un estudio se ha encontrado que la levadura no patógena Saccharomyces boulardii (250 mg por cápsula 2/d) tiene un efecto protector. Administrada al mismo tiempo que los antibióticos, este tratamiento redujo significativamente la incidencia de diarrea, aunque no no afectó al aislamiento de C. difficile. No se conoce el mecanismo de acción exacto, y este preparado no está disponible en Estados Unidos.

Tratamiento

Si se produce una diarrea importante durante un tratamiento antibiótico, éste debe suspenderse inmediatamente, salvo si su empleo es esencial. Deben evitarse los fármacos antiperistálticos (p. ej., difenoxilato) porque pueden prolongar la enfermedad al aumentar el tiempo de contacto de la mucosa del colon con el fármaco responsable.

La diarrea inducida por antibióticos no complicada, sin signos de colitis o toxicidad manifiesta, suele remitir espontáneamente en 10 a 12 d una vez suprimido el antibiótico; no se necesita ningún otro tratamiento específico. Si persisten síntomas leves puede ser eficaz la resina aniónica colestiramina, 4 g v.o. 3/d durante 10 d, probablemente por fijar la toxina de C. difficile.

En la mayoría de los casos de colitis manifiesta asociada a antibióticos, el tratamiento de elección es el metronidazol, 250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d. El metronidazol es mucho menos costoso y suele ser tan eficaz como la vancomicina oral, que era antes el primer tratamiento de elección. La vancomicina oral, 125 mg 4/d, se reserva para casos más graves o resistentes. Aunque no se han descrito casos de resistencia a la vancomicina, las recaídas clínicas pueden presentarse hasta en un 20% de los Pacientes y pueden necesitar repetir el tratamiento. Sin embargo, la persistencia asintomática de la toxina de C. difficile en las heces, incluso durante varios meses tras la resolución de los síntomas, no requiere un nuevo tratamiento. El tratamiento antibiótico prolongado combinado con lactobacilos o bacterioides instilados por vía rectal puede necesitarse en Pacientes con recaídas múltiples.

En los Pacientes con enfermedad fulminante o resistente al tratamiento puede necesitarse la hospitalización para tratamiento de sostén con líquidos y electrólitos i.v. y transfusión de sangre según los mismos principios que rigen el tratamiento de la colitis ulcerosa idiopática (v. cap. 31). El metronidazol i.v. puede ser eficaz en Pacientes que no pueden tolerar la medicación oral; sin embargo, la vancomicina i.v. no produce niveles de antibiótico suficientes en la luz intestinal y, por tanto, no debe emplearse por esa vía. No se ha determinado la utilidad de los corticosteroides sistémicos. Excepcionalmente, ha sido imprescindible una colectomía subtotal como medida para salvar la vida del Paciente en los casos fulminantes.