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290 / ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR

 

El enorme impacto de la morbilidad y mortalidad prematura debidas al hábito de fumar tabaco, principalmente cigarrillos, se encuentra vigente. Muchos adolescentes siguen fumando a pesar de los esfuerzos en contra, y aproximadamente 47 millones de estadounidenses mantienen el hábito de fumar (la proporción va aumentando entre las mujeres) a pesar de los esfuerzos realizados para ayudar al 70% de los fumadores que intentan dejarlo. Estos fumadores son adictos al tabaco y se quejan de que no pueden abandonarlo.

Aunque más del 70% de los fumadores consultan a su médico al menos una vez al año por alguna razón, puede que nunca se les haya preguntado sobre el hábito de fumar ni se les haya recomendado abandonarlo. Para iniciar el abandono del tabaco y ofrecer unas recomendaciones prácticas y eficaces sobre el cese del tabaquismo, los médicos deben profundizar en los hábitos del paciente. De los pacientes que lo dejan, el 90% lo hacen por sí mismos. Pero en un año determinado, sólo unos 1,7 millones de fumadores (3,6%) lo consiguen dejar. Los estudios han demostrado que el consejo de un médico para dejar de fumar, que precisa sólo de 3 a 5 min, puede conseguir una tasa de abandono del tabaco del 3 al 5%. Sin embargo, cuando el consejo del médico se acompaña de visitas de seguimiento y de tratamiento farmacológico, las tasas de éxito alcanzan el 20 al 25% (v. más adelante).

ADICCIÓN AL TABACO

La adicción al tabaco consiste en un hábito formado por un componente social y otro de adicción física, que se combinan constituyendo un desafío formidable para dejar de fumar. Diferentes estudios han comprobado que la adicción al tabaco es más grave que la adicción al acohol y al menos tan fuerte como la adicción a los narcóticos.

Cuando se establecen estrategias para dejar de fumar, se debe evaluar la intensidad de la adicción. Aunque existen sistemas complejos de graduación de la adicción, la gravedad de la adicción se correlaciona con el momento del día en que se enciende el primer cigarrillo, y el número de cigarrillos que se fuman en un día. Los pacientes que fuman en los primeros minutos después de despertarse, incluso antes de salir de la cama, y cuyo primer cigarrillo del día es el más importante, son los más adictos. También aquellos que fuman más de un paquete de cigarrillos al día alcanzan las puntuaciones de adicción más altas.

Ventajas de la retirada. La mayoría de los fumadores que lo dejan lo hacen por razones de salud (v. tabla 290-1) o económicas. La mayoría de fumadores no tiene en cuenta que se pierden unos 7 min de vida por término medio por cada cigarrillo que se fuma. Así, dependiendo de la edad de comienzo del hábito, o de abandono, se pierden entre 7 y 13 años de vida por las enfermedades relacionadas con el hábito de fumar tabaco. Las enfermedades mortales más frecuentes en Norteamérica y Europa son la ateroesclerosis (que provoca IAM, ACVA, arteriopatía periférica); cáncer de pulmón, páncreas, vejiga, útero, laringe, esófago, y probablemente colon y mama, y EPOC (enfisema, bronquitis crónica). Se deben explicar estos datos al fumador adicto.

 

 

En términos de beneficios económicos, los fumadores que lo dejan pueden ahorrarse unos 2-3 euros al día al dejar de comprar cigarrillos (unos 20.000 a 25.000 euros durante su vida). Además, los costes se reducen aún más en algunos casos al evitar las quemaduras en ropa, muebles, alfombras y tapicerías de automóviles.

Otros incentivos para dejar el tabaco son los beneficios sociales, como ropa con mejor olor, mejoría del olfato, y mejor aspecto externo (retraso de la aparición de arrugas faciales). Algunos fumadores lo dejan cuando conocen los efectos secundarios sobre la salud de sus hijos (p. ej., aumento de las infecciones del tracto respiratorio, agravamiento del asma).

Valoración del flujo aéreo. El Programa Nacional de Educación para la Salud Pulmonar (National Lung Health Education Program), creado en fecha reciente y subvencionado por organizaciones médicas profesionales y gubernamentales, fue diseñado para identificar las fases iniciales de la obstrucción al flujo aéreo (es decir, EPOC y enfermedades relacionadas) en fumadores. La espirometría de flujo y de volumen de aire (es decir, volumen espiratorio forzado en un segundo, capacidad vital forzada) puede indicar cuándo tienen los fumadores una alteración del flujo de aire, y esta información puede motivar al fumador a abandonar su hábito nocivo. La realización periódica de estas pruebas en un paciente que continúa fumando o deja de fumar es un indicador fiable del pronóstico. Se está preparando un mensaje impactante de salud pública para animar a todos los fumadores a que «prueben sus pulmones para saber su estado». El objetivo es ayudar a los fumadores con riesgo más elevado (es decir, aquellos que ya presentan alteraciones en la espirometría).

Tratamiento inicial

Los fumadores que intentan abandonar el hábito pasan cuatro fases: precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento. La fase de precontemplación no es reconocida por el paciente. Los fumadores que piensan en dejarlo se pueden beneficiar de la asistencia médica. La selección de una fecha concreta, el cambio del patrón del hábito de fumar (mediante modificación de la conducta) y la superación del «mono» son pasos secuenciales importantes. Los médicos deben enseñar y animar el mantenimiento de un estado vital sin tabaco y prevenir las recaídas.

Papel del médico. El primer paso para el médico es recomendar simple pero seriamente el cese del hábito tabáquico y ofrecer libros sobre cómo hacerlo. Las estrategias de advertencia sobre el status del tabaquismo han permitido alcanzar el asesoramiento de fumadores al 70% y doblar la proporción de pacientes asesorados. La documentación sobre los consejos para dejar de fumar es parte del Plan de Recogida de Datos e Información para la Salud (Health Plan Employer Data and Information Set HEDIS), utilizado por las organizaciones dedicadas a este fin. La Agencia para la Atención de Salud e Investigación (Agency for Health Care Policy and Research) publica un folleto dirigido a los pacientes denominado Usted puede dejar de fumar, así como información para los médicos que se encuentra disponibles de manera gratuita. Numerosas bibliotecas de hospitales tienen redes de ordenador que los pacientes pueden usar para obtener información. Además, millones de personas tienen ordenadores personales y pueden utilizar Internet, que contiene numerosas páginas educativas muy valiosas para los fumadores que estén decididos a dejarlo (con las palabras claves: cese del tabaco y dejar de fumar) [smoking cessation y quitting smoking]). Si los fumadores son capaces de conseguirlo gracias al consejo de un médico y mediante modificación de los hábitos de conducta con ayuda de estos materiales de información práctica, se podrán evitar los costes y los efectos adversos de los medicamentos que ayudan a dejar el hábito. También se han registrado en casos esporádicos buenos resultados con acupuntura e hipnosis en pacientes seleccionados.

La prueba del monóxido de carbono exhalado, disponible en algunos servicios hospitalarios, puede convencer al paciente de los efectos nocivos de la inhalación del humo de puros o cigarrillos. Esta prueba se debe realizar al ingresar, ya que la caída de la curva del monóxido de carbono es rápida. Muchos departamentos dedicados al tratamiento de enfermedades respiratorias ofrecen consejos e instrucciones para dejar de fumar.

Selección de una fecha concreta. La selección de una fecha para dejar de fumar es clave y se debe coordinar con el uso de fármacos para ayudar a la retirada del tabaco (v. más adelante). La fecha seleccionada puede ser aleatoria o en un día señalado (p. ej., vacaciones o aniversario), pero no se recomienda una fecha con connotaciones negativas (p. ej., declaración de Hacienda) para hacerlo. Las estrategias son variables dependiendo del tipo de fármaco utilizado. Por ejemplo, si se emplean sustitutos de la nicotina se deben iniciar en la fecha seleccionada, mientras que el bupropión se debe iniciar entre 1 y 2 sem antes de esta fecha. Esto mismo puede ser cierto para otros fármacos que reducen el síndrome de abstinencia (p. ej., la buspirona).

Modificación de la conducta. Se debe ofrecer la modificación de la conducta a todos los fumadores, utilicen fármacos o no para ayudar a la retirada (v. más adelante). La modificación de la conducta consiste en cambiar el patrón del hábito de fumar del paciente en relación con las actividades cotidianas. Estas acciones incluyen las conversaciones telefónicas, descansos para tomar café, comidas, actividad sexual, aburrimiento, problemas de tráfico u otras frustraciones. Los pacientes que reconocen las situaciones asociadas al hábito de fumar pueden modificarlas o sustituir la actividad oral (p. ej., chupar un caramelo, masticar un palillo de dientes, utilizar un chicle normal).

Superar el «mono». Es preferible dejar el hábito de manera radical, lo que se denomina «superar el "mono"», a hacerlo de forma progresiva.

Tratamiento farmacológico. Existen numerosos preparados OTC (out of the counter, de libre dispensación) y sustitutos de la nicotina (v. Tabla 290-2). El polacrilex de nicotina, disponible en forma de chicle (de 2 y 4 mg) se utiliza en numerosos países y permite a los pacientes calcular la tasa de absorción de nicotina. El uso del chicle permite flexibilizar la dosis y reproduce parcialmente las actividades orales del gesto de fumar. La nicotina se absorbe por la mucosa oral, pero sólo en presencia de un pH alcalino. Por esta razón, el paciente no debe consumir nada por boca desde 30 min antes de usar el chicle (p. ej., soda, café, té, zumos ácidos, comida). El chicle se mastica o se coloca entre los dientes y la mucosa oral dependiendo de la sensación de alivio de los síntomas de abstinencia. Los pacientes con adicción intensa deben usar los chicles de 4 mg. El uso del chicle se mantiene por lo general durante 1 a 3meses, dependiendo del éxito del cese del tabaquismo.

 

 

Los efectos adversos más frecuentes son la irritación gástrica y el hipo si se mastica el chicle de manera muy enérgica. Otros efectos adversos incluyen irritación de garganta, flatulencia y adhesión del chicle a los dientes. Puede aparecer dolor en las articulaciones temporomandibulares por la masticación excesiva. Los pacientes desdentados y los pacientes con patología temporomandibular no deben utilizar chicles de nicotina. La adicción al chicle es muy rara. Ninguno de los estudios de sustitución de la nicotina ha detectado aumento de la TA, alteración de los lípidos séricos ni arritmias cardíacas.

Cuando se emplea el chicle junto con modificación conductual intensiva, los porcentajes de éxito a 1 año (que se demuestran biológicamente midiendo el CO2 exhalado o la cotinina, un metabolito de la nicotina) alcanzan entre el 20 y el 25%. El uso esporádico del chicle de nicotina sin modificación conductual no suele ser efectivo.

El parche transdérmico de nicotina permite una liberación más homogénea de nicotina. Existen diferentes dosificaciones para estos parches (v. tabla 290-2). Se puede emplear una dosis única estable o una dosis decreciente a intervalos de 2 sem. Ningún estudio comparativo ha demostrado que una de estas estrategias sea mejor que la otra. El parche puede producir irritación cutánea.

Por lo general, el parche se usa diariamente durante 6 sem, pero la interrupción del hábito, si se consigue, se suele producir a la segunda semana. El éxito del parche depende también en parte del grado de modificación conductual asociada. En general, el parche suele duplicar el porcentaje de éxitos para cualquier grado de modificación de la conducta. Es posible alcanzar un porcentaje de interrupción mantenida entre el 20 y 25% a 1 año.

Se puede usar un nebulizador nasal bajo prescripción médica, solo o en combinación con el chicle o el parche. Se pueden utilizar los tres métodos de administración de nicotina simultáneamente, pero los estudios realizados no detectan un aumento de resultados satisfactorios con la combinación de los mismos. Por lo general, cuando se utilizan de manera aislada, el chicle, el parche o el nebulizador producen niveles sanguíneos menores que los picos conseguidos al fumar (un cigarrillo fumado durante 10 min proporciona 1 mg de nicotina). El uso de múltiples productos sustitutos de la nicotina puede producir niveles elevados de nicotina en sangre y puede ser necesario en pacientes con adicción grave.

Existe un inhalador de nicotina, que parece una boquilla, y tiene nicotina impregnada con mentol. Los inhaladores de nicotina reproducen mejor la manera de obtener nicotina de los fumadores. Cada inhalación libera una cantidad de nicotina pequeña, siendo necesarias de 40 a 80 inhalaciones para conseguir 1 mg de nicotina, el equivalente a fumar un cigarrillo.

Existen medicamentos que no contienen nicotina como el bupropión, un modificador de los neurotransmisores con propiedades dopaminérgicas. El bupropión tiene tendencia a provocar convulsiones y puede elevar la PA por lo que no se recomienda en pacientes con antecedentes epilépticos o con hipertensión de difícil control. Cuando se combina con un sustituto de la nicotina, se consigue una interrupción del tabaquismo comprobada biológicamente de hasta el 50% a 1 año, en las condiciones del estudio, pero no se sabe si estos resultados se pueden reproducir en la consulta del médico de atención primaria. Los efectos secundarios más frecuentes son la sequedad de boca y el insomnio.

La buspirona, un ansiolítico no benzodiacepínico, puede ayudar a los pacientes con ansiedad por abstinencia del tabaco. En un ensayo clínico controlado, las tasas de éxito con buspirona y chicle de nicotina fueron similares. También pueden ser útiles otros ansiolíticos.

PROBLEMAS ASOCIADOS CON EL ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR

La abstinencia de tabaco puede producir numerosos síntomas incómodos, como necesidad de tabaco, irritabilidad, ansiedad, dificultad de concentración, excitación, cefalea, adormecimiento y molestias gástricas. La abstinencia del tabaco es más grave en pacientes con adicción intensa.

Muchos adictos al tabaco recaen después de un primer intento de abandonarlo, ya que suelen ser necesarios entre cinco y siete intentos antes de conseguirlo. El fracaso no se debe considerar como indicador de falta de motivación. Cuantas más veces se hagan intentos serios para dejar de fumar más probable será conseguirlo. Suelen ser necesarias diferentes estrategias y modificaciones de conducta para conseguirlo.

La ganancia de peso suele ser una preocupación, especialmente en mujeres, que pueden usar el tabaco como una medida de control del peso porque suprime el apetito y aumenta ligeramente la tasa de metabolismo basal. La ganacia de peso media en mujeres durante los seis meses primeros es de unos 5 kg. Esta ganancia de peso es moderada y no supone un riesgo para la salud en comparación con el riesgo de morbilidad y mortalidad prematura por el uso continuado del tabaco. La consulta dietética, el uso de sustitutos de la nicotina, y el aumento del ejercicio que coincide con el abandono del tabaco pueden ayudar a controlar la ganacia de peso. El ejercicio puede reducir también la compulsión por fumar.

Algunos fumadores usan el tabaco para combatir la depresión. Por esta razón, los fumadores deprimidos que intentan abandonar el tabaco deben recibir consejo y el paciente y el médico deben estar alertas sobre la probabilidad de que la depresión empeore. Se ha empleado el bupropión como antidepresivo de manera generalizada y puede ser particularmente útil en la personas con depresión o riesgo de padecerla.