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291 / REHABILITACIÓN

Combinación de terapia física, ocupacional y del lenguaje; orientación psicológica, y trabajo social dirigido a ayudar a que los pacientes mantengan o recuperen sus aptitudes físicas.

La rehabilitación suele ser necesaria tras una fractura de cadera, una amputación, un accidente vascular cerebral, enfermedades graves del corazón o reposo en cama prolongado que producen deshabituación, o como parte del tratamiento de la artritis o diferentes enfermedades o lesiones que producen grados variables de pérdida funcional. El objetivo en pacientes jóvenes es conseguir una función completa y sin limitaciones, y en los pacientes de más edad recuperar la capacidad de realizar el mayor número de actividades cotidianas posibles. La recuperación suele ser rápida en pacientes jóvenes, pero el progreso es generalmente lento en los pacientes de más edad.

La rehabilitación puede comenzar en un hospital de agudos, pero en este tipo de centros no suele existir un programa de rehabilitación organizado. Los hospitales de rehabilitación suelen proporcionar una atención más intensiva y global y son adecuados para los pacientes con potencial de recuperación que puedan participar en programas de intervención enérgicos (los pacientes deben ser capaces de soportar al menos 3 h de tratamiento diarias). Muchos centros de rehabilitación secundaria tienen programas menos intensivos (por lo general 1 h/d, <5 d/sem) y son más apropiados para aquellos pacientes que necesitan una rehabilitación más suave (p. ej., pacientes debilitados o ancianos). También existen programas de rehabilitación con menor variedad y frecuencia, de tipo ambulatorio o domiciliario, que son apropiados para numerosos pacientes.

Para iniciar la terapia de rehabilitación formal, el médico debe realizar un informe detallado para el rehabilitador, el fisioterapeuta o el centro de rehabilitación. El informe debe especificar el objetivo del tratamiento, por lo que ha de ser detallado e incluir la información relevante y las instrucciones iniciales. Aunque con frecuencia se aceptan las instrucciones poco precisas (p. ej., fisioterapia para evaluar y tratar), éstas no son adecuadas. Los médicos que no están familiarizados con este tipo de casos deberían consultar con un fisioterapeuta, un rehabilitador o con un cirujano ortopédico.

Los pacientes discapacitados tienden a deprimirse y pueden perder la motivación para recuperar la función perdida y volver a la comunidad. Los especialistas en salud mental pueden ayudar al paciente a superar estos estados emocionales adversos para que se centren en la recuperación funcional. La familia debe adaptarse a la discapacidad del paciente y atenderle de manera apropiada. La discapacidad puede producir una sobrecarga económica para el paciente y la familia. Los asistentes sociales ayudan a la readaptación del paciente y la familia.

La evaluación inicial consiste en discusiones sobre los objetivos, que generalmente se centran en la recuperación de la función para las actividades cotidianas (AC). Estas AC incluyen el cuidado personal, como peinarse, bañarse, vestirse, comer y asearse, así como cocinar, limpiar, comprar, manejar la medicación, llevar la economía familiar, usar el teléfono y viajar. El médico prescriptor y el equipo de rehabilitación deben determinar cuáles de estas actividades son recuperables y cuáles son esenciales para que el paciente siga siendo independiente.

FISIOTERAPIA

Antes de recomendar la fisioterapia, el médico debe determinar que el paciente tiene un estado de salud estable y comunicar al fisioterapeuta cualquier limitación cardíaca, pulmonar, neurológica o musculoesquelética.

Se debe evaluar el arco de movilidad de las regiones afectadas antes de iniciar la fisioterapia y de manera regular posteriormente. En la tabla 291-1 se recogen los valores del arco de movilidad normal. Antes de la evaluación, el estiramiento mantenido (uso de pesos [2,3 a 23 kg] con poleas durante 20 min al d) puede ayudar a relajar los músculos que presentan contracturas. En la tabla 291-2 se recogen los grados de fuerza muscular. Se debe registrar si la movilidad es dolorosa o indolora.

Los ejercicios de arco de movilidad activos se emplean cuando el paciente puede realizar el ejercicio sin ayuda; los ejercicios de arco de movilidad activos asistidos cuando los músculos son muy débiles o cuando la movilización articular produce dolor; los ejercicios de arco de movilidad pasivos se emplean cuando el paciente no puede participar activamente. El estiramiento suele ser más efectivo y menos doloroso cuando la temperatura alcanza los 43 ºC (v. Calor y frío en Tratamiento del dolor y la inflamación, más adelante).

La potencia muscular se puede mejorar mediante ejercicios contra resistencia progresivos. Cuando un músculo es muy débil, la gravedad es suficiente resistencia por sí misma. Cuando la potencia muscular es algo mejor, es necesaria la resistencia manual o mecánica para aumentar la potencia muscular. La resistencia mecánica consiste en pesos, muelles de tensión y otras técnicas.

La facilitación neuromuscular propioceptiva ayuda a promover la actividad neuromuscular en pacientes con lesión de la neurona motora superior con espasticidad. Por ejemplo, la aplicación de una resistencia intensa al flexor del codo izquierdo (bíceps) de un paciente con hemiplejía derecha hace que se contraiga el codo derecho mediante la contracción del bíceps hemipléjico. Existen varias técnicas que se emplean de manera generalizada (p. ej., Brunnstrom, Rood, Bobath).

Los ejercicios de coordinación están orientados a mejorar la habilidad. Trabajan más de un músculo y más de una articulación. No importa lo simple que sea un movimiento (p. ej., coger un objeto, tocar una parte del cuerpo), ya que se deben contraer y relajar varios músculos de manera coordinada. Los ejercicios de coordinación suponen un método sencillo para mejorar las habilidades motoras.

Los ejercicios de acondicionamiento general tratan los efectos de la debilitación, el reposo en cama prolongado o la inmovilización. Los ejercicios combinan diferentes intervenciones para restablecer el equilibrio hemodinámico, aumentar la capacidad cardiorrespiratoria y mantener el arco de movilidad y la potencia muscular.

Los ejercicios de deambulación intentan mejorar la marcha. Si existen músculos individuales con debilidad o espasticidad, se puede usar una ortesis (p. ej., una férula) (v. más adelante). La barras paralelas se emplean en los pacientes con alteración del equilibrio, aquellos con músculos débiles o espásticos, los que no pueden apoyar en carga sobre una extremidad y los que presentan otras causas de inestabilidad. Es frecuente comenzar los ejercicios de deambulación en las barras paralelas y progresar a la deambulación con andador, muletas o bastón y después sin ninguna ayuda. Un cinturón de asistencia puede ayudar al fisioterapeuta a evitar las caídas en algunos pacientes. Cualquier persona que se dedique a estas tareas debe saber cómo sujetar a los pacientes de manera apropiada (v. fig. 291-1).

El entrenamiento de la transferencia es especialmente útil tras una fractura de cadera, una amputación o un accidente vascular cerebral. La transferencia segura es crítica durante la estancia en el domicilio. Los pacientes que no pueden pasar de manera independiente de la cama a una silla, de la silla a un sillón o de la silla a la posición de bipedestación suelen necesitar asistencia durante las 24 h. En ocasiones se pueden utilizar dispositivos de ayuda, y para los pacientes con dificultad para mantenerse de pie puede ser útil aumentar la altura de la silla o utilizar una silla autorregulable.

Una tabla inclinada puede ayudar a restablecer el equilibrio hemodinámico en pacientes parapléjicos o cuadripléjicos con hipotensión ortostática. El paciente en supino es sujetado con correas a una tabla almohadillada con un apoyo para los pies, y la tabla se levanta de manera mecánica o eléctrica. Se aumenta el ángulo de manera progresiva hasta los 85º en posición erecta, según la tolerancia del paciente. Inicialmente, la duración de cada tratamiento depende de la tolerancia del paciente, pero no debe exceder los 45min, una o dos veces al día.

DISPOSITIVOS TERAPÉUTICOS O DE AYUDA

ORTOSIS

Las ortosis proporcionan soporte a articulaciones, ligamentos, tendones, músculos y huesos. Aunque algunas ortosis están normalizadas, la mayoría se hacen a medida de las necesidades y la anatomía del paciente.

Los andadores, muletas y bastones (v. fig. 291-2) pueden ayudar a caminar a los pacientes con discapacidad crónica o con lesiones, artritis, o a los sometidos a cirugía. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas específicas, y existen diferentes modelos de cada aparato. El fisioterapeuta debe escoger el mejor artículo tras una evaluación adecuada, a fin de conseguir el equilibrio ideal entre libertad y estabilidad. Existen férulas para cualquier región de la anatomía, o se pueden fabricar a medida. El uso prolongado puede debilitar los músculos.

Las sillas de ruedas para los pacientes con limitación grave de la movilidad se fabrican en modelos de interior, con ruedas traseras muy grandes, o de exterior, con ruedas delanteras grandes. Una silla de ruedas dirigida con un brazo puede ser muy apropiada para el paciente hemipléjico con buena coordinación. Los pacientes con poca o ninguna función en extremidades superiores pueden necesitar una silla de ruedas motorizada, que requiere poca potencia muscular.

PRÓTESIS

La deambulación temprana con un pilar o la prótesis temporal hace que el amputado sea más activo, acelera la adaptación del muñón, previene la contractura en flexión y reduce el dolor del miembro fantasma. El paciente puede comenzar la deambulación en barras paralelas y progresar ala deambulación con muletas o bastones hasta que se adapte una prótesis permanente.

La prótesis debe ser ligera de peso y satisfacer las necesidades y requerimientos de seguridad de un amputado. Si ésta se fabrica antes de finalizar la contracción del muñón, pueden ser necesarios ajustes posteriores para que el paciente se encuentre cómodo y consiga un patrón de marcha apropiado. Por encima de cualquier otra consideración, la prótesis se debe ajustar para que sea confortable.

TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN

(V. también cap. 167.)

El tratamiento no farmacológico del dolor y la inflamación incluye la aplicación de calor, frío, estimulación eléctrica, tracción cervical, masaje y acupuntura. Aunque se utilizan con frecuencia, estas modalidades no se han estudiado completamente mediante estudios controlados para numerosas indicaciones.

CALOR

El calor produce un alivio temporal de los estados inflamatorios y traumáticos agudos y crónicos (p. ej., esguinces, distensiones, fibrositis, tenosinovitis, contracturas musculares, miositis, dolor de espalda, lesiones por latigazo cervical, distintas formas de artritis, artralgia, neuralgia). El calor aumenta el flujo sanguíneo y la elasticidad del tejido conjuntivo, disminuye la rigidez articular, el dolor y el espasmo muscular, y ayuda a resolver la inflamación, el edema y los exudados. La aplicación de calor puede ser superficial o profunda. La intensidad y duración de los efectos fisiológicos vienen determinadas por la temperatura tisular, la proporción del aumento de temperatura y el área tratada.

El calor infrarrojo se aplica con una lámpara, en general durante 20 min al día. Las contraindicaciones son la cardiopatía avanzada, enfermedad vascular periférica, pérdida de sensibilidad cutánea (en especial a la temperatura y el dolor) e insuficiencia hepática o renal significativas. Se deben tomar precauciones para evitar las quemaduras.

Las bolsas de calor son contenedores de tela de algodón rellenos de gel de silicato que se hierven en agua, se dejan enfriar y se aplican a la piel. Estas bolsas de calor se pueden envolver con toallas para proteger la piel de quemaduras. Las contraindicaciones son las mismas que para el calor infrarrojo.

Los baños de parafina se usan para aplicar cera fundida calentada a 49 ºC. El método de aplicación es mediante sumersión, inmersión o extensión. El calor se puede mantener envolviendo la zona afectada con tela especial durante 20 min. La mano se puede sumergir con facilidad, pero la rodilla y el codo se tratan mejor mediante aplicación directa. La parafina se suele utilizar en las articulaciones pequeñas, no se debe aplicar sobre heridas abiertas ni en personas alérgicas a la misma.

La hidroterapia se puede utilizar para favorecer la cicatrización de las heridas o para aplicar calor. El agua caliente agitada estimula el flujo sanguíneo y ayuda a desbridar las heridas. Este tratamiento se suele aplicar en un tanque Hubbard (un baño de remolino industrial de gran tamaño) entre 35,5 y 37,7 ºC. La inmersión total a temperaturas entre 37,7 y 40 ºC puede ayudar también a relajar los músculos y aliviar el dolor. La hidroterapia es particularmente útil en combinación con ejercicios de arco de movilidad. No presenta contraindicaciones. Sin embargo, los pacientes se pueden sentir fatigados durante el tratamiento, y la PA puede descender.

La diatermia por onda corta es la aplicación terapéutica de corrientes de alta frecuencia. Utiliza los campos electromagnéticos de radiofrecuencia para producir un calentamiento terapéutico de los tejidos. Para su aplicación se emplean placas de capacitación o aplicadores de bobina inductiva. La diatermia de onda corta parece menos eficaz de lo que se creía en un principio. Sin embargo, se emplea en ocasiones para tratar el dolor por cálculos urinarios, infecciones pélvicas, y sinusitis aguda y crónica. Las contraindicaciones son las neoplasias malignas, los estados hemorrágicos, la enfermedad vascular periférica, la pérdida de sensibilidad y las prótesis, los marcapasos o las ortosis electrofisiológicas permanentes. (Precaución: La diatermia de onda corta no se debe emplear en personas con implantes metálicos.)

La diatermia por microondas es más sencilla de aplicar y más confortable que la diatermia de onda corta y la medición de la energía aplicada es más precisa. Las microondas son una forma de radiación electromagnética. La diatermia por microondas es una forma de terapia por calor. Un aplicador de contacto directo conectado a un aparato de diatermia por microondas de 915-MHz permite calentar el músculo de manera uniforme, proporciona calor en zonas profundas sin elevar en exceso la temperatura de la piel porque las microondas son absorbidas selectivamente por los tejidos con un contenido en agua elevado (p. ej., los músculos). Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para la diatermia de onda corta.

Los ultrasonidos emplean ondas sonoras de alta frecuencia para penetrar en la profundidad delos tejidos (4 a 10 cm), produciendo efectos térmicos, mecánicos, químicos y biológicos. Las indicaciones para el tratamiento con ultrasonidos se recogen en la tabla 291-3. Los ultrasonidos no se deben emplear para tratar tejidos isquémicos, diátesis hemorrágicas, neoplasias malignas, áreas con anestesia o regiones con infección aguda. Además, tampoco se puede aplicar en ojos, cerebro, médula espinal, oídos, corazón, órganos reproductores, plexo braquial o huesos en consolidación.

FRÍO

La elección entre la terapia con frío o calor suele ser empírica. Cuando el calor no ha conseguido beneficios, se aplica frío. No obstante, la crioterapia parece mejor que la aplicación de calor para el dolor agudo. La aplicación de frío puede ayudar a controlar el espasmo muscular, el dolor miofascial o traumático, la lumbalgia aguda y la inflamación aguda y puede ayudar a inducir cierto grado de anestesia local.

El frío se puede aplicar localmente empleando una bolsa de hielo o un objeto frío. El enfriamiento local se puede conseguir también mediante evaporación de líquidos volátiles (p. ej., cloruro de etilo). La diseminación del frío por la piel depende del grosor de la epidermis, de la grasa y el músculo subyacentes, del contenido en agua de los tejidos y del flujo sanguíneo. Se debe tener cuidado para evitar lesionar los tejidos (p. ej., congelación) y con la hipotermia general. El frío no se debe aplicar en regiones con mala perfusión sanguínea.

ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA

La estimulación eléctrica del músculo esquéletico denervado y del músculo inervado que no se puede contraer de forma voluntaria puede ayudar a tratar o prevenir la atrofia por desuso y la espasticidad muscular, en especial en pacientes con hemiplejía por accidente cerebrovascular, paraplejía y cuadriplejía traumática y lesión nerviosa periférica. Se coloca un electrodo dispersor grande en una parte distante del organismo, y un electrodo activo pequeño sobre el músculo que se va a tratar. Esta técnica unipolar usa una corriente de baja intensidad y es la más empleada. Habitualmente son suficientes de 10 a 20 contracciones musculares por sesión. La sobrestimulación puede provocar fatiga muscular, que es capaz de ocasionar efectos indeseables. Pueden producirse quemaduras por los electrodos debido a un mal contacto con la piel o por una corriente demasiado intensa. Las contraindicaciones son las cardiopatías avanzadas y la presencia de marcapasos. Esta técnica no se debe usar en los ojos.

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, del inglés transcutaneous electrical nerve stimulation) emplea una corriente de baja intensidad y oscilación de baja frecuencia para el alivio del dolor. El paciente percibe una sensación de hormigueo suave sin aumentar la tensión muscular. Se pueden aplicar sesiones en una duración de 20 min a pocas horas, varias veces al día, dependiendo de la intensidad del dolor. A menudo se enseña a los pacientes a manejar el aparato de TENS y que sean ellos quienes decidan cuándo aplicarse el tratamiento. Debido a que la TENS puede producir arritmias, no se debe usar en pacientes con cardiopatía grave o con marcapasos. Tampoco se debería aplicar sobre los ojos.

TRACCIÓN CERVICAL

La tracción cervical se suele indicar para el dolor cervical crónico debido a espondilosis cervical, prolapso discal, síndrome de latigazo cervical o tortícolis. Se utiliza un peso de 2,5 a 5 kg. Algunos autores recomiendan usar más peso, pero la tracción mantenida con más de 10 kg durante unos minutos suele tolerarse mal; sin embargo, la tracción rítmica intermitente motorizada se tolera bien en general. La tracción no debe producir hiperextensión del cuello, porque puede ocasionar un mayor grado de compresión sobre las raíces nerviosas en los agujeros de conjunión.

MASAJE

El masaje puede disminuir el dolor, reducir la inflamación y la induración asociados con un traumatismo (p. ej., fractura, lesión articular, esguince, distensión, contusión, lesión nerviosa periférica) y movilizar tejidos contracturados. El masaje puede estar indicado para la lumbalgia, artritis, periartritis, bursitis, neuritis, fibrositis, hemiplejía, paraplejía, cuadriplejía, esclerosis múltiple y parálisis cerebral. No se debe usar para tratar infecciones ni en casos de tromboflebitis.

ACUPUNTURA

La acupuntura consiste en la penetración de la piel con agujas en puntos corporales determinados, con frecuencia alejados de la zona de origen del dolor. Se hace girar una aguja con rapidez y de manera intermitente unos minutos o se aplica corriente eléctrica de baja intensidad. Aunque no se conoce del todo el mecanismo de acción y algunos profesionales no creen en esta técnica, muchos piensan que puede estimular la producción de endorfinas, originando efectos analgésicos y antiinflamatorios.

REHABILITACIÓN PARA PROBLEMAS ESPECÍFICOS

La rehabilitación de personas ciegas consiste en potenciar el resto de los sentidos, enseñar nuevas habilidades y usar dispositivos para ciegos, recuperar la seguridad psicológica y ayudar a manejar y modificar las actitudes de las personas que ven con normalidad. El paciente debe aprender a desarrollar ciertas habilidades y tener seguridad para caminar o viajar, nuevas formas de orientación espacial y habilidades de lenguaje para suplir la falta de contacto visual. Algunos pacientes están interesados en aprender a leer o escribir en braille.

La logopedia, que trata de mejorar la comunicación verbal, se utiliza en pacientes con afasia, disartria y apraxia verbal y en los sometidos a laringectomía.

La rehabilitación cardiovascular puede ser recomendable en pacientes con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o IAM reciente. El objetivo de la rehabilitación cardíaca es ayudar al paciente a mantener o recuperar su independencia. Los pacientes de alto riesgo deben hacer los ejercicios en un centro de rehabilitación cardíaca bien equipado, bajo la supervisión de un enfermero o fisioterapeuta. Los programas típicos comienzan con actividades ligeras y progresan hasta una actividad moderada, y con frecuencia se acompañan de monitorización con ECG.

La rehabilitación de los accidentes cerebrovasculares intenta conservar o mejorar el arco de movilidad, la potencia muscular, la función vesical e intestinal y la capacidad cognitiva y funcional. Debe preocuparse de la situación social del paciente (incluyendo las posibilidades de volver al domicilio o al trabajo), la capacidad para participar en un programa de rehabilitación supervisado por el personal de enfermería o los fisioterapeutas, la capacidad de aprendizaje, motivación y desarrollo. La rehabilitación debe comenzar tan pronto como el paciente que ha sufrido un ictus se encuentre en situación estable para evitar complicaciones secundarias (p. ej., contracturas, úlceras por decúbito) y ayudar a evitar la depresión. Los pacientes se pueden sentar sin riesgo en cuanto hayan recuperado la conciencia y el defecto neurológico no siga progresando, por lo general unas 48 h después del ictus.

Los ejercicios contra resistencia de las extremidades hemipléjicas pueden aumentar la espasticidad, por lo que se discute su uso. Si el fisioterapeuta observa un aumento de la espasticidad, se deben suspender los ejercicios contra resistencia. La marcha anormal del paciente hemipléjico está producida por debilidad muscular, espasticidad, distorsión de la imagen corporal y muchos otros factores. Los pacientes hemipléjicos son muy propensos a sufrir caídas, que suelen producir fracturas de cadera. El pronóstico funcional de un paciente hemipléjico con fractura de cadera es muy malo. Los intentos para normalizar la marcha suelen aumentar la espasticidad y pueden provocar fatiga muscular. Por esta razón, en cuanto un paciente hemipléjico sea capaz de andar con comodidad y seguridad, se le debe dejar hacerlo solo.

En una situación ideal, cuando un paciente hemipléjico sube escaleras, el pasamanos debe quedar en el lado no afectado, de manera que el paciente pueda sujetarse. El paciente no debe mirar hacia la escalera, porque le puede producir vértigo. Cuando el paciente baja escalones, el pasamanos debe quedar en el lado afectado, de manera que el paciente se pueda apoyar sobre éste, para evitar una caída. Cuando un paciente hemipléjico se cae, casi siempre lo hace sobre el lado afectado. El principio básico para subir escaleras es que lo bueno está arriba y lo malo abajo.

La rehabilitación de las amputaciones de la pierna consiste en ejercicios de acondicionamiento general, estiramiento de la cadera y rodilla, fortalecimiento de todas las extremidades y tolerancia de la prótesis. La rehabilitación debe comenzar tan pronto como el paciente se encuentre estable, a fin de evitar las complicaciones secundarias. Se pueden desarrollar con facilidad contracturas en flexión de cadera o rodilla, haciendo que el ajuste y uso de la prótesis sean muy complicados (v. Prótesis, más atrás). El acondicionamiento ayuda al proceso natural de retracción del muñón, que debe ocurrir antes de poder comenzar a usar una prótesis. Todos los muñones se deben modelar con el vendaje, de manera que se utilizan vendajes elásticos o vendajes especiales para reducir el muñón, que se cambian cada 24 h.

La sensación de miembro fantasma, una sensación no dolorosa de permanencia del miembro amputado acompañada en ocasiones de hormigueo leve, aparece en más del 70% de los recién amputados. Esta sensación puede durar varios meses o años, pero suele desaparecer sin necesidad de tratamiento. El dolor del miembro fantasma es más frecuente si el paciente tenía alguna causa de dolor intenso antes de la amputación o si el dolor no se controló lo suficiente durante la cirugía y en el período postoperatorio. Varios tratamientos pueden conseguir buenos resultados, como el ejercicio simultáneo del miembro amputado y el contralateral, el masaje del muñón, la percusión del muñón con los dedos, el uso de dispositivos mecánicos (p. ej., un vibrador) y los ultrasonidos. También pueden ser útiles ciertos fármacos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, carbamazepina).

Las causas más frecuentes de dolor en el muñón son la formación de un neuroma o de un espolón óseo en el extremo del hueso amputado. El neuroma de amputación es palpable con frecuencia. El tratamiento diario con ultrasonidos durante 5 a 10 sesiones puede ser muy eficaz. Otros tratamientos son la inyección de corticoides o analgésicos en el neuroma o la zona circundante, la crioterapia y el vendaje a tensión continuo del muñón. La resección quirúrgica suele producir resultados insatisfactorios en numerosas ocasiones. La formación de un espolón óseo se puede diagnosticar por palpación o mediante radiografías. El único tratamiento eficaz para la formación de un espolón es la resección quirúrgica del mismo.