Make your own free website on Tripod.com

293 / MEDICINA GERIÁTRICA

(Geriatría)

Enfoque multidisciplinario que aborda el tratamiento de la enfermedad y la incapacidad, promueve la salud y previene la enfermedad en los individuos de edad avanzada, que incluye la gerontología (el estudio de los cambios propios de la edad a diferencia de los derivados de la enfermedad).

La mayor parte de las funciones biológicas relacionadas con la edad alcanzan su máximo desarrollo por debajo de los 30 años, momento a partir de cual pueden declinar gradualmente de forma lineal (v. tabla 293-1). Aunque este deterioro progresivo puede ser crítico durante el estrés, carece de efectos sobre la actividad diaria. Por tanto, es la enfermedad, más que el envejecimiento normal, el principal determinante de la pérdida funcional en la edad avanzada.

Con frecuencia, gran parte del deterioro relacionado con la edad se puede atribuir al estilo de vida, las costumbres, la dieta o el entorno, los cuales se pueden modificar. Por ejemplo, en personas mayores sanas sedentarias el ejercicio aeróbico puede mejorar parcialmente el descenso del V.O2 max, la fuerza muscular y la tolerancia a la glucosa. Los efectos del envejecimiento pueden ser menos dramáticos de lo que se piensa y para muchas personas es posible un envejecimiento más moderado y saludable.

Los estudios transversales que comparan personas de distintas edades son relativamente fáciles de llevar a cabo, aunque son menos útiles que los estudios longitudinales que realizan comparaciones de la propia persona a lo largo del tiempo. Dichos estudios son difíciles debido a su larga duración y al elevado índice de abandono; también es difícil encontrar ancianos sanos.

Demografía. A principios de siglo, el número de personas >65 años en Estados Unidos suponía el 4%, mientras que en la actualidad son más del 12% (33 millones, con un aumento de más de 1.000/d). Se calcula que en el año 2030, cuando los niños de la generación de la posguerra alcancen la edad de 80 años, más de 70 millones de estadounidenses (>20%) serán mayores de 65 años y el aumento del porcentaje de personas >85 años será mayor.

Esperanza de vida. A la edad de 65 años, un hombre tiene una esperanza de vida de 13 años, pero a la edad de 75 todavía tiene una esperanza de 9 años. A la edad de 65 años una mujer tiene una esperanza de vida de 20, pero a la edad de 75 todavía tiene una esperanza de vida de 12 años. En conjunto, las mujeres viven alrededor de 8años más que los hombres, debido probablemente a factores genéticos, biológicos y medioambientales; por eso el número de mujeres ancianas es superior al de hombres. La distinta supervivencia no ha descendido a pesar de que las mujeres fuman más y desempeñan trabajos atribuidos tradicionalmente a los hombres. Durante este siglo la longevidad máxima en el hombre (calculada en 110 a 120 años) ha aumentado moderadamente en comparación con el importante incremento de la esperanza de vida media, aunque sigue aumentando. Las personas mayores de 65 años de edad presentan una salud mejor que sus predecesores. Sin embargo, en todas las cohortes los más ancianos están más deteriorados.

ASISTENCIA SANITARIA

El cuidado del número creciente de personas mayores, que padecen más enfermedades y secuelas psicosociales complicadas que las cohortes jóvenes, supone una demanda extraordinaria en los sistemas de salud tradicionales. Aunque sólo comprenden el 12% de la población de Estados Unidos, ocupan más del 40% de las camas hospitalarias de agudos, suponen más del 30% de las prescripciones con receta y el 40% de fármacos OTC y utilizan el 30% del billón de dólares que supone el presupuesto sanitario y más del 65% del presupuesto federal de salud estadounidense.

Debido a que muchos pacientes ancianos piensan que no sentirse bien es una característica natural e inevitable del envejecimiento, tienden a ocultar quejas que podrían indicar enfermedades graves tratables. Suelen contar sus síntomas sólo a sus familiares. La depresión, que es prevalente, las pérdidas acumuladas por la edad y el malestar de la enfermedad reducen el interés en recuperar la salud. El deterioro cognitivo puede impedir que el paciente sea capaz de describir sus síntomas y elmédico diagnostica por la observación. Los ancianos son reacios a buscar ayuda que les conduzca a hospitalización, que ellos asocian con muerte.

La continuidad del cuidado de los ancianos comprende la atención en el hogar, la atención en residencia, la atención de enfermería a domicilio, la hospitalización y la atención en el hospicio. En general las personas mayores deberían utilizar estos servicios de manera adecuada en relación con sus necesidades. Esto supone un ahorro de recursos financieros y ayuda a preservar la independencia del paciente.

Atención domiciliaria. Los cuidados en el hogar son más frecuentes después de un alta hospitalaria, aunque la hospitalización no es un requisito previo. Con frecuencia, la atención en el hogar está indicada cuando los pacientes necesitan monitorización, educación, ajuste de la medicación, cambio de los apósitos y fisioterapia limitada. Por lo general, la atención en el hogar no es posible para los pacientes que necesitan asistencia durante más de 0,5 a 1 h tres veces por semana, aunque a veces pueden realizarse pequeños ajustes. El personal de enfermería proporciona sus servicios según las indicaciones de un médico con el que se comunican respecto a los cambios en la atención. Aunque la mayoría de las personas con un deterioro funcional grave prefieren permanecer en casa, hay muy pocos que en caso de enfermedad crónica grave puedan permitirse una atención permanente domiciliaria.

Atención en residencia geriátrica. El coste de los cuidados en residencias geriátricas fue de 30.000 millones de dólares en 1980, 59.000 en 1990 y se calcula que 80.000 en 1997. Ya en 1972 el número de camas en residencias geriátricas excedía a las camas hospitalarias para enfermos agudos. De 1,7 millones de camas de este tipo en Estados Unidos, el 90% está ocupado por pacientes >65 años, a pesar de que menos del 5% de los estadounidenses >65 años viven en residencias geriátricas o instituciones similares.

Entre las personas >65 años, el 40% pasarán algún tiempo en una residencia geriátrica; de éstos más del 50% de los mayores de 80 años morirán allí. Sin embargo, el número de ancianos dependientes que viven en sus hogares es el doble de la cifra de los que lo hacen en residencias geriátricas, y el 25% de los que residen en sus casas no tienen parientes vivos. Una atención especial a su salud y a sus necesidades añadiría calidad y años a sus vidas, al tiempo que limitaría los costos al evitar su ingreso en una institución.

La residencia geriátrica puede ser necesaria de forma temporal para ayudar al enfermo a recuperarse de una enfermedad aguda, en especial una fractura de cadera, un IAM o un ACVA. En estos casos la residencia debe ser capaz de proporcionar los servicios de acuerdo con las necesidades del paciente. No todas las residencias proporcionan el tratamiento o la rehabilitación más indicada. Las razones más fecuentes de permanencia prolongada en una residencia son la incontinencia, la demencia y la inmovilidad.

Hospitalización. La hospitalización se debe reservar para los ancianos gravemente enfermos. La hospitalización representa un riesgo para los pacientes mayores debido al confinamiento, la exposición a fármacos, las pruebas diagnósticas y los tratamientos. Los pacientes ancianos hospitalizados con frecuencia experimentan confusión nocturna («ocaso»), caídas, fracturas sin traumatismo identificable, lesiones por decúbito, incontinencia urinaria, impactación fecal y retención urinaria. La convalecencia puede ser prolongada.

Hospitales para enfermos terminales. Estos centros ofrecen atención a las personas moribundas (v. cap. 294). Más que el tratamiento de la enfermedad, el objetivo del centro es conseguir el alivio de los síntomas y la comodidad del paciente. Esta atención se puede ofrecer en distintos lugares, incluyendo el propio hogar, una residencia geriátrica o un internamiento en una institución independiente.

TRASTORNOS FRECUENTES EN LA VEJEZ

Algunos trastornos aparecen casi exclusivamente en la vejez (v. más adelante y en el cap. 215 [Incontinencia urinaria]) y otros se presentan en todas las edades, aunque son más frecuentes en el anciano (v. tabla 293-2). Dichos trastornos suelen coexistir en la vejez.

TRASTORNOS MÚLTIPLES

Las personas mayores presentan unas necesidades sanitarias cualitativamente diferentes. En el anciano coexisten un promedio de seis enfermedades, aunque el médico de cabecera puede no ser consciente de la mitad de ellas. La enfermedad de un sistema orgánico debilita a otro sistema, lo que supone el deterioro de ambos y conduce a la enfermedad, la dependencia y, si no se interrumpe, a la muerte. La acumulación de múltiples enfermedades se complica por los inconvenientes sociales, la vulnerabilidad emocional y la pobreza (ya que los pacientes sobreviven a sus recursos y medios de sostén).

Es necesario establecer mecanismos de vigilancia activos debido a que la multiplicidad de trastornos en los ancianos complica el diagnóstico y el tratamiento. La historia, la exploración física y las pruebas de laboratorio permiten la detección de trastornos frecuentes susceptibles de tratamiento (p. ej., anemia ferropénica o por déficit de B12, hemorragia GI, diabetes mellitus incontrolada, tuberculosis activa, enfermedades que interfieren con la movilidad, trastornos orales que dificultan la alimentación, defectos visuales y auditivos corregibles, demencia, depresión) que con frecuencia no se diagnostican en el anciano. Es muy importante efectuar con frecuencia una revisión de los fármacos y productos OTC empleados. Una detección precoz permite una intervención rápida, lo que permite prevenir el deterioro y mejorar la calidad de vida a través de medidas menos drásticas y costosas.

El cuidado de las personas mayores con múltiples trastornos requiere una gran habilidad diagnóstica, analítica, sintética e interpersonal. Con frecuencia la familiarización del médico con la conducta y la historia del paciente (incluyendo su estado mental) es la base de un reconocimiento precoz de un trastorno, lo que permite tomar decisiones que pueden suponer un ajuste del estilo de vida. Con frecuencia, los primeros signos de una enfermedad física todavía en fase tratable son mentales y emocionales, lo que tiende a confirmar el estereotipo de «senilidad» y dificulta el diagnóstico y el tratamiento si se acepta como tal.

Cuando coexisten múltiples trastornos, el reposo en cama, la cirugía y los fármacos pueden ser desastrosos si no se integran y se controlan escrupulosamente. El reposo en cama es una causa de morbilidad en el anciano: el reposo total en cama conduce a una pérdida de un 5 a 6% de masa muscular y fuerza por día. El tratamiento de un trastorno sin tratar sus asociados puede acelerar el deterioro.

HIDROCEFALIA NORMOTENSA

Dilatación de los ventrículos cerebrales con una presión normal del LCR lumbar que produce demencia, apraxia de la marcha e incontinencia uriaria.

La hidrocefalia normotensa (HNT) es una causa poco frecuente de demencia en el anciano (v. también Demencias no relacionadas con la enfermedad de Alzheimer, cap. 171). Su causa se puede atribuir a una inflamación previa de la superficie del cerebro cuyo origen suele estar en una hemorragia subaracnoidea o en una meningitis difusa que probablemente lesionó las vellosidades aracnoideas situadas en la convexidad de los hemisferios cerebrales, lugar donde suele tener lugar la absorción del LCR. Sin embargo, los datos que avalan esta teoría son escasos y muchos ancianos con hidrocefalia normotensa carecen de antecedentes de una enfermedad predisponente.

Síntomas y signos

Clásicamente, la hidrocefalia normotensa se caracteriza por demencia, apraxia de la marcha e incontinencia; sin embargo, muchos pacientes con estos síntomas no padecen hidrocefalia normotensa. Es típico que no exista debilidad motora ni marcha bamboleante, sino más bien lo que se ha descrito como «patinazo» o «pie atascado en el suelo», un trastorno en el que el inicio de la marcha es dubitativo, aunque finalmente se suele conseguir. También se han descrito otros tipos de marcha. Asimismo la hidrocefalia normotensa se ha asociado con varias manifestaciones psiquiátricas que no son especialmente características, por lo que esta entidad se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier alteración psiquiátrica que aparezca en la vejez.

Diagnóstico y tratamiento

Para el diagnóstico son necesarios una TC, una RM y una punción lumbar. En la TC o la RM se observa la dilatación de los ventrículos cerebrales; la presión del LCR es normal. La obtención de una mejoría leve después de extraer cerca de 50ml de LCR es un índice de mejor resultado con la derivación. Las determinaciones de la presión o las exploraciones radiográficas no parecen suficientes para predecir la respuesta a la derivación.

La derivación del LCR de los ventrículos cerebrales dilatados conduce a una mejoría clínica
en algunos casos, aunque cuanto más prolongada haya sido la evolución de la enfermedad, menos probable es que la derivación sea curativa.

HIPOTERMIA ACCIDENTAL

Descenso de la temperatura corporal por debajo de 35 ºC.

(V. también cap. 280.)

La hipotermia accidental en los ancianos es frecuente durante el invierno. En Gran Bretaña mueren cada año miles de personas mayores a consecuencia de hipotermia accidental; sin embargo, un estudio estadounidense no encontró una disminución de la temperatura durante el invierno entre los ancianos de alto riesgo que vivían en sus hogares en Maine. La gran variación en los cálculos se puede explicar por el hecho de que la muerte no se puede atribuir post mortem de forma fiable a la hipotermia accidental, ya que la mayoría de las personas fallecidas estan frías. Si los datos de Gran Bretaña se trasladasen a Estados Unidos, cada invierno se hospitalizarían cerca de 50.000 ancianos con hipotermia oculta.

Etiología y patogenia

Los ancianos con una hipotermia limíte padecen defectos del sistema autónomo relacionados con la edad que producen un descenso del flujo sanguíneo perférico, una ausencia de respuesta vasoconstrictora al frío y una hipotensión ortostática que se provoca con facilidad. Estas deficiencias pueden aumentar por la fenotiazinas y se correlacionan con el riesgo de hipotermia.

El estrés provocado por el frío no es debido a la exposición prolongada a temperaturas extremadamente bajas. Aunque la mayoría de los episodios se inician con unas temperaturas inferiores a los 18 ºC, los ancianos pueden entrar en hipotermia en sus hogares con temperaturas moderadas, de 18,3 ºC. Además de una temperatura ambiente inadecuada en invierno, existen otros factores que contribuyen a desencadenar este proceso, como la disminución de la percepción del frío y el deterioro de los mecanismos de conservación del calor. Entre los factores predisponentes se incluyen varios fármacos (p. ej., antipsicóticos, sedantes e hipnóticos, tranquilizantes y alcohol), así como la insuficiencia cardíaca, el hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la uremia, la insuficiencia suprarrenal, la inanición, la cetoacidosis, las infecciones pulmonares, las infecciones, las lesiones cerebrales y cualquier enfermedad que produzca inmovilidad.

La hipotermia accidental se desarrolla en un período que comprende entre muchas horas y varios días. La temperatura corporal se sitúa por debajo de 35 ºC y continúa descendiendo de forma lenta e insidiosa, para terminar provocando la muerte si no se alteran las circunstancias ambientales. La tasa global de mortalidad es del 50% aproximadamente, aunque la supervivencia depende en gran medida de la presencia y gravedad de enfermedades que compliquen la situación.

Síntomas y signos

Los pacientes tienen un riesgo elevado de muerte, así como de padecer un síndrome clínico parecido al ictus o sufrir un trastorno metabólico. A medida que la temperatura corporal desciende, aparece fatiga, debilidad, incoordinación, apatía y somnolencia que conducen a un estado de confusión aguda que progresa hacia el estupor y el coma cuando la temperatura cae por debajo de 32,2 ºC. Pueden aparecer alucinaciones, agresividad y resistencia a la ayuda. Los pacientes hipotérmicos tienen las manos, los pies y el abdomen fríos al tacto. Llama la atención la ausencia de temblor, los movimientos respiratorios son superficiales e infrecuentes, es característica la presencia de un pulso lento y una PA baja con arritmias auriculares y ventriculares, el rostro puede estar abotargado y sonrosado. En menos del 50% de los pacientes hipotérmicos, el ECG presenta una onda J precoz característica (pequeña deflexión positiva que sigue al complejo QRS en las derivaciones precordiales izquierdas). Con más frecuencia el ECG muestra una oscilación de la línea basal del registro producida por un fino temblor muscular rápido que a menudo se confunde con interferencias eléctricas o movimientos voluntarios. En general, este temblor fino no es muy evidente, aunque probablemente es el equivalente fisiológico del temblor en los ancianos hipotérmicos. Pueden existir signos neurológicos como temblor, ataxia, reflejos patológicos y deprimidos, coma, convulsiones y aumento marcado del tono muscular. Si el descenso de la temperatura no se detiene, se suele producir la muerte debida a parada cardíaca o fibrilación ventricular entre 29,4 y 23,9 ºC.

Los efectos metabólicos generales de la hipoxia y de la necrosis del tejido son la regla, aunque, en el caso de que el paciente sobreviva, la baja temperatura puede retrasar el inicio de muchas complicaciones (más frecuentemente, pancreatitis, edema pulmonar, neumonía, acidosis metabólica, insuficiencia renal y gangrena de las extremidades).

Diagnóstico

Para el diagnóstico es necesario un cierto grado de preocupación y vigilancia ante la posibilidad de desarrollo de este trastorno. Es esencial un alto grado de sospecha. El personal sanitario debe vigilar de forma especial la presencia de una temperatura corporal baja en el anciano, ya que durante la evaluación del paciente sólo se suele registrar la temperatura normal o elevada. Los termómetros clínicos normales detectan temperaturas entre los 34,4 y 42,2 ºC y es raro que se sacudan para bajar la columna por debajo de 35,6ºC. La lectura de un termómetro electrónico es poco fiable por debajo de 34,4 ºC. Existen termómetros de temperaturas bajas que registran entre 28,9 a 42,2 ºC, que se deben utilizar cuando es posible la presencia de hipotermia.

Tratamiento

Se recomienda elevar la temperatura corporal lentamente hasta alcanzar las cifras normales a un ritmo inferior o igual a 0,6 ºC/h. Un recalentamiento más rápido suele producir una hipotensión irreversible. La conservación del calor se consigue con mantas o con materiales aislantes más sofisticados en una habitación caliente. Para que el tratamiento tenga éxito es esencial realizar una monitorización estrecha y prever las complicaciones más frecuentes.

TRASTORNOS POCO FRECUENTES EN LA VEJEZ

En la vejez los signos y síntomas característicos de muchas enfermedades están ausentes y con frecuencia son reemplazados por una o más manifestaciones no específicas (p. ej., caídas, incontinencia, mareos, confusión aguda, aumento de la demencia, pérdida de peso, involución física). Las enfermedades que se pueden convertir en un enigma diagnóstico durante la vejez son la intoxicación por fármacos, el alcoholismo, el mixedema, el infarto de miocardio, el embolismo pulmonar, la neumonía, el cáncer (en especial el de colon, pulmón y mama), el abdomen agudo y el hipertiroidismo. La depresión es el trastorno afectivo más habitual en los ancianos, aunque no es más frecuente que en las personas jóvenes. Este trastorno es más común entre las personas institucionalizadas. Las psicosis, otros trastornos afectivos, la paranoia, la hipocondría y el suicidio (p. ej., el rechazo a comer, beber o tomar la medicación necesaria) son más frecuentes con la vejez, aunque todos se pueden presentar de forma atípica.

HIPERTIROIDISMO OCULTO

La presencia de un hipertiroidismo oculto o apático dificulta el reconocimiento de los síntomas y signos habituales del hipertiroidismo (v.cap. 8). El hipertiroidismo oculto es más frecuente (65 a 70%) que el apático (10 a 15%). Aunque la edad de más del 50% de los pacientes con hipertiroidismo está entre los 40 a 60 años, un 15% son mayores de 65 años. La tirotoxicosis es poco frecuente en el anciano. En Gran Bretaña el hipertiroidismo oculto se observa en el 1 al 2% de los nuevos ingresos hospitalarios de pacientes mayores de 65 años, de los que el 40% no presentan bocio y el 50% carece de signos oculares o de taquicardia. Las manifestaciones clásicas -bocio difuso, signos oculares, temblor y soplo tiroideo- aparecen sólo en el 20% de los pacientes ancianos hipertiroideos. Una explicación de la ausencia de signos clásicos en la vejez es que sus reservas fisiológicas disminuidas se agotan con rapidez debido a un estrés hipermetabólico.

Síntomas y signos

Hipertiroidismo oculto. El cuadro clínico está dominado por síntomas y signos que se refieren a un sistema orgánico, habitualmente el corazón. Es frecuente la presencia de una insuficiencia cardíaca que responde mal a la digital, una fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta, otras arritmias fijas o paroxísticas, cardiomegalia y palpitaciones. La afectación del sistema GI incluye estreñimiento, pérdida de peso con anorexia y hepatomegalia. Las manifestaciones psiquiátricas comprenden confusión, deterioro psicomotor, depresión crónica y demencia «senil» aparente. El aumento del recambio óseo del Ca se refleja en un aumento de Ca sérico, dolor óseo, osteoporosis y facturas frecuentes.

Hipertiroidismo apático. La apatía y la inactividad dominan el cuadro clínico y sustituyen a la hipercinesia habitual, pudiendo existir alteraciones cardíacas o de otro sistema orgánico asociadas. Los pacientes parecen extremadamente viejos y marchitos y con el tratamiento recobran una apariencia más juvenil y pierden con rapidez algunas arrugas. Estos pacientes se han descrito como con «una apariencia senil característica» de enfermedad crónica leve, si bien cuando se ven afectados por una enfermedad aguda o un estrés, «entran discreta y apaciblemente en coma y mueren totalmente relajados, sin reactivación».

Diagnóstico y tratamiento

Los datos de laboratorio son similares por lo general en los pacientes jóvenes y en los ancianos, sin embargo los niveles de tiroxina descienden de un 10 a un 20% en el anciano eutiroideo. El tratamiento con yodo radiactivo suele ser eficaz, aunque más del 50% de los pacientes requieren farmacos antitiroideos antes y después del tratamiento (v. también Hipertiroidismo, cap. 8).

EMPLEO DE FÁRMACOS

(V. también cap. 304.)

Algunos fármacos plantean un riesgo especial en los ancianos, debido a los cambios que se producen en la farmacodinámica y la farmacocinética en relación con la edad (v. tablas 304-1 y 304-2). Los fármacos con propiedades anticolinérgicas, efectos en el SNC y vidas medias prolongadas son los que más problemas suelen causar. La prescripción múltiple requiere una evaluación para eliminar los fármacos innecesarios y detectar las interacciones farmacológicas.

DISPOSICIONES MÉDICAS ANTICIPADAS

Poder notarial duradero para la atención sanitaria y voluntad de vivir.

Las directrices médicas anticipadas son importantes en las personas de todas las edades, pero todavía más en los ancianos. Una enfermedad catastrófica repentina o una enfermedad lentamente progresiva pueden imposibilitar a la persona anciana para comunicar sus deseos y necesidades de atención (v. también cap. 294). Las disposiciones médicas anticipadas pueden ayudar a conservar la autonomía del paciente.