Uno de los grandes retos de la geriatría clínica es el tratamiento farmacológico seguro y eficaz. Las personas mayores padecen muchas enfermedades crónicas y consecuentemente utilizan más fármacos que cualquier otro grupo de edad. Además sus defensas fisiológicas disminuidas pueden ser agravadas por el efecto de los fármacos y de las enfermedades agudas o crónicas. El envejecimiento altera los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, afectando la elección, dosis y pauta de administración de muchos fármacos. Además, la farmacoterapia se puede complicar por la incapacidad del paciente anciano para adquirir u obtener fármacos o para cumplir con los regímenes terapéuticos.

En Estados Unidos, cerca de las 2/3 partes de las personas por encima de los 65 años están tomando fármacos prescritos o no prescritos (OTC). Las mujeres consumen más fármacos que los hombres ya que en proporción son mayores de edad que los hombres y porque consumen más fármacos psicoactivos y antiartríticos. En todos los grupos de edad estudiados, la media de las personas mayores utilizan de 4 a 5 fármacos prescritos por un médico y 2 fármacos OTC (del inglés «over the counter») y solicitan de 12 a 17prescripciones por año. Las personas mayores enfermas o débiles consumen la mayoría de los fármacos. El consumo de fármacos es superior en los hospitales y en las clínicas que en los ambulatorios o a nivel de la comunidad; típicamente, un paciente de una clínica recibe de 7 a 8 fármacos.

El tipo de fármaco utilizado más frecuentemente por las personas mayores varía según las circunstancias. Los pacientes que reciben tratamientos en casa consumen analgésicos, diuréticos, fármacos cardiovasculares y sedantes con mayor frecuencia; los residentes de clínicas consumen antipsicóticos e hipnótico-sedantes más frecuentemente, seguido de diuréticos, antihipertensivos, analgésicos, fármacos cardíacos y antibióticos. Los fármacos psicoactivos se prescriben en el 65% de los pacientes de clínicas y en el 55% de los pacientes ingresados en residencias; el 7% de los pacientes ingresados en clínicas reciben tres o más fármacos psicoactivos a la vez.

Son muchos los fármacos que benefician a las personas mayores. Algunos pueden salvar la vida, como los antibióticos y la terapia trombolítica en enfermedades agudas. Los hipoglucemiantes orales pueden mejorar la independencia y calidad de vida mientras controlan la enfermedad crónica. Los fármacos antihipertensivos y las vacunas de la gripe pueden ayudar a prevenir o disminuir la morbilidad. Los analgésicos y los antidepresivos pueden controlar los síntomas debilitantes. Así pues, la confirmación -si los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales- debe guiar el tratamiento.

La polifarmacia (uso concomitante de muchos fármacos) sola no es una medida precisa de confirmación de tratamiento, ya que las personas mayores frecuentemente padecen muchas enfermedades que requieren tratamiento; sin embargo, puede reflejar una prescripción inapropiada. Muchas personas mayores hospitalizadas o en clínicas reciben fármacos rutinariamente (como hipnóticos, analgésicos, bloqueantes de los receptores histaminérgicos H₂, antibióticos y laxantes) que no siempre son necesarios y que pueden producir daño directamente o a través de interacciones. Una simple revisión generalmente puede reducir el número de fármacos utilizados y mejorar la calidad del paciente.

La falta de utilización de algunos fármacos es también un problema importante entre las personas de edad avanzada. Por ejemplo, el uso de antidepresivos en clínicas es mucho menor que la alta prevalencia de depresión. También se echa en falta el uso de fármacos para la incontinencia y tratamientos preventivos (p. ej., fármacos para eltratamiento del glaucoma, vacunas para la influenza o la infección por neumococos).

Distribución. Con la edad, tanto el agua corporal como la masa magra corporal están disminuidos y, sin embargo, aumenta la grasa corporal. La disminución relativa del agua corporal y, por tanto, del sodio permite una mayor concentración sanguínea (y frecuentemente en los tejidos) de fármacos que son solubles en agua. El incremento de la grasa aumenta el volumen de distribución de fármacos lipofílicos y puede incrementar sus semividas de eliminación.

La albúmina sérica disminuye y la glicoproteína ácida-a1 aumenta; sin embargo, no están claros los efectos clínicos de tales cambios en la fijación de los fármacos a nivel del plasma. En un paciente que padece una enfermedad aguda o malnutrición, y que de repente disminuye la albúmina sérica, nos podemos encontrar con un aumento de los efectos de un fármaco, ya que están aumentadas las concentraciones plasmáticas del fármaco libre.

Metabolismo hepático. Con la edad, la masa hepática y el flujo sanguíneo disminuye. La disminución del flujo sanguíneo hepático sólo afecta de manera importante la eliminación hepática del fármaco en raras ocasiones; por ejemplo, cuando un fármaco con un alto aclaramiento se administra por vía i.v. (como la lidocaína).

Aunque la expresión de enzimas metabolizadoras del grupo del citocromo P-450 no parece declinar con la edad, el metabolismo hepático dependiente de esas enzimas de muchos fármacos está disminuido. Para aquellos fármacos con metabolismo hepático reducido (v. tabla 304-1), el aclaramiento típicamente disminuye entre un 30 y un 40%. Teóricamente, para el mantenimiento de la dosis farmacológica deberían reducirse en este porcentaje; sin embargo, el índice metabólico puede variar mucho de una persona a otra, y el ajuste individual, por tanto, es necesario.

En las personas mayores, el metabolismo presistémico (primer paso) de algunos fármacos administrados por vía oral (p. ej., labetalol, propranolol, verapamilo) está disminuido, incrementándose sus concentraciones plasmáticas y su biodisponibilidad. Consecuentemente, las dosis iniciales de esos fármacos deberían reducirse en un 30%. Sin embargo, el metabolismo presistémico de otros fármacos no se ve alterado (p. ej., imipramina, amitriptilina, morfina, meperidina).

Muchos fármacos producen metabolitos activos en concentraciones clínicamente relevantes. Algunos ejemplos son las benzodiacepinas (p. ej., diazepam, clordiazepóxido), los antidepresivos derivados de las aminas terciarias (p. ej., amitriptilina, imipramina), antipsicóticos (p. ej., clorpromazina, tioridazina; no haloperidol) y analgésicos opiáceos (p. ej., morfina, meperidina, propoxifeno). La acumulación de los metabolitos (p.ej., N-acetilprocainamida, morfina-6-glucurónido) puede producir efectos tóxicos en las personas mayores debido a la disminución del aclaramiento renal relacionado con la edad; toxicidad que puede ser grave en enfermos renales.

Eliminación renal. La masa y el flujo sanguíneo renal (principalmente en el córtex renal) disminuyen significativamente con la edad. Después de los 30 años, el aclaramiento de creatinina disminuye en 8 ml/min/1,73 m2/década de media, aunque en casi un 30% de las personas mayores no se ve alterada. Los niveles de creatinina sérica se mantienen dentro de los límites normales, ya que las personas mayores tienen menos masa magra corporal y producen menos creatinina. Disminuye la función tubular de forma paralela a la función glomerular.

Esos cambios fisiológicos disminuyen la eliminación renal de los fármacos (v. tabla 304-1). Las implicaciones clínicas dependen del grado en el que la eliminación renal contribuye a la eliminación total sistémica de un fármaco y en el índice terapéutico del fármaco (cociente entre dosis máxima tolerada y dosis mínima eficaz). El aclaramiento de creatinina (medido o estimado utilizando programas de ordenador o la fórmula de Cockcroft-Gault, v.cap.214) se utiliza como guía de la dosis farmacológica. Debido a que la función renal es dinámica, el mantenimiento de las dosis farmacológicas debería ser modificado cuando el paciente contrae una enfermedad aguda o se deshidrata o se ha recuperado recientemente de una deshidratación. Finalmente, ya que la función renal puede seguir empeorando, las dosis farmacológicas en los tratamientos a largo plazo deberían ser revisadas periódicamente.

Los efectos de concentraciones similares de un fármaco pueden ser mayores o menores que los que nos encontraríamos cuando se administran a personas jóvenes (v. tabla 304-2). Estas diferencias pueden deberse a cambios en la interacción fármaco-receptor, a cambios postreceptoriales, a cambios en las respuestas homeostáticas adaptativas y entre pacientes débiles, sobre todo por patología orgánica.

Se debe tener en cuenta cuando se utilizan fármacos que pueden tener efectos adversos graves que existe un aumento de sensibilidad relacionado con la edad. Entre estos fármacos podríamos incluir la morfina, la pentazocina, la warfarina, los inhibidores ECA -enzima conversora de la angiotensina-, el diazepam (especialmente cuando se administra parenteralmente) y la levodopa. Igualmente deberían ser utilizados con precaución aquellos fármacos cuyos efectos están disminuidos con la edad (p. ej., tolbutamida, gliburida y b-bloqueantes, ya que todavía puede aparecer toxicidad grave dosis-dependiente de aparición tardía.

Cerca de 1/3 de las hospitalizaciones relacionadas con los fármacos y la mitad de las muertes relacionadas con los fármacos ocurren en personas por encima de los 60 años. Las personas mayores tienen un riesgo mayor de toxicidad con ciertos fármacos, especialmente con benzodiacepinas de acción larga, AINE, warfarina, heparina, aminoglucósidos, isoniazida, dosis altas de tiazidas, antineoplásicos y la mayoría de los antiarrítmicos (v tabla 304-3). No se ha demostrado un aumento de riesgo de toxicidad con otros fármacos (como b-bloqueantes, lidocaína, propafenona). El incremento de la susceptibilidad puede derivarse de cambios farmacocinéticos o farmacodinámicos relacionados con la edad o de enfermedades agravadas por fármacos (como prostatismo por anticolinérgicos o hipotensión postural por diuréticos). El riesgo de una reacción adversa a un fármaco se incrementa de forma exponencial con el número de fármacos utilizados, en parte porque la polifarmacia refleja la presencia de muchas enfermedades y da la oportunidad de interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco.

Las interacciones fármaco-enfermedad (exacerbación de una enfermedad por un fármaco) pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, pero son especialmente importantes en las personas mayores debido al incremento de la prevalencia de la enfermedad y la dificultad de diferenciar entre los efectos adversos de los fármacos y los efectos de la enfermedad (v. tabla 304-4). Los anticolinérgicos son una causa común de tales interacciones.

El uso concomitante de más de un fármaco con toxicidad similar puede producir un incremento importante de la toxicidad en las personas mayores. Por ejemplo, el uso concomitante de fármacos anticolinérgicos, tales como antiparkinsonianos (p.ej.,benztropina), antidepresivos tricíclicos (p.ej., amitriptilina e imipramina), antipsicóticos (p. ej., tioridazina), antiarrítmicos (p. ej., disopiramida) y antihistamínicos OTC (p. ej., difenhidramina, clorfeniramina), pueden causar o agravar la sequedad de boca, enfermedad de las encías, la visión borrosa, el estreñimiento, la retención urinaria y el delirio.

Entre los principales intereses clínicos se incluyen la eficacia y seguridad, la dosis, la complejidad de las pautas, el número de fármacos, el coste y el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

Las dosis en las personas mayores deben reducirse por lo general con relación a las dosis habituales en los adultos, aunque los requerimientos de las dosis varían considerablemente, hasta cinco veces, de una persona a otra. En general, están indicadas dosis de inicio de 1/3 a 1/2 de la dosis habitual del adulto para fármacos con índices terapéuticos bajos. Si un paciente tiene un problema clínico que puede agravarse por un fármaco, la dosis de inicio debería reducirse en un 50%, especialmente si la eliminación del fármaco está reducida por la edad.

Algunos grupos de fármacos poseen un especial riesgo para las personas mayores (diuréticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antiparkinsonianos, anticoagulantes, psicoactivos, hipoglucemiantes y analgésicos).

Los antidepresivos tricíclicos resultan eficaces. Aquellos que tienen menos efectos adversos son los de elección para los pacientes mayores y deben evitarse aquellos con efectos anticolinérgicos (p. ej., amitriptilina e imipramina), antihistamínicos (p.ej.,doxepina) y antidopaminérgicos (p. ej., amoxapina). La nortriptilina y la desipramina, inhibidores de la recaptación de noradrenalina, a dosis de inicio entre 10 y 25 mg/d, son los más indicados. Ambos tienen baja potencia anticolinérgica y la nortriptilina tiene la menor acción bloqueante a-adrenérgica (acción hipotensiva). La sobredosis produce toxicidad cardíaca y neurológica, impidiendo su uso en pacientes con riesgo de suicidio. La trazodona es útil en pacientes agitados, tiene baja potencia anticolinérgica y es menos cardiotóxica que los tricíclicos, pero puede producir priapismo. El bupropión no es cardiotóxico, pero puede aumentar el riesgo de convulsiones. Para los pacientes que no responden o que no toleran los ISRS se deben reservar los nuevos fármacos (p. ej., mirtazapina, nefazodona, venlafaxina). El metilfenidato puede ser útil en el tratamiento selectivo de pacientes mayores con depresión que han padecido un accidente cerebrovascular u otra enfermedad. El comienzo de acción del fármaco es rápido.

La metformina, una biguanida excretada por el riñón, incrementa la sensibilidad periférica de los tejidos a la insulina y por tanto puede ser eficaz en pacientes mayores administrada sola o en combinación con sulfonilureas. Sin embargo, no está bien establecida la seguridad y eficacia de tratamientos a largo plazo en pacientes mayores. El riesgo de acidosis láctica, una complicación rara pero grave, aumenta con el grado de insuficiencia renal y con la edad del paciente.

La troglitazona, que puede utilizarse con insulina y con hipoglucemiantes orales, sensibiliza los tejidos periféricos a los efectos de la insulina. Los pacientes mayores parece que lo toleran bien. Sin embargo, la hepatotoxicidad que puede producir obliga a clasificar al fármaco como de reserva. Debe retirarse si la troglitazona no es eficaz (p.ej.,reducción de HB A1c por encima del 1%).

La acarbosa, administrada con los alimentos, reduce las elevaciones posprandiales de la glucosa y en combinación con otros hipoglucemiantes puede ayudar a controlar la glucemia en algunos pacientes. La intolerancia GI puede ser un problema.