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304 / TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ANCIANO

Uno de los grandes retos de la geriatría clínica es el tratamiento farmacológico seguro y eficaz. Las personas mayores padecen muchas enfermedades crónicas y consecuentemente utilizan más fármacos que cualquier otro grupo de edad. Además sus defensas fisiológicas disminuidas pueden ser agravadas por el efecto de los fármacos y de las enfermedades agudas o crónicas. El envejecimiento altera los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, afectando la elección, dosis y pauta de administración de muchos fármacos. Además, la farmacoterapia se puede complicar por la incapacidad del paciente anciano para adquirir u obtener fármacos o para cumplir con los regímenes terapéuticos.

En Estados Unidos, cerca de las 2/3 partes de las personas por encima de los 65 años están tomando fármacos prescritos o no prescritos (OTC). Las mujeres consumen más fármacos que los hombres ya que en proporción son mayores de edad que los hombres y porque consumen más fármacos psicoactivos y antiartríticos. En todos los grupos de edad estudiados, la media de las personas mayores utilizan de 4 a 5 fármacos prescritos por un médico y 2 fármacos OTC (del inglés «over the counter») y solicitan de 12 a 17prescripciones por año. Las personas mayores enfermas o débiles consumen la mayoría de los fármacos. El consumo de fármacos es superior en los hospitales y en las clínicas que en los ambulatorios o a nivel de la comunidad; típicamente, un paciente de una clínica recibe de 7 a 8 fármacos.

El tipo de fármaco utilizado más frecuentemente por las personas mayores varía según las circunstancias. Los pacientes que reciben tratamientos en casa consumen analgésicos, diuréticos, fármacos cardiovasculares y sedantes con mayor frecuencia; los residentes de clínicas consumen antipsicóticos e hipnótico-sedantes más frecuentemente, seguido de diuréticos, antihipertensivos, analgésicos, fármacos cardíacos y antibióticos. Los fármacos psicoactivos se prescriben en el 65% de los pacientes de clínicas y en el 55% de los pacientes ingresados en residencias; el 7% de los pacientes ingresados en clínicas reciben tres o más fármacos psicoactivos a la vez.

Son muchos los fármacos que benefician a las personas mayores. Algunos pueden salvar la vida, como los antibióticos y la terapia trombolítica en enfermedades agudas. Los hipoglucemiantes orales pueden mejorar la independencia y calidad de vida mientras controlan la enfermedad crónica. Los fármacos antihipertensivos y las vacunas de la gripe pueden ayudar a prevenir o disminuir la morbilidad. Los analgésicos y los antidepresivos pueden controlar los síntomas debilitantes. Así pues, la confirmación -si los beneficios potenciales superan los riesgos potenciales- debe guiar el tratamiento.

La polifarmacia (uso concomitante de muchos fármacos) sola no es una medida precisa de confirmación de tratamiento, ya que las personas mayores frecuentemente padecen muchas enfermedades que requieren tratamiento; sin embargo, puede reflejar una prescripción inapropiada. Muchas personas mayores hospitalizadas o en clínicas reciben fármacos rutinariamente (como hipnóticos, analgésicos, bloqueantes de los receptores histaminérgicos H2, antibióticos y laxantes) que no siempre son necesarios y que pueden producir daño directamente o a través de interacciones. Una simple revisión generalmente puede reducir el número de fármacos utilizados y mejorar la calidad del paciente.

La falta de utilización de algunos fármacos es también un problema importante entre las personas de edad avanzada. Por ejemplo, el uso de antidepresivos en clínicas es mucho menor que la alta prevalencia de depresión. También se echa en falta el uso de fármacos para la incontinencia y tratamientos preventivos (p. ej., fármacos para eltratamiento del glaucoma, vacunas para la influenza o la infección por neumococos).

FARMACOCINÉTICA

Absorción. Aparte de la disminución de la superficie de absorción intestinal y del incremento en el pH gástrico relacionado con la edad, los cambios que se producen en la absorción farmacológica tienden a ser de poca importancia y sin relevancia clínica.

Distribución. Con la edad, tanto el agua corporal como la masa magra corporal están disminuidos y, sin embargo, aumenta la grasa corporal. La disminución relativa del agua corporal y, por tanto, del sodio permite una mayor concentración sanguínea (y frecuentemente en los tejidos) de fármacos que son solubles en agua. El incremento de la grasa aumenta el volumen de distribución de fármacos lipofílicos y puede incrementar sus semividas de eliminación.

La albúmina sérica disminuye y la glicoproteína ácida-a1 aumenta; sin embargo, no están claros los efectos clínicos de tales cambios en la fijación de los fármacos a nivel del plasma. En un paciente que padece una enfermedad aguda o malnutrición, y que de repente disminuye la albúmina sérica, nos podemos encontrar con un aumento de los efectos de un fármaco, ya que están aumentadas las concentraciones plasmáticas del fármaco libre.

Metabolismo hepático. Con la edad, la masa hepática y el flujo sanguíneo disminuye. La disminución del flujo sanguíneo hepático sólo afecta de manera importante la eliminación hepática del fármaco en raras ocasiones; por ejemplo, cuando un fármaco con un alto aclaramiento se administra por vía i.v. (como la lidocaína).

Aunque la expresión de enzimas metabolizadoras del grupo del citocromo P-450 no parece declinar con la edad, el metabolismo hepático dependiente de esas enzimas de muchos fármacos está disminuido. Para aquellos fármacos con metabolismo hepático reducido (v. tabla 304-1), el aclaramiento típicamente disminuye entre un 30 y un 40%. Teóricamente, para el mantenimiento de la dosis farmacológica deberían reducirse en este porcentaje; sin embargo, el índice metabólico puede variar mucho de una persona a otra, y el ajuste individual, por tanto, es necesario.

En las personas mayores, el metabolismo presistémico (primer paso) de algunos fármacos administrados por vía oral (p. ej., labetalol, propranolol, verapamilo) está disminuido, incrementándose sus concentraciones plasmáticas y su biodisponibilidad. Consecuentemente, las dosis iniciales de esos fármacos deberían reducirse en un 30%. Sin embargo, el metabolismo presistémico de otros fármacos no se ve alterado (p. ej., imipramina, amitriptilina, morfina, meperidina).

El aclaramiento hepático de fármacos con metabolismo multifásico (reacciones no sintéticas ysintéticas) -tal como diazepam, amitriptilina y clordiazepóxido- parece estar más prolongado enpersonas mayores (v. también Metabolismo en cap. 298). La edad parece que afecta menos el aclaramiento de fármacos que presentan un metabolismo relativamente simple de conjugación (reacción sintética) o típicamente con ácido glucurónico (p. ej., lorazepam, desipramina, oxazepam).

Muchos fármacos producen metabolitos activos en concentraciones clínicamente relevantes. Algunos ejemplos son las benzodiacepinas (p. ej., diazepam, clordiazepóxido), los antidepresivos derivados de las aminas terciarias (p. ej., amitriptilina, imipramina), antipsicóticos (p. ej., clorpromazina, tioridazina; no haloperidol) y analgésicos opiáceos (p. ej., morfina, meperidina, propoxifeno). La acumulación de los metabolitos (p.ej., N-acetilprocainamida, morfina-6-glucurónido) puede producir efectos tóxicos en las personas mayores debido a la disminución del aclaramiento renal relacionado con la edad; toxicidad que puede ser grave en enfermos renales.

Eliminación renal. La masa y el flujo sanguíneo renal (principalmente en el córtex renal) disminuyen significativamente con la edad. Después de los 30 años, el aclaramiento de creatinina disminuye en 8 ml/min/1,73 m2/década de media, aunque en casi un 30% de las personas mayores no se ve alterada. Los niveles de creatinina sérica se mantienen dentro de los límites normales, ya que las personas mayores tienen menos masa magra corporal y producen menos creatinina. Disminuye la función tubular de forma paralela a la función glomerular.

Esos cambios fisiológicos disminuyen la eliminación renal de los fármacos (v. tabla 304-1). Las implicaciones clínicas dependen del grado en el que la eliminación renal contribuye a la eliminación total sistémica de un fármaco y en el índice terapéutico del fármaco (cociente entre dosis máxima tolerada y dosis mínima eficaz). El aclaramiento de creatinina (medido o estimado utilizando programas de ordenador o la fórmula de Cockcroft-Gault, v.cap.214) se utiliza como guía de la dosis farmacológica. Debido a que la función renal es dinámica, el mantenimiento de las dosis farmacológicas debería ser modificado cuando el paciente contrae una enfermedad aguda o se deshidrata o se ha recuperado recientemente de una deshidratación. Finalmente, ya que la función renal puede seguir empeorando, las dosis farmacológicas en los tratamientos a largo plazo deberían ser revisadas periódicamente.

FARMACODINAMIA

Los efectos de concentraciones similares de un fármaco pueden ser mayores o menores que los que nos encontraríamos cuando se administran a personas jóvenes (v. tabla 304-2). Estas diferencias pueden deberse a cambios en la interacción fármaco-receptor, a cambios postreceptoriales, a cambios en las respuestas homeostáticas adaptativas y entre pacientes débiles, sobre todo por patología orgánica.

Se debe tener en cuenta cuando se utilizan fármacos que pueden tener efectos adversos graves que existe un aumento de sensibilidad relacionado con la edad. Entre estos fármacos podríamos incluir la morfina, la pentazocina, la warfarina, los inhibidores ECA -enzima conversora de la angiotensina-, el diazepam (especialmente cuando se administra parenteralmente) y la levodopa. Igualmente deberían ser utilizados con precaución aquellos fármacos cuyos efectos están disminuidos con la edad (p. ej., tolbutamida, gliburida y b-bloqueantes, ya que todavía puede aparecer toxicidad grave dosis-dependiente de aparición tardía.

REACCIONES ADVERSAS

Cerca de 1/3 de las hospitalizaciones relacionadas con los fármacos y la mitad de las muertes relacionadas con los fármacos ocurren en personas por encima de los 60 años. Las personas mayores tienen un riesgo mayor de toxicidad con ciertos fármacos, especialmente con benzodiacepinas de acción larga, AINE, warfarina, heparina, aminoglucósidos, isoniazida, dosis altas de tiazidas, antineoplásicos y la mayoría de los antiarrítmicos (v tabla 304-3). No se ha demostrado un aumento de riesgo de toxicidad con otros fármacos (como b-bloqueantes, lidocaína, propafenona). El incremento de la susceptibilidad puede derivarse de cambios farmacocinéticos o farmacodinámicos relacionados con la edad o de enfermedades agravadas por fármacos (como prostatismo por anticolinérgicos o hipotensión postural por diuréticos). El riesgo de una reacción adversa a un fármaco se incrementa de forma exponencial con el número de fármacos utilizados, en parte porque la polifarmacia refleja la presencia de muchas enfermedades y da la oportunidad de interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco.

Las interacciones fármaco-enfermedad (exacerbación de una enfermedad por un fármaco) pueden ocurrir en cualquier grupo de edad, pero son especialmente importantes en las personas mayores debido al incremento de la prevalencia de la enfermedad y la dificultad de diferenciar entre los efectos adversos de los fármacos y los efectos de la enfermedad (v. tabla 304-4). Los anticolinérgicos son una causa común de tales interacciones.

Interacciones fármaco-fármaco. Son muy abundantes (v. tabla 304-5). Las interacciones pueden ser farmacocinéticas (alteraciones de la disposición del fármaco) o farmacodinámicas (alteraciones de los efectos farmacológicos). Hay pocos estudios prospectivos de interacciones farmacológicas en las personas mayores. Un estudio muestra que el 40% de los pacientes mayores ambulatorios están en riesgo de padecer las consecuencias de las interacciones farmacológicas, de los cuales un 27% son potencialmente graves (p.ej., quinidina-digoxina). La inhibición del metabolismo de un fármaco por otro no parece modificarse con la edad; por ejemplo, cimetidina o ciprofloxacino inhiben el metabolismo de la teofilina en un 30% tanto en personas jóvenes como en mayores. El efecto de la edad en la inducción metabólica de un fármaco varía; por ejemplo, la inducción del metabolismo de teofilina por la difenilhidantoína es similar tanto en jóvenes como en mayores; sin embargo, la inducción del metabolismo de fármacos por dicloralfenazona, glutetimida y rifampicina puede estar disminuida en personas mayores.

El uso concomitante de más de un fármaco con toxicidad similar puede producir un incremento importante de la toxicidad en las personas mayores. Por ejemplo, el uso concomitante de fármacos anticolinérgicos, tales como antiparkinsonianos (p.ej.,benztropina), antidepresivos tricíclicos (p.ej., amitriptilina e imipramina), antipsicóticos (p. ej., tioridazina), antiarrítmicos (p. ej., disopiramida) y antihistamínicos OTC (p. ej., difenhidramina, clorfeniramina), pueden causar o agravar la sequedad de boca, enfermedad de las encías, la visión borrosa, el estreñimiento, la retención urinaria y el delirio.

CONSIDERACIONES PARA UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EFICAZ

Entre los principales intereses clínicos se incluyen la eficacia y seguridad, la dosis, la complejidad de las pautas, el número de fármacos, el coste y el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

Las dosis en las personas mayores deben reducirse por lo general con relación a las dosis habituales en los adultos, aunque los requerimientos de las dosis varían considerablemente, hasta cinco veces, de una persona a otra. En general, están indicadas dosis de inicio de 1/3 a 1/2 de la dosis habitual del adulto para fármacos con índices terapéuticos bajos. Si un paciente tiene un problema clínico que puede agravarse por un fármaco, la dosis de inicio debería reducirse en un 50%, especialmente si la eliminación del fármaco está reducida por la edad.

El cumplimiento está afectado por muchos factores, pero no por la edad per se (v. Cumplimiento de la prescripción en cap. 301). Sin embargo, cerca del 40% de las personas mayores no cumplen con la prescripción directamente, y por lo general toman menos dosis que la prescrita.

Algunos fármacos de interés

Algunos grupos de fármacos poseen un especial riesgo para las personas mayores (diuréticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antiparkinsonianos, anticoagulantes, psicoactivos, hipoglucemiantes y analgésicos).

Diuréticos. Bajas dosis de diuréticos tiacídicos (p. ej., hidroclorotiazida o clortalidona 12,5 a25 mg) pueden, efectivamente, controlar la hipertensión con menor riesgo de hipocalemia e hiperglucemia que dosis mayores (v.también cap. 199). De esta forma, no son tan necesarios los suplementos de potasio. Dosis mayores de 25mg/d han sido asociadas con un incremento de la mortalidad.

Antihipertensivos. El tratamiento de la hipertensión es eficaz en las personas mayores; recientes análisis de diferentes estudios han demostrado que sólo el 18% de las personas mayores deben ser tratadas durante 5 años para prevenir accidentes cardiovasculares. La eficacia de diferentes grupos de antihipertensivos (v. también cap. 199) es comparable en personas mayores de raza blanca; sin embargo, los bloqueantes de los canales de calcio y los diuréticos son más eficaces en las personas mayores de raza negra. No está claro si algún grupo de los antihipertensivos está mejor indicado porque preserve mejor la calidad de vida de las personas mayores. Los diuréticos y los b-bloqueantes son de elección, si se toleran, ya que reducen el riesgo decomplicaciones cardiovasculares en personas mayores. Los b-bloqueantes están contraindicados cuando existe enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad vascular periférica; la clonidina en caso de depresión, y los vasodilatadores y bloqueantes a-adrenérgicos en caso de hipotensión ortostática. Las dihidropiridinas de acción corta (p.ej., nifedipino) no se recomiendan por el incremento del riesgo de mortalidad que se ha descrito.

Antiarrítmicos. Los antiarrítmicos (v. también cap. 205) tienen las mismas indicaciones y son igualmente eficaces tanto en personas de edad avanzada como en jóvenes. Sin embargo, y debido a la alteración de parámetros farmacocinéticos, las dosis de algunos deberían reducirse en el paciente de edad avanzada (p. ej., procainamida, quinidina, lidocaína). Además, el riesgo de reacciones adversas importantes para algunos fármacos también está aumentado en los pacientes mayores (p. ej., mexiletina; fármacos del grupo Ic como encainida y flecainida). El aclaramiento de la digoxina disminuye en un 50% de media en pacientes mayores con niveles de creatinina sérica normal. Así pues, el mantenimiento de las dosis debería comenzarse con dosis bajas (0,125 mg/d) y ajustarse de acuerdo a los niveles plasmáticos de digoxina y a la respuesta alcanzada.

Antiparkinsonianos. El aclaramiento de la levodopa está disminuido en pacientes mayores, quienes además son más susceptibles a la hipotensión ortostática y a la confusión. Por tanto, los pacientes mayores deberían recibir dosis de inicio de levodopa bajas y deberían ser cuidadosamente monitorizados para controlar los efectos adversos (v. también cap. 179). Aquellos pacientes que presentan confusión cuando están siendo tratados con levodopa, no tolerarán mejor los agonistas dopaminérgicos (p. ej., bromocriptina, pergolida, pramipexol, ropinirol). Los anticolinérgicos deben evitarse en pacientes mayores con parkinsonismo por la probable alteración cognitiva asociada a su enfermedad.

Anticoagulantes. La edad no altera la farmacocinética de la warfarina, pero puede aumentar la sensibilidad a sus efectos anticoagulantes. (Los estudios existentes no han confirmado que la edad per se incremente el riesgo total de hemorragia, pero en algunos estudios se ha visto que aquellos pacientes que tenían fibrilación auricular y eran mayores de 75 años presentaban un riesgo aumentado de padecer hemorragia cerebral). Los pacientes mayores generalmente requieren dosis de carga (<7,5 mg) y de mantenimiento (usualmente <5 mg/d) menores de warfarina (v. también cap. 72). Hay que tener en cuenta que si el fármaco debe ser suspendido (p.ej.,antes de una intervención quirúrgica) el tiempo para recuperar un estado normal de coagulación será mayor en los pacientes de edad avanzada.

Fármacos psicoactivos. En pacientes agitados no psicóticos, los antipsicóticos controlan los síntomas sólo ligeramente mejor que el efecto logrado con placebos. Aunque algunos antipsicóticos pueden reducir cuadros de paranoia, pueden agravar la confusión (v. también cap. 171). Los pacientes mayores, especialmente las mujeres, tienen un riesgo superior de disquinesia tardía que además es frecuentemente irreversible. La sedación, hipotensión postural, efectos anticolinérgicos y la acatisia pueden ocurrir hasta en un 20% de los pacientes mayores que están tomando antipsicóticos y el parkinsonismo inducido por fármacos puede persistir hasta 6 o 9 meses después de haber interrumpido el tratamiento. Cuando se inicia un tratamiento con antipsicóticos la dosis inicial debería ser 1/4 de la dosis usual en adultos e ir incrementándola progresivamente. El riesgo de disfunción extrapiramidal parece ser menor con los nuevos antipsicóticos atípicos (p. ej., olanzapina, quetiapina, risperidona), lo que sería beneficioso para los pacientes mayores. Sin embargo, la experiencia con esos fármacos en los pacientes mayores es escasa, y en general se recomienda la reducción de la dosis (p. ej., para risperidona, una dosis típica es de 1 a 2 mg/d). Los pacientes mayores parece que toleran razonablemente bien la olanzapina.

El uso de ansiolíticos e hipnóticos es problemático (v. también cap. 173). Las diferentes benzodiacepinas parecen ser igualmente eficaces para aliviar los síntomas de ansiedad; la selección depende de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco. Las causas tratables de insomnio deberían ser estudiadas y corregidas antes de utilizar los hipnóticos (v. también cap. 173). En general podemos decir que las benzodiacepinas de acción corta o intermedia con semividas inferiores a 24 h (p. ej., alprazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam) son preferibles para inducir sedación o sueño. Se deberían evitar las benzodiacepinas de acción larga ya que el riesgo de acumulación y toxicidad está incrementado, facilitando, pues, la aparición de somnolencia, empeoramiento de la memoria y del equilibrio con riesgo de caídas y fracturas. El tratamiento de la ansiedad y del insomnio debe ser limitado en el tiempo si es posible, ya que se puede producir tolerancia y dependencia; además, la retirada del fármaco puede hacer que vuelva a aparecer el insomnio y la ansiedad. La buspirona, un agonista parcial serotoninérgico, es igualmente eficaz que las benzodiacepinas en el tratamiento de la ansiedad general; los pacientes mayores toleran dosis hasta de 30 mg/d. Como el comienzo de las acciones ansiolíticas es lento (hasta 2 o 3 sem) puede suponer una desventaja en el tratamiento de casos urgentes. El zolpidem es un hipnótico no benzodiacepínico que se une principalmente a un subtipo de receptor de las benzodiacepinas; los pacientes mayores con insomnio parece que toleran bien dosis de 5 a 10 mg. Las posibles ventajas del zolpidem frente a las benzodiacepinas son la menor alteración de la arquitectura del sueño, menos efectos de rebote y menor desarrollo de dependencia. No están recomendados los antihistamínicos (p. ej., difenhidramina, hidroxicina) por los efectos anticolinérgicos que producen.

Antidepresivos. Son la base del tratamiento de la depresión en los pacientes mayores (v. también cap. 189) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS: p. ej., fluoxetina, paroxetina, sertralina) se consideran generalmente como los antidepresivos de elección. Estos fármacos parecen ser tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos y producen menos toxicidad, en especial en sobredosis. La larga semivida de eliminación, en especial de su metabolito activo, es la principal desventaja de la fluoxetina. La paroxetina es más sedante, tiene acciones anticolinérgicas y puede inhibir la actividad de la enzima hepática citocromo P-450 2D6, con el consiguiente riesgo de empeoramiento del metabolismo de diferentes fármacos, como algunos antipsicóticos, antiarrítmicos y antidepresivos tricíclicos. La sertralina es más activa; la diarrea es el efecto adverso más frecuente. Las dosis de los ISRS deben reducirse hasta un 50%.

Los antidepresivos tricíclicos resultan eficaces. Aquellos que tienen menos efectos adversos son los de elección para los pacientes mayores y deben evitarse aquellos con efectos anticolinérgicos (p. ej., amitriptilina e imipramina), antihistamínicos (p.ej.,doxepina) y antidopaminérgicos (p. ej., amoxapina). La nortriptilina y la desipramina, inhibidores de la recaptación de noradrenalina, a dosis de inicio entre 10 y 25 mg/d, son los más indicados. Ambos tienen baja potencia anticolinérgica y la nortriptilina tiene la menor acción bloqueante a-adrenérgica (acción hipotensiva). La sobredosis produce toxicidad cardíaca y neurológica, impidiendo su uso en pacientes con riesgo de suicidio. La trazodona es útil en pacientes agitados, tiene baja potencia anticolinérgica y es menos cardiotóxica que los tricíclicos, pero puede producir priapismo. El bupropión no es cardiotóxico, pero puede aumentar el riesgo de convulsiones. Para los pacientes que no responden o que no toleran los ISRS se deben reservar los nuevos fármacos (p. ej., mirtazapina, nefazodona, venlafaxina). El metilfenidato puede ser útil en el tratamiento selectivo de pacientes mayores con depresión que han padecido un accidente cerebrovascular u otra enfermedad. El comienzo de acción del fármaco es rápido.

Hipoglucemiantes. Las dosis de los hipoglucemiantes, tanto la insulina como las sulfonilureas, deben ser ajustadas para prevenir hiperglucemias sintomáticas sin producir hipoglucemias (v. también cap. 13). La edad puede reducir el aclaramiento de la insulina, pero las dosis requeridas dependen de los niveles de resistencia a la insulina que varían mucho entre los pacientes con diabetes tipo II. La incidencia de hipoglucemias secundarias al uso de sulfonilureas aumenta con la edad. La clorpropamida no está recomendada, ya que los pacientes mayores tienen un riesgo elevado de hiponatremia y porque la prolongada duración de acción del fármaco es peligrosa si existe toxicidad o hipoglucemia.

La metformina, una biguanida excretada por el riñón, incrementa la sensibilidad periférica de los tejidos a la insulina y por tanto puede ser eficaz en pacientes mayores administrada sola o en combinación con sulfonilureas. Sin embargo, no está bien establecida la seguridad y eficacia de tratamientos a largo plazo en pacientes mayores. El riesgo de acidosis láctica, una complicación rara pero grave, aumenta con el grado de insuficiencia renal y con la edad del paciente.

La troglitazona, que puede utilizarse con insulina y con hipoglucemiantes orales, sensibiliza los tejidos periféricos a los efectos de la insulina. Los pacientes mayores parece que lo toleran bien. Sin embargo, la hepatotoxicidad que puede producir obliga a clasificar al fármaco como de reserva. Debe retirarse si la troglitazona no es eficaz (p.ej.,reducción de HB A1c por encima del 1%).

La acarbosa, administrada con los alimentos, reduce las elevaciones posprandiales de la glucosa y en combinación con otros hipoglucemiantes puede ayudar a controlar la glucemia en algunos pacientes. La intolerancia GI puede ser un problema.

Analgésicos. Los AINE son los fármacos más utilizados y muchos de ellos están disponibles sin prescripción (v. cap. 167 y Artritis reumatoide en cap. 50). Algunos datos indican que el aclaramiento de los salicilatos, oxaprocina y naproxén está disminuido en los pacientes mayores. La úlcera péptica y la hemorragia del tracto GI superior son graves consecuencias del uso de AINE; elriesgo es mayor cuando se aumenta la dosis unavez administrado el AINE. Ciertos AINE (p.ej.,ibuprofeno, diclofenaco, salsalato) presentan una frecuencia ligeramente menor de aparición de hemorragias del tracto GI superior. La edad no parece aumentar el riesgo de efectos adversos GI inducidos por los AINE, pero si dichas complicaciones aparecen, la morbilidad y mortalidad son considerablemente mayores en pacientes de edad avanzada. El riesgo de hemorragias del tracto GI superior está aumentado en más de 10veces cuando los AINE se combinan con warfarina. Para aquellos pacientes con riesgo alto de gastropatías inducidas por AINE se recomienda añadir misoprostol u otros inhibidores más potentes de la secreción ácida (p. ej., omeprazol, lansoprazol). Dichos fármacos pueden disminuir el riesgo de úlcera péptica. El riesgo de nefrotoxicidad inducido por AINE puede estar aumentado en los pacientes mayores. La monitorización de los niveles de creatinina sérica está recomendada, especialmente para aquellos pacientes con otros factores de riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, cirrosis con ascitis, hipovolemia, uso de diuréticos). En un futuro próximo, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) podrán ofrecer mayor seguridad que los AINE clásicos para pacientes mayores.