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307 / INTOXICACIONES

(Para intoxicaciones debidas a bacterias y otras toxinas alimentarias, v. cap. 28. Para intoxicaciones en niños, v. Intoxicaciones, cap. 263.)

En todo el mundo se han identificado más de 13 millones de sustancias químicas naturales o sintéticas, de las cuales menos de 3.000 causan más del 95% de las intoxicaciones accidentales o voluntarias. Para el tratamiento de una intoxicación resulta fundamental sospechar e identificar los casos de intoxicación reales y valorar la posible toxicidad de la sustancia responsable, ya que el tratamiento es meramente de sostén a no ser que se diagnostique un complejo de síntomas tóxicos específico. Se debe plantear la intoxicación dentro del diagnóstico diferencial de cualquier síntoma o signo inexplicado, sobre todo en niños menores de 5 años y adultos jóvenes. La intoxicación puede obedecer a un intento de suicidio en personas deprimidas. Otro grupo de pacientes de riesgo son los ancianos (combinaciones de medicamentos), los pacientes hospitalizados (errores terapéuticos), los trabajadores que están en contacto con sustancias químicas tóxicas y las personas expuestas a la contaminación ambiental.

Se debe realizar una historia clínica adecuada. Hay que buscar en el paciente (sobre todo si está inconsciente) y en el entorno restos de medicamentos (recipientes con identificaciones impresas) o indicios de consumo de las mismas (marcas de pinchazos) y alcohol o evidencia de su ingesta (el alcoholismo, la dependencia de drogas y otros usos ilícitos de las mismas se comentan en el cap. 195). Con frecuencia el tipo y la velocidad de inicio del cuadro clínico permiten confirmar o descartar una posible intoxicación. Se deben obtener muestras de orina y sangre lo antes posible.

  En Estados Unidos, Europa y parte de Asia y América del Sur se puede obtener información acerca de los tóxicos industriales y caseros en centros de control toxicológico. Se aconseja consultar con estos centros, ya que los ingredientes, las medidas de primeros auxilios y los antídotos que figuran en los envases pueden estar desfasados o resultar inadecuados o puede haber cambiado el contenido del envase o haber sido manipulado. Se puede conseguir el número de teléfono del centro más próximo en la guía telefónica (en las primeras páginas, junto con otros teléfonos de emergencia) o solicitarlo a la telefonista.

Prevención

El uso generalizado de envases a prueba de niños con tapones de seguridad ha reducido las muertes por intoxicación en niños menores de 5 años en Estados Unidos desde unas 500 en 1959 a 50 en1996. Otras medidas para evitar las intoxicaciones incluyen la identificación de los tóxicos domésticos y de los fármacos, la utilización de identificaciones impresas en los recipientes de posibles fármacos, la eliminación del plomo de la gasolina, la utilización de detectores de monóxido de carbono y un mejor control de las exposiciones a tóxicos en las industrias y en el medio ambiente.

Tratamiento

Se debe valorar la función cardíaca y respiratoria y empezar la reanimación si fuera necesaria (v. caps. 206 y 263). Los pacientes con alteración del estado mental deben recibir de inmediato glucosa i.v., naloxona y tiamina tras la extracción de sangre para valoración de tóxicos.

Si es posible, se debe determinar con rapidez la sustancia ingerida, la forma de entrada al organismo y su posible toxicidad. Se debe valorar la necesidad de asistencia médica, recordando que muchas sustancias químicas no son tóxicas (v. tabla 307-1) y que un tratamiento innecesario puede resultar peligroso y caro.

Tóxicos ingeridos. La emesisprecoz suele eliminar más tóxico que el lavado gástrico o el carbón activado aplicados con posterioridad. (Advertencia: No se debe inducir el vómito si el paciente se encuentra en coma, presenta convulsiones o puede presentarlas o ha ingerido sustancias corrosivas. No suele estar indicada la emesis para los destilados de petróleo a no ser que en ellos se haya disuelto algún compuesto que se deba eliminar [como el paratión].) El jarabe de ipecacuana (15 a 30 ml) administrado con agua o bebidas no alcohólicas (15 ml/kg en niños y 1 litro en adultos) induce de inmediato el vómito; se puede repetir la dosis de este jarabe en 30 minutos si fuera necesario. Si no se dispone de este compuesto y el paciente está lejos de un centro sanitario, se puede inducir el vómito con agua jabonosa (detergente normal). Se debe conservar cualquier envase o muestras del producto o el vómito obtenido.

Para el lavado gástrico,si fuera necesario (se debe evitar en caso de convulsiones o si la sustancia ingerida es corrosiva), se empleará el tubo de mayor tamaño apropiado para el paciente. Un tubo endotraqueal con manguito impide la aspiración en los pacientes en coma o sedados mayores de 2 años, mientras que en los menores de esa edad no se necesita el manguito porque el tubo se ajusta bien. Se debe colocar al paciente boca abajo y administrarle NaCl (en adultos, suero fisiológico al 0,9% o agua corriente; en niños, solución al 0,45%). Se deben introducir los líquidos de lavado en partes alícuotas de 20 a 30 ml, seguidos cada vez de la extracción del contenido gástrico con jeringa o sifón hasta que los lavados estén libres de toxina (entre 500 y 3.000 ml de la solución de lavado). Después se administra un antídoto específico si existe, y si no fuera así, se instila una solución de carbón activado.

El carbón activado, por su configuración molecular y su gran superficie, adsorbe cantidades significativas de muchos tóxicos, evitando su absorción intestinal. Esta medida resulta especialmente eficaz cuando el paciente muestra síntomas y cuando el compuesto se excreta al intestino (fenobarbital, teofilinas). Cada vez se emplea más el carbón activado como primera medida ante una intoxicación en urgencias.

Cuanto antes se administre el carbón activado, mayor será su eficacia. Se debe emplear una cantidad de carbón equivalente a 5 a 10 veces la del tóxico sospechoso. Si se ignora la cantidad de tóxico ingerida, la dosis habitual del carbón es 10 a 25 g para niños menores de 5 años o 50 a 100 g para niños mayores y adultos. Se administra el carbón en forma de suspensión (20 a 200 g en agua), si es posible a través de la sonda gástrica. Puede resultar útil administrar una dosis antes del lavado gástrico, pero no se debe hacer antes o inmediatamente después de administrar el jarabe de ipecacuana, ya que un 30% de los pacientes vomitan con la sola administración del carbón activado.

La utilización de catárticos es controvertida, ya que estas sustancias pueden aumentar la absorción en lugar de facilitar la excreción. Si se emplean, se debe usar sólo 30 g de sulfato sódico disueltos en 250 ml de agua, con cantidades menores en niños o en soluciones de sorbitol/carbón activado (máximo, 2 dosis).

Aunque escasos, los antídotos específicos son muy eficaces, como la naloxona para la intoxicación por opiáceos, la atropina para la toxicidad por organofosforados, el azul de metilenopara la metahemoglobinemia, la acetilcisteína para la toxicidad por paracetamol (v. Intoxicación por paracetamol, cap. 263), la digoxina inmune Fab para la toxicidad por digoxina (v. cap. 302).

Contaminación de los ojos y la piel. Tras eliminar las ropas contaminadas (incluidos los zapatos y los calcetines), se debe lavar de forma meticulosa la piel y enjuagar los ojos con agua o suero salino (v. Quemaduras en el cap. 91, y Tratamiento inicial de urgencia en el cap. 276). El personal se debe proteger de la contaminación.

Tóxicos inhalados. Se debe sacar al paciente del entorno contaminado y proteger al personal de la contaminación. Se puede necesitar soporte respiratorio.

Picaduras y mordeduras. La asistencia inmediata de las picaduras y las mordeduras venenosas se comenta en el capítulo 308.

Tratamiento de las complicaciones

La estimulación del SNC puede exigir sedación, generalmente con una benzodiacepina o un barbitúrico. En la intoxicación pura por anfetaminas, se puede emplear clorpromazina o una benzodiacepina. Para eliminar o prevenir las convulsiones, se administra una benzodiacepina lentamente por vía i.v. (diazepam 5 a 10 mg para adultos; 0,1 a 0,2 mg/kg en niños) o fenobarbital (100 a 200 mg i.v. o i.m. para adultos; 4 a 7 mg/kg en niños). Se debe evitar la difenilhidantoína en la medida de lo posible. Hay que controlar la saturación de O2. Las convulsiones refractarias al tratamiento no suelen obligar casi nunca a realizar una anestesia general.

La depresión grave del SNC exige medidas de soporte ventilatorio y circulatorio (v. cap. 66). Puede resultar necesaria la intubación endotraqueal y, en menos ocasiones, la traqueostomía. Si se sospecha o se ha diagnosticado una intoxicación por narcóticos, se deben administrar dosis repetidas de naloxona (v. Dependencia de opiáceos en el cap. 195). Los estimulantes suelen resultar ineficaces y están contraindicados en general.

El edema cerebral se produce con frecuencia en las intoxicaciones por sedantes, monóxido de carbono, plomo y otros depresores del SNC. Se administra lentamente una solución de manitol al 20% (5 a 10 ml/kg) por vía i.v. en 30 a 60 minutos. También se emplean los esteroides (dexametasona 1 mg/m2 de superficie corporal cada 6 horas mediante goteo i.v.). La monitorización intracraneal con hiperventilación para modificar el grado de edema cerebral se emplea con menos frecuencia. Ya no se recomienda la inducción de un coma con barbitúricos en el edema cerebral por episodios hipóxicos.

La insuficiencia renal, si existe, puede obligar a dializar al paciente. La insuficiencia hepática puede exigir un trasplante hepático.

ELIMINACIÓN DE TÓXICOS

La eliminación se puede facilitar en ocasiones estimulando las vías de excreción normales o realizando una diálisis o hemoperfusión. La utilización de estos métodos depende de la naturaleza de la intoxicación, de la disponibilidad de medios y del estado del paciente. La eliminación del tóxico aumentando el volumen urinario no suele resultar eficaz nunca o casi nunca. La alcalinización o la acidificación de la orina puede resultar beneficiosa en ocasiones. En general los ácidos débiles se atrapan y excretan en la orina alcalina y las bases débiles en la ácida. Así, por ejemplo, en una intoxicación aguda por salicilatos se puede facilitar la excreción con 2 a 3 mEq/kg de bicarbonato sódico i.v.

La hemodiálisis y la diálisis peritoneal han sido mejoradas con el desarrollo de la diálisis de lípidos, que elimina sustancias liposolubles de la sangre, y de la hemoperfusión, que elimina tóxicos específicos de la sangre con mayor rapidez y eficacia (v. cap. 223). Sin embargo, estas técnicas no resultan útiles cuando existe un gran volumen de distribución del tóxico (cuando se almacena en la grasa, por ejemplo) o si se une mucho a las proteínas tisulares. Así sólo un 3 a un 5% de la digoxina corporal se encuentra en la sangre, por lo que la rápida eliminación conseguida mediante hemoperfusión puede resultar inútil. Del mismo modo, los antidepresivos tricíclicos se localizan predominantemente en el espacio extravascular.

Los fármacos quelantes (v. tabla 307-2) se emplean en el tratamiento de intoxicaciones por metales y otras sustancias. En la tabla 263-8 se recogen algunos quelantes empleados en el tratamiento de la intoxicación por plomo.

TÓXICOS ESPECÍFICOS

En la tabla 307-3 se enumeran los tóxicos o grupos de tóxicos con acciones relacionadas otratamiento parecido. Sin embargo, la inclusión de dos fármacos en el mismo grupo (tolueno con benceno) no indica necesariamente que su toxicidad sea similar, sino que ambos términos son sinónimos, que estos tóxicos se relacionan químicamente o que un tóxico es un ingrediente o una impureza del otro.

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