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308 / MORDEDURAS Y PICADURAS VENENOSAS

SERPIENTES VENENOSAS

Sólo aproximadamente un 15% de las 3.000 especies de serpientes venenosas de todo el mundo se consideran venenosas para el hombre (v. Tabla 308-1). En Estados Unidos, alrededor de 25 especies de serpientes son venenosas o tienen secreciones salivales tóxicas. Existen serpientes venenosas en todos los Estados, salvo Alaska, Maine y Hawaii. Aunque más de 8.000 personas son mordidas cada año en Estados Unidos por una serpiente venenosa, solamente se producen 6muertes por año, sobre todo en niños, ancianos, miembros de sectas religiosas que manipulan serpientes venenosas y casos no tratados o insuficientemente tratados. La mayoría de las mordeduras venenosas se deben a la serpiente de cascabel, que causa casi todas las muertes. El resto de las picaduras se deben a las serpientes copperhead y, en menor medida, a las serpientes mocasín. La serpiente coral es responsable de menos del 1% de todas las mordeduras. Las serpientes importadas por zoológicos, escuelas, granjas de serpientes y coleccionistas aficionados o profesionales, causan unas 100 mordeduras por año, que suelen afectar a varones jóvenes, un 50% de los cuales suelen estar ebrios y manipulan o molestan de forma deliberada a la serpiente. La mayor parte de las mordeduras se producen en las piernas.

Química y fisiopatología de los venenos

Los venenos de las serpientes son sustancias complejas, sobre todo proteínas, con actividad enzimática. Aunque las enzimas son fundamentales, las propiedades tóxicas de un veneno se pueden deber a determinados polipéptidos de tamaño pequeño. Parece que la mayor parte de los componentes de los venenos se unen a múltiples receptores fisiológicos de la víctima. Por tanto, la clasificación arbitraria de los venenos de las serpientes como «neurotoxinas», «hemotoxinas» y «cardiotoxinas» es superficial y puede provocar graves errores en la valoración clínica.

El veneno de la mayoría de los crótalos de América del Norte (crotálidos) contiene proteínas tóxicas que determinan efectos locales y sistémicos. Estos efectos incluyen lesiones locales, defectos vasculares, hemólisis, un síndrome parecido a la coagulación intravascular diseminada (CID) por desfibrinación (v. más adelante) y defectos neurológicos, pulmonares, cardíacos y renales. El veneno de los crotálidos altera la permeabilidad vascular capilar con la consiguiente extravasación de electrólitos, coloide y células hacia el sitio de la picadura y otros órganos (pulmones, corazón, riñones y, con menos frecuencia, SNC). Inicialmente se produce edema, con hipoalbuminemia y hemoconcentración, pero posteriormente la acumulación de la sangre y los líquidos en la microcirculación origina shock, hipotensión y acidemia láctica. La pérdida de volumen circulatorio eficaz agrava la insuficiencia renal y cardíaca. Se puede producir una trombocitopenia aislada (<20.000/ml) o asociada a otras coagulopatías en casos graves de picaduras por serpiente de cascabel. La coagulación intravascular desencadenada por el veneno puede activar el síndrome de desfibrinación, con la consiguiente hematemesis, hematuria y hemorragia interna. La insuficiencia renal se puede deber a una deficiencia crítica en la TFG debida a la hipotensión, la hemólisis o a un cuadro parecido a la CID. En algunos pacientes con mordeduras graves por serpiente de cascabel se puede producir proteinuria, hemoglobinuria y mioglobinuria. El veneno de la mayoría de los crótalos norteamericanos produce alteraciones leves en la conducción neuromuscular, aunque el veneno de la serpiente de cascabel de Mojave y del este puede provocar alteraciones neurológicas graves.

El veneno de la serpiente coral (elápidos) contiene componentes principalmente neuro-tóxicos, que producen bloqueo neuromuscular. La ausencia de actividad enzimática significativa explica que los síntomas y los signos en la zona de la mordedura sean mínimos.

Signos, síntomas y diagnóstico

Tipo de serpiente. Los síntomas y los signos locales de las mordeduras por la mayoría de los crótalos incluyen marcas de mordedura, dolor urente inmediato, edema (en 10 min, en pocas ocasiones tarda >30 min) y eritema o equimosis en el lugar de la mordedura y los tejidos adyacentes. Sin tratamiento, el edema progresa con rapidez y puede afectar a toda una extremidad en horas. Se pueden observar linfangitis y linfadenopatías regionales dolorosas, así como aumento de la temperatura de la zona lesionada. Las equimosis son frecuentes en las mordeduras moderadas o graves por serpientes de cascabel y aparecen en la zona del mordisco en 3 a 6 h, siendo más graves en las mordeduras por las serpientes de espalda plateada occidentales y orientales y las serpientes de cascabel de la pradera y del Pacífico y menos llamativas para las serpientes de cascabel de Mojave y las copperhead. La piel se presenta tensa y descolorida y suelen aparecer vesículas en la zona de la mordedura en 8 h, que en general se hacen hemorrágicas. Estos cambios suelen ser superficiales, ya que las mordeduras de las serpientes de cascabel norteamericanas se limitan habitualmente a la dermis y el tejido subcutáneo. En los casos no tratados se produce con frecuencia necrosis alrededor de la mordedura y se trombosan los vasos superficiales adyacentes. Los efectos de la mayor parte de los venenos son máximos al cuarto día de la mordedura.

Entre las manifestaciones sistémicas destacan las náuseas, los vómitos, la diaforesis, las parestesias, la fiebre, la debilidad generalizada, las fasciculaciones de la cara, las alteraciones del estado mental, la hipotensión y el shock. Los pacientes mordidos por una serpiente de cascabel pueden sentir un gusto metálico, a menta o gomoso. La serpiente de cascabel de Mojave puede producir depresión respiratoria. Las intoxicaciones por serpientes de cascabel pueden ocasionar múltiples alteraciones de la coagulación, con prolongación del tiempo de protrombina (medido con el INR) o el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), trombocitopenia, hipofibrinogenemia, aumento de los productos de degradación de la fibrina o una mezcla de estas alteraciones, que determinan un cuadro clínico parecido a la CID (desfibrinación). Se puede producir hemorragia en el sitio de la mordedura o en las mucosas. Pueden presentarse hematemesis, melenas o hematuria. En la mayor parte de los casos se produce una elevación inicial del hematócrito secundaria a la hemoconcentración, pero posteriormente este valor desciende por la reposición de líquidos y la pérdida de sangre ocasionada por la coagulopatía. En los casos graves la hemólisis puede determinar un rápido descenso del Hct.

En las mordeduras por serpientes coral pueden producirse tumefacción y dolor escasos o nulos, en general transitorios. Las manifestaciones sistémicas se pueden retrasar de 8 a 24 h. Son frecuentes las parestesias alrededor de la zona de la mordedura y cierta debilidad de la extremidad que se manifiesta en horas. El pacientepuede sentir notable debilidad y letargia, así como alteraciones sensoriales con euforia o amodorramiento. Se puede producir parálisis de los nervios craneales, como ptosis, diplopía, visión borrosa, disartria y disfagia y aumento de la salivación. Estas alteraciones pueden ir seguidas de dificultad respiratoria y flaccidez muscular. Cuando se ponen de manifiesto los efectos neurotóxicos del veneno de la serpiente coral, resulta difícil revertirlos con antídotos y pueden durar 3 a 6 días a pesar del tratamiento. Los pacientes no tratados pueden morir por insuficiencia respiratoria.

Grado de envenenamiento. La gravedad de cualquier mordedura de serpiente depende del tamaño y la especie de la misma, de la cantidad de veneno inyectada, de la localización y la profundidad de la mordedura (suelen ser más graves las mordeduras en la cabeza y el tronco que en las extremidades), de la edad, el tamaño y la salud del paciente, del tiempo transcurrido antes de instaurar el tratamiento y de la susceptibilidad del paciente (respuesta) al veneno.

En ocasiones se ha realizado una gradación numérica del envenenamiento en la literatura; sin embargo, resulta más práctico dividir los casos en leves, moderados o graves (v. tabla 308-2) en función de las alteraciones locales, de los síntomas y los signos sistémicos, de las alteraciones de la coagulación y los resultados de laboratorio. Se debe determinar el grado de envenenamiento en función del síntoma o del signo o de los datos de mayor gravedad. Un envenenamiento puede progresar con rapidez de mínimo a grave y se debe reevaluar de forma continua.

Marcas de mordedura. El tipo de marcas de la mordedura puede sugerir la clase de serpiente responsable, pero la identificación no resulta exacta. En el momento agudo es posible que no se reconozcan con claridad los patrones de mordedura típicos, basados en la anatomía de la mandíbula de la serpiente. Las serpientes de cascabel pueden dejar una o dos marcas de mordedura o arañazos y marcas de otros dientes, siendo frecuentes las marcas únicas. Las mordeduras por serpientes no venenosas suelen mostrar múltiples marcas de dientes.

Tratamiento

Las mordeduras de serpientes constituyen una urgencia médica, que debe ser atendida de inmediato. Se debe determinar si la serpiente es venenosa o no y si se ha producido un envenenamiento, ya que una serpiente venenosa puede morder sin inyectar el veneno (un 20 a un 30% de las mordeduras de crótalos y un 50% de las mordeduras por serpiente coral son «secas»). Cuando no se produce envenenamiento o la mordedura ha sido producida por una especie no venenosa, se debe tratar la lesión como una herida punzante. En todos los casos de envenenamiento resulta aconsejable contactar con el centro de control toxicológico local.

En el lugar de la mordedura. El paciente debe alejarse o ser alejado de la distancia de alcance de la serpiente. Debe evitar cansarse y se le debe tranquilizar, mantener caliente y transportar al centro médico más cercano lo más pronto posible. Se debe inmovilizar la zona lesionada laxamente en posición funcional justo por debajo del nivel del corazón y quitar al paciente todos los anillos, relojes y ropa apretada. No se le deben administrar estimulantes, y están contraindicados los torniquetes, la incisión y succión, la crioterapia y el electroshock. En Estados Unidos no se recomienda la inmovilización por presión para las picaduras por crótalos, ya que se puede acentuar la necrosis local. La aplicación directa del extractor de Sawyer sobre las marcas de la mordedura puede resultar útil para las mordeduras por crótalo cuando se realiza a los pocos minutos de la misma y se mantiene de 30 a 60 min.

Los encargados de los primeros auxilios (paramédicos) deben mantener las vías aéreas permeables y la respiración, administrar O2, establecer un acceso i.v. y transportar a la víctima inmediatamente a un centro médico.

En el servicio de urgencias. Se debe obtener una historia detallada (momento de la mordedura, descripción de la serpiente, tipo de tratamiento aplicado en el sitio de la misma, trastornos médicos asociados, alergia a productos de caballo y antecedentes de mordeduras de serpientes y tipo de tratamiento aplicado para las mismas) y realizar una exploración física completa. Se debe vigilar al menos durante 12 h a todos los pacientes con mordeduras de serpientes, sean éstas venenosas o no. En todos los casos de mordedura de crótalo, excepto en los leves, se debe realizar en el momento del ingreso un recuento celular completo (incluidas plaquetas), un perfil de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno), electrólitos, BUN, creatinina y análisis de orina. En los envenenamientos moderados o graves se debe tipificar la sangre y realizar pruebas cruzadas y de CK, cada 4 h durante las primeras 12 h y después una vez al día. En los casos graves está indicado realizar un ECG y una radiografía de tórax. Si no se hizo en el lugar de la mordedura, se debe colocar una infusión con suero fisiológico o Ringer lactato i.v. en el brazo no afectado y colocar al paciente un monitor cardíaco. En las mordeduras por serpiente coral, los efectos neurotóxicos del veneno obligan a controlar la saturación de O2 y la función pulmonar basal y seriada (flujo máximo, capacidad vital).

Tratamiento inicial. El antídoto sigue siendo la parte más esencial del tratamiento de los envenenamientos moderados o graves por serpiente de cascabel. Se administra el antídoto a los pacientes con evidencias de envenenamiento que progresan, entre 30 min y 8 h después de la mordedura. Los únicos antídotos disponibles comercialmente se obtienen de caballos, por lo que se debe realizar la prueba de sensibilidad al suero de caballo (incluida en el envase) antes de administrarlo. Un resultado negativo no excluye de manera fiable una posible reacción de hipersensibilidad (v. Trastornos con reacciones de hipersensibilidad de tipo III en cap. 148). Si la prueba cutánea resulta positiva pero el envenenamiento compromete la vida o la viabilidad del miembro afectado, se puede administrar el antídoto tras una premedicación con bloqueantes H1 y H2 en una unidad de cuidados intensivos equipada para hacer frente a una anafilaxia. Se producen con frecuencia reacciones precoces al antídoto, generalmente debidas a una infusión demasiado rápida. Si se produce esta reacción, se debe suspender la infusión de inmediato y administrar adrenalina, bloqueantes H1 y H2 y líquidos isotónicos. En general se puede volver a dar el antídoto diluyéndolo e infundiéndolo de una forma más lenta.

La eficacia de un antídoto depende del tiempo y de la dosis; su eficacia es máxima en las primeras 4 h y se reduce a partir de las 12 h, aunque puede revertir la coagulopatía después de 24 h. La dosis inicial debe estar determinada por la gravedad y la progresión de las alteraciones locales, los signos y los síntomas sistémicos o los datos de laboratorio en ese momento. La mayor parte de los casos leves de mordedura de serpientes de cascabel no necesitan antídotos, los casos moderados suelen necesitar de 10 a 15 viales (100 a 150 ml) y los graves puede exigir inicialmente al menos 15 viales (150 ml como mínimo). Cuando el colapso circulatorio es grave, se deben administrar de entrada 20 viales (200 ml). Las dosis necesarias en el caso de la serpiente mocasín suelen ser algo menores. No se necesita antídoto para las serpientes copperhead y las serpientes de cascabel de tipo pygmy, salvo en niños, ancianos y pacientes con enfermedades debilitantes asociadas (diabetes mellitus, coronariopatía).

Se debe diluir el antídoto reconstituido en 250 a 1.000 ml de suero salino normal estéril o dextrosa al 5% y adminitrarlo en goteo i.v., lentamente, a 50-75 ml/h durante los primeros 10 min. Si no se producen reacciones, se puede infundir el resto en 1 h. Nunca se debe inyectar el antídoto en un dedo del pie ni de la mano. En los pacientes pediátricos y geriátricos se debe reducir al mínimo la administración de líquidos i.v., salvo en caso de shock o hipovolemia. La dosis del antídoto se puede determinar también midiendo la circunferencia de la extremidad afectada en tres puntos proximales al lugar de la mordedura y valorando el margen que avanza de edema cada 15 a 30 min. Si se observa progresión de las alteraciones locales, de los signos o los síntomas o de las alteraciones de laboratorio, se debe repetir la dosis de antídoto cada 1 a 2 h.

Cuando se diagnostica un posible envenenamiento por serpiente coral, se deben administrar 5 viales de antídoto (Micrurus fulvius). Si aparecen síntomas, pueden estar indicados otros 10 a 15 viales. Se debe controlar la situación del paciente en una UCI si se produce parálisis respiratoria.

CroTab es un nuevo antídoto obtenido de ovejas inmunizadas con veneno de crótalo norteamericana, lo que determina la producción de IgG. Esta IgG se almacena, se fracciona químicamente y se digiere con papaína para obtener fragmentos de Fab purificados. Múltiples ensayos realizados en centros de Estados Unidos han demostrado que este antídoto es eficaz y seguro y que tiene una menor incidencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada.

En el caso de una mordedura por una serpiente del país, resulta muy útil contactar con un centro de control toxicológico local o con un zoológico, ya que en estos centros se dispone de una lista de médicos especializados y un Antivenin Index, que es publicado y actualizado de forma periódica por la American Zoo and Aquarium Association y la American Association of Poison Control Centers. En este índice se recoge la localización y el número de viales de antídoto necesarios para todas las serpientes venenosas del país y la mayoría de las especies exóticas.

Se instaurará tratamiento antitetánico si fuera necesario. Sólo se administran antibióticos si existen signos de infección y el antibiótico se debe elegir en función de los resultados del cultivo de la herida. Si aparecen signos de shock hipovolémico, hay que administrar líquidos isotónicos. Las alteraciones graves de la hemostasia (alteraciones de la coagulación o lisis de las células o los coágulos, alteraciones de la función plaquetaria) pueden obligar a realizar la reposición con concentrados de hematíes, plasma fresco congelado, crioprecipitados o plaquetas. No se deben administrar hemoderivados hasta haber dado la dosis adecuada del antídoto. Los esteroides carecen de utilidad en la fase aguda y están contraindicados.

Cuando se produzcan los primeros signos de dificultad respiratoria, se debe administrar O2 y realizar respiración asistida (v. cap. 66). Puede resultar necesaria la intubación endotraqueal o latraqueostomía, sobre todo si se produce trismo, espasmo laríngeo o una salivación excesiva. Está indicada la sedación suave con benzodiacepinas i.v. en los envenenamientos graves sin problemas respiratorios. El dolor se puede tratar con un narcótico. En ningún caso se debe congelar la extremidad.

Es necesario desbridar quirúrgicamente las bullas, las vesículas hemorrágicas o la necrosis superficial a los 3 a 10 días, maniobra que se puede realizar por fases. Se debe vendar y explorar la zona de la herida cada día.

Seguimiento. Generalmente no es preciso hacer una fasciotomía salvo en casos de evidente compromiso vascular, demostrado por presiones compartimentales de 30 mm Hg o superiores de más de 1 hora de duración y que no responden a la elevación del miembro, al manitol (1 a 2 g/kg) i.v. ni a 10 a 15 viales adicionales de antídoto. A los 2 días de la mordedura se debe valorar la movilidad articular, la potencia muscular, la sensibilidad y los perímetros. Para evitar las contracturas, hay que interrumpir la inmovilización con períodos frecuentes de ejercicio suave, que primero son pasivos para finalmente ser activos. Entre los cuidados del seguimiento también destacan el tratamiento con torbellino estéril, el desbridamiento según esté indicado y la limpieza diaria de la herida. Se debe cubrir la herida con un apósito estéril y un vendaje poco apretado cuando el paciente se encuentre en supino y con un vendaje apretado cuando deambule. Hasta en el 75% de los pacientes se produce una enfermedad del suero (Reacción de hipersensibilidad de tipo III, v. cap. 148) entre 7 y 21 días después dela administración de 5 viales del antídoto como mínimo, que suele cursar con fiebre, artralgias, exantema, linfadenopatía y en ocasiones neuritis periférica. Se puede tratar esta enfermedad eficazmente de modo ambulatorio con bloqueantes H1 y esteroides.

LAGARTOS VENENOSOS

Sólo el monstruo de Gila (Heloderma suspectum), que se encuentra en la parte suroeste de Estados Unidos y se extiende hasta México, y el lagarto de abalorios (H. horridum) de México son venenosos. Su veneno se parece al de algunos crótalos (v. antes) y contiene serotonina, esterasa de arginina, hialuronidasa, fosfolipasa A2 y una o dos calicreínas salivales. Este veneno carece de componentes neurotóxicos y de enzimas que interfieran en la coagulación.

Entre los signos y los síntomas de la mordedura destacan un intenso dolor, edema y tumefacción, equimosis, linfangitis y linfadenopatía. En los envenenamientos moderados o graves se pueden producir síntomas sistémicos (debilidad, sudoración, sed, cefalea, tinnitus). En los casos graves se puede producir ocasionalmente colapso vascular. Los datos y el curso clínico son parecidos a los de una mordedura mínima o moderada por serpiente de cascabel de espalda dorada occidental.

El tratamiento consiste en medidas de sostén similares a las recomendadas para los envenenamientos por crótalos. No existe ningún antídoto específico en el mercado. Se debe valorar con una pequeña aguja si existen restos de dientes en la herida y posteriormente limpiarla.

ARAÑAS

Casi todas las 20.000 especies de arañas son venenosas, pero los «colmillos» de la mayor parte de las mismas son demasiado cortos o frágiles para atravesar la piel. En Estados Unidos están implicadas al menos 60 especies de arañas en mordeduras a seres humanos (v. tabla 308-3). Pamphobeteus, Cupiennius y Phoneutria no son nativas de Estados Unidos y pueden ser importadas al país en productos o materiales o bien debido a la nueva moda de considerar a las arañas como mascotas.

Aunque se ignora la incidencia de mordeduras de araña en Estados Unidos, en 1996 se comunicaron 13.167 casos en los 67 centros toxicológicos que asisten al 87% de la población. Se estima que se producen menos de 3 muertes anuales por esta causa en Estados Unidos, sobre todo en niños.

Química y fisiopatología del veneno

Sólo algunos venenos de araña han sido estudiados en detalle. Los más importantes son los neurotóxicos (arañas viudas) y los necrotizantes (arañas pardas o violines y algunas arañas domiciliarias). El componente más tóxico del veneno de la araña viuda (Lactrodectus sp.) parece ser un péptido que afecta la transmisión neuromuscular. El veneno de la araña parda o violín (Loxosceles sp.) tiene una mayor actividad enzimática que el de la araña viuda, pero no se ha conseguido aislar ninguna parte del mismo que explique todos los fenómenos que determinan la lesión necrótica característica. La infiltración por PMN puede jugar un papel esencial en la fisiopatología de las lesiones necróticas, aunque no se comprende bien el mecanismo.

Signos, síntomas y diagnóstico

Las mordeduras por araña viuda suelen producir un dolor agudo punzante, seguido de un dolor sordo, a veces con entumecimiento de la extremidad afectada y un dolor de tipo calambre con algo de rigidez muscular en el abdomen, los hombros, la espalda o el tórax. Entre las manifestaciones asociadas destaca la intranquilidad, la ansiedad, la sudoración, la cefalea, el mareo, la ptosis, el edema palpebral, el exantema con prurito, la dificultad respiratoria, las náuseas, los vómitos, la salivación, la debilidad y el aumento de temperatura de la piel en la zona afectada. Suele aumentar la TA y la presión del LCR en los casos más graves de adultos.

Las mordeduras por araña parda o violín pueden determinar una sensación urente inmediata o dolor mínimo o nulo, aunque en 30 a 60 min se produce dolor localizado. La zona de la mordedura se vuelve eritematosa y equimótica con prurito, que en ocasiones puede ser generalizado. Se forma una ampolla, generalmente rodeada por una zona de equimosis o una lesión en diana, parecida a un ojo de buey; la ampolla central aumenta de tamaño, se rellena de sangre, se rompe y origina una úlcera; sobre ésta se forma una escara negra que se desprende dejando un importante defecto de tejido, que puede llegar al músculo. El dolor puede ser grave y afectar a toda la zona lesionada. Se pueden producir signos y síntomas sistémicos (náuseas, vómitos, malestar, escalofríos, hemólisis, trombocitopenia e insuficiencia renal). Las muertes son poco frecuentes (no existe ningún antecedente de las mismas en Estados Unidos).

Se debe hacer lo posible por capturar e identificar a la araña responsable. Las arañas viudas se reconocen por una marca roja o anaranjada en la parte ventral del abdomen y las arañas violín por una marca en forma de violín en el cefalotórax. Si el paciente no puede confirmar que la mordedura se deba a una araña, hay que valorar diagnósticos alternativos.

Las picaduras de pulgas, chinches, garrapatas, ácaros y moscas (v. más adelante) se suelen confundir con mordeduras de araña. Algunas picaduras de artrópodos pueden provocar lesiones ampollosas que se rompen y ulceran, recordando a las lesiones por arañas violín y otras. Las lesiones necróticas o gangrenosas atribuidas a la araña parda o la araña violín, sobre todo en zonas en las que no se encuentra esta especie, se deben generalmente a otras especies de arañas distintas a Loxosceles o, sobre todo, a otros artrópodos, como algunas chinches de la familia Reduviidae y, en California y en los Estados adyacentes, a la garrapata pajaroello, Ornithodoros coriaceus. Algunos casos de mordeduras atribuidas a la araña parda o la araña violín son diagnosticados por error de necrólisis epidérmica tóxica, eritema crónico migratorio, eritema nodoso, esporotricosis, herpes simple crónico o panarteritis nodosa.

Tratamiento

Se puede poner un cubito de hielo sobre la mordedura de araña viuda para reducir el dolor. Se debe hospitalizar a los pacientes menores de 16 años o mayores de 60 con cardiopatía hipertensiva o a los que presenten signos y síntomas de envenenamiento grave; cuando el tratamiento sintomático no tenga éxito, se debe administrar 1 vial de antídoto (6.000 U) (Lactrodectus mactans) i.v. (habitualmente en 3 a 15 min) en 10 a 50 ml de suero salino normal tras la oportuna prueba cutánea. Los niños pueden necesitar respiración asistida. Se deben comprobar con frecuencia los signos vitales durante las primeras 12 h posteriores a la mordedura. En los ancianos hay que tratar la hipertensión aguda.

Se pueden administrar 10 ml de gluconato cálcico al 10% i.v. lentamente para el dolor y los espasmos musculares. Pueden ser necesarias varias dosis con intervalos de 4 h. En los adultos suele resultar eficaz un relajante, sobre todo metocarbamol i.v.; 10 mg de diazepam orales 3/d consiguen un efecto variable. Se puede conseguir alivio con narcóticos y baños calientes.

Para las mordeduras de araña parda o violín, se debe aplicar hielo (envuelto para evitar las lesiones cutáneas por congelación) de forma temporal en la zona de la mordedura para aliviar el dolor. Si la mordedura se localiza en una extremidad, ésta se debe mantener elevada hasta que se cure la herida. La utilización mantenida de compresas frías (hasta que se cura la herida) permite reducir el dolor.

Se administran 100 mg/día de dapsona v.o. hasta que desaparece la inflamación. Como este fármaco puede producir agranulocitosis y anemia hemolítica, sobre todo en los pacientes con deficiencia de G6PD, se debe realizar una prueba de G6PD y un recuento celular completo antes de iniciar el tratamiento; se deben realizar controles periódicos de los recuentos hematológicos. En algunos pacientes se consiguen mejorías con O2 hiperbárico.

Las lesiones ulceradas se deben lavar a diario y desbridar en caso necesario. El ungüento de polimixina-bacitracina-neomicina se puede aplicar por la noche. La mayor parte de las mordeduras se tratan exclusivamente de modo local y la resección quirúrgica se debe retrasar hasta que se haya delimitado bien la zona necrótica.

Las manifestaciones sistémicas se tratan de modo sintomático, sin que los esteroides sistémicos hayan obtenido beneficios significativos ni fiables.

ABEJAS, AVISPAS, AVISPONES, HORMIGAS

Los insectos que pican pertenecen al orden Hymenoptera de la clase Insecta, de la que existen dos subgrupos principales: ápidos (abejas) y véspidos (avispas, avispones). La hormiga de fuego es un miembro no alado de los himenópteros. Los ápidos suelen ser dóciles y no pican salvo que se les moleste. El aparato picador de una abeja suele tener varios aguijones, que se suelen desprender tras la picadura. El veneno de los ápidos contiene fosfolipasa A2, hialuronidasa, apamina, melitina y cininas. Los véspidos tienen pocos aguijones y pueden picar muchas veces. Su veneno contiene fosfolipasa, hialuronasa y una proteína que se denomina antígeno 5. Los avispones son la principal causa de reacciones alérgicas por picadura venenosa en Estados Unidos.

Una persona normal puede tolerar fácilmente unas 20 picaduras/kg de peso; un adulto normal puede tolerar >1.000 picaduras, mientras que sólo 500 pueden matar a un niño. Sin embargo, en una persona hipersensibilizada una única picadura puede determinar una reacción anafiláctica mortal. En Estados Unidos las picaduras causan la muerte con una frecuencia tres a cuatro veces superior a las mordeduras por serpientes venenosas. Se pueden producir reacciones tóxicas a los componentes del veneno después de 50 a 100 picaduras y manifestarse clínicamente como una anafilaxia.

Las abejas africanas (las denominadas abejas asesinas) son un tipo más agresivo de este insecto que han emigrado desde América del Sur a algunos Estados del sur. Aunque su veneno no es más potente que el de otras abejas, éstas determinan una reacción más grave porque atacan en grupos.

Las hormigas de fuego foráneas causan miles de picaduras cada año en el sur, sobre todo en la región del Golfo. Existen varias especies (Solenopsis richteri), pero predomina Solenopsis invicta, que es responsable de un número creciente de reacciones alérgicas. En las zonas urbanas infestadas, hasta un 40% de la población es picada cada año. El veneno de estas hormigas posee propiedades antimicrobianas, insecticidas, hemolíticas y citolíticas. Las responsables de la respuesta alérgica son tres o cuatro pequeñas fracciones acuosas de proteínas. Se suele producir un dolor inmediato con aparición de una lesión evanescente, que se suele resolver en 45 minutos y determina una pústula estéril, que se rompe en 30 a 70 h. Algunas veces esta lesión se infecta y puede producir una sepsis. En algunos casos se observa una lesión más bien edematosa, eritematosa y pruriginosa que pústulas. Las hormigas de fuego suelen anclarse en su víctima y van picándole en una zona en forma de arco alrededor de la picadura inicial, produciendo una lesión característica en la que la picadura central se rodea parcialmente de una «línea de picaduras» enrojecida. La anafilaxia se produce en menos del 1% de los pacientes picados por esta hormiga. Se han comunicado casos de mononeuritis y convulsiones.

Tratamiento

Los aparatos picadores de muchos Hymenoptera se quedan en la piel y se deben retirar lo más pronto posible con cualquier método disponible. Colocar un cubito de hielo en la picadura reduce el dolor; también pueden resultar de utilidad 650 mg de aspirina cada 4 h y los antagonistas H1. Las personas con hipersensibilidad conocida a dichas picaduras deben llevar siempre encima una jeringa llena de adrenalina cuando se encuentren en áreas endémicas. Los antihistamínicos reducen los habones y el angioedema. Las personas con síntomas de anafilaxia grave, con pruebas cutáneas positivas para el veneno y con riesgo de posibles picaduras deben recibir inmunoterapia independientemente de la edad que tuvieran en el momento de la reacción anafiláctica. La inmunoterapia con veneno resulta especialmente útil para prevenir las reacciones anafilácticas posteriores en personas de riesgo y puede reducir el riesgo de nuevas reacciones de este tipo del 50 al 10% a los 2 años de tratamiento y hasta al 2% a los 3-5 años del mismo. La inmunoterapia parece segura durante el embarazo. Se aconseja el tratamiento desensibilizador, que se puede realizar con un solo veneno. Tras la inmunoterapia inicial, se pueden necesitar dosis de mantenimiento hasta 5 años después.

OTROS ARTRÓPODOS PICADORES

(V. garrapatas y ácaros, más adelante.)

Los artrópodos picadores más frecuentes en Estados Unidos son las moscas de arena, los tábanos de caballo y de ciervo, las moscas negras, las moscas de establo, los mosquitos, las pulgas, los piojos (v. Pediculosis en el cap. 114), las chinches y diversos tipos de chinches de agua. Todos estos tipos de artrópodos, salvo algunas clases de chinches, son hematófagos, pero ninguno es venenoso.

La composición de la saliva de estos artrópodos es muy variable y las lesiones producidas por las picaduras van desde pápulas pequeñas a grandes úlceras con tumefacción y dolor agudo. Se puede producir dermatitis. Las picaduras más graves se complican por reacciones de sensibilidad o infecciones, que pueden resultar mortales en los pacientes sensibilizados.

La localización y el patrón de las lesiones y las picaduras puede tener importancia diagnóstica. Por ejemplo, las moscas negras suelen picar en el cuello, las orejas o la cara, mientras que las de pulga suelen ser picaduras múltiples, sobre todo en los pies y piernas, y las de las chinches de cama suelen disponerse en un patrón lineal, sobre todo en el tórax. En algunas personas se produce alergia respiratoria por los alergenos de las pulgas domésticas.

Se debe eliminar de inmediato al artrópodo causante. En algunos casos esto se consigue aplicando directamente un derivado del petróleo u otro irritante o quitando con cuidado el artrópodo mientras se lo gira con unas pinzas. Se debe poner especial cuidado en no dejar la cabeza en la lesión porque determina una inflamación crónica o migra hacia los tejidos profundos, donde puede determinar un granuloma. Se debe limpiar la herida y aplicar una crema de antihistamínico o esteroides. Las reacciones de hipersensibilidad grave se deben tratar como se describe en el capítulo 148.

GARRAPATAS

(V. también Enfermedad de Lyme, cap. 157.)

Además de las reacciones descritas para otros artrópodos (v. más adelante), también las garrapatas pueden producir envenenamientos. La mayoría de las picaduras de garrapata en EstadosUnidos se deben a especies de Ixodidae, las «garrapatas duras», que se anclan y se alimentan durante varios días a no ser que sean eliminadas. Casi cualquier garrapata puede actuar como vector para uno o más agentes patógenos, aunque cada una de las especies puede transmitir sólo un subtipo de ellos. Las garrapatas suelen picar durante la noche y la víctima ignora qué animal le produjo la picadura. Algunas garrapatas blandas actúan como vectores de la fiebre recidivante. La picadura de Ornothodoros (pajaroello) produce vesiculación local, con pústulas que se rompen, se ulceran y escaran, originando grados variables de tumefacción y dolor locales. Se producen reacciones similares tras la picadura por otras garrapatas.

Tratamiento

Se deben quitar las garrapatas en cuanto se pueda para reducir la respuesta inmune cutánea y la posibilidad de transmisión de la enfermedad sila garrapata estaba infectada. No se aplicarán gelatinas de petróleo ni irritantes a la garrapata; la mejor opción para extraerla entera o todas las partes de la boca de la piel es emplear unas pinzas de punta curva. Se deben colocar estas pinzas paralelas a la piel para coger al artrópodo firmemente, lo más cerca posible de la piel. Se evitará pinchar en la piel y el cuerpo de la garrapata. Hay que traccionar de las pinzas lentamente y con firmeza, sin girarlas. Son preferibles las pinzas de punta curva, ya que la parte convexa se puede apoyar en la piel mientras que el mango permanece lo bastante alejado de la piel para cogerlo con facilidad. Las partes de la boca de la garrapata que se queden en la piel y sean visibles se deben eliminar con cuidado. Sin embargo, si existen dudas acerca de la presencia de restos, los intentos de extirpación quirúrgica pueden determinar más traumatismo tisular que los posibles restos tisulares, hecho que no modifica la transmisión de la enfermedad y prolonga la irritación.

Tras eliminar el artrópodo se debe aplicar un antiséptico. El grado de hinchamiento de la misma indica cuánto tiempo lleva anclada. Si se observa tumefacción y descoloración local, hay que emplear un antihistamínico. Se puede conservar la garrapata para analizarla en el laboratorio y determinar los posibles agentes patógenos que transporta según la zona geográfica donde picó al paciente.

Las lesiones por garrapata pajaroello deben ser limpiadas, empapadas en solución de Burow al 1:20 y desbridadas si es necesario. En los casos graves se emplean esteroides. Se producen frecuentes infecciones en el estadio de úlcera, que suelen exigir sólo medidas locales antisépticas.

Parálisis por garrapatas

Parálisis fláccida ascendente que se produce cuando una garrapata de tipo Ixodidae (dura) permanece anclada en la piel durante varios días.

En América del Norte, algunas especies de Dermacentor y Amblyomma producen parálisis por garrapatas. Entre los signos y los síntomas de este proceso se incluyen la anorexia, la letargia, la debilidad muscular, la falta de coordinación,

el nistagmo y una parálisis fláccida ascendente. Este proceso se puede confundir con el síndrome de Guillain-Barré, el botulismo, la miastenia grave y los tumores medulares. Puede presentarse parálisis respiratoria o bulbar. La toxina que provoca este cuadro no está presente en la saliva de las garrapatas en las primeras fases de su alimentación, por lo que este proceso sólo se observa cuando una o varias garrapatas están hinchadas tras varios días de alimentarse.

La parálisis por garrapatas revierte rápidamente cuando se eliminan la garrapata o las garrapatas y sólo necesita tratamiento sintomático. En caso de alteraciones respiratorias, se necesita O2 y ventilación asistida. Una sola garrapata, sobre todo si pica en la base del cráneo o cerca de la médula, puede provocar parálisis, pero se deben buscar otras garrapatas que contribuyan a este proceso.

ÁCAROS

Las picaduras por ácaros son frecuentes. Las larvas de ácaro que se alimentan en la piel y determinan una dermatitis muy pruriginosa son ubicuas en el ambiente, salvo en las regiones áridas. Diversas especies causan distintos tipos de sarna (estrictamente específicas para huésped), demodicidiosis (una dermatitis parecida a la sarna causada por Demodex) y otras enfermedades. Las picaduras producen diversos grados de reacción tisular con sensibilización o sin ella.

La dermatitis es provocada por ácaros que pican de modo ocasional al hombre y que suelen ser ectoparásitos de pájaros, roedores o animales domésticos, o bien por ácaros presentes en plantas o en alimentos almacenados. En el primer grupo destacan los ácaros de los pájaros, que afectan a personas que manejan aves de corral vivas o que tienen pájaros como mascotas o nidos en su casa, los ácaros de los roedores procedentes de gatos, perros (sobre todo cachorros) y conejos, y los ácaros del cerdo (Sarcoptes scabiei, var. suis) de cerdos de granja o cuidados como mascota. Se ha descrito que diversos ácaros presentes en el grano almacenado, el queso y otros alimentos producen una dermatitis alérgica o «prurito del granjero» (v. cap. 111); aunque no pican, las personas se pueden sensibilizar frente a los alergenos de los mismos o de sus excrementos. El ácaro de la paja (Pyemotes tritici) se suele encontrar en semillas, paja, heno u otras plantas; parasita a los insectos de cuerpo blando presentes en los mismos. Estos ácaros suelen picar a personas que manipulan estas plantas infestadas, como empleados de graneros, personas que manipulan hierba o heno o que preparan arreglos con flores secas.

Los ácaros no se suelen encontrar en las personas, por ser transitoria su presencia en los humanos. La reacción cutánea suele ser retardada y la mayor parte de los pacientes consultan sólo tras varios días de molestias. Las lesiones cutáneas producidas por los distintos tipos de ácaros pueden resultar indistinguibles y recuerdan superficialmente a otros tipos de lesiones cutáneas, como picaduras de insectos, reacciones a ortigas, foliculitis y sarna. El diagnóstico se debe basar en la historia, incluido el ambiente en el que vive, trabaja y se divierte el paciente; la presentación clínica y la identificación microscópica.

Los ácaros del polvo doméstico no pican, sino que se alimentan de las células cutáneas descamadas y presentes en los colchones, almohadas y suelos (sobre todo en alfombras). Muchas personas desarrollan hipersensibilidad frente a los alergenos de los ácaros del polvo doméstico, que se puede manifestar como alergia respiratoria.

La parasitosis imaginaria (proceso en el que el paciente considera que está infectado por ácaros) suele afectar a mujeres después de la menopausia y se ignora la causa, aunque son frecuentes la folie à deux e incluso la folie à famille. En los casos recientes se suele invocar como causa el uso ocasional de cocaína o anfetaminas, sobre todo en pacientes más jóvenes, de ambos sexos. El paciente puede describir al ácaro imaginario y sus actividades en detalle. Este proceso es distinto de la entomofobia (miedo a los insectos) en los que estos pacientes suelen estar deseosos de manipular ácaros y acuden con bolsas, papeles o cinta adhesiva que supuestamente contiene muestras del ácaro responsable de su problema. El diagnóstico exige descartar infestaciones reales, pero crípticas (un entomólogo puede ayudar), realizar pruebas para descartar procesos sistémicos y obtener información completa sobre el uso por parte del paciente de fármacos prescritos o drogas ilegales.

Tratamiento

(Para el tratamiento de la sarna, v. cap. 114.)

Los productos acaricidas, como los empleados en el tratamiento de la sarna, no resultan útiles para tratar las picaduras o reacciones alérgicas por ácaros o larvas transitorios. Se debe aplicar una crema de esteroides o esteroides en base oleosa sobre la piel hasta que se produzca la curación. En los casos graves se pueden recetar esteroides sistémicos. También las reacciones alérgicas cutáneas se deben tratar de forma sintomática. Hay que comentar al paciente las posibles fuentes de contagio para evitar exposiciones repetidas a los ácaros.

El tratamiento de la parasitosis imaginaria, después de descartar otros posibles diagnósticos, puede consistir en tratamiento del abuso de drogas, en medicación o un tratamiento psiquiátrico. La aplicación de un escabicida consigue, como mucho, un efecto placebo temporal.

CIEMPIÉS Y MIRIÁPODOS

Algunos ciempiés grandes del género Scolopendra pueden causar una mordedura dolorosa, con tumefacción y eritema localizado y frecuente linfadenitis y linfangitis. La necrosis es poco

frecuente y casi no se observan infecciones. Los signos y los síntomas no suelen durar más de 48h. Una inspección cuidadosa de la mordedura permite reconocer dos heridas por punción, una correspondiente a cada mandíbula del ciempiés, lo que permite diferenciarlo de la mordedura de una araña.

Los miriápodos no muerden, pero cuando se manipulan pueden secretar una toxina que determina irritación local de la piel y, en casos graves, eritema intenso, vesiculación y necrosis. Algunas especies no oriundas de Estados Unidos pueden liberar una secreción repugnante muy irritante que produce intensas reacciones conjuntivales. El diagnóstico se realiza en función de la historia de exposición repetida a los miriápodos.

Colocar un cubito de hielo sobre la mordedura controla el dolor en la mayor parte de las mordeduras de ciempiés. Se deben lavar las secreciones tóxicas de los miriápodos de la piel con gran cantidad de agua y jabón, pero no debe emplearse alcohol. Es preciso aplicar un esteroide tópico si se desarrolla una reacción cutánea. Las lesiones oculares deben ser irrigadas de forma inmediata, con posterior aplicación de un esteroide en ungüento o colirio.

ESCORPIONES

Centruroides exilicauda (sculpturatus) -presente en Arizona, Nuevo México y la orilla californiana del río Colorado- causa muchas lesiones, mientras que los restantes escorpiones de Estados Unidos son relativamente inofensivos. Las picaduras suelen producir dolor local con mínima tumefacción, discreta linfangitis con tumefacción de los ganglios locales y aumento de la temperatura cutánea con dolor alrededor de la herida. El veneno de C. exilicauda produce cierto grado de dolor inmediato y a veces entumecimiento u hormigueo en la zona afectada. No suele asociarse con tumefacción. Los niños empiezan a estar tensos e inquietos y muestran movimientos anómalos, al azar, de la cabeza, el cuello o los ojos. En los adultos pueden predominar la taquicardia, la hipertensión, el aumento en las respiraciones, la debilidad y las alteraciones motoras. Se pueden producir dificultades respiratorias tanto en niños como en adultos, complicadas con frecuencia por una salivación excesiva. Las picaduras por este escorpión han producido la muerte de niños menores de 6 años o pacientes hipersensibles.

Varias especies de escorpiones de moda en el comercio de mascotas exóticas se parecen a especies extranjeras con venenos tóxicos. No se suele conocer la especie de estos escorpiones mascotas (que se denominan muerte amarilla o muerte negra) y, cuando se conoce, no suele ser exacta. Es preciso tratar las picaduras por estos animales como potencialmente peligrosas hasta que la ausencia de signos o su aparición permita establecer una decisión.

Las picaduras de la mayor parte de los escorpiones norteamericanos no necesitan tratamiento específico. Un trozo de hielo sobre la herida reduce el dolor. Se pueden necesitar fármacos i.v. para controlar la hipertensión. La mayor parte de los espasmos musculares producidos por C. exilicauda suelen responder a gluconato cálcico. Está indicado el reposo en cama y no se administra alimento durante las primeras 8 a 12 horas. Se debe emplear antídoto en todos los casos graves que no respondan a este tratamiento, sobre todo en niños. Se puede obtener información acerca de la disponibilidad de antídotos en el centro de control de envenenamientos regional.

ANIMALES MARINOS

CELENTÉREOS

(Cnidaria)

Los celentéreos son responsables de más envenenamientos que ningún otro animal marino. De las 9.000 especies existentes unas 100 son tóxicas para el hombre. Entre los celentéreos se incluyen los corales, las anémonas marinas, las medusas y los hidroides y todos cuentan con un órgano de tipo aguijón muy desarrollado (el nematocisto), que puede penetrar en la piel humana. Los nematocistos son especialmente abundantes en los tentáculos del animal, de modo que un solo tentáculo puede disparar miles de ellos sobre la piel en contacto. Las lesiones dependen del tipo de celentéreo. En general las lesiones iniciales corresponden a erupciones lineales de tipo papuloso que se desarrollan con rapidez en una o dos líneas discontinuas, a veces rodeadas de una zona eritematosa elevada. El dolor puede ser muy intenso y el prurito es frecuente. Las pápulas pueden convertirse en vesículas y evolucionar a pústulas, sufrir hemorragias o descamarse. Entre las manifestaciones sistémicas destacan debilidad, náuseas, cefalea, dolores y espasmos musculares, lagrimeo y coriza, aumento de la sudoración, alteraciones en la frecuencia del pulso y dolor torácico de tipo pleurítico. En aguas norteamericanas se han descrito casos de muerte por «carabela portuguesa». Los miembros del orden de las Cubomedusae son los más peligrosos de los celentéreos, sobre todo la avispa de mar (Chrionex fleckeri) y la medusa Chiropsalmus quadrigatus, y han causado varias muertes en las costas indopacíficas.

En algunas partes del mundo no se recomienda ningún tratamiento. Sin embargo, se puede emplear vinagre para la picadura por medusa, soda en dilución 50:50 para las sea nettles y agua salada para la «carabela portuguesa». Se retiran los tentáculos, si es posible con pinzas o con la mano enguantada. Se iniciará de inmediato el tratamiento del dolor con aspirina u otros AINE en las picaduras leves. Los casos más graves pueden necesitar O2 o respiración asistida. Los espasmos musculares dolorosos se alivian con 10 ml de gluconato cálcico al 10% i.v. Se prefieren narcóticos para el dolor intenso. En los pocos casos que cursan con shock se pueden necesitar líquidos i.v. y adrenalina. Existe un antídoto para ciertas especies de celentéreos australianos, pero carece de utilidad para las especies norteamericanas.

RAYAS PASTINACAS

Las rayas pastinacas han llegado a causar hasta 750 picaduras/año a lo largo de las costas norteamericanas, pero se ignora la incidencia actual. El veneno se contiene en una o más espinas localizadas en el dorso de la cola del animal. Las lesiones suelen afectar a buzos o submarinistas que inadvertidamente la pisan mientras se encuentra en mar abierto o en una bahía, lo que determina que la raya pastinaca levante la cola hacia arriba y adelante introduciendo la espina (o espinas) dorsal dentro de la pierna o el pie de la víctima. La vaina tegumentaria que rodea la espina se rompe y el veneno entra a los tejidos de la víctima, produciendo un dolor grave de inmediato. Aunque este dolor se suele limitar a la zona afectada, puede extenderse con rapidez, alcanzando su máxima intensidad en <90 min y disminuyendo de forma gradual en 6 a 48 h. Se produce con frecuencia síncope, debilidad, náuseas y ansiedad, que se pueden deber en parte a la vasodilatación periférica. Se han descrito casos de linfangitis, vómitos, diarrea, sudoración, calambres generalizados, dolor axilar o inguinal y dificultad respiratoria.

La herida suele ser anfractuosa y sangra abundantemente, estando contaminada en general por restos de la vaina tegumentaria. Los márgenes de la herida suelen estar descoloridos y se puede producir un cierto grado de destrucción tisular localizada. Se presenta habitualmente tumefacción y edema. Las heridas abiertas se pueden infectar.

Las lesiones de extremidades deben ser irrigadas con el agua salada disponible. Hay que eliminar la vaina tegumentaria si se ve. Después debe sumergirse la extremidad durante 30 a 90 min en el agua más caliente que el paciente pueda tolerar sin sufrir lesiones. Es preciso volver a explorar la herida, por si quedaran restos de la vaina, y desbridarla. Se debe administrar tratamiento antitetánico y elevar la extremidad afectada durante varios días. Puede ser necesario emplear un antimicrobiano y realizar el cierre quirúrgico de la herida.

Si las medidas de primeros auxilios iniciales se posponen, se puede anestesiar la herida localmente con lidocaína. Pueden ser necesarios los narcóticos. El shock primario que se produce en ocasiones después de la picadura suele responder a medidas de soporte sencillas. En el caso de picaduras en el tronco se deben descartar posibles punciones viscerales.

MOLUSCOS

Entre los moluscos se incluyen los caracoles cónicos, los pulpos y los bivalvos. Conus californicus es el único caracol cónico conocido en las aguas norteamericanas. Su picadura produce dolor localizado con tumefacción, entumecimiento y enrojecimiento. Las picaduras de los pulpos norteamericanos no suelen resultar peligrosas. El envenenamiento paralítico por marisco, que se produce por comer determinados bivalvos que han ingerido dinoflagelados tóxicos, se comenta en Envenenamientos químicos alimentarios (cap. 28).

El tratamiento es empírico. Las medidas locales parecen poco eficaces. Se ha sugerido la inyección local de adrenalina con posterior uso de neostigmina. Las picaduras graves por Conus pueden necesitar ventilación mecánica y medidas para corregir el shock.

EQUINODERMOS Y ERIZOS DE MAR

Los equinodermos contienen varias clases de veneno. Determinados erizos de mar poseen órganos venenosos (Globiferous pedicellariae) con mandíbulas calcáreas que atraviesan la piel humana, pero las lesiones son poco frecuentes. Son mucho más frecuentes las lesiones por espinas del erizo de mar, que se pueden romper dentro de la piel y producir reacciones tisulares locales. Si estas espinas no se eliminan, pueden emigrar hacia tejidos más profundos y producir una lesión nodular granulomatosa o alcanzar algún nervio o hueso. También pueden presentarse dermatitis y dolores articulares o musculares.

Las picaduras de G. pedicellariae se tratan lavando la zona y aplicando un bálsamo mentolado. Se deben extraer de inmediato las espinas del erizo de mar. Estas espinas se pueden localizar gracias a una zona de descoloración azulada en el sitio de entrada, aunque a veces se pueden emplear placas radiológicas. El vinagre disuelve la mayor parte de las espinas superficiales, por lo que puede ser suficiente limpiar la herida con esta sustancia varias veces al día y aplicar una compresa empapada en la misma. En pocas ocasiones es necesaria una incisión pequeña para extraer la espina, que se debe extirpar con cuidado, dada su fragilidad. Es preciso realizar la extirpación quirúrgica de cualquier espina que haya penetrado en los tejidos