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33 / ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Enfermedad causada por divertículos, que son proyecciones saculares adquiridas de la mucosa que atraviesan la capa muscular del tracto gi y causan síntomas al atrapar heces, infectarse, sangrar o romperse.

(v. también divertículos esofágicos, cap. 20.)diverticulosis

DIVERTICULOSIS

Enfermedad en la cual se desarrollan múltiples divertículos en el colon.

Los divertículos se producen en cualquier lugar del intestino grueso, generalmente en el colon sigmoide, pero rara vez por debajo del reflejo peritoneal del recto. Su diámetro varía desde 3 mm a >3 cm, y la mayoría son múltiples. Son infrecuentes en personas <40 años, pero se hacen más frecuentes posteriormente; prácticamente todas las personas de 90 años tienen numerosos divertículos. Los divertículos gigantes, que son raros, oscilan en diámetro desde 3 a 15 cm y pueden ser únicos.

Etiología y patogenia

Se cree que el desarrollo de los divertículos está relacionado con un espasmo segmentario de la cubierta muscular del intestino; el aumento resultante de la presión origina la herniación de la mucosa en los puntos más débiles de la capa muscular del intestino, que son las áreas adyacentes a los vasos sanguíneos intramurales. La hipertrofia muscular es un hallazgo frecuente en el colon sigmoide. La etiología de los divertículos gigantes no está clara; una teoría postula que existe una anomalía parecida a una válvula en la base del divertículo, de modo que el gas intestinal puede entrar, pero escapa con menos libertad.

Síntomas, signos y diagnóstico

Puede producirse una hemorragia, a veces masiva, en la luz de un divertículo, causada probablemente por la erosión del vaso adyacente secundaria a la presencia de heces imPactadas en el divertículo. A excepción de la hemorragia, los divertículos son por sí mismos inofensivos. Sin embargo, cuando se produce imPactación fecal en el saco, la erosión y la inflamación secundarias pueden ir seguidas de diverticulitis, con las complicaciones asociadas.

Se sospecha la existencia de una diverticulosis cuando hay síntomas como sangrado rectal o diverticulitis. Basándose en esta sospecha, y en ausencia de síntomas agudos, suele diagnosticarse la diverticulosis mediante enema de bario, en especial si se emplea contraste con aire, o mediante la colonoscopia.

Para diagnosticar una hemorragia puede utilizarse la gammagrafía (v. cap. 22), pero si la hemorragia es ³1 ml/min, la angiografía selectiva es el mejor método diagnóstico. Si la hemorragia cesa espontáneamente o tras la angiografía, deben realizarse nuevas pruebas a las 2 o 3 sem para descartar otras causas de hemorragia. La colonoscopia total es el mejor método para determinar la causa; si la observación del lado derecho del colon es insatisfactoria, la segunda opción es la sigmoidoscopia flexible suplementada con enema de bario.

Tratamiento

El tratamiento de la diverticulosis intenta reducir el espasmo segmentario. Una dieta rica en residuos es de utilidad y puede suplementarse con preparados de semillas de psilio o con salvado. Las dietas bajas en residuos están contraindicadas. Teóricamente deberían ser de ayuda los antiespasmódicos (p. ej., la belladona); su valor en la práctica es difícil de enjuiciar. Su utilización crónica, especialmente en los ancianos, suele causar efectos secundarios adversos. No está justificada la cirugía en caso de enfermedad diverticular sin complicaciones. La resección con anastomosis del área del intestino afectada en la colitis espástica (una combinación de divertículos, espasmo y diarrea) puede llevar a resultados equívocos.

Deben cateterizarse las arterias mesentéricas superior e inferior. La inyección selectiva de vasopresina controla la hemorragia en el 70% de los Pacientes. En algunos casos la hemorragia recurre a los pocos días y es necesaria la cirugía. Es posible practicar la resección segmentaria si se conoce el punto sangrante; en alrededor del 75% de los Pacientes este punto se encuentra en una zona proximal respecto a la flexura esplénica, aun cuando los divertículos predominen en el lado izquierdo. Si no se puede identificar el punto sangrante está indicada una colectomía subtotal.

Los divertículos gigantes requieren operación. Estas lesiones pueden observarse en las radiografías abdominales simples o demostrarse mediante enema de bario. Dado que la posibilidad de infección o perforación es alta, se prefiere la resección del área afectada del colon.

DIVERTICULITIS

Inflamación de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas de peridiverticulitis, flemón de la pared intestinal, perforación, absceso o peritonitis, con o sin obstrucción, fístulas y hemorragia.

La diverticulitis suele ser grave en los Pacientes <40 años, pero es muy grave en los ancianos, especialmente en los que toman prednisona u otros fármacos que aumentan los peligros de infección. En el 94% de los casos la diverticulitis afecta al colon sigmoide.

Síntomas, signos y diagnóstico

Por lo general, los síntomas de presentación de la enfermedad diverticular son dolor, sensibilidad local en el cu<adrante inferior izquierdo del abdomen y fiebre. Si ya se conoce la existencia de una diverticulosis, el diagnóstico de diverticulitis es casi cierto. La diverticulitis puede presentarse con una perforación libre o con formación de un absceso, el cual produce signos y síntomas de peritonitis. La apendicitis aguda y el cáncer de colon o de ovario suelen confundirse con la enfermedad diverticular. Para un diagnóstico definitivo y un tratamiento adecuado puede ser imprescindible la laparotomía exploradora. Las manifestaciones extracólicas de la diverticulitis con abscesos pericólicos son la artritis y el pioderma gangrenoso.

Complicaciones

Puede producirse obstrucción como complicación de la diverticulitis (v. Obstrucción intestinal mecánica, cap. 25). También pueden producirse fístulas. Las fístulas más frecuentes son las sigmoidovesicales, que tienden a producirse en varones y en mujeres que han tenido una histerectomía. Causan síntomas de infección urinaria y neumaturia; el mejor instrumento diagnóstico es la cistoscopia. Otras fístulas pueden perforar hacia el intestino delgado, el útero, la vagina, la pared abdominal o incluso el muslo o el mediastino. El tratamiento consiste en la resección segmentaria de la porción de intestino que es origen de la fístula y en una anastomosis, lo cual suele realizarse en un solo tiempo.

Tratamiento

En un Paciente que no esté gravemente enfermo es razonable el tratamiento en el domicilio, con reposo, dieta líquida y antibióticos orales (cefalexina, 250 mg 4/d). Los síntomas suelen remitir con rapidez. El Paciente pasa gradualmente a una dieta baja en residuos y a un preparado de semillas de psilio al día. Un enema de bario 2 sem después puede confirmar el diagnóstico. Al cabo de 1 mes se reanuda una dieta rica en residuos.

Los Pacientes con síntomas graves (dolor, espasmo localizado) y los Pacientes con otras complicaciones (fiebre, leucocitosis) o con síntomas o signos de obstrucción intestinal deben ser hospitalizados. Aproximadamente un 80% de los Pacientes pueden tratarse con éxito sin operación. Los Pacientes con dolor, espasmo localizado y fiebre se tratan con reposo en cama, dieta absoluta, líquidos i.v. y antibióticos (con preferencia las cefalosporinas de 3.ª generación). Si la respuesta es satisfactoria, el Paciente permanece hospitalizado hasta que se alivien los síntomas y se reanude una dieta blanda. El enema de bario se difiere ³2 sem después de la desaparición de los síntomas.

El dolor, la sensibilidad a la presión y la fiebre que van en aumento son signos de peligro. Si el diagnóstico diferencial incluye apendicitis o un absceso, se realiza una TC. La ecografía también es útil para diagnosticar un absceso pélvico. Las opciones quirúrgicas son la resección del colon afectado en una a tres etapas, o, si se descubre en las imágenes un absceso localizado, puede seleccionarse como primera etapa un drenaje percutáneo.

Los rasgos de la enfermedad que indican la necesidad de la cirugía son: 1) dos o más episodios previos de inflamación local (o un episodio en un Paciente <50 años); 2) una masa persistente dolorosa a la presión; 3) estenosis o deformación del colon sigmoide en la radiografía, en especial porque la lesión podría ser maligna; 4) disuria asociada con diverticulitis en los varones, o en mujeres que han sufrido una histerectomía, porque este síntoma puede presagiar perforación hacia la vejiga; 5) progresión rápida de los síntomas desde el momento del comienzo, y 6) signos clínicos, endoscópicos o radiológicos que no excluyan el cáncer. Los Pacientes tratados con prednisona también están en riesgo de perforación y peritonitis general y tienen que ser vigilados estrictamente.

Es necesaria una operación de urgencia en los Pacientes con perforación y peritonitis general; lo mejor es extirpar el segmento perforado y realizar una colostomía proximal y distal o una colostomía con invaginación de Hartmann del muñón rectal. La continuidad intestinal se restablece posteriormente.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL ESTÓMAGO Y EL DUODENO

Los divertículos afectan excepcionalmente al estómago, pero en algunas series pueden encontrarse en el duodeno hasta en un 25% de los Pacientes. De estos divertículos, la mayoría son solitarios y se producen en la segunda porción del duodeno, cerca de la ampolla de Vater.

Los divertículos duodenales son asintomáticos en el 90% de los casos y se detectan de paso durante la investigación radiológica o endoscópica del tracto GI superior por una enfermedad no relacionada. Sin embargo, en torno a un 10% de los casos, los divertículos duodenales producen síntomas (hemorragia, dolor y náuseas causadas por distensión o inflamación) y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de un abdomen agudo.

Las complicaciones de los divertículos duodenales son raras, pero pueden ser catastróficas. La complicación más frecuente es la diverticulitis con perforación. Dado que los divertículos suelen estar localizados en el retroperitoneo, el desarrollo de los síntomas es generalmente insidioso y retrasa el diagnóstico.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO DELGADO

El divertículo más frecuente del intestino delgado es el divertículo de Meckel, que se encuentra en £3% de los Pacientes. Este divertículo es congénito y suele producirse a 1 m de la válvula ileocecal. Generalmente puede detectarse mediante gammagrafía con el anión pertecnectato (tecnecio99m) y con estudios de contraste con bario.

Las complicaciones del divertículo de Meckel son: hemorragia, obstrucción intestinal, diverticulitis, formación de un enterolito y tumores. Aunque la incidencia del divertículo de Meckel es igual en varones y mujeres, es más probable que los varones tengan dos o tres veces más complicaciones. El patrón de las complicaciones también tiene relación con la edad; el 60% de los divertículos de Meckel dan síntomas en los Pacientes <10 años de edad. La hemorragia es más frecuente en los niños y rara en Pacientes mayores de 30 años. La obstrucción del intestino delgado puede producirse en cualquier edad: la intususcepción del divertículo es la causa más probable de obstrucción en los niños. Se produce diverticulitis en alrededor de un 20% de los casos, y su incidencia es máxima en los niños mayores. La incidencia de enterolitos y tumores aumenta con la edad; en los niños estas complicaciones se presentan sólo excepcionalmente.

A diferencia de los divertículos de Meckel, otros divertículos del intestino delgado son adquiridos y la incidencia tiene una fuerte relación con la edad. Casi el 90% de estos divertículos están localizados en el yeyuno. Los síntomas consisten en dolor epigástrico vago, meteorismo y saciedad precoz; el signo característico es la tríada de anemia, molestia epigástrica y niveles de líquido y aire en la radiografía abdominal simple. Los divertículos se pueden identificar generalmente utilizando estudios de bario del intestino delgado.

Las complicaciones de los divertículos del intestino delgado son similares a las de los divertículos de otras partes del intestino, y consisten en diverticulitis, hemorragia y obstrucción. También pueden conducir a malnutrición a través del síndrome del asa ciega, o estancamiento intestinal, en el cual se produce hiperproliferación bacteriana por estasis del contenido intestinal. Las consecuencias son: anemia causada por absorción bacteriana de la vitamina B12 y esteatorrea causada por la interferencia en el metabolismo normal de las sales biliares. Al igual que en otras complicaciones de los divertículos, el tratamiento consiste en la extirPación quirúrgica del segmento intestinal afectado..