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34 / TUMORES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

TUMORES DEL ESÓFAGO

Hay muchos tipos de tumores benignos del esófago, pero la mayoría tienen pocas consecuencias a excepción de producir síntomas fastidiosos (v. cap. 20). El leiomioma, el tumor esofágico benigno más frecuente, puede ser múltiple, pero tiene un pronóstico excelente en la mayoría de los Pacientes.

La mayor parte de los cánceres esofágicos primarios son carcinomas. El tumor maligno más frecuente del esófago es el carcinoma epidermoide, seguido del adenocarcinoma. Otros tumores malignos del esófago son el linfoma, el leiomiosarcoma y el cáncer metastásico.

CÁNCER ESOFÁGICO

(V. también cap. 89.)

El cáncer esofágico suele presentarse con disfagia progresiva para alimentos sólidos a lo largo de varias semanas asociada con una notable pérdida de peso. El cáncer puede producirse en cualquier parte del esófago y puede aparecer como una estenosis, una masa o una placa. La American Cancer Society estimó que en Estados Unidos 8.700 hombres y 2.800 mujeres morirán de cáncer de esófago en 1997.

Carcinoma epidermoide (de células escamosas). El carcinoma epidermoide del esófago es infrecuente en Estados Unidos; representa el 1,5% de todos los cánceres y el 7% de los cánceres GI. La American Cancer Society estimó que en 1997 habría 9.400 casos nuevos en hombres y 3.100 en mujeres. Sin embargo, las tasas de incidencia son más altas en China, Puerto Rico, Singapur, Suráfrica, Suiza, Francia y en el área litoral del mar Caspio de Irán.

El carcinoma epidermoide está asociado con la ingestión de alcohol, el consumo de tabaco (en todas sus formas), el papilomavirus humano, la ingestión de lejía (con resultado de estenosis), laescleroterapia, el síndrome de Plummer-Vinson, la irradiación del esófago, las membranas esofágicas, la acalasia y el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. Pueden ser lesiones precursoras la tilosis (hiperqueratosis palmar y plantar) y el papiloma de células escamosas. El carcinoma epidermoide es tres veces más frecuente en individuos de raza negra que en los de raza blanca. La supervivencia a 5 años en los varones americanos de raza negra es de 4,1% frente a 6,5% en varones de raza blanca.

Adenocarcinoma. La incidencia del adenocarcinoma en el esófago distal está en aumento, pero el tumor es raro en los individuos de raza negra. El adenocarcinoma del esófago distal es difícil de distinguir del adenocarcinoma del cardias gástrico que invade el esófago distal.

Casi todos los Pacientes con adenocarcinoma primario del esófago distal tienen previamente un esófago de Barrett, el cual es consecuencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis por reflujo crónicas. En el esófago de Barrett, el epitelio escamoso estratificado del esófago distal es reemplazado por una mucosa de células cilíndricas, glandulares, análoga a la del estómago, durante la fase de cicatrización de la esofagitis aguda. La mayoría de los adenocarcinomas del esófago distal proceden de un esófago de Barrett. El tabaco y el alcohol no son importantes en la etiología de este tumor. El adenocarcinoma del esófago distal también puede haberse originado en el fondo del estómago y propagado en la submucosa que rodea el tercio inferior del esófago.

Otros tumores malignos. Los tumores malignos del esófago menos frecuentes son el carcinoma de células fusiformes (una variante poco diferenciada del carcinoma epidermoide), el carcinoma verrucoso (una variante bien diferenciada del carcinoma epidermoide), el seudosarcoma, el carcinoma mucoepidermoide, el carcinoma adenoescamoso, el cilindroma (carcinoma adenoide quístico), el carcinoma primario de células de avena, el coriocarcinoma, el tumor carcinoide, el sarcoma y el melanoma maligno primario.

Los cánceres de laringe, faringe, amígdala, pulmón, mama, estómago, hígado, riñón, próstata, testículo, hueso y piel pueden metastatizar al esófago. Estos tumores malignos suelen sembrar el estroma de tejido conjuntivo laxo que rodea al esófago y crecer hacia la luz del esófago, mientras que los cánceres esofágicos primarios se inician en la mucosa o la submucosa y se extienden tanto hacia el exterior como hacia el interior.

Síntomas y signos

El cáncer esofágico en su estadio inicial puede pasar inadvertido. Cuando la luz del esófago llega a estrecharse a <14 mm, el síntoma más frecuente es la disfagia (dificultad de la deglución, o la sensación de que el alimento se atasca en el camino a lo largo del esófago). El Paciente tiene en primer lugar una dificultad para deglutir alimentos sólidos, después los semisólidos y finalmente los líquidos y la saliva; esta evolución a lo largo del tiempo sugiere la presencia de un proceso maligno creciente en lugar de un espasmo, un anillo benigno o una estenosis péptica. El dolor torácico suele irradiarse a la espalda.

La pérdida de peso, aun cuando el Paciente conserve un buen apetito, es casi universal. La compresión del nervio laríngeo recurrente puede conducir a parálisis de la cuerda vocal y a ronquera. La compresión de los nervios simpáticos puede producir un síndrome de Horner, y la compresión en otras partes puede producir también dolor espinal, hipo o parálisis del diafragma. Los derrames pleurales malignos o las metástasis pulmonares pueden producir disnea. La afectación tumoral intraluminal puede producir odinofagia, vómitos, hematemesis, melena, anemia por deficiencia de hierro, aspiración, tos, absceso pulmonar y neumonía. Otros síntomas pueden ser un síndrome de la vena cava superior, ascitis maligna y dolor óseo.

Dado que el esófago está drenado a lo largo de toda su longitud por un plexo linfático, pueden producirse linfadenopatías de la yugular interna, cervicales, supraclaviculares, mediastínicas y celíacas. El tumor suele metastatizar hacia pulmón e hígado y posiblemente a lugares distantes (p.ej., hueso, corazón, encéfalo, glándulas suprarrenales, riñones, peritoneo).

Diagnóstico

Aunque las radiografías con bario pueden poner de manifiesto lesiones obstructivas del esófago, la endoscopia con biopsia y la citología son el enfoque diagnóstico preferible. Aunque la biopsia puede ser positiva en alrededor del 70% de los Pacientes, el rendimiento de un cepillado citológico tiene una positividad >95%. Los tumores suelen ser carcinomas epidermoides; de los localizados fuera de la unión gastroesofágica, del 30 al 40% son adenocarcinomas.

Las radiografías con bario pueden realizarse antes de la endoscopia; demuestran la localización del tumor, y reducen el riesgo de perforación o traumatismo involuntarios durante la introducción de un endoscopio. Las radiografías con bario pueden indicar también el grado de la obstrucción por el tumor, y si la tos y la aspiración están causadas por obstrucción, rebosamiento de alimento y saliva hacia el interior de la tráquea o por una fístula gastroesofágica.

La endoscopia proporciona tejido para biopsias y cepillados diagnósticos y la determinación adicional del tamaño y la localización del tumor (en relación con el anillo cricofaríngeo y el diafragma). La endoscopia también hace posible la dilatación y la colocación de una endoprótesis (stent) para mantener el calibre de la luz esofágica o para ocluir una fístula traqueoesofágica.

La TC de cuello, tórax, abdomen y pelvis puede ayudar a determinar el estadio del tumor identificando ganglios linfáticos aumentados de tamaño, metástasis a órganos distantes y colecciones líquidas malignas (derrames pleurales, ascitis), y puede ayudar a determinar la posibilidad de resección, de colocar campos de radiación y al pronóstico. La RM es más costosa que la TC, no ofrece ninguna ventaja especial y está dificultada por la falta de un buen agente de contraste oral.

La ecografía endoscópica es una técnica más reciente que proporciona una valoración detallada de la extensión intramural del tumor (pared esofágica) y de la afectación de los ganglios linfáticos adyacentes. Sin embargo, esta técnica se realiza sólo en unos pocos centros con instrumentación y experiencia especiales.

La manometría y la gammagrafía del esófago no son de mucha utilidad en el diagnóstico del cáncer esofágico.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico global del cáncer esofágico es malo, con <5% de supervivencia a largo plazo. La mortalidad global ajustada para la edad es de 3,4 personas/100.000, que es muy similar a la incidencia ajustada para la edad, dada la cortedad de la supervivencia. Las decisiones de tratamiento dependen del estadio preciso del tumor, de la determinación exacta de su tamaño y su localización y de los deseos del Paciente (muchos prefieren prescindir del tratamiento).

La opción de tratamiento para el carcinoma epidermoide es la resección quirúrgica o la radioterapia. El adenocarcinoma del esófago distal se trata mediante una esofaguectomía distal. La radioterapia es menos importante porque el adenocarcinoma no es tan radiosensible como el carcinoma epidermoide. El esófago de Barrett responde de manera inconstante al tratamiento médico o quirúrgico. Suele recomendarse la vigilancia endoscópica de la transformación maligna a intervalos de 3 a 12 meses según el grado de metaplasia, pero se discute su relación coste-eficacia.

Cuando es factible, la cirugía ofrece al Paciente la paliación más prolongada. La radioterapia puede prolongar la supervivencia en algunos Pacientes. Otras medidas paliativas son los procedimientos de dilatación, las endoprótesis tubulares (stent), la radioterapia y la fotocoagulación con láser de la masa intraluminal.

Cuando se emplea en el postoperatorio, la quimioterapia es similar a la utilizada para el adenocarcinoma del estómago medio o distal (v. Cáncer de estómago, más adelante).

El tratamiento quirúrgico está asociado con una tasa de curación baja y con una alta tasa de mortalidad. Las tasas de complicaciones, de supervivencia a 5 años y de mortalidad son sumamente dependientes de la selección del Paciente. La resección en bloque es menos probable que sea curativa en: 1) los Pacientes >75 años, 2) en aquellos cuyo tumor se extiende más allá de la pared esofágica, 3) los que tienen metástasis a los ganglios linfáticos, 4) los que tienen una fracción de eyección cardíaca <40% y 5) los que tienen un volumen espiratorio forzado <1,5 litros. Sin embargo, la cirugía paliativa tiene mucho éxito: >90% de los Pacientes podrán tomar una dieta blanda o sólida.

La elección de la operación depende de la localización y el tamaño del tumor, la experiencia del cirujano y la finalidad de la cirugía. La resección en bloque con fines de curación requiere la extirPación de la totalidad del tumor, los bordes proximal y distal de tejido normal, todos los ganglios linfáticos potencialmente malignos y una porción del estómago proximal de tamaño suficiente para contener los vasos linfáticos con drenaje distal. El procedimiento requiere tracción del estómago con anastomosis esofagogástrica, interposición de intestino delgado o interposición de colon. Es necesaria una piloroplastia para asegurar un drenaje gástrico adecuado, porque la esofaguectomía produce una vagotomía bilateral.

Las complicaciones de la cirugía consisten en fugas y estenosis de las anastomosis, reflujo gastroesofágico bilioso y síndrome posgastrectomía. El dolor torácico quemante del reflujo biliar tras la esofaguectomía distal puede ser más molesto que el síntoma original de disfagia, y puede requerir una yeyunostomía subsiguiente en Y de Roux para la derivación de la bilis. Un segmento interpuesto de intestino delgado o colon tiene una irrigación sanguínea débil y puede producirse torsión, isquemia o gangrena del intestino interpuesto.

La radioterapia externa suele reservarse como tratamiento primario para aquellos Pacientes a quienes no se les debe practicar la cirugía curativa, incluidos los que tienen una enfermedad avanzada. La radioterapia está contraindicada en Pacientes con una fístula traqueoesofágica, porque la retracción del tumor ampliará la fístula. Análogamente, los Pacientes que tienen un englobamiento vascular por el tumor pueden experimentar una hemorragia masiva cuando la radioterapia retrae el tumor. Durante las fases iniciales de la radioterapia, el edema puede empeorar la obstrucción esofágica, la disfagia y la odinofagia. Esto puede exigir la dilatación del esófago o la colocación de una sonda de alimentación mediante gastrostomía endoscópica percutánea al comienzo de la radioterapia, para facilitar la nutrición enteral. Otros efectos secundarios de la radioterapia son: náuseas, vómitos, anorexia, fatiga, esofagitis, producción excesiva de moco esofágico, xerostomía, estenosis, neumonitis de la radiación, pericarditis de la radiación, miocarditis y mielitis (lesión de la médula espinal).

La quimioterapia se usa generalmente como auxiliar de la cirugía o la radioterapia. Varios fármacos tienen actividad antineoplásica contra el carcinoma epidermoide cuando se utilizan como agentes únicos, como el fluorouracilo (5-FU),
la mitomicina, el cisplatino, la doxorrubicina, la vindesina, la bleomicina y el metotrexato. Las tasas de respuesta (es decir, el porcentaje de personas que experimentan un 50% de reducción en todas las áreas mensurables del tumor) varía desde el 10 al 40%, pero las respuestas suelen ser incompletas (pequeña reducción del tumor) y temporales. Cuando se consideran la respuesta, la supervivencia, el coste y la toxicidad, ningún agente se destaca notablemente como más eficaz que otro. El cisplatino es el que se utiliza con mayor frecuencia en la quimioterapia combinada, pues sus efectos adversos son distintos a los de los fármacos con los cuales se emplea, generalmente
5-FU y, con menor frecuencia, bleomicina.

El tratamiento múltiple (cirugía, radioterapia y quimioterapia en el mismo plan de tratamiento) se ha utilizado tanto para controlar la enfermedad local como para las metástasis a distancia. El tratamiento múltiple es experimental y de beneficio incierto.

Los ensayos controlados no han conseguido establecer si radioterapia y quimioterapia deben administrarse antes o después de la cirugía, y en tal caso cuánto tiempo antes o después. Por lo demás, la radioterapia preoperatoria se ha usado para reducir la masa tumoral y mejorar la posibilidad de resección del carcinoma epidermoide y para destruir metástasis microscópicas locales y regionales adyacentes al área de resección. Análogamente, la quimioterapia preoperatoria se ha utilizado para reducir la masa tumoral y mejorar la tasa de resección del carcinoma epidermoide y para controlar simultáneamente las metástasis distantes. Sin embargo, no existen pruebas de que el tratamiento preoperatorio mejore la tasa de curaciones.

La radioterapia preoperatoria con quimioterapia precisa una evaluación ulterior. Se han estudiado diversas combinaciones de radioterapia preoperatoria con cisplatino, etopósido y 5-FU. Aunque en algunos casos se alargó la mediana de la supervivencia, la recuperación postoperatoria también era más prolongada. No existen muchas pruebas de que la radioterapia postoperatoria, combinada con la quimioterapia y la programación de las modalidades de tratamiento, prolongue la supervivencia más que la cirugía sola. Sin embargo, algunos datos demuestran que la modalidad combinada de radioterapia con 5-FU y cisplatino puede producir una supervivencia libre de enfermedad y global prolongada en Pacientes con cáncer esofágico no sometido a resección. El beneficio se produce en Pacientes con cáncer adenomatoso o de células escamosas y es superior al que se logra con la radioterapia sola.

La aplicación de bujías (dilatación del esófago) es un importante tratamiento coadyuvante para mantener en todo momento la permeabilidad de la luz esofágica durante el curso de la enfermedad. Los dilatadores más modernos se colocan bajo visión directa a través del endoscopio o bajo control fluoroscópico, y por ello son seguros. El efecto de la dilatación del esófago puede ser transitorio. La aplicación de un stent mantiene la permeabilidad de la luz esofágica durante más tiempo y puede ocluir la luz de una fístula traqueoesofágica.

El tratamiento endoscópico con láser de neodimio-itrio-aluminio-granate se emplea para paliar la disfagia cauterizando un canal central a través del tumor. Una técnica en sentido distal aproximal permite aliviar la obstrucción en una sola sesión de tratamiento (la tasa de éxito es de alrededor del 90%). El tratamiento con láser es paliativo, no curativo, y puede repetirse. La tasa de complicaciones del tratamiento con láser es menor que la de la colocación de un stent (10% frente al 20%).

El tratamiento fotodinámico es principalmente un tratamiento experimental diseñado para destruir las células tumorales sin dañar los tejidos normales circundantes. Se inyecta por vía i.v. un derivado de la hematoporfirina que se localiza preferentemente en las células tumorales; cuando es fotoactivada mediante láser de color de argón o láser de vapor de oro, esta sustancia libera oxígeno citotóxico en estado de singlete en el interior del tumor.

En la derivación extracorpórea, el esófago proximal al tumor se conecta a una sonda que se hace salir a través de la piel, se coloca a lo largo del exterior del tórax y se vuelve a introducir en el cuerpo, en el abdomen, donde su extremo distal se inserta en el estómago. Con esta técnica no se realiza la resección del tumor.

El soporte nutricional mediante suplementos enterales o parenterales potencia la tolerancia y la factibilidad de todos los tratamientos.

Dado que casi todos los casos de cáncer esofágico son mortales, los cuidados al final de la vida (v. cap. 294) deben dirigirse siempre a controlar los síntomas, especialmente el dolor y la imposibilidad de deglutir las secreciones. A partir de un momento dado, muchos Pacientes necesitan dosis considerables de analgésicos narcóticos para controlar esos síntomas (es decir, el dolor por malignidad progresiva).

CÁNCER DE ESTÓMAGO

El adenocarcinoma gástrico representa el 95% de los tumores malignos del estómago; son menos frecuentes los linfomas (que pueden localizarse primariamente en el estómago) y los leiomiosarcomas. La incidencia de cáncer gástrico varía en todo el mundo; por ejemplo, es sumamente alta en Japón, Chile e Islandia. En Estados Unidos el cáncer gástrico es más frecuente en los habitantes del norte, en los pobres y en los de raza negra, pero su incidencia ha disminuido a unos 8/100.000, convirtiéndose en la séptima causa más frecuente de muerte por cáncer. Sin embargo, en Japón, donde la incidencia también ha disminuido, el cáncer del estómago es todavía el proceso maligno más frecuente. Su incidencia aumenta con la edad; >75% de los Pacientes son >50 años.

Etiología y patogenia

La causa es desconocida. Es frecuente encontrar gastritis y metaplasia intestinal de la mucosa gástrica, pero se cree que, más que precursores, son resultado del cáncer gástrico.

Se ha descrito que la úlcera gástrica conduce al cáncer, pero, si es así, eso ocurre en muy pocos Pacientes, la mayoría de los cuales tenían probablemente un cáncer previo no detectado. La OMS declaró en 1994 que Helicobacter pylori es un carcinógeno de grado I para el adenocarcinoma gástrico y para los tumores del estómago del tejido linfoide asociados con la mucosa. Los pólipos gástricos, también citados como precursores del cáncer, son poco frecuentes, pero cualquier pólipo debe ser considerado como sospechoso y extirpado, por lo general mediante endoscopia. La malignidad es particularmente probable si el pólipo adenomatoso es >2 cm de diámetro o tiene una histología vellosa, o si existen varios pólipos. Normalmente la incidencia de cáncer de estómago es menor en los Pacientes con úlcera duodenal (v. Enfermedad ulcerosa péptica, cap. 23).

Anatomía patológica

Los adenocarcinomas gástricos pueden clasificarse, según su aspecto macroscópico, en: 1) Protruyentes: el tumor es polipoide o fungoide. 2)Penetrantes: el tumor tiene un borde neto, bien circunscrito, y puede estar ulcerado. 3) Extendidos: el tumor muestra una dispersión superficial a lo largo de la mucosa o infiltración en la pared. Si existe una úlcera, su borde tiende a estar mal definido o apilado. La infiltración tumoral de la pared del estómago y una reacción fibrosa asociada pueden producir un estómago en «bolsa de cuero» (linitis plástica). 4) Mixtos: el tumor muestra características de dos o más tipos; éste es el apartado más numeroso. Los tumores protruyentes tienen mejor pronóstico que los extendidos. El tamaño del tumor no predice el riesgo de metástasis coexistentes. Un tumor de menor tamaño puede haber metastatizado a un lugar distante en el momento del descubrimiento.

La clasificación histológica se basa en la medida en que las células están ordenadas en forma de glándulas de aspecto normal y en el grado de diferenciación celular. La clasificación histológica tiene una cierta relación con el aspecto macroscópico y el pronóstico.

La Japanese Society for Gastroenterological Endoscopy (1962) desarrolló una clasificación del cáncer gástrico inicial, es decir, el cáncer limitado a la mucosa y la submucosa. La identificación se basó en la morfología macroscópica: tipo I, protruyente; tipo II, superficial (elevado, plano o deprimido); tipo III, excavado.

Síntomas y signos

El cáncer de estómago en su estadio inicial no produce síntomas específicos. Tanto médicos como Pacientes tienden a ignorar los síntomas, a menudo durante muchos meses o incluso más tiempo. Un interrogatorio detallado puede detectar muchos indicios. La saciedad (sensación de plenitud o distensión) tras una comida copiosa es probable si el cáncer obstruye la región pilórica, que es una localización frecuente. El dolor puede sugerir la presencia de una úlcera péptica, especialmente si el cáncer afecta a la curvadura menor. El cáncer de la región del cardias del estómago puede obstruir la salida del esófago y causar disfagia.

La saciedad, así como la visualización de una morfología gástrica que no cambia nunca en las radiografías con bario o una pared gástrica engrosada en la TC, pueden indicar la existencia de una linitis plástica. Este tipo de cáncer puede confundirse con cáncer o acalasia del esófago, incluso tras un estudio cuidadoso. Los adenocarcinomas o los tumores del esófago inferior indican un origen gástrico. Datos recientes sugieren que este tumor puede proceder de una metaplasia columnar del esófago inferior (esófago de Barrett). La pérdida de peso y de fuerzas, producto generalmente de la restricción dietética, pueden hacer que el Paciente acuda al médico. La hematemesis o melena masiva es infrecuente, pero puede originarse anemia secundaria por la pérdida oculta de sangre. Los primeros síntomas son causados a veces por metástasis; el tumor primario en el estómago es silencioso.

Durante la evolución posterior del cáncer de estómago puede presentarse pérdida de peso y una masa palpable. Con el tiempo, la propagación del tumor y las metástasis pueden conducir a un aumento del tamaño del hígado, así como a ictericia, ascitis, nódulos cutáneos y fracturas.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial comprende generalmente la úlcera péptica y sus complicaciones.

La endoscopia permite la inspección directa y la biopsia de las áreas sospechosas. Si hay una úlcera gástrica deben realizarse biopsias múltiples de los márgenes y citología mediante cepillado de la base y bajo los bordes de la úlcera. La biopsia limitada a la mucosa ignora a veces el tejido tumoral de la submucosa. En las poblaciones de alto riesgo (p. ej., la japonesa), la endoscopia se utiliza para la detección selectiva sistemática.

En algunas instituciones es de utilidad la citología de los lavados gástricos; con técnicas especiales (p. ej., pulverización de la superficie del tumor con un chorro de agua durante la endoscopia), usando dispositivos que raspan la superficie del tumor, se puede aumentar el rendimiento de lavados positivos. En manos expertas, el uso de un cepillo junto con la biopsia mejora los resultados.

Generalmente las radiografías son poco fiables para encontrar lesiones pequeñas tempranas. No obstante, mediante el uso de técnicas de doble contraste, que consisten en revestir la mucosa con bario e inflar el estómago para destacar los detalles de la mucosa, los radiólogos japoneses han descrito el hallazgo de cánceres tan pequeños como de 1 cm de diámetro, y la radiografía con doble contraste de bario se ha utilizado en Japón como procedimiento de detección selectiva.

El análisis gástrico es de un valor limitado.

Tratamiento

La extirPación del tumor, cuando es posible, ofrece la única esperanza de curación. El pronóstico es bueno si el tumor está limitado a la mucosa y la submucosa. En Estados Unidos los resultados de la cirugía son malos, porque la mayoría de los Pacientes se presentan con un cáncer más extenso. Los resultados quirúrgicos son mejores en Japón, donde los cánceres incipientes se detectan mediante métodos selectivos aplicados a la masa de población. Los resultados son mejores en casos de linfoma primario del estómago que con el adenocarcinoma gástrico. Pueden darse largas supervivencias e incluso curaciones, particularmente en el linfoma maligno. La quimioterapia y la radioterapia combinadas también pueden ser curativas en el linfoma gástrico. Los Pacientes con adenocarcinoma gástrico y úlceras malignas tienen los mejores resultados, probablemente porque los síntomas les llevan antes al médico. La quimioterapia puede ser paliativa en Pacientes con metástasis; la radioterapia con quimioterapia puede estar indicada en Pacientes con tumores no resecables localmente, pero los resultados suelen ser decepcionantes. La quimioterapia coadyuvante o la quimioterapia y la radioterapia combinadas son técnicas en curso de investigación utilizadas tras la resección gástrica.

La cirugía del cáncer consiste en la extirPación de la mayor parte del estómago o de todo el órgano y los ganglios linfáticos adyacentes. Las metástasis o un tumor extenso excluyen la curación. La decisión de realizar una cirugía paliativa (p.ej., una gastroenterostomía para derivar una obstrucción pilórica) depende de si puede ser mejorada la calidad de vida del Paciente.

TUMORES DEL INTESTINO DELGADO

TUMORES BENIGNOS

Los tumores del yeyuno y el íleon dan cuenta del 1 al 5% de los tumores GI. Son de predominio benigno e incluyen leiomiomas, lipomas, neurofibromas y fibromas; todos ellos causan síntomas que exigen la cirugía. Los pólipos son más frecuentes en el colon que en el intestino delgado. Los tumores vasculares son multicéntricos en el intestino delgado en el 55% de los casos. La telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Rendu-Osler-Weber) es una tendencia progresiva congénita a formar esPacios endoteliales dilatados. Los hemangiomas pueden sangrar o producir intususcepción. Las angiodisplasias o malformaciones arteriovenosas, consecuencia del envejecimiento, tienden a presentarse en el intestino delgado distal o en el ciego.

Diagnóstico y tratamiento

La endoscopia del intestino delgado con un enteroscopio puede utilizarse para visualizar y biopsiar tumores y para coagular lesiones sangrantes del duodeno y el yeyuno proximal. La arteriografía o las gammagrafías con tecnecio que muestran hemorragia pueden ayudar a localizar los puntos sangrantes; la enteroclisis puede identificar lesiones masivas del intestino delgado. Si es preciso que el cirujano opere sin el conocimiento exacto del lugar sangrante, la transiluminación del abdomen o la endoscopia intraoperatoria pueden ayudar a localizar la lesión en el intestino delgado. La electrocauterización, la obliteración térmica o la fototerapia con láser en el momento de la enteroscopia o la cirugía pueden ser una alternativa a la resección.

TUMORES MALIGNOS

El adenocarcinoma es infrecuente. Suele originarse en el yeyuno proximal, y los síntomas que causa son mínimos. En presencia de enfermedad de Crohn, los tumores tienden a producirse en el segmento distal y en asas intestinales derivadas o inflamadas; el adenocarcinoma se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn del intestino delgado que en la enfermedad de Crohn del colon. El linfoma maligno primario originado en el íleon puede producir un segmento largo rígido. Los linfomas del intestino delgado se originan muchas veces en el esprue celíaco. El intestino delgado, en particular el íleon, es (después del apéndice) el segundo lugar más frecuente de los tumores carcinoides. Se producen tumores múltiples en el 50% de los casos. De los que son >2 cm de diámetro, el 80% han metastatizado localmente o al hígado en el momento de la operación. Alrededor del 30% de los carcinoides de intestino delgado causan obstrucción, dolor, hemorragia o un síndrome carcinoide (v. cap. 17). El tratamiento es la resección quirúrgica; pueden necesitarse operaciones repetidas.

El sarcoma de Kaposi, descrito inicialmente como una enfermedad de varones ancianos de origen judío e italiano, se presenta en una forma agresiva en africanos, receptores de trasplantes y Pacientes con SIDA que tienen afectado el tracto GI un 40 a 60% del tiempo. Las lesiones pueden existir en cualquier parte del tracto GI, pero suelen encontrarse en el estómago, el intestino delgado o el colon distal. Las lesiones GI son a menudo asintomáticas, pero puede haber hemorragia, diarrea, enteropatía con pérdida de proteínas e intususcepción. Se presenta un segundo proceso maligno intestinal en £20% de los Pacientes; con gran frecuencia es una leucemia linfocítica, un linfoma no hodgkiniano, una enfermedad de Hodgkin o un adenocarcinoma del tracto GI.

TUMORES DEL INTESTINO GRUESO

PÓLIPOS DEL COLON Y EL RECTO

Un pólipo (término clínico sin importancia patológica) es cualquier masa de tejido que procede de la pared intestinal y protruye hacia la luz. Los pólipos pueden ser sésiles o pedunculados, y varían considerablemente de tamaño. Este tipo de lesiones se clasifica histológicamente en adenomas tubulares, adenomas tubulovellosos (pólipos vellosoglandulares), adenomas vellosos (papilares, con o sin adenocarcinoma), pólipos hiperplásicos, hamartomas, pólipos juveniles, carcinomas polipoides, seudopólipos, lipomas, leiomiomas u otros tumores menos frecuentes.

La incidencia oscila entre el 7 y el 50%; la cifra más alta incluye a los pólipos muy pequeños (generalmente pólipos o adenomas hiperplásicos) que se encuentran en la autopsia. Se detectan pólipos en alrededor de un 5% de los Pacientes mediante enemas de bario rutinarios o más a menudo con la sigmoidoscopia con fibra óptica flexible, la colonoscopia o el enema de contraste con bario y aire. Los pólipos, a menudo múltiples, se producen en el recto y el colon sigmoideo, y su frecuencia disminuye hacia el ciego. Alrededor de un 25% de los Pacientes con cáncer del intestino grueso tienen también pólipos adenomatosos satélites.

El riesgo de cáncer de un adenoma tubular está en discusión, pero una fuerte evidencia sugiere que puede convertirse en maligno. El riesgo de malignidad es proporcional al tamaño; un adenoma tubular de 1,5 cm tiene un riesgo de un 2%. A medida que aumenta su tamaño, sus glándulas se convierten en vellosas. Cuando son vellosas >50% de las glándulas se denomina pólipo vellosoglandular; su malignidad potencial es todavía la de un adenoma tubular. Cuando son vellosas >80% de sus glándulas el pólipo se denomina adenoma velloso, el cual se convierte en maligno en alrededor del 35% de los casos. Un adenoma velloso tiene un riesgo de malignidad mayor que el de un adenoma tubular del mismo tamaño.

Síntomas, signos y diagnóstico

La mayoría de los pólipos son asintomáticos. El sangrado rectal es la queja más frecuente. Los espasmos, el dolor abdominal o la obstrucción pueden ser signo de una lesión grande. A veces, un pólipo con un largo pedículo puede prolapsarse a través del ano. Los adenomas vellosos grandes pueden causar excepcionalmente diarrea acuosa que puede producir hipopotasemia.

Los pólipos rectales pueden ser palpables al tacto rectal, pero generalmente se descubren en la endoscopia. Dado que los pólipos rectales suelen ser múltiples y pueden coexistir con un cáncer, una colonoscopia completa es obligatoria incluso cuando la lesión se encuentra mediante la sigmoidoscopia flexible. En las radiografías con enema de bario, un pólipo aparece como un defecto de llenado redondeado. La exploración con doble contraste (neumocolon) es útil, pero es más fiable la colonoscopia con fibra óptica.

Tratamiento

Los pólipos deben ser extirpados completamente con un lazo o pinza de biopsia electroquirúrgica después de una colonoscopia total; el electrocauterio (enlazado o fulguración excisional) no debe utilizarse en un intestino sin preparación debido al riesgo de explosión del hidrógeno y el metano producidos por las bacterias cólicas. Si la extirPación colonoscópica fracasa debe considerarse una laparotomía. Los adenomas vellosos grandes tienen un alto potencial de malignidad y es preciso extirparlos totalmente.

El tratamiento de un pólipo canceroso depende de la profundidad de invasión del epitelio anaplásico hacia el tallo del pólipo, la proximidad de la línea endoscópica de resección y el grado de diferenciación del tejido maligno. Si el epitelio anaplásico está confinado por encima de la capa muscular de la mucosa, si la línea de resección en el tallo del pólipo está clara o si la lesión está bien diferenciada, deberían bastar la excisión endoscópica y un meticuloso seguimiento endoscópico. La invasión a través de la capa muscular de la mucosa proporciona acceso a los vasos linfáticos y aumenta el potencial de metástasis a los ganglios linfáticos. La excisión de los pólipos sin una línea clara de resección o las lesiones escasamente diferenciadas deben ir seguidas de una resección segmentaria del colon.

La programación de las exploraciones de seguimiento tras la polipectomía es objeto de discusión. La mayoría de los especialistas recomiendan dos inspecciones anuales de la totalidad del colon mediante colonoscopia (o enema de bario si la colonoscopia total es imposible), con extirPación de las lesiones recién descubiertas. Después de que las dos exploraciones anuales sean negativas para nuevas lesiones, la colonoscopia se recomienda cada 2 a 3 años.

Poliposis familiar

Enfermedad autosómica dominante heterocigótica del colon en la cual 100 o más pólipos adenomatosos alfombran el colon y el recto.

La causa es un gen dominante mutante (FAP) localizado en el brazo largo del cromosoma 5. La malignidad aparece antes de los 40 años de edad en casi todos los Pacientes no tratados. La proctocolectomía total suprime este riesgo, pero los pólipos rectales suelen regresar tras una colectomía abdominal y una anastomosis ileorrectal, que por ello fueron recomendadas al principio por muchos autores. La colectomía subtotal requiere una inspección del residuo rectal cada 3 a 6 meses; es preciso excindir o fulgurar los pólipos nuevos. Si los nuevos pólipos aparecen demasiado rápida o prolíficamente para ser extirpados, es necesario extirpar el recto y realizar una ileostomía permanente. Son esenciales el seguimiento del Paciente y la familia y el consejo genético.

El síndrome de Gardner es una variante de la poliposis familiar asociada con tumores dermoides, osteomas del cráneo o la mandíbula y quistes sebáceos. Otras variantes más raras de la poliposis familiar consisten en adenomas múltiples de colon y otras lesiones.

El síndrome de Peutz-Jeghers es una enfermedad congénita dominante autosómica con pólipos múltiples hamartomatosos en estómago, intestino delgado y colon. Los síntomas son pigmentación de la piel y las mucosas, especialmente los labios y las encías.

Otros pólipos

Los pólipos juveniles suelen ser de carácter no neoplásico, a menudo crecen más deprisa que su irrigación sanguínea y resultan autoamputados en la pubertad. Sólo se requiere tratamiento para la hemorragia incontrolable o la intususcepción. Los pólipos hiperplásicos, también no neoplásicos, son frecuentes en el colon y el recto. Los pólipos inflamatorios y los seudopólipos se presentan en la colitis ulcerosa crónica y en la enfermedad de Crohn del colon (v. cap. 31).

CÁNCER COLORRECTAL

En los países occidentales, el colon y el recto dan cuenta de más casos nuevos de cáncer por año que cualquier otra localización anatómica excepto el pulmón. En Estados Unidos murieron aproximadamente 75.000 personas de esos cánceres en 1989; alrededor del 70% se produjeron en el recto y el sigma y un 95% fueron carcinomas. De todos los procesos malignos viscerales que afectan a ambos sexos, el cáncer colorrectal es el que causa la muerte con mayor frecuencia. La incidencia empieza a elevarse a la edad de
40 años y es máxima entre los 60 y los 75 años. El cáncer de colon es más frecuente en las mujeres, y el cáncer de recto, más frecuente en los hombres. En un 5% de los Pacientes aparecen cánceres coincidentes (más de uno).

La predisposición genética al cáncer del intestino grueso es baja, pero se han descrito «familias con cáncer» y «familias con cáncer de colon» (p.ej., poliposis familiar, síndrome de Lynch), en las cuales el cáncer colorrectal se presenta a lo largo de varias generaciones, generalmente antes de los 40 años de edad y con mayor frecuencia en el lado derecho del colon. En algunos casos de síndrome de Lynch se ha demostrado que están mutados al menos cuatro genes localizados en los cromososmas 2, 3 y 7. Otros factores predisponentes son la colitis ulcerosa crónica, la colitis granulomatosa y la poliposis familiar (que incluye el síndrome de Gardner); en estos trastornos, el riesgo de cáncer está relacionado con la edad de comienzo y la duración de la enfermedad subyacente.

Las poblaciones con elevada incidencia de cáncer colorrectal consumen dietas bajas en fibra que son ricas en proteínas de origen animal, grasa e hidratos de carbono refinados. Los carcinógenos pueden ingerirse con la dieta, pero es más probable que sean producidos a partir de sustancias de la dieta o por secreciones biliares o intestinales, quizá por acción bacteriana. El mecanismo exacto se desconoce.

El cáncer colorrectal se propaga por extensión directa a través de la pared intestinal, metástasis hematógenas, metástasis a ganglios linfáticos regionales, diseminación perineural y metástasis intraluminales.

Síntomas, signos y diagnóstico

El adenocarcinoma de colon y recto crece lentamente, y transcurre un largo intervalo antes de que sea suficientemente grande como para dar síntomas. El diagnóstico temprano depende de la exploración sistemática. Los síntomas dependen de la localización de la lesión, el tipo, la extensión y las complicaciones. El lado derecho del colon tiene un diámetro mayor y una pared delgada. Dado que el contenido del colon es líquido, la obstrucción es un acontecimiento tardío. Los tumores, que suelen ser fungoides, pueden llegar a ser grandes y palpables a través de la pared intestinal. Generalmente el sangrado es oculto. Las únicas molestias pueden ser la fatiga y la debilidad causadas por anemia intensa. El lado izquierdo del colon tiene una luz más estrecha, las heces son semisólidas y el cáncer tiende a rodear el intestino, causando alternativamente estreñimiento y aumento de la frecuencia de las deposiciones o diarrea. El cuadro clínico de la presentación puede ser la obstrucción parcial con dolores abdominales cólicos o la obstrucción completa. Las heces pueden estar estriadas o mezcladas con sangre. En el cáncer de recto el síntoma de presentación más frecuente es el sangrado con la defecación. Siempre que se produzca hemorragia rectal, incluso en caso de hemorroides evidentes o enfermedad diverticular conocida, es preciso descartar la presencia de cáncer rectal. Puede haber tenesmo y sensación de deposición incompleta. El dolor está llamativamente ausente hasta que se afecta el tejido perirrectal.

Es aconsejable que la exploración de sangre oculta en las heces, sencilla y poco costosa, forme parte de los programas de detección selectiva y de vigilancia de alto riesgo. Para mayor exactitud, el Paciente debe consumir una dieta rica en fibra y exenta de carnes rojas durante los 3 d anteriores a la recogida de la muestra de heces. Las pruebas positivas requieren nuevos estudios.

Alrededor del 60% de los cánceres colorrectales están dentro del alcance del sigmoidoscopio flexible de fibra óptica. Debe realizarse una colonoscopia con fibra óptica cuando se sospeche cáncer en cualquier porción del intestino y cuando los síntomas sean atribuibles al colon. Si la lesión se detecta en la sigmoidoscopia, ésta debe ir seguida de colonoscopia total y extirPación de todas las lesiones del colon. La excisión endoscópica de los pólipos coincidentes puede reducir la cantidad de intestino que necesita ser resecado. Las biopsias parciales de los pólipos pueden llevar a error en el 25% de los casos, y una biopsia negativa no excluye la posibilidad de cáncer en un pólipo. Si la lesión es sésil o no extirpable mediante la colonoscopia, debe considerarse seriamente la excisión quirúrgica.

La exploración radiográfica con enema de bario no suele ser fiable en la detección del cáncer rectal, pero puede ser un importante paso preliminar para diagnosticar el cáncer de colon. La exploración con contraste de aire puede visualizar lesiones más pequeñas (<6 mm) que el enema de bario con columna completa, pero el neumocolon puede pasar por alto lesiones grandes (>2 cm) con una frecuencia inesperada (20 a 30%). El ingrediente esencial de toda exploración con bario o endoscópica del colon es un intestino bien preparado, que requiere a menudo catárticos, lavado oral y enemas múltiples. El bario no puede administrarse por vía oral cuando se sospeche una lesión obstructiva del colon, porque la reabsorción en el colon del agua de la suspensión de bario puede precipitar sulfato de bario y producir una obstrucción completa del intestino grueso. La colonoscopia debe llevarse a cabo aun cuando el diagnóstico radiográfico sea razonablemente seguro; el enema de bario ignora un 30% de los tumores y un 40% de los pólipos, pero la colonoscopia identificará las lesiones simultáneas, lo cual puede dictar la cantidad de intestino a resecar.

La elevación del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el suero no está asociada específicamente con el cáncer colorrectal, pero los niveles son altos en el 70% de los Pacientes. Si el CEA está alto antes de la operación, y bajo tras la extirPación de un tumor cólico, la monitorización del CEA puede ayudar a detectar la recurrencia. CA 19-9 y CA 125 son otros marcadores tumorales que pueden estar elevados.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento primario consiste en una amplia resección quirúrgica del cáncer del colon y del drenaje linfático regional después de la preparación del intestino. La elección de la operación para el cáncer rectal depende de la distancia del tumor desde el ano y de la extensión macroscópica. La resección abdominoperitoneal del recto requiere una colostomía sigmoidea permanente. La resección anterior baja, con anastomosis del sigma al recto, es el procedimiento curativo de elección sólo si es posible resecar un margen de 5 cm de intestino normal por debajo de la lesión y si la operación es técnicamente posible. Las grapadoras quirúrgicas han hecho posible la resección anterior baja y la anastomosis más próxima al recto con una conservación del recto en un mayor número de Pacientes.

Es posible la curación quirúrgica en un 70% de los Pacientes. La mejor tasa de supervivencia a
5 años para el cáncer limitado a la mucosa se acerca al 90%; con penetración de la lámina propia de la muscular un 80%; con ganglios linfáticos positivos, un 30%. Cuando existe un riesgo quirúrgico inaceptable para el Paciente, algunos tumores pueden controlarse localmente mediante electrocoagulación. Los resultados preliminares de estudios de radioterapia coadyuvante tras la resección curativa del cáncer rectal (pero no del colon) indican que, en Pacientes con afectación ganglionar linfática limitada, es posible controlar el crecimiento local del tumor, retrasar la recurrencia y mejorar la supervivencia.

Los Pacientes con cáncer rectal y uno a cuatro ganglios linfáticos positivos obtienen más beneficio de la radioterapia y la quimioterapia combinadas; cuando se encuentran más de cuatro ganglios linfáticos en la muestra resecada, las modalidades combinadas son menos eficaces. La pauta eficaz estudiada es el fluorouracilo (5-FU), con o sin ácido folínico. Cuando se utilizan estas pautas de quimioterapia y radioterapia combinadas es imprescindible que los físicos planifiquen cuidadosamente la radiación, con especial atención en evitar la lesión del intestino delgado.

Está en discusión el uso de la radioterapia preoperatoria para mejorar la tasa de resecabilidad del cáncer rectal; los expertos razonan sobre si este tratamiento aumenta la operabilidad o la incidencia de detección de metástasis de ganglios linfáticos regionales. Hay estudios controlados que exploran el uso de la quimioterapia y la radioterapia preoperatoria frente a la postoperatoria en los Pacientes con cáncer rectal.

La quimioterapia con 5-FU combinada con levamisol o ácido folínico no ha demostrado ser tan eficaz como los adyuvantes de la cirugía en ensayos clínicos adecuadamente controlados de cáncer de colon con ganglios linfáticos positivos (estadio III, C de Dukes).

La frecuencia del seguimiento tras la cirugía curativa para el cáncer colorrectal es materia de discusión. Casi todos los especialistas recomiendan dos inspecciones anuales del intestino restante con colonoscopia y radiografías y, si son negativas, repetir las evaluaciones a intervalos de 2 a 3 años.

Cuando la cirugía no es curativa, puede estar indicada la cirugía paliativa; la mediana de la supervivencia es de 7 meses. El único fármaco con eficacia demostrada para el cáncer colorrectal avanzado es el 5-FU, pero sólo un 15 a 20% de los Pacientes tratados con 5-FU experimentan una retracción del tumor demostrable y una prolongación de la vida. Las pautas comunes con 5-FU requieren medicación diaria durante un período que va desde 5 d a 4 a 5 sem, pero los médicos no familiarizados con los peligros de la quimioterapia y el ritmo de los nadires del recuento de células sanguíneas no deben administrar estos tratamientos. Otros fármacos, solos o con 5-FU, no han demostrado generalmente resultados mejores, aunque algunos oncólogos creen que el 5-FU combinado con leucovorina es superior al 5-FU solo. Un nuevo fármaco, irinotecan, parece tener actividad como agente único en el cáncer de colon avanzado y será evaluado formando parte de los programas de quimioterapia combinados. La quimioterapia para un cáncer de colon avanzado debe ser controlada por un quimioterapeuta experimentado.

Cuando las metástasis están circunscritas al hígado, la infusión ambulatoria en la arteria hepática con floxuridina o microesferas radiactivas, por medio de una bomba subcutánea implantable o una bomba externa que se lleva en el cinturón, puede ser más beneficiosa que la quimioterapia sistémica; sin embargo, los tratamientos de infusión en la arteria hepática son caros, y su utilidad está en espera de una confirmación final en ensayos clínicos. Cuando las metástasis también son extrahepáticas, la quimioterapia arterial intrahepática mediante bomba de infusión no presenta ventajas sobre la quimioterapia sistémica.

Cuidados terminales. Una vez que el tratamiento agresivo no es adecuado, la asistencia deberá orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento.

CÁNCER ANORRECTAL

El cáncer anorrectal más frecuente es el adenocarcinoma. Otros tumores son el carcinoma cloacogénico escamoso, el melanoma, el linfoma y diversos sarcomas. El carcinoma epidermoide (de células escamosas no queratinizantes o basaloide) anorrectal representa el 3 a 5% de los cánceres del intestino grueso distal. Son causas predisponentes las fístulas crónicas, piel anal irradiada, leucoplasias, linfogranuloma venéreo, enfermedad de Bowen (carcinoma intraepitelial) y el condiloma acuminado. Se ha demostrado una importante asociación a infección con el papilomavirus humano. Las metástasis se producen a lo largo de los linfáticos del recto y en los ganglios linfáticos inguinales. Son menos frecuentes el carcinoma de células basales, la enfermedad de Bowen (carcinoma intradérmico), la enfermedad de Paget extramamaria, el carcinoma cloacogénico y el melanoma maligno.

La excisión local amplia suele ser un tratamiento satisfactorio de los carcinomas perianales. La quimioterapia y la radioterapia combinadas producen una alta proporción de curaciones cuando se emplean en los tumores escamosos anales y cloacogénicos. La resección abdominoperineal está indicada cuando la radioterapia y la quimioterapia no den el resultado de una completa regresión del tumor.

TUMORES PANCREÁTICOS

Los tumores exocrinos del páncreas se desarrollan a partir de las células ductales y acinosas. Los tumores endocrinos se originan a partir de los islotes y de las células productoras de gastrina y a menudo producen numerosas hormonas.

TUMORES EXOCRINOS

Adenocarcinoma ductal

Los adenocarcinomas del páncreas exocrino proceden de las células ductales con 9 veces mayor frecuencia que de las células acinosas; el 80% se producen en la cabeza de la glándula. Los adenocarcinomas aparecen a una edad media de 55 años y ocurren 1,5 a 2 veces más a menudo en varones.

Síntomas y signos

Los síntomas se presentan tardíamente en el curso de la enfermedad; en el momento del diagnóstico, el 90% de los Pacientes tienen un tumor que es avanzado localmente y ha afectado directamente a estructuras retroperitoneales, se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales o ha metastatizado a hígado o pulmón. En la mayoría de los Pacientes con enfermedad avanzada se produce pérdida de peso y dolor abdominal. Los adenocarcinomas pueden producir ictericia obstructiva y, si se localizan en el cuerpo y la cola del páncreas, obstrucción de la vena esplénica, esplenomegalia, varices gástricas y esofágicas y hemorragia GI. Muchos Pacientes tienen un dolor intenso y creciente en la parte superior del abdomen, que suele irradiarse hacia la espalda. Aunque el dolor del cáncer pancreático puede aliviarse doblándose el Paciente hacia delante y adoptando una postura fetal, todos los Pacientes necesitan con el tiempo analgésicos narcóticos.

Diagnóstico

Las pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser normales. Si existen obstrucción del conducto biliar o metástasis hepáticas pueden estar aumentadas la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Se produce hiperglucemia en un 25 a 50% de los Pacientes; es generalmente adquirida y secundaria al cáncer pancreático, pero existe un aumento de incidencia de cáncer pancreático en Pacientes con diabetes mellitus de larga duración, especialmente en mujeres. Los antígenos asociados con el páncreas, como los anticuerpos monoclonales CA 19-9, CA 50, DU-PAN-2, SPAN-1, PCAA, el antígeno carcinoembrionario y el antígeno oncofetal pancreático, no son fiables; no suelen estar elevados en el cáncer pancreático localizado no metastásico, y sí pueden estarlo en Pacientes con cánceres no pancreáticos. A veces pueden ayudar a confirmar un diagnóstico de cáncer pancreático, a distinguir entre enfermedad pancreática benigna y maligna y a tratar a Pacientes con cáncer, ya que las elevaciones progresivas en el caso de un cáncer pancreático conocido indican progresión.

El método más exacto y rentable de diagnosticar y establecer el estadio del cáncer pancreático es realizar una TC como primera prueba. Si la TC demuestra una enfermedad no resecable o metastásica, se realiza una aspiración percutánea con aguja para diagnóstico anatomopatológico. Si la TC demuestra un tumor resecable o la ausencia de tumor, la ecografía endoscópica (aunque no está disponible generalizadamente) se emplea para determinar el estadio de la enfermedad o detectar tumores pequeños no visibles con la TC. Otras pruebas comúnmente utilizadas son la ecografía y la pancreatografía retrógrada endoscópica. La RM no es más exacta que la TC. Excepcionalmente se realizan la arteriografía (principalmente para determinar la resecabilidad) y las pruebas de función pancreática. En situaciones infrecuentes puede estar indicada una laparotomía exploradora.

Pronóstico y tratamiento

La supervivencia global a 5 años es <2%. Si el tumor está localizado a la cabeza del páncreas
(£2 cm), como ocurre sólo en un 10% de los Pacientes, una pancreatectomía subtotal o una operación de Whipple (pancreaticoduodenectomía) conducen a una supervivencia a 5 años del 15 al 20%. Tanto el tratamiento coadyuvante con fluorouracilo (5-FU) como la radioterapia externa tras la resección de los cánceres de la cabeza del órgano aumentan la supervivencia. La supervivencia a 2 años es aproximadamente un 40% en los Pacientes que son tratados con una tentativa de resección curativa y que reciben 5-FU más radioterapia coadyuvante. Si en la operación se encuentra un tumor no resecable y está presente o es amenazante una obstrucción gastroduodenal o del conducto biliar, suele realizarse una operación de derivación doble gástrica y biliar. En Pacientes con lesiones inoperables e ictericia, la colocación endoscópica de un stent en el conducto biliar alivia la ictericia más que la colocación percutánea guiada por TC o ecografía. La colocación endoscópica del stent es preferible a la derivación quirúrgica en esos Pacientes si la esperanza de vida es de 1 o 2 meses o el riesgo quirúrgico es alto. No obstante, la derivación quirúrgica debe considerarse incluso en Pacientes con lesiones no resecables si la esperanza de vida es de 6 a 7 meses debido a la obstrucción duodenal o biliar recurrente y a las complicaciones tardías asociadas con los stents.

Ni los fármacos solos ni su combinación prolongan o mejoran la calidad de vida. Agentes que han sido probados solos son: 5-FU, metotrexato, actinomicina D, doxorrubicina, carmustina, semustina y estreptozocina. Las combinaciones que se han explorado son: FAM (5-FU, doxorrubicina, mitomicina C), FAMMC (5-FU, doxorrubicina, mitomicina C, semustina) y SMF (estreptozocina, mitomicina, 5-FU). En contraste, la combinación de 5-FU y radioterapia (4.000 a 5.000 cGy) mejora la supervivencia, en comparación con la radioterapia sola, en Pacientes con enfermedad no resecable localmente. Los agentes más recientes (p.ej., gemcitabina) pueden ser más eficaces que la quimioterapia basada en el 5-FU. En Pacientes con tumores no resecables localmente, la radioterapia con haz electrónico intraoperatoria (4.500 a5.500 cGy) o la implantación de 125I (120 a 210cGy) pueden limitar localmente la progresión del tumor, pero no mejoran la supervivencia comparados con la radioterapia externa. A muchos Pacientes con tumor localmente inoperable se les ofrece quimioterapia y radioterapia, a los que tienen metástasis hepáticas sólo la quimioterapia.

La mayoría de los Pacientes con cáncer pancreático experimentan en estadios finales dolor. Por consiguiente, el tratamiento sintomático es tan importante como el tratamiento dirigido a controlar la enfermedad. La asistencia adecuada al final de la vida debe comentarse con todos los Pacientes que todavía puedan participar activamente en esa discusión (v. también cap. 294).

Para controlar el dolor leve puede ser eficaz la aspirina, 0,65 g, o el paracetamol. (Para el control del dolor, v. cap. 167.) El dolor moderado a intenso puede aliviarse añadiendo un opiáceo oral. Para el dolor crónico, lo mejor suelen ser los preparados de acción prolongada (p. ej., morfina oral, fentanil transdérmico). El bloqueo esplácnico (celíaco) percutáneo o quirúrgico controla eficazmente el dolor en muchos Pacientes. En los casos de dolor intolerable, los opiáceos por vía s.c. o la infusión i.v., epidural o intratecal, proporcionan alivio adicional. Si la cirugía paliativa o la colocación endoscópica de un stent fracasan en el alivio del prurito secundario a la ictericia obstructiva, ésta se puede controlar con colestiramina (4 g v.o. 1/d o 4/d). El fenobarbital (2 a 4mg/kg/d en 3 o 4 dosis fraccionadas para mantener el margen terapéutico de 10 a 40mg/ml [43 a 172 m mol/l] y evitar una somnolencia excesiva) también es a veces de utilidad.

La insuficiencia pancreática exocrina debe tratarse con seis a ocho tabletas de enzimas pancreáticas porcinas (pancreolipasa) tomadas durante las comidas. Deben tomarse 2 tabletas después de unos pocos bocados, 2 al final de la comida y las restantes durante ella. Se debe monitorizar y controlar estrictamente la diabetes mellitus.

Cistadenocarcinoma

Cáncer pancreático adenomatoso raro que procede de la degeneración maligna de un cistadenoma mucoso y se presenta con dolor en la parte superior del abdomen y con una masa abdominal palpable.

La ecografía o la TC del páncreas muestran el cistadenocarcinoma como una masa quística con residuos en su interior, pero las gammagrafías pueden interpretarse erróneamente como un adenocarcinoma necrótico o un seudoquiste pancreático. A diferencia del adenocarcinoma ductal, el cistadenocarcinoma tiene un pronóstico relativamente bueno. Sólo un 20% de los Pacientes tienen metástasis en el momento de la operación; la excisión completa del tumor mediante pancreatectomía distal o total o mediante una operación de Whipple produce una supervivencia del 65% a 5 años.

Tumor papilar mucinoso intraductal

Síndrome, recientemente descrito, de dilatación del conducto pancreático principal o sus ramas, con hiperproducción de mucina.

El dolor episódico que parece ser de origen pancreático y las neoplasias (macroquísticas) mucinosas (cistadenomas, cistadenocarcinomas) pueden presentarse en asociación con tumores papilares mucinosos intraductales (TPMI). De los TPMI, >30% son malignos en el momento de la operación, pero la historia natural es desconocida. El aspecto de los conductos en las técnicas de imagen suele llevar a un diagnóstico de pancreatitis crónica, pero la extrusión de moco de la papila o la presencia de defectos de llenado (que corresponden a «globos» de moco) en el interior de los conductos pancreáticos en la CPRE es casi siempre patognomónica del trastorno. Dado que estos estudios no pueden distinguir una enfermedad maligna invasiva, el mejor tratamiento es la excisión quirúrgica del área displásica.

TUMORES ENDOCRINOS

Los tumores endocrinos pancreáticos tienen dos presentaciones generales. Los tumores no funcionantes pueden causar síntomas obstructivos del tracto biliar o el duodeno, hemorragia en el tracto GI o masas abdominales. Los tumores funcionantes secretan en exceso una hormona particular y causan diversos síndromes, como hipoglucemia (insulinoma con hipersecreción de insulina), síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma con hipersecreción de gastrina), vipoma (con hipersecreción de péptido intestinal vasoactivo o prostaglandinas E y E2), síndrome carcinoide (causado por tumores carcinoides, v. cap. 17), diabetes (glucagonoma con hipersecreción de glucagón), síndrome de Cushing (hipersecreción de ACTH) e hiperglucemia leve con colelitiasis (somatostinoma). Estos síndromes clínicos también se presentan a veces en las neoplasias endocrinas múltiples (v. cap. 10), en las cuales los tumores o la hiperplasia afectan a dos o más glándulas endocrinas, generalmente las paratiroides, la hipófisis, el tiroides o las suprarrenales.

Insulinoma

Tumor raro de las células de los islotes que segrega insulina en exceso.

El insulinoma es un tumor de las células b pancreáticas o, excepcionalmente, de células b hiperplásicas difusas. De todos los insulinomas, el 80% son únicos y pueden resecarse curativamente si son identificados. Sólo un 10% de los insulinomas son malignos. La incidencia es de 1/250.000 personas con una mediana de edad
de 50 años, excepto en la neoplasia endocrina múltiple tipo I (alrededor de un 10% de los insulinomas), donde se presenta en la tercera década de la vida. Es más probable que los insulinomas asociados con una neoplasia endocrina múltiple tipo I sean múltiples.

Síntomas y signos

La hipoglucemia secundaria a un insulinoma se produce durante el ayuno. Los síntomas son insidiosos y pueden imitar diversos trastornos psiquiátricos y neurológicos. Las alteraciones del SNC son características: cefalea, confusión, trastornos visuales, debilidad motora, paresia, ataxia, alteraciones notables de la personalidad y posible progresión a pérdida de la consciencia, convulsiones y coma. Pueden producirse signos de estimulación simpática (mareo, debilidad, temblores, palpitaciones, sudoración, hambre, nerviosismo), pero también suelen faltar.

Diagnóstico

El primer paso es confirmar la hipoglucemia. Para confirmar el diagnóstico es imprescindible que exista una correlación entre la insulinemia excesiva, determinada mediante radioinmunoensayo de insulina, y los niveles de glucosa plasmática.

El procedimiento más útil es una supervisión estricta durante 72 h de ayuno. En las personas normales los niveles de insulina plasmática caen progresivamente; en Pacientes con insulinoma, los niveles altos de insulina coexisten con la hipoglucemia. Los insulinomas suelen producir también proinsulina, y la presencia de proinsulina en la hipoglucemia del ayuno en muy indicativa de insulinomas. Debe tenerse en cuenta la autoadministración subrepticia de insulina; ésta puede detectarse por la presencia de anticuerpos circulantes a la insulina si se ha utilizado insulina no humana (es decir, porcina o bovina).

La hipoglucemia como causa de los síntomas se establece generalmente en las primeras 24 h mediante la tríada de Whipple: 1) El episodio se produce en el ayuno. 2) Los síntomas se producen en presencia de hipoglucemia (glucosa <40mg/dl [<2,22 m mol/l]). 3) La ingestión de hidratos de carbono alivia los síntomas. Una hiperinsulinemia simultánea >6 mU/ml (>42 pmol/l) es diagnóstica de hipoglucemia mediada por la insulina.

Si no se observa la tríada de Whipple tras una ayuno prolongado, y si la glucosa plasmática después de un ayuno nocturno es >50 mg/dl (>2,78 m mol/l), se puede recurrir a la prueba de estimulación con tolbutamida, pero rara vez se utiliza debido a la posibilidad de un descenso brusco de la glucosa plasmática y a la elevada frecuencia de síntomas durante la prueba. En su lugar, si el diagnóstico es difícil, puede realizarse la prueba de supresión del péptido C. Durantela infusión de insulina (0,1 U/kg/h), los Pacientes con insulinoma no suprimen el péptido C hasta los niveles normales (£1,2 ng/ml [£0,40 nmol/l]).

El insulinoma se diagnostica mediante la ecografía (sensibilidad 70% en el preoperatorio y 80% intraoperatoria). La ecografía endoscópica tiene una sensibilidad preoperatoria incluso mejor (>90%). La TC no ha demostrado utilidad, y la arteriografía o el cateterismo selectivo de la vena porta o la vena esplénica para localizar el lugar de producción de insulina suelen ser innecesarios.

Tratamiento

Las tasas globales de curación quirúrgica deben acercarse al 90%. Por lo general, un pequeño insulinoma único en la superficie del páncreas o cerca de ella puede ser enucleado quirúrgicamente. Si hay un adenoma único grande o profundo en el cuerpo o en la cola del páncreas, si hay lesiones múltiples del cuerpo o la cola (o de ambos) o si no se encuentra ningún insulinoma (una circunstancia excepcional), se lleva a cabo una pancreatectomía subtotal distal. En <1% de los casos, el insulinoma tiene una localización ectópica en lugares peripancreáticos de la pared duodenal o en el área periduodenal y sólo puede encontrarse mediante una búsqueda diligente. En los insulinomas malignos resecables del páncreas proximal se realiza una pancreaticoduodenectomía (operación de Whipple). La pancreatectomía total se lleva a cabo si una pancreatectomía subtotal previa resulta ser insuficiente.

Si la hipoglucemia continúa, puede usarse el diazóxido oral (3 a 8 mg/kg en 2 a 3 dosis iguales cada 8 a 12 h) en conjunción con un natriurético. La dosis inicial adecuada es de 3mg/kg; las dosis subsiguientes pueden ajustarse según las necesidades. La combinación de estreptozocina (1 g/m2 de superficie corporal i.v. semanalmente en 4 sem) y 5-FU beneficia a un 50% de los Pacientes, pero requiere monitorización de la función renal (proteínas en orina, creatinina sérica), la función hepática y los recuentos de células (toxicidad hematopoyética potencial) y no mejora la supervivencia. Un análogo de la somatostatina de acción prolongada, la octreótida (100 a 500 mg s.c. 2/d a 3/d), es de eficacia variable y debe considerarse para tratar Pacientes con un insulinoma sintomático con hipoglucemia continuada que son refractarios al diazóxido.

Síndrome de Zollinger-Ellison

(Síndrome Z-E; gastrinoma)

Síndrome caracterizado por hipergastrinemia intensa, hipersecreción gástrica y ulceración péptica causadas por un tumor productor de gastrina del páncreas o la pared duodenal.

El gastrinoma está localizado a veces en el hilio esplénico, el mesenterio, el estómago, en un ganglio linfático o en el ovario. Muchos Pacientes tienen tumores múltiples, el 50% de los cuales son malignos. Los tumores son generalmente pequeños (<1 cm de diámetro) y crecen y se diseminan desPacio. Se producen particularmente en Pacientes con otras anomalías endocrinas, en especial de las paratiroides y, con menor frecuencia, de la hipófisis y de las glándulas suprarrenales. Este trastorno pluriglandular, la neoplasia endocrina múltiple, se expone en el capítulo 10.

Síntomas y signos

El síndrome de Zollinger-Ellison (Z-E) se presenta de forma característica como una diátesis ulcerosa péptica agresiva, con úlceras que se producen en localizaciones atípicas (hasta un 25% de localización distal respecto al bulbo duodenal) o después de un tratamiento quirúrgico por una supuesta úlcera péptica benigna. La diarrea es el síntoma inicial en el 25 al 40% de los Pacientes. Las complicaciones de perforación, hemorragia y obstrucción pueden ser frecuentes y peligrosas para la vida. En >50% de los Pacientes, los hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos son indistinguibles de los de una enfermedad ulcerosa péptica ordinaria. Además, las úlceras del síndrome Z-E pueden tener fases crecientes y menguantes, como ocurre con las úlceras ordinarias, y hasta incluso un 25% de los Pacientes con este síndrome pueden no tener una úlcera en el momento del diagnóstico. En consecuencia, debe determinarse siempre la gastrina sérica antes de cualquier operación motivada por una úlcera péptica.

Diagnóstico

Se sospecha la existencia del síndrome Z-E en Pacientes con una historia clínica compatible, evidencia radiológica de una úlcera duodenal o posbulbar asociada con grandes pliegues edematosos gástricos y duodenales y grandes cantidades de líquido en el estómago, y una tasa secretora de ácido gástrico basal excesiva (es decir, >10 mEq/h en un Paciente no operado, 5 mEq/h tras una operación por úlcera previa o >60% de la cantidad de ácido secretada tras una dosis de estimulación máxima con histamina, ametazol o pentagastrina.

La prueba más fiable del síndrome Z-E es la determinación mediante radioinmunoensayo de la gastrina sérica. Todos los Pacientes con Z-E tienen niveles >150 pg/ml; los niveles intensamente elevados >1.000 pg/ml en un Paciente con rasgos clínicos compatibles e hipersecreción de ácido gástrico establecen el diagnóstico. No obstante, la hipergastrinemia se puede encontrar en estados de hipoclorhidria (p. ej., anemia perniciosa, gastritis crónica), en la insuficiencia renal con disminución de aclaramiento de las gastrinas, en la resección intestinal masiva y en el feocromocitoma.

La prueba de estímulo con secretina puede ser útil en Pacientes sin una hipergastrinemia intensa. Se administra secretina (2 U/kg/h) en forma de inyección i.v. rápida acompañada con determinaciones de la gastrina en suero. La respuesta característica en el síndrome Z-E es un aumento de los niveles de gastrina, lo contrario de lo que ocurre en los casos sin el síndrome Z-E. Los Pacientes con hiperplasia de células G antrales pueden tener un aumento de las concentraciones de gastrina en el tejido del antro y en el suero y niveles de gastrina que disminuyen con la secretina. En la enfermedad ulcerosa péptica habitual la secretina no desencadena un aumento paradójico.

Los gastrinomas duodenales se visualizan casi el 50% de las veces, y los tumores pancreáticos un 75 a 90%, mediante la ecografía endoscópica, la prueba de imagen más sensible. Otros estudios son menos sensibles, como las gammagrafías con octreótida (<50%), la ecografía abdominal (20 a 30%) y la TC (20 a 30%), pero pueden ayudar
a descartar las metástasis. Para localizar el gastrinoma no se recomienda ni la toma de muestras selectiva en la vena porta ni la determinación de los gradientes de gastrina, porque son técnicamente exigentes y tienen la misma sensibilidad que la TC. En la cirugía, la duodenotomía y la transiluminación o la ecografía endoscópica intraoperatoria ayudan a localizar los tumores.

Tratamiento

El inhibidor de la H+, K+-ATPasa, omeprazol, reduce intensamente la secreción de H+ de la célula parietal gástrica. Alivia los síntomas, estimula la cicatrización de la úlcera y es actualmente el tratamiento de elección. La dosificación de partida inicial es de 60 mg/d v.o., pero pueden ser precisas dosis superiores en un 30% de los Pacientes, especialmente en los que tienen esofagitis por reflujo intensa, cirugía gástrica previa, neoplasia endocrina múltiple tipo I o grandes tumores o metástasis. Los Pacientes necesitan tomar omeprazol indefinidamente, salvo que se sometan a una cura quirúrgica, la cual es posible en un 20% de los Pacientes con Z-E no familiar. Un análogo de la somatostatina puede también reducir la secreción de ácido gástrico y puede ser paliativo en Pacientes que no responden bien al omeprazol.

Si estos tratamientos fracasan, puede ser imprescindible una gastrectomía total. Aunque las complicaciones nutricionales invalidantes son raras, se necesitan 100 mg/mes i.m. de vitamina B12 y suplementos diarios de hierro y Ca. En los Pacientescon enfermedad metastásica, la estreptozocina con doxorrubicina es el tratamiento quimioterápico preferible en los tumores de células de los islotes, y puede reducir la masa del tumor (en un 50 a 60%) y los niveles de gastrina, y por ello es un coadyuvante útil del omeprazol o la gastrectomía total. Los Pacientes con enfermedad metastásica no llegan a curarse con la quimioterapia.

Vipoma

Tumor de células de islotes pancreáticos no ß que causa un síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria.

Síntomas y signos

De estos tumores, el 50 a 75% son malignos y algunos pueden ser bastante grandes (7 cm) en el momento del diagnóstico. Pueden identificarse en el páncreas mediante inmunocitoquímica.
El síndrome de vipoma puede producirse formando parte de una neoplasia endocrina múltiple
(
v. cap. 10). Los principales rasgos clínicos son la diarrea acuosa masiva prolongada (volumen de las deposiciones en ayunas >750 a 1.000 ml/d y volúmenes sin estar en ayunas >3.000 ml/d) y síntomas como la hipopotasemia, la acidosis y la deshidratación. El 50% de los Pacientes tienen una diarrea relativamente constante, mientras
el resto tienen una diarrea alternativamente intensa y moderada; el 33% tienen diarrea <1 año antes del diagnóstico, pero un 25% tienen diarrea
³5 años antes del diagnóstico. Son frecuentes la letargia, la debilidad muscular, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal espasmódico. En £50% de los Pacientes existe hiperglucemia y deterioro de la tolerancia a la glucosa. Durante los episodios diarreicos, en raras ocasiones se produce un rubor parecido al del síndrome carcinoide.

Diagnóstico

El diagnóstico requiere la demostración de la diarrea secretora (la osmolalidad de las heces está próxima a la osmolalidad plasmática, y el doble de las concentraciones de Na y K en las heces explica toda la osmolalidad medida en las heces). Deben descartarse otras causas de diarrea secretora y, en particular, el abuso de laxantes (v. también Diarrea, cap. 27). Deben realizarse una arteriografía y una ecografía, pero en el 66% de los Pacientes no sirven para visualizar el tumor.
Los niveles intensamente elevados de péptido intestinal vasoactivo circulante determinado mediante radioinmunoensayo establecen el diagnóstico, pero puede haber elevaciones leves en el síndrome del intestino corto y en las enfermedades inflamatorias. Se producen resultados negativos falsos debido a que el péptido intestinal vasoactivo se degrada fácilmente. La secreción de ácido gástrico suele ser baja, pero los valores normales no excluyen el diagnóstico. La secreción pancreática, la biopsia yeyunal y la grasa en las heces están normales o sólo ligeramente anormales. El diagnóstico se confirma generalmente por el hallazgo de un tumor pancreático o un neurotumor en la laparotomía exploradora.

Tratamiento

Inicialmente es preciso reponer los líquidos y los electrólitos. Hay que administrar bicarbonato para reponer las pérdidas fecales y evitar la acidosis. Dado que las pérdidas fecales de agua y electrólitos aumentan cuando se ha logrado la rehidratación, la reposición continua i.v. puede resultar difícil. La octreótida controla eficazmente la diarrea en la mayoría de los Pacientes, pero pueden ser necesarias dosis grandes.

La resección del tumor es curativa en el 50% de los Pacientes con un tumor localizado. En los que tienen un tumor metastásico, la resección de todo el tumor visible puede proporcionar un alivio temporal de los síntomas. La combinación de estreptozocina y doxorrubicina puede reducir la diarrea y la masa del tumor si se produce una respuesta objetiva (en un 50 a 60%). La quimioterapia no es curativa.

Glucagonoma

Tumores de células a pancreáticas secretoras de glucagón que producen hiperglucemia.

Los glucagonomas son muy raros, pero se parecen a otros tumores de las células insulares en que las lesiones primarias y metastásicas son de crecimiento lento: es habitual una supervivencia de 15 años. El 80% de los glucagonomas son malignos. La media de la edad al comienzo de los síntomas es de 50 años; el 80% de los Pacientes son mujeres.

Como los glucagonomas producen glucagón, los síntomas son los mismos que los de la diabetes. Existen frecuentemente pérdida de peso, anemia normocrómica, hipoaminoacidemia e hipolipidemia, pero el rasgo clínico más distintivo es una erupción crónica que afecta a las extremidades, asociada a menudo con una lengua lisa y brillante de color bermellón y queilitis. La lesión eritematosa exfoliativa de color pardo rojizo con necrólisis superficial se denomina eritema migratorio necrolítico.

El diagnóstico se hace con la demostración de niveles elevados de glucagón inmunorreactivo circulante en presencia del aspecto angiográfico típico de un tumor de células insulares. El diagnóstico se confirma en la laparotomía.

La resección del tumor alivia todos los síntomas. Los tumores no resecables, metastásicos o recurrentes se tratan con estreptozocina y doxorrubicina combinadas, las cuales pueden reducir los niveles circulantes de glucagón inmunorreactivo, aliviar los síntomas y mejorar las tasas de respuesta (50%), pero no aumentan la supervivencia. La octreótida suprime parcialmente la producción de glucagón y el eritema puede desaparecer, pero la tolerancia a la glucosa puede disminuir también por el efecto de la octreótida sobre la secreción de insulina. La octreótida puede revertir en seguida la anorexia y la pérdida de peso causadas por el efecto metabólico del exceso de glucagón. Aplicado localmente, por vía oral o parenteral, el cinc puede causar la desaparición del eritema, pero la resolución puede producirse tras la simple deshidratación o la administración i.v. de aminoácidos o ácidos grasos, indicando que el eritema no está causado exclusivamente por la deficiencia de cinc.