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35 / TRASTORNOS ANORRECTALES

El conducto anal procede de una invaginación del ectodermo, y el recto de una invaginación del endodermo. Las diferencias anatómicas resultantes son importantes para evaluar y tratar los trastornos anorrectales. El conducto anal está revestido por el anodermo, una continuación de la piel externa; el revestimiento del recto consiste en una mucosa glandular de color rojo brillante. El conducto anal y la piel externa adyacente están inervados abundantemente por nervios sensitivos somáticos y son sumamente susceptibles a los estímulos dolorosos; la mucosa rectal tiene una dotación nerviosa del sistema autónomo y es relativamente insensible al dolor.

En el límite superior del conducto anal se encuentra la unión anorrectal (línea pectínea, unión mucocutánea, línea dentada), donde existen 8 a 12 criptas anales y 5 a 8 papilas. Los abscesos y las fístulas anorrectales se originan en relación con las criptas.

El anillo esfinteriano que rodea al conducto anal está formado por la fusión del esfínter interno, la porción central de los músculos elevadores del ano y los componentes del esfínter externo. Su parte anterior es más vulnerable a los traumatismos, que pueden conducir a incontinencia. Los músculos puborrectales forman un cabestrillo muscular alrededor del recto que sirve de apoyo y ayuda en la defecación.

El drenaje venoso por encima de la unión anorrectal se realiza a través del sistema porta; el conducto rectal es drenado a través del sistema cava. El área de la unión anorrectal puede drenar tanto al sistema de la porta como al de la cava. Los vasos linfáticos que proceden del conducto anal evacuan hacia los ganglios ilíacos internos, la pared vaginal posterior (en la mujer) y los ganglios inguinales, mientras que el retorno linfático procedente del recto se efectúa a lo largo del pedículo vascular hemorroidal superior hacia los ganglios mesentéricos y aórticos inferiores. Las distribuciones venosa y linfática determinan la forma de diseminación de las infecciones y las enfermedades malignas.

La historia clínica debe incluir los detalles referentes a hemorragia, dolor, protrusión, secreción, tumefacción, sensaciones anormales, movimientos intestinales, naturaleza de las deposiciones, uso de catárticos y enemas y síntomas abdominales y urinarios. Es importante interrogar a todos los Pacientes acerca del coito anal u otras inserciones anales traumáticas.

La exploración debe realizarse con suavidad y una buena iluminación. Consiste en la inspección externa, palPación perianal y tacto intrarrectal, exploración del abdomen y palPación bidigital rectovaginal (en mujeres). Es frecuente realizar también la anoscopia y la sigmoidoscopia, rígida o flexible, de 15 a 60 cm por encima del borde anal. La inspección, la palPación y la anoscopia y la sigmoidoscopia se realizan mejor con el Paciente en la posición lateral izquierda (de Sims) o en posición genupectoral o invertida sobre una mesa inclinada. En caso de lesiones anales dolorosas puede requerirse anestesia tópica (pomada de lidocaína al 5%), regional o incluso general. Si el Paciente puede tolerarlo, un enema de limpieza con fosfato puede facilitar la sigmoidoscopia. Pueden realizarse biopsias, frotis y cultivos, y se debe solicitar una exploración radiográfica si está indicado.

HEMORROIDES

(Almorranas)

Varicosidades de las venas del plexo hemorroidal, complicadas a menudo con inflamación, trombosis y hemorragia.

Las hemorroides externas se localizan por debajo de la línea dentada y están cubiertas por epitelio escamoso. Las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y están revestidas por la mucosa rectal. Las hemorroides se producen típicamente en las zonas anterior derecha, posterior derecha y lateral izquierda, y afectan por igual a adultos y niños.

Síntomas, signos y diagnóstico

Las hemorroides suelen ser asintomáticas, pero pueden causar hemorragia, protrusión y dolor. La hemorragia rectal debe atribuirse a hemorroides sólo después de descartar trastornos más graves. La hemorragia hemorroidal, que sigue característicamente a la defecación y se observa en el papel higiénico, puede producir excepcionalmente anemia o hemorragia grave. Las hemorroides externas e internas pueden protruir; pueden regresar espontáneamente o ser reducidas manualmente. Sólo son dolorosas las hemorroides trombosadas o ulceradas. Una hemorroide trombosada se presenta con protrusión perianal y un dolor que varía desde inexistente a grave. Unas hemorroides ulceradas, edematosas o estranguladas (crisis hemorroidal aguda) pueden causar dolor intenso. Es menos frecuente que las hemorroides internas causen secreción mucosa y una sensación de evacuación incompleta, y las hemorroides externas causan dificultad para la limpieza de la región anal. El prurito anal no suele ser un síntoma de hemorroides.

Las hemorroides trombosadas y las hemorroides estranguladas edematosas y ulceradas se pueden diagnosticar fácilmente al inspeccionar el recto. La exploración tras el esfuerzo de la defecación o la administración de un enema de fosfato suelen revelar el grado de la patología hemorroidal del Paciente. La anoscopia es esencial para evaluar las hemorroides indoloras.

Tratamiento

Los agentes ablandadores de las heces o que aumentan su volumen (p. ej., psilio) pueden corregir el estreñimiento y el esfuerzo de la defecación, haciendo así posible su resolución. El dolor causado por una hemorroide trombosada se puede tratar tranquilizando al Paciente, o con baños de asiento, pomadas anestésicas o compresas de extracto de olmo escocés (hamamelis). Las hemorragias sangrantes se pueden tratar con inyecciones esclerosantes de fenol al 5% en aceite vegetal. La hemorragia debe cesar al menos temporalmente.

Las hemorroides internas más grandes o las que no responden a las inyecciones esclerosantes se tratan mediante ligaduras con bandas de goma. Una banda elástica de 6 mm de diámetro se estira hasta unos 9 mm; se pinza la hemorroide interna en un área insensible al dolor y se extrae a través de la banda, y ésta se suelta para que estrangule la hemorroide, la cual resulta necrosada y se desprende. Se liga una hemorroide cada 2 sem; pueden necesitarse de tres a seis tratamientos. En ciertas circunstancias pueden ligarse varias hemorroides en una sola localización. La fotocoagulación infrarroja es útil para extirpar pequeñas hemorroides internas, hemorroides que no pueden ser ligadas con bandas de goma a causa de la sensibilidad dolorosa o de hemorroides que no pueden curarse mediante ligadura con bandas de goma. Modalidades de eficacia no demostrada son la destrucción con láser y varios tipos de electrodestrucción. La hemorroidectomía se realiza pocas veces en hemorroides sangrantes.

Las hemorroides internas protruyentes se tratan mediante ligadura con bandas de goma. En las hemorroides mixtas internas y externas sólo debe ligarse el componente interno. La hemorroidectomía es necesaria si no existe un componente interno importante. Es poco frecuente que una incisión simple y la evacuación del coágulo alivien el dolor con rapidez.

Las hemorroides estranguladas edematosas ulceradas (crisis hemorroidal aguda) pueden tratarse de manera conservadora, porque es probable que el dolor y la tumefacción se resuelvan con rapidez; las trombosis se reabsorben en 4 a 8 sem. El dolor incaPacitante que no se resuelve con analgésicos, baños de asiento, compresas locales y otras medidas conservadoras puede tratarse mediante: 1) inyección de un anestésico local que contenga hialuronidasa, seguida de ligadura con bandas de goma de las hemorroides internas y trombectomías múltiples, o 2) hemorroidectomía.

FISURA ANAL

(Úlcera anal)

Desgarro longitudinal agudo o úlcera ovoide crónica en el epitelio escamoso estratificado del conducto anal.

Etiología

Aunque la etiología exacta se desconoce, se cree que las fisuras anales están causadas por una laceración traumática debida a la dureza o gran tamaño de las heces, con infección secundaria. El traumatismo (p. ej., coito anal) es una causa rara. Según la teoría, la fisura está situada sobre el esfínter interno y origina su espasmo, lo cual interfiere la irrigación sanguínea y perpetúa de ese modo la fisura.

Síntomas, signos y diagnóstico

Generalmente las fisuras agudas están situadas en la línea media posterior, pero también pueden producirse en la línea media anterior. Puede haber un apéndice de piel externa (la hemorroide centinela) en el extremo inferior de la fisura y una papila agrandada (hipertrófica) en el extremo superior. Los lactantes pueden padecer fisuras agudas. Hay que diferenciar las fisuras crónicas de varios trastornos, como cáncer, lesiones primarias de sífilis, tbc y ulceraciones asociadas con la enfermedad de Crohn.

Las fisuras causan dolor y hemorragia con la defecación. El dolor se produce de forma típica al defecar o poco después, dura varias horas y remite hasta la siguiente deposición. La exploración debe hacerse con suavidad, y la separación de las nalgas revela la fisura localizada en la línea media.

Tratamiento

Las fisuras suelen responder a medidas conservadoras que minimicen el traumatismo durante la defecación (p. ej., ablandadores de heces, agentes que aumenten el volumen). La cicatrización suele producirse con el uso de supositorios blandos (p. ej., glicerina) que se funden, lubrican la parte inferior del recto y actúan como emolientes. Los baños de asiento templados (no calientes) durante 10 a 15 min después de cada deposición, o cuando sea necesario, mitigan la molestia y proporcionan alivio temporal. La aplicación tópica de nitroglicerina al 0,2% es una medida experimental, pero se ha descrito que relaja el esfínter anal y reduce la presión de reposo máxima del ano. Puede ser un tratamiento eficaz, pero su seguridad y su eficacia precisan un estudio ulterior. Las cefaleas son un efecto secundario frecuente. No se ha demostrado que los supositorios que contienen hidrocortisona sean beneficiosos, y en teoría pueden interferir la cicatrización de la herida. Cuando fracasan las medidas conservadoras, la cirugía es imprescindible para interferir con el ciclo de espasmo del esfínter anal interno, lo cual se lleva a cabo generalmente mediante una esfinterotomía anal interna o dilatación anal controlada.

ABSCESO ANORRECTAL

Colección de pus localizada producida por invasión bacteriana de los esPacios pararrectales, que se origina en un esPacio intermuscular (interesfintérico) hacia el cual ha penetrado una cripta anal.

El absceso puede ser subcutáneo, isquiorrectal, retrorrectal, submucoso, pelvirrectal (sobre el elevador) o intermuscular. Suele producirse una infección mixta, con predominio de Escherichia coli, Proteus vulgaris, estreptococos, estafilococos y bacteroides (v. también cap. 155).

Síntomas y signos

Los abscesos superficiales pueden ser muy dolorosos; se caracterizan por tumefacción, enrojecimiento y dolor a la presión. Los abscesos más profundos causan síntomas tóxicos, pero el dolor local puede ser menos intenso. En algunos casos puede faltar la tumefacción externa, pero el tacto rectal revela una tumefacción dolorosa a la presión. Los abscesos pelvirrectales altos pueden causar dolor en la parte inferior del abdomen y fiebre, que puede presentarse como una FOD, pero sin síntomas rectales. La enfermedad inflamatoria intestinal (p. ej., enfermedad de Crohn, especialmente del colon) está asociada a veces con un absceso anorrectal.

Tratamiento

La supuración está presente casi siempre en el momento del diagnóstico. Se requiere una incisión inmediata y un drenaje suficiente y no se debe esperar a que el absceso apunte externamente. Aunque los antibióticos tienen un valor limitado, son adecuados en Pacientes febriles o diabéticos o cuando exista la posibilidad de manifestaciones sistémicas ocultas. Tras el drenaje pueden aparecer fístulas anorrectales persistentes.

FÍSTULA ANORRECTAL

(Fístula anal)

Trayecto en forma de tubo con una abertura en el conducto anal y otra generalmente en la piel perianal.

Etiología

Las fístulas se originan espontáneamente o se producen secundariamente al drenaje de un absceso perirrectal. La enfermedad de Crohn y la tuberculosis son causas predisponentes. La mayoría de las fístulas se originan en las criptas anorrectales; otras son consecuencia de diverticulitis, tumores o traumatismos. Las fístulas en los lactantes son congénitas, y más frecuentes en los varones. Las fístulas rectovaginales pueden ser secundarias a enfermedad de Crohn, lesiones obstétricas, radioterapia o procesos malignos.

Síntomas, signos y diagnóstico

Es habitual un antecedente de absceso recurrente seguido de secreción intermitente o constante. A la inspección pueden verse una o más aberturas secundarias, y a menudo se puede palpar un trayecto en forma de cuerda. Una sonda introducida en el trayecto puede determinar la profundidad y la dirección, y la anoscopia con sondeo puede revelar la abertura primaria. Debe seguir una sigmoidoscopia. Hay que diferenciar las fístulas criptogenéticas de la hidradenitis supurativa, los senos pilonidales, los senos supurativos dérmicos y las fístulas uretroperineales.

Tratamiento

El único tratamiento eficaz es la cirugía. Se secciona el techo de la abertura primaria y la totalidad del trayecto convirtiéndolos en una «zanja». Puede ser imprescindible seccionar parcialmente los esfínteres. Puede presentarse un cierto grado de incontinencia si se corta una porción considerable del anillo esfintérico. La fistulotomía no es aconsejable en presencia de diarrea, colitis ulcerosa activa o enfermedad de Crohn, a causa del retardo en la cicatrización de la herida. A los Pacientes de enfermedad de Crohn con fístulas anorrectales sintomáticas (v. Enfermedad de Crohn, cap. 31) se les puede administrar metronidazol u otros antibióticos adecuados.

SÍNDROME DEL ELEVADOR DEL ANO

Dolor rectal episódico causado por espasmo del músculo elevador del ano.

La proctalgia fugaz (dolor fugaz en el recto) y la coccigodinia (dolor en la región coccígea) son variantes del síndrome del elevador, que se presentan tanto en hombres como en mujeres. El dolor es típicamente ajeno a la defecación, suele durar <20 min cada vez, puede estar relacionado con el acto de sentarse, puede presentarse espontáneamente y puede despertar al Paciente del sueño. El dolor se describe generalmente como una vaga molestia en la parte alta del recto. Puede percibirse como si pudiera aliviarse con la expulsión de gas o una defecación, y suele remitir espontáneamente en pocos minutos. En los casos graves, el dolor puede persistir muchas horas con recurrencias. El Paciente puede haberse sometido a diversas operaciones rectales para esos síntomas, sin obtener beneficio.

Diagnóstico y tratamiento

La exploración física puede descartar otros trastornos rectales dolorosos (p. ej., hemorroides, fisuras, abscesos). La exploración física suele ser normal, aunque puede encontrarse dolor a la presión o rigidez del músculo elevador, generalmente en el lado izquierdo. Algunos casos son causados por trastornos en la parte baja de la espalda o prostáticos.

El tratamiento consiste en dar explicaciones al Paciente sobre la naturaleza benigna del trastorno. Un episodio agudo puede aliviarse expulsando el gas o mediante una deposición, un baño de asiento o un analgésico suave. Si los síntomas son más intensos se pueden ensayar los relajantes del músculo esquelético o el masaje del esfínter anal bajo anestesia local o regional. Suele ser eficaz la terapéutica física con estimulación electrogalvánica aplicada a la parte inferior del recto.

PROCTITIS

Inflamación de la mucosa rectal.

Etiología

La proctitis puede ser de etiología desconocida (p. ej., proctitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o ser consecuencia de enfermedades de transmisión sexual (p. ej., gonorrea, sífilis [generalmente secundaria], Chlamydia trachomatis, herpes simple, citomegalovirus [CMV]) u otras infecciones (p. ej., Campylobacter, Shigella, Salmonella); puede asociarse con el uso previo de antibióticos. Otras causas de proctitis son la radioterapia y la derivación con una colostomía o una ileostomía en un Paciente que tiene intacto el recto. Los patógenos de transmisión sexual producen proctitis con mayor frecuencia en los homosexuales varones. Los Pacientes inmunocomprometidos están en mayor riesgo de infecciones por herpes simple y CMV. En algunos Pacientes, una proctitis inespecífica evoluciona a colitis ulcerosa crónica o representa una particiPación de la enfermedad de Crohn (v. cap. 31).

Síntomas, signos y diagnóstico

El Paciente refiere sangrado o eliminación de moco por el recto. La proctitis producida por gonorrea, herpes simple o CMV puede causar un intenso dolor anorrectal. El diagnóstico requiere proctoscopia o sigmoidoscopia, que pueden revelar una mucosa rectal inflamada. El diagnóstico se realiza mediante frotis y cultivo de la pared rectal para patógenos bacterianos, fúngicos o virales; la prueba de Tzanck para la identificación al microscopio de células gigantes multinucleadas; pruebas serológicas de sífilis y evaluación de las heces para Clostridium difficile. A veces es imprescindible una biopsia de la mucosa. La evaluación endoscópica o radiográfica de otras áreas del intestino puede tener utilidad en algunos Pacientes.

Tratamiento

La proctitis infecciosa se puede tratar con antibióticos. El varón homosexual con proctitis inespecífica puede tratarse empíricamente con doxiciclina (100 mg 2/d) o trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg v.o. 2/d) o con ciprofloxacino (500 mg 2/d) durante 7 d. La proctitis asociada a los antibióticos se trata con metronidazol (250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d) o vancomicina (250 mg v.o. 4/d durante 7 a 10 d). El tratamiento de la proctitis por radiación es similar al de la proctitis inespecífica e incluye corticosteroides tópicos en forma de espuma (hidrocortisona, 90 mg) o de enemas (con 100 mg de hidrocortisona o 40 mg de metilprednisolona) 2/d durante 3 sem, o mesalamina (4 g) en enema al acostarse durante 3 a 6 sem. También pueden ser eficaces los supositorios de mesalamina, 500 mg 1/d o 2/d; la mesalamina, 800 mg v.o. 3/d, o la sulfasalazina, 500 a 1.000 mg v.o. 4/d durante ³3 sem sola o en combinación con el tratamiento tópico. Los Pacientes que no responden a estas formas de tratamiento pueden beneficiarse con una tanda de corticosteroides sistémicos. La formalina tópica aplicada cuidadosamente a la mucosa afectada puede ayudar a controlar la hemorragia secundaria a la proctitis por radiación.

ENFERMEDAD PILONIDAL

Absceso agudo, o senos con drenaje crónico, en el área sacrococcígea.

La enfermedad pilonidal suele afectar a varones jóvenes e hirsutos de raza blanca. Aparecen una o varias fosas o senos adyacentes a la línea media en la piel de la región sacra y pueden formar una cavidad, que suele contener pelo. La lesión suele ser asintomática salvo si resulta infectada, lo que es doloroso.

El tratamiento es la incisión y el drenaje. Por lo general persisten uno o más senos con drenaje crónico y es preciso extirparlos con cierre primario o, preferiblemente, con una técnica abierta (p. ej., cistotomía, marsupialización). Generalmente no se precisan antibióticos.

PROLAPSO Y PROCIDENCIA RECTAL

Protrusión del recto a través del ano.

El prolapso menor transitorio de sólo la mucosa rectal se produce a menudo en lactantes por lo demás normales. El prolapso de la mucosa en los adultos persiste y puede empeorar progresivamente.

La procidencia es un prolapso completo de todo el espesor del recto. Su causa primaria es probablemente un desplazamiento anterior del recto producido por elongación del mesorrecto. La mayoría de los Pacientes son mujeres >60 años.

Síntomas, signos y diagnóstico

Se caracteriza por la ausencia de dolor. Puede producirse hemorragia rectal, y la incontinencia es frecuente. El síntoma más destacado es la protrusión, que se produce sólo al hacer fuerza para defecar en los casos leves, o al andar en los casos más avanzados.

Se debe examinar al Paciente de pie o en cuclillas mientras está haciendo fuerza para determinar la extensión total del prolapso. Suele existir una disminución del tono del esfínter anal. Hay que realizar una sigmoidoscopia y radiografías con enema de bario con el fin de investigar si existe una enfermedad intrínseca. Hay que excluir los trastornos neurológicos primarios. Es preciso distinguir la procidencia rectal de las hemorroides.

Tratamiento

En los lactantes y niños el tratamiento conservador es el más satisfactorio. Deben corregirse los trastornos nutricionales subyacentes y evitarse las causas de esfuerzo. El mantenimiento de las nalgas firmemente apretadas con vendajes durante el tiempo entre las deposiciones suele facilitar la resolución espontánea del prolapso. Para el prolapso simple de la mucosa en los adultos se puede escindir la mucosa sobrante o ligarse con bandas de goma (v. Tratamiento en Hemorroides). En caso de procidencia, lo que ha tenido más éxito es una operación abdominal con elevación y posterior fijación del recto al sacro para corregir su desplazamiento anterior, o una resección anterior baja con fijación del recto. En los Pacientes muy ancianos o con mala salud general se puede insertar un alambre o un asa de plástico sintético para rodear el anillo esfinteriano (procedimiento de Thiersch) o considerar otras operaciones perineales.

INCONTINENCIA FECAL

Pérdida del control voluntario de la defecación.

La incontinencia fecal puede ser consecuencia de lesiones o enfermedades de la médula espinal, anomalías congénitas, traumatismos accidentales del recto y el ano, procidencia, diabetes, demencia grave, imPactación fecal, procesos inflamatorios extensos y tumores, traumatismos obstétricos y operaciones que consisten en la sección o la dilatación de los esfínteres anales.

La exploración física debe evaluar la función general del esfínter y la sensibilidad perianal y descartar la imPactación fecal. También son útiles la ecografía del esfínter anal, la RM pélvica y perineal, la electromiografía del suelo de la pelvis y la manometría anorrectal.

El tratamiento consiste en un programa de tratamiento intestinal que procura desarrollar un patrón de defecación predecible. El programa incluye la ingesta de líquido y de masa dietética suficientes. Sentarse en el retrete o utilizar otros estimulantes defecatorios habituales (p. ej., café) facilita la defecación. También puede utilizarse un supositorio (p. ej., glicerina, bisacodilo) o un enema de fosfato. Si no aparece un patrón defecatorio regular, una dieta pobre en residuos puede reducir la frecuencia de la defecación. La loperamida tiene ese efecto y puede mejorar la función esfinteriana.

Los ejercicios perineales simples, en los que el Paciente contrae repetidamente los esfínteres, los músculos perineales y las nalgas pueden reforzar e hipertrofiar esas estructuras y contribuir a la continencia, especialmente en los casos leves.
La biorretroacción, utilizada para enseñar al Paciente a utilizar al máximo los esfínteres y a percibir mejor los estímulos fisiológicos, debe considerarse antes de recomendar la cirugía en los Pacientes bien motivados que pueden entender y seguir instrucciones y que tienen un esfínter anal capaz de reconocer el signo de la distensión rectal. Alrededor de un 70% de esos Pacientes responden a la biorretroacción.

La eficacia de la reparación postanal es variable cuando el mecanismo del esfínter está básicamente intacto y sin defectos (generalmente en mujeres ³60 años con aparición espontánea de incontinencia). También puede ayudar un aumento de la angulación anterior del recto. En la esfinteroplastia el esfínter se sutura directamente para reparar un defecto. Cuando el esfínter residual es insuficiente para la reparación, especialmente en Pacientes <50 años, se puede efectuar la transposición del músculo recto interno. Están en curso estudios experimentales en los que se aplica un marcapasos a ese músculo. Si este abordaje no es posible se puede utilizar un alambre de Thiersch u otros materiales para realizar un cerclaje del ano. Cuando todas estas medidas fracasan, se puede considerar una colostomía.

PRURITO ANAL

Picor en la región anal y perianal.

(V. también Liquen simple crónico, cap. 111.)

Etiología

La piel perianal tiene una tendencia al prurito. Éste tiene numerosas causas: 1) trastornos dermatológicos (p. ej., psoriasis, dermatitis atópica); 2) reacciones alérgicas (p. ej., dermatitis de contacto causada por anestésicos locales, como los preparados de «-caína», diversas pomadas o productos aromáticos y otros utilizados en el jabón) y eccemas tras la ingestión de ciertos alimentos (sobre todo especias, frutos cítricos, tabletas de vitamina C, café, cerveza y cola), aunque es dudoso que el agente causante sea una alergia verdadera; 3) infecciones superficiales por hongos (p. ej., dermatofitosis, candidiasis) y bacterias (infección secundaria causada por el rascado); 4) parásitos (oxiuros y, con menos frecuencia, sarna o pediculosis); 5) antibióticos orales (especialmente tetraciclinas); 6) procesos patológicos, como enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes mellitus, hepatopatía), trastornos proctológicos (p. ej., apéndices cutáneos, criptitis, fístulas con drenaje) y tumores (p. ej., enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget extramamaria); 7) higiene, ya sea escasa, con heces residuales irritantes, o bien muy meticulosa, con un empleo excesivo de jabon y frotado; 8) calor e hiperhidrosis causada por ropa interior muy ajustada, pantalones de jockey, ropa de cama caliente u obesidad, o por el clima, y 9) una respuesta psicógena. Las hemorroides no suelen causar prurito anal.

Las alteraciones cutáneas pueden ser características (p. ej., pérdida de brillo, engrosamiento) o mínimas, y pueden estar enmascaradas por la excoriación del rascado y la infección secundaria. Un legrado de la piel local puede ayudar a descartar una infección fúngica, y una muestra de heces puede ayudar a encontrar parásitos.

Tratamiento

Como ciertos alimentos pueden causar prurito anal, debe determinarse el efecto de su eliminación de la dieta. Los vestidos deben ser sueltos, y la ropa de cama, ligera. Después de las deposiciones debe limpiarse el área anal con algodón absorbente humedecido con agua. El empolvado frecuente y abundante con talco no medicamentoso ayuda a combatir la humedad. Suele ser muy eficaz la aplicación de acetato de hidrocortisona al 1% en una base de emulsión en pequeña cantidad 4/d. Pueden emplearse los fungicidas tópicos (p. ej., anfotericina B, crema de ciclopirox olamina al 1%). Las causas sistémicas y las infestaciones parasitarias hay que tratarlas específicamente. Las biopsias de lesiones refractarias pueden detectar procesos malignos. Sólo excepcionalmente están indicadas la radioterapia o la cirugía, o una inyección para crear anestesia local permanente.

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL RECTO

Los cuerpos extraños deglutidos, como palillos de dientes y huesos de pollo o espinas de pescado, cálculos biliares o fecalitos, pueden alojarse en la unión anorrectal. Los cálculos urinarios, los pesarios vaginales o las gasas o instrumentos quirúrgicos pueden erosionar el recto. Cuerpos extraños, unos insólitos y otros relacionados con el juego sexual, pueden introducirse intencionadamente, pero acabar alojados involuntariamente. Algunos objetos se alojan en la pared del recto y otros resultan atrapados inmediatamente por encima del esfínter rectal.

Un dolor súbito e insufrible durante la defecación debe despertar la sospecha de un cuerpo extraño penetrante, alojado por lo general en la unión anorrectal o inmediatamente por encima de ella. Otras manifestaciones dependen del tamaño y la forma del cuerpo extraño, de su tiempo de permanencia y de la presencia de infección o perforación.

Los cuerpos extraños suelen acabar alojándose en la parte media del recto, donde no pueden salvar la angulación anterior rectal. Pueden percibirse mediante el tacto rectal. Pueden ser imprescindibles la exploración abdominal y radiografías del tórax para descartar una posible perforación rectal intraperitoneal.

Tratamiento

Si el objeto puede palparse, se administra un anestésico local por medio de inyecciones subcutáneas y submucosas de lidocaína al 0,5% o bupivacaína con 150 U/15 ml de hialuronidasa. Puede dilatarse el ano con un retractor rectal y pinzar, desplazar y extraer el cuerpo extraño. Si el objeto no puede palparse, generalmente el Paciente debe ser hospitalizado. El peristaltismo suele desplazar hacia abajo el cuerpo extraño, hasta la parte central del recto, y se puede aplicar la rutina ya mencionada. Rara vez tiene éxito la extracción mediante un sigmoidoscopio o una rectoscopia, y la sigmoidoscopia suele forzar al cuerpo extraño hacia una posición más proximal y retrasar su extracción. En casos poco frecuentes es necesaria anestesia regional o general; en raras ocasiones se hacen imprescindibles o una laparotomía con expresión del cuerpo extraño hacia el ano o una colotomía, para llevar a cabo la extracción. Después de ésta se debe realizar una sigmoidoscopia para excluir la existencia de traumatismos rectales importantes o de una perforación