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37 / DETECCIÓN SELECTIVA Y EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El hígado es un órgano complejo con funciones metabólicas, excretoras y defensivas interdependientes. No existe ninguna prueba aislada o simple para valorar la función global del hígado; la sensibilidad y la especificidad son limitadas. El uso de varias pruebas selectivas mejora la detección delas anomalías hepatobiliares, ayuda a concretar el fundamento de una sospecha clínica de enfermedad y determina la gravedad de la hepatopatía. Se dispone de numerosas pruebas, pero relativamente pocas mejoran la asistencia a los Pacientes.

Pruebas de laboratorio

Entre los análisis automáticos, los más útiles son las determinaciones séricas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotransferasas (transaminasas). Menos valiosos son el colesterol y la LDH. El tiempo de protrombina es un indicador de la gravedad de la enfermedad hepatocelular. Sólo unas pocas pruebas bioquímicas y serológicas son diagnósticas por sí mismas (p. ej., el antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg] para el virus de la hepatitis B, el cobre y la ceruloplasmina séricos en caso de sospecha de enfermedad de Wilson, o la a1-antitripsina sérica en caso de deficiencia de la proteína).

Bilirrubina. La hiperbilirrubinemia se origina por aumento de la producción de bilirrubina, disminución de la captación o la conjugación por el hígado o una reducción de la excreción biliar
(v. Ictericia,
cap. 38). El aumento de la producción de bilirrubina (p. ej., por hemólisis) o la disminución de la captación o la conjugación por el hígado (p. ej., enfermedad de Gilbert) originan un aumento en el suero de la bilirrubina no conjugada (o libre). La disminución de la formación o la excreción de bilis (colestasis) eleva en el suero la bilirrubina conjugada, y ésta aparece en la orina.

La reacción de Van den Bergh mide la bilirrubina sérica mediante su fraccionamiento. Una reacción directa mide la bilirrubina conjugada. La adición de metanol produce una reacción completa, la cual mide la bilirrubina total (conjugada más no conjugada); la diferencia mide la bilirrubina no conjugada (una reacción indirecta).

Tal vez no sea la bilirrubina sérica un indicador particularmente sensible de disfunción hepática o del pronóstico de la enfermedad, pero es una prueba obligada. La bilirrubina total es normalmente <1,2 mg/dl (20 m mol/l). El único interés del fraccionamiento de la bilirrubina en sus componentes es la detección de la hiperbilirrubinemia no conjugada (presente cuando la fracción no conjugada es >15% de la bilirrubina total). El fraccionamiento suele ser necesario en casos de una elevación aislada de la bilirrubina (es decir, cuando son normales todas las pruebas hepáticas convencionales) o en la ictericia neonatal. Las complicadas técnicas para separar los diversos conjugados de la bilirrubina no tienen utilidad clínica.

La bilirrubina está normalmente ausente en la orina. Su presencia, que se detecta fácilmente a
la cabecera del Paciente con una tira de urianálisis comercial, indica enfermedad hepatobiliar. La bilirrubina no conjugada está firmemente ligada a la albúmina, no es filtrada por el glomérulo y está ausente en la orina aun cuando los niveles en suero estén elevados. Una prueba positiva de bilirrubina en la orina confirma que todos los niveles plasmáticos elevados proceden de una hiperbilirrubinemia conjugada. No es preciso fraccionar la bilirrubina plasmática total. Un rasgo precoz de enfermedad hepatobiliar puede ser la bilirrubinuria, la cual aparece en la hepatitis vírica aguda incluso antes de que se manifieste la ictericia clínicamente. No obstante, puede estar ausente en otras circunstancias a pesar de un aumento de la bilirrubina sérica. El almacenamiento prolongado de la muestra de orina puede dar lugar a resultados negativos falsos debidos a la oxidación de la bilirrubina, o en caso de presencia de ácido ascórbico (por ingestión de vitamina C) o de nitratos en la orina (por sepsis urinaria).

Normalmente existen trazas de urobilinógeno en la orina (10 mg/l [17 m mol/l]), y puede valorarse mediante tiras de análisis comerciales. Este metabolito intestinal de la bilirrubina se eleva si existe hemólisis (exceso de formación del pigmento) o si la captación y la excreción por el hígado están levemente alteradas (es decir, cuando la circulación enterohepática de este pigmento supera la capacidad del hígado para extraerlo y excretarlo). La insuficiencia de la excreción de bilirrubina hacia el intestino delgado reduce la formación de urobilinógeno, por lo cual las pruebas en orina pueden estar falsamente bajas o ser negativas. Por consiguiente, aunque el urobilinógeno es capaz de detectar una enfermedad hepática leve, es demasiado inespecífico y muy difícil de interpretar.

Fosfatasas alcalinas. Estas isoenzimas pueden hidrolizar enlaces éster de fosfatos orgánicos en un medio alcalino, originando un radical orgánico y fosfato inorgánico. Su función biológica es desconocida.

La fosfatasa alcalina del suero procede normalmente del hígado y el hueso y, durante el embarazo, de la placenta. Está presente en algunos tumores (p. ej., carcinoma broncogénico). El crecimiento óseo origina una elevacion de los valores normales dependiente de la edad, particularmente en niños <2 años y en los adolescentes. Posteriormente, la actividad de la fosfatasa alcalina disminuye hasta alcanzar los valores del adulto tras el estirón de crecimiento de la adolescencia. Está ligeramente aumentada en las edades más avanzadas. Durante el embarazo, los niveles séricos aumentan de 2 a 4 veces hacia el 9.º mes, y vuelven a la normalidad hacia el día 21 del posparto.

La fosfatasa alcalina aumenta notablemente en las enfermedades que dificultan la formación de bilis (colestasis), y en menor medida en la enfermedad hepatocelular. Los valores en la colestasis, sea por causas intrahepáticas (cirrosis biliar primaria, hepatopatía inducida por fármacos, rechazo de trasplante hepático), por enfermedad injerto contra huésped o por causas extrahepáticas (obstrucción del conducto biliar por estenosis, cálculo o tumor), se elevan de igual manera hasta el cuádruple. La elevación no es discriminativa. En la enfermedad hepatocelular (p. ej., diversas formas de hepatitis, cirrosis, trastornos infiltrativos), los niveles de fosfatasa alcalina tienden a ser algo inferiores, aunque existen solapamientos.

Se producen elevaciones aisladas (es decir, con las demás pruebas hepáticas normales) en la hepatitis granulomatosa o en hepatopatías focales (como, absceso, infiltración neoplásica, obstrucción parcial del conducto biliar). En algunos procesos malignos no hepáticos sin metástasis hepáticas el mecanismo es oscuro. Por ejemplo, el carcinoma broncógeno puede producir su propia fosfatasa alcalina; en un 15% de casos el hipernefroma induce una hepatitis inespecífica que se presume como origen de la elevación enzimática. Se desconoce la causa de la elevación aislada de la fosfatasa alcalina en el linfoma de Hodgkin. En general, una elevación aislada de la fosfatasa alcalina en un anciano por lo demás asintomático no necesita ser investigada. Casi todos los casos tienen su origen en el hueso (p. ej., en la enfermedad de Paget).

5'-nucleotidasa. La determinación de la 5'-nucleotidasa es más sencilla que las técnicas disponibles que valoran la elevación de la fosfatasa alcalina para distinguir el origen óseo del hepático. La 5'-nucleotidasa difiere bioquímicamente de la fosfatasa alcalina, y está más restringida a las membranas plasmáticas de la célula hepática. Los valores son bajos en la infancia, aumentan gradualmente en la adolescencia y se estabilizan después de los 50 años. Normalmente la enzima se eleva en algunas mujeres durante el último trimestre del embarazo. Esta enzima sérica aumenta en las enfermedades hepatobiliares, pero no en las óseas. Es útil en la valoración de un Paciente anictérico. Dada su especificidad por las hepatopatías, la 5'-nucleotidasa presenta ventajas sobre la fosfatasa alcalina, pero tampoco puede diferenciar las enfermedades obstructivas de las hepatocelulares. Ambas enzimas pueden aumentar o descender paralelamente, o no hacerlo.

g1-glutamiltranspeptidasa (GGT). Conocida también como g-glutamiltransferasa, la GGT (presente en hígado, páncreas y riñón) transfiere el grupo g-glutamilo desde un péptido a otro o a un l-aminoácido. Los niveles de GGT están elevados en las enfermedades del hígado, del tracto biliar y del páncreas cuando hay obstrucción del colédoco. Los niveles de GGT evolucionan paralelamente a los de fosfatasa alcalina y 5'-nucleotidasa en los trastornos colestáticos. La extremada sensibilidad de la GGT (superior a la de la fosfatasa alcalina) restringe su utilidad, pero ayuda a detectar la enfermedad hepatobiliar como causa de un aumento aislado de la fosfatasa alcalina. La GGT es normal en embarazo y en enfermedades óseas. Dado que no se eleva fisiológicamente en el embarazo y la niñez, la GGT puede diferenciar una enfermedad hepatobiliar en esos casos. También elevan los niveles de GGT el uso de fármacos y la ingestión de alcohol, que inducen las enzimas microsómicas. Como marcador de la hepatopatía alcohólica la GGT es deficiente cuando se usa sola, pero más segura si se combina con las transaminasas.

Transaminasas. La aspartato transaminasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) son indicadores sensibles de lesión hepática. La AST está presente en el corazón, el músculo esquelético, el cerebro y el riñón, y asimismo en el hígado. Los niveles de AST aumentan por ello en casos de IM, insuficiencia cardíaca, lesiones musculares, enfermedad del SNC y otros trastornos no hepáticos. La AST es relativamente inespecífica, pero los niveles altos indican lesión de la célula hepática. La ALT es fiable para la rutina de laboratorio selectiva de las hepatopatías. Los valores >500 UI/l sugieren hepatitis aguda viral o tóxica, y se presentan en la insuficiencia cardíaca intensa (hepatitis isquémica) y a veces en los cálculos del colédoco. La magnitud de la elevación carece de valor pronóstico y no tiene correlación con el grado de lesión hepática. Las pruebas seriadas dan una buena monitorización: un descenso a la normalidad indica una recuperación, salvo si está asociada con las etapas finales de una necrosis hepática masiva.

La ALT se encuentra principalmente en las células hepáticas y tiene por tanto una especificidad superior en las hepatopatías, pero no presenta otras ventajas. En la mayoría de las hepatopatías, el aumento de la AST es menor que el de la ALT (cociente AST/ALT <1), pero en la lesión hepática relacionada con el alcohol el cociente es con frecuencia >2. El fundamento de este hecho es la superior demanda de piridoxal-5'-fosfato (vitamina B6) como cofactor de la ALT; este cofactor es deficitario en el alcohólico, lo que limita el aumento de ALT. Aunque el sentido práctico del cociente es limitado, un valor de AST/ALT >3 con incremento desmesurado de la GGT (más del doble de la fosfatasa alcalina) es muy sugestivo de lesión hepática debida al alcohol (p. ej., hepatitis alcohólica).

Lacticodeshidrogenasa. La LDH, que se incluye habitualmente en los análisis de rutina, es insensible como indicador de lesión hepatocelular, pero es mejor como marcador de hemólisis, IM o embolismo pulmonar. Puede estar considerablemente elevada en los procesos malignos que afectan al hígado.

Proteínas séricas. El hígado sintetiza la mayor parte de las proteínas séricas: a y b-globulinas, albúmina y factores de la coagulación (pero no las g-globulinas, que son producidas por los linfocitos B). Los hepatocitos producen también proteínas específicas: a1-antitripsina (ausente en la deficiencia de esa enzima), ceruloplasmina (reducida en la enfermedad de Wilson) y transferrina y ferritina (saturadas con hierro y muy aumentadas, respectivamente, en la hemocromatosis). Estas proteínas séricas y algunas otras aumentan inespecíficamente en respuesta a la lesión tisular (p. ej., inflamación) con liberación de citocinas. Esta clase de reacciones de fase aguda pueden producir un valor falsamente normal o elevado.

La albúmina sérica, el principal determinante de la presión oncótica del plasma, transporta numerosas sustancias (p. ej., bilirrubina no conjugada). Su concentración en el suero está determinada por las tasas relativas de su síntesis y su degradación o sus pérdidas, por su distribución entre los lechos intravasculares y extravasculares y por el volumen plasmático. El hígado sintetiza normalmente en los adultos 10 a 15 g (0,2 mmol) de albúmina al día, lo que representa aproximadamente un 3% de la reserva total corporal. Su vida media biológica es de unos 20 d; por tanto, los niveles séricos no reflejan la función hepatocelular en una hepatopatía aguda. La albúmina sérica (y su síntesis) están disminuidas en las hepatopatías crónicas (p. ej., cirrosis, ascitis) en gran parte debido a un aumento del volumen de distribución. El alcoholismo, la inflamación crónica y la malnutrición proteica deprimen la síntesis de albúmina. Puede producirse hipoalbuminemia por una pérdida excesiva de albúmina por el riñón (síndrome nefrótico), el intestino (gastroenteropatías con pérdida de proteínas) y la piel (quemaduras).

Las inmunoglobulinas séricas aumentan en la mayoría de los casos de hepatopatía crónica cuando el sistema reticuloendotelial es defectuoso o queda excluido de la circulación por los cortocircuitos venosos portales. La incapacidad para depurar la sangre venosa portal en las bacteriemias transitorias procedentes de la flora cólica normal conduce a una estimulación antigénica crónica del tejido linfoide extrahepático y a hipergammaglobulinemia. Los niveles de globulinas séricas aumentan ligeramente en la hepatitis aguda y más destacadamente en la hepatitis activa crónica, particularmente en la de la variedad autoinmunitaria. El patrón de aumento de las inmunoglobulinas añade poca información: la IgM está bastante elevada en la cirrosis biliar primaria, la IgA en la hepatopatía alcohólica y la IgG en la hepatitis activa crónica.

Anticuerpos. Las proteínas específicas pueden ser diagnósticas. Los antígenos y los anticuerpos víricos se asocian con causas específicas de hepatitis (v. Hepatitis vírica aguda, cap. 42, y Mononucleosis infecciosa, en Infecciones víricas, cap. 265).

Los anticuerpos antimitocondriales están dirigidos contra antígenos situados sobre la membrana mitocondrial interna de varios tejidos. El antígeno M2 está asociado más estrechamente con la cirrosis biliar primaria. Los anticuerpos antimitocondriales son positivos, generalmente con títulos altos, en >95% de los Pacientes con cirrosis biliar primaria. Estos anticuerpos heterogéneos también están presentes en un 30% de casos de hepatitis activa crónica autoinmunitaria, en algunos casos de hepatitis por fármacos y en la enfermedad del colágeno vascular. Están ausentes en la obstrucción biliar mecánica y en la colangitis esclerosante primaria; por consiguiente, tienen un importante valor diagnóstico cuando la histopatología del hígado es equívoca.

En la hepatitis activa crónica autoinmunitaria se producen otros anticuerpos: en un 70% de los casos se encuentran anticuerpos dirigidos contra la actina del músculo liso, y los anticuerpos antinucleares que producen una fluorescencia homogénea (difusa) son positivos a títulos altos. Algunos Pacientes con hepatitis activa crónica muestran un anticuerpo diferente: el anticuerpo anti- hígado-riñón-microsomas (LKM-1). Sin embargo, ninguno de estos anticuerpos es diagnóstico por sí mismo y ninguno de ellos revela la patogenia del proceso patológico.

a-fetoproteína (AFP). Sintetizada por el hígado fetal, la AFP está elevada normalmente en la madre y el recién nacido. Al año de edad, los lactantes alcanzan los valores del adulto (normalmente <20 ng/ml). Aparecen elevaciones intensas en el carcinoma hepatocelular primario; el nivel tiene correlación con el tamaño del tumor. La AFP es una prueba de detección selectiva útil debido a que pocas enfermedades causan niveles >400 ng/ml (p. ej., teratocarcinomas embrionarios, hepatoblastomas, metástasis hepáticas poco frecuentes procedentes del tracto GI y algunos colangiocarcinomas). En la hepatitis fulminante, la AFP puede ser >1.000 ng/ml; elevaciones menores (100 a 400 ng/ml) se producen en las hepatitis agudas y crónicas. Estos valores pueden tener el significado de una regeneración hepática.

Tiempo de protrombina (TP). El TP implica las interacciones de los factores I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII y X, que son sintetizados por el hígado (v. también la exposición en Hemostasia, cap. 131). El TP puede expresarse en unidades de tiempo (seg) o en forma de cociente del TP medido y el TP control, denominado INR. La vitamina K es imprescindible para la conversión de la protrombina. Los precursores de los factores VII, IX y X, y probablemente el V, la requieren para su activación a través de una etapa de carboxilación, que es esencial para que funcionen como factores de la coagulación. Las deficiencias de vitamina K son el resultado de una ingesta insuficiente o de malabsorción. Dado que es liposoluble, la vitamina K requiere sales biliares para la absorción intestinal, y sería por ello deficiente en la colestasis. La malabsorción de vitamina K como causa de TP prolongado puede diferenciarse repitiendo el TP 24 a 48 h después de la administración de 10 mg de vitamina K s.c. En la enfermedad del parénquima hepático se produce una mejoría escasa o nula.

El TP es relativamente insensible para detectar una disfunción hepatocelular leve. Como las vidas medias biológicas de los factores de la coagulación implicados son cortas (de unas horas a pocos días), el TP tiene un elevado valor pronóstico en la lesión hepática aguda. En la hepatitis aguda vírica o tóxica, un TP >5 seg por encima del control es un indicador precoz de insuficiencia hepática fulminante.

Pruebas para valorar el transporte y el metabolismo hepáticos. Varias pruebas pueden determinar la capacidad del hígado para transportar material orgánico y metabolizar los fármacos. Son habituales las determinaciones de bilirrubina; otras pruebas, aunque son a menudo muy sensibles, son complicadas, costosas e inespecíficas.

Los ácidos biliares son específicos del hígado, son sintetizados sólo por el hígado, constituyen la fuerza impulsora de la formación de bilis y presentan una extracción hepática de un 70 a 90% en el primer paso. Normalmente las concentraciones séricas de ácidos biliares son sumamente bajas (unos 5 m mol/l). Las elevaciones son específicas y muy sensibles de la enfermedad hepatobiliar, pero no ayudan en el diagnóstico diferencial ni indican el pronóstico. Los valores son normales en la hiperbilirrubinemia aislada (p. ej., en el síndrome de Gilbert). Análisis complejos de los ácidos biliares séricos individuales pueden contribuir a la investigación clínica del tratamiento con ácidos biliares de la enfermedad calculosa y la cirrosis biliar primaria.

Estudios de imagen

La gammagrafía, la ecografía, la TC y la RMN han sustituido a las técnicas radiográficas tradicionales (p. ej., colecistograma oral, colangiograma i.v.). La radiografía invasiva (p. ej., PCRE) hace posible los procedimientos instrumentales y de tratamiento más desarrollados.

Radiografías simples del abdomen. La utilidad de la radiología se reduce a la identificación de calcificaciones en el hígado y la vesícula biliar, cálculos opacos y aire en el tracto biliar. Pueden detectarse el aumento de tamaño del hígado y del bazo y la ascitis.

Colecistograma oral. Este procedimiento es sencillo, fiable y relativamente seguro para la visualización de la vesícula biliar; el 25% de los Pacientes experimentan diarrea. Excepcionalmente, algún Paciente tiene una reacción de hipersensibilidad al yodo del agente de contraste. Entre los resultados anormales se encuentra el fracaso de la visualización de la vesícula biliar tras una segunda dosis del agente de contraste, supuesto que se han excluido fenómenos obvios: vómitos, obstrucción de la salida gástrica, malabsorción, síndrome de Dubin-Johnson y una enfermedad hepatocelular importante. La sensibilidad para el diagnóstico de una afección de la vesícula biliar (p. ej., colelitiasis) es de un 95% aproximadamente, pero la especificidad es muy inferior. Por el contrario, los cálculos y los tumores se identifican y diferencian con facilidad. Además de definir la anatomía de la vesícula biliar, la colecistografía oral valora también la permeabilidad del conducto cístico y, en menor medida, la función de concentración de la vesícula biliar. El llenado radiológico de la vesícula biliar es un criterio importante al valorar a los Pacientes en tratamiento de disolución de cálculos biliares con sales biliares y para la litotricia biliar. Esta técnica es también más útil que la ecografía para determinar el número y el tipo de los cálculos (la radiotransparencia implica que los cálculos están formados por colesterol). No obstante, la ecografía y la gammagrafía biliar han reemplazado en gran parte a esta técnica, antes considerada como patrón estándar por su mayor facilidad de uso y menores tasas de resultados negativos falsos. La gammagrafía biliar también es mejor para valorar el llenado y el vaciamiento de la vesícula biliar.

Ecografía. Los hallazgos obtenidos mediante la ecografía son morfológicos e independientes de la función. La ecografía es el recurso de investigación más importante para la detección sistemática de anomalías en el tracto biliar y masas lesionales en el hígado. La ecografía es superior en la detección de lesiones focales (>1 cm de diámetro) que en la enfermedad difusa (p. ej., hígado graso, cirrosis). Los quistes, por lo general, no originan ecos; las lesiones sólidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden a ser ecogénicas. La capacidad para localizar lesiones focales permite la aspiración y la biopsia guiadas por la ecografía.

La ecografía es la técnica menos costosa, más segura y más sensible para visualizar el sistema biliar, en especial la vesícula biliar. La exactitud en la detección de la enfermedad o los cálculos vesiculares se acerca al 100%, aunque es preciso un componente de destreza del operador. Los cálculos originan ecos intensos con sombreado distal y pueden desplazarse por gravedad. El tamaño se define con exactitud, pero el número de cálculos puede ser difícil de determinar cuando son numerosos, debido a la superposición. Los criterios diagnósticos de colecistitis aguda son el engrosamiento de la pared vesicular, la presencia de líquido pericolecístico y de un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar y la sensibilidad dolorosa a la palpación (signo de Murphy). Los pólipos vesiculares son un hallazgo frecuente y casual. El carcinoma se presenta como una masa sólida inespecífica.

La ecografía es el procedimiento de elección para evaluar la colestasis y diferenciar las causas de ictericia extrahepáticas de las intrahepáticas. Los conductos biliares destacan en forma de estructuras tubulares anecoicas. El diámetro del colédoco es normalmente <6 mm, aumenta ligeramente con la edad y puede alcanzar 10 mm tras la colecistectomía. Los conductos dilatados son virtualmente patognomónicos de obstrucción extrahepática, pero unos conductos biliares normales no descartan la obstrucción, porque ésta puede ser reciente o intermitente. La ecografía no detecta con facilidad los cálculos del colédoco, pero éstos pueden sospecharse si el colédoco está dilatado y se identifican cálculos en la vesícula biliar. La visualización del páncreas, el riñón y los vasos sanguíneos es una ventaja adicional. El hallazgo de un agrandamiento o una masa en la cabeza del páncreas puede revelar la causa de la colestasis o del dolor en la parte superior del abdomen.

La técnica de la ecografía Doppler mide el cambio de frecuencia de las ondas ultrasónicas retrodispersadas que se reflejan en los eritrocitos en movimiento. Esta técnica puede demostrar la permeabilidad de los vasos hepáticos, particularmente de la vena porta, y la dirección del flujo sanguíneo. La ecografía Doppler pone de manifiesto la trombosis de la arteria hepática tras un trasplante de hígado. También puede detectar estructuras vasculares raras (p. ej., la transformación cavernosa de la vena porta).

Gammagrafía con radioisótopos. Este procedimiento se funda en que el hígado extrae de la sangre un radiofármaco inyectado previamente, casi siempre tecnecio 99m (99mTc).

En la gammagrafía hepatoesplénica se utiliza azufre coloidal con 99mTc, el cual es extraído rápidamente de la sangre por las células reticuloendoteliales. La radiactividad se distribuye normalmente de manera uniforme. En una lesión ocupante de espacio >4 cm (p. ej., quiste, absceso, metástasis, tumor hepático), las células hepáticas reemplazadas producen una zona fría. La enfermedad hepática generalizada (p. ej., cirrosis, hepatitis) causa una disminución heterogénea de la captación hepática y un aumento de captación por el bazo y la médula ósea. En la obstrucción de la vena hepática existe una disminución de visualización del hígado, excepto en el lóbulo caudado a causa de su especial drenaje hacia la vena cava inferior. La ecografía y la TC han suplantado en gran parte a la gammagrafía isotópica en el caso de las lesiones que ocupan espacio y en la enfermedad parenquimatosa difusa.

Gammagrafía de las vías biliares. Para la exploración del sistema excretor hepatobiliar, la gammagrafía utiliza derivados del ácido iminoacético marcados con 99mTc. Estos radiofármacos son aniones orgánicos que el hígado extrae con avidez del plasma hacia la bilis en forma muy parecida a como lo hace con la bilirrubina. Es necesario un ayuno mínimo de 2 h. Una gammagrafía normal muestra una captación hepática rápida y uniforme, una excreción inmediata hacia los conductos biliares y una vesícula biliar y un duodeno visibles en 1 h. En la colecistitis aguda (con obstrucción del conducto cístico), la vesícula no es visible después de 1 h. Se puede detectar en forma análoga una colecistitis acalculosa aguda. La colecistitis crónica plantea más problemas. El diagnóstico se puede hacer si la visualización de la vesícula se retrasa más de 1 h, a veces hasta 24 h, o si no llega a visualizarse nunca, pero el diagnóstico puede ser interferido por resultados falsos negativos y falsos positivos. Varios factores pueden contribuir a la ausencia de visualización de la vesícula biliar (p. ej., una colestasis importante con una elevación notable de la bilirrubina, no estar en ayunas, un ayuno >24 h o ciertos fármacos).

La gammagrafía de las vías hepatobiliares valora también su integridad (las fugas de bilis pueden ser especialmente importantes después de la cirugía o los traumatismos) y su anatomía (desde quistes de colédoco congénitos a anastomosis coledocoentéricas). Tras la colecistectomía, esta exploración biliar puede cuantificar el drenaje biliar y contribuir a definir la disfunción del esfínter de Oddi. En la ictericia neonatal, la gammagrafía hepatobiliar ayuda a distinguir la hepatitis de la atresia biliar.

Tomografía computarizada. La TC es sensible a las variaciones de densidad de las diferentes lesiones hepáticas. La adición de un agente de contraste i.v. ayuda a distinguir diferencias menos perceptibles entre los tejidos blandos y a delimitar el sistema vascular y el tracto biliar. La TC muestra las estructuras del hígado más consistentemente que la ecografía; no las oscurecen ni la obesidad ni el gas intestinal. La TC es especialmente útil para visualizar lesiones que ocupan espacio (p. ej., metástasis) en el hígado y masas en el páncreas. Puede detectar el hígado graso y el aumento de densidad asociado con la sobrecarga de hierro. La TC es cara y obliga a exposición a la radiación; ambos factores moderan su empleo rutinario comparado con la ecografía.

Resonancia magnética. La RM es una técnica fascinante, aunque muy costosa, que puede demostrarse ventajosa para la identificación de tumores y el flujo sanguíneo hepático. Los vasos sanguíneos se identifican fácilmente sin agentes de contraste. Aunque está todavía en desarrollo, la RM es comparable a la TC para detectar masas lesionales, y puede visualizar los vasos perihepáticos y las vías biliares. La colangiografía con resonancia magnética está convirtiéndose en una técnica de detección sistemática cada vez más útil antes de proceder a técnicas más invasivas.

Colangiografía intraoperatoria. Este procedimiento consiste en la inyección directa de un agente de contraste en el conducto cístico o en el colédoco en el momento de la laparotomía. Son excelentes los resultados de la visualización. Este abordaje diagnóstico está indicado en los cálculos biliares o si se sospecha un cálculo en el colédoco. Las dificultades técnicas han limitado su uso en la colecistectomía laparoscópica. La visualización directa del colédoco puede realizarse también por caledocoscopia. La colangiografía i.v. para identificar el colédoco prácticamente se ha abandonado, dado su escaso rendimiento diagnóstico, el riesgo de una reacción de hipersensibilidad y la introducción de la CPRE.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La CPRE combina: 1) la endoscopia (para la endoscopia GI alta, v. cap. 19) para identificar y canular la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno y 2) la radiografía tras la inyección de un agente de contraste en los conductos biliar y pancreático. Esta técnica coloca un endoscopio de visión lateral en el duodeno descendente, identifica y permite canalizar la ampolla de Vater y después inyecta un agente de contraste para visualizar el conducto pancreático y el sistema ductal biliar. Aparte de obtener imágenes excelentes del tracto biliar y el páncreas, la CPRE permite alguna visualización del tracto GI superior y el área periampollar. Pueden realizarse biopsias y procedimientos de intervención (p. ej., esfinterotomía, extracción de cálculos biliares, colocación de un stent biliar en una estenosis). La CPRE es un procedimiento ambulatorio que, en manos expertas, tiene un riesgo relativamente bajo (sobre todo pancreatitis en un 3% tras la esfinterotomía). Ha revolucionado el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pancreaticobiliar. La CPRE es especialmente útil para valorar el tracto biliar en casos de ictericia persistente y en la búsqueda de lesiones susceptibles de intervención (p. ej., cálculo, estenosis, disfunción del esfínter de Oddi). En la ictericia y en la colestasis, la ecografía para valorar el tamaño de los conductos debe preceder a la CPRE.

Colangiografía transhepática percutánea (CTHP). Este procedimiento consiste en la punción del hígado con una aguja de calibre 22 bajo control fluoroscópico o ecográfico para penetrar en el sistema ductal biliar intrahepático periférico por encima del colédoco. La CTHP tiene un alto rendimiento diagnóstico, aunque sólo para el sistema biliar. Son posibles algunas técnicas terapéuticas (p. ej., descompresión del sistema biliar, colocación de una endoprótesis). Se prefiere generalmente la CPRE particularmente si los conductos no están dilatados (p. ej., colangitis esclerosante). La CTHP se emplea después de fracasar la CPRE o cuando una alteración anatómica (gastroenterostomía) impide el acceso a la ampolla. Puede complementar la CPRE en las lesiones del hilio portal. La CTHP es una técnica segura, pero tiene una tasa más alta de complicaciones (como sepsis, hemorragia, fugas de bilis) que la CPRE. La experiencia local suele determinar la opción entre la CTHP y la CPRE.

Biopsia hepática

La biopsia hepática percutánea proporciona información diagnóstica valiosa con un riesgo relativamente pequeño y poca molestia para el Paciente. Este procedimiento, realizado con anestesia local a la cabecera del Paciente, consiste en una biopsia por aspiración (utilizando la aguja de Menghini o la desechable, y por ello siempre afilada, de Jamshedi) o mediante corte (utilizando el Trucut desechable, una variación de la aguja de Vim-Silverman). La aguja se introduce a través de un espacio intercostal anestesiado por delante de la línea media axilar inmediatamente por debajo del punto de máxima matidez en la espiración. El Paciente descansa en silencio y contiene la espiración. El hígado es puncionado con rapidez, ya sea con la succión aplicada (Jamshedi) o con el avance de la hoja cortante (Trucut). El resultado es un procedimiento que dura 1 o 2 seg y obtiene una muestra de hígado de 1 mm de diámetro y
2 cm de longitud. A veces es necesario un segundo intento; si un segundo o tercer intentos no tienen éxito, entonces la biopsia con aguja debe guiarse con la ecografía o la TC. La obtención de biopsias guiadas por la ecografía utilizando una pistola de biopsia, cuyo mecanismo de resorte dispara una aguja de Trucut modificada, son menos dolorosas y proporcionan un elevado rendimiento. La guía ecográfica es particularmente útil para tomar muestras de lesiones focales o evitar las lesiones vasculares (p. ej., hemangiomas).

Al realizar la biopsia, la textura del hígado se puede estimar al introducir la aguja: una sensación dura y arenosa sugiere cirrosis. Se examina rutinariamente la histopatología de la biopsia. En casos concretos pueden ser útiles la citología, los cortes congelados o el cultivo. Si se sospecha enfermedad de Wilson debe determinarse el contenido de cobre. La inspección macroscópica suministra información: la fragmentación de la muestra sugiere cirrosis; en caso de hígado graso el aspecto es pálido amarillento y el material flota en el formaldehído; el carcinoma es blanquecino.

La biopsia hepática es suficientemente segura como para ser realizada como procedimiento ambulatorio. El Paciente es monitorizado tras la biopsia durante 3 a 4 h, durante las cuales son más probables las complicaciones (p. ej., hemorragia intraabdominal, peritonitis biliar, desgarro hepático). Dado que una hemorragia tardía puede presentarse hasta incluso 15 d después, los Pacientes dados de alta deben permanecer a 1 h del hospital. Son frecuentes molestias leves en el cuadrante superior derecho del abdomen, que se irradian desde el diafragma hacia el extremo del hombro y responden a analgésicos suaves. La mortalidad es baja, de un 0,01%; se han descrito complicaciones importantes en alrededor de un 2%.

En la tabla 37-1 se enumeran las indicaciones de la biopsia hepática percutánea. La realización de biopsia con aguja fina bajo guía ecográfica detecta el carcinoma metastásico al menos en un 66% de los casos, y puede establecer el diagnóstico
a pesar de exploraciones de imagen negativas;
la exploración citológica del líquido biopsiado proporciona hallazgos positivos en otro 10% adicional de los casos. Los resultados son menos útiles en el linfoma y tienen una correlación escasa con la impresión clínica de afectación hepática. La biopsia es especialmente valiosa en la detección de la tbc u otras infiltraciones granulomatosas, y puede aclarar problemas de los injertos (lesión isquémica, rechazo, enfermedad del tracto biliar, hepatitis viral) tras el trasplante de hígado.

Las limitaciones del procedimiento son: 1) la necesidad de un anatomopatólogo experimentado (muchos tienen poca experiencia con muestras de punción); 2) error de muestreo (la obtención
de tejido no representativo es rara en la hepatitis y otras patologías difusas, pero puede ser un problema en la cirrosis y en lesiones ocupantes de espacio); 3) imposibilidad de diferenciar la etiología de la hepatitis (p. ej., vírica frente a medicamentosa), y 4) errores esporádicos o incertidumbre en casos de colestasis.

Entre las contraindicaciones relativas están la tendencia hemorrágica justificada por la clínica o un trastorno de la coagulación (tiempo de protrombina >3 seg sobre los controles [INR >1,2] a pesar de la administración de vitamina K, tiempo de hemorragia >10 min), trombocitopenia intensa (50.000/ml), anemia grave, peritonitis, ascitis intensa, obstrucción biliar de alto grado e infección o derrame subfrénico o pleural derecho.

La biopsia hepática transvenosa se lleva a cabo mediante la introducción de una aguja Trucut modificada a través de un catéter colocado en la vena yugular interna derecha, el cual se avanza a través de la aurícula derecha hacia la vena cava inferior y la vena hepática. La aguja se empuja a través de la vena hepática hasta el hígado. Se pueden obtener además las presiones de enclavamiento y de la vena hepática. Aunque la muestra obtenida es relativamente pequeña y el operador tiene que ser muy experto en angiografía, esta técnica puede utilizarse incluso cuando el Paciente tiene un trastorno importante de la coagulación. La técnica se tolera sorprendentemente bien y requiere una sedación mínima, o ninguna, salvo en el caso de Pacientes que no cooperan. En manos expertas la obtención de tejido hepático es positiva >95% de las veces. La tasa de complicaciones es muy baja: un 0,2% de los Pacientes sangran por la punción de la cápsula hepática. En un centro no han comunicado casos mortales en >1.000 biopsias transvenosas.