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38 / MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS HEPATOPATÍAS

Las hepatopatías tienen numerosas manifestaciones clínicas, algunas de las cuales se observan tanto en trastornos agudos como en los crónicos, mientras que otros sólo se producen en la enfermedad crónica.

ICTERICIA

Pigmentación amarillenta de la piel, las escleróticas y otros tejidos causada por un exceso de bilirrubina circulante.

La ictericia leve, que se observa mejor examinando las escleróticas a la luz natural, suele ser detectable cuando la bilirrubina sérica alcanza de 2 a 2,5 mg/dl (34 a 43 m mol/l).

Visión de conjunto del metabolismo de la bilirrubina

El catabolismo del hemo produce pigmentos biliares; el origen de éstos es la Hb de los eritrocitos en degeneración, los precursores de los eritrocitos en la médula ósea y las hemoproteínas del hígado y otros tejidos. No existen pruebas de una síntesis directa de bilirrubina a partir de los precursores del hemo. La bilirrubina, un anión orgánico pigmentado estrechamente relacionado con las porfirinas y otros tetrapirroles, es un producto de desecho insoluble. Para ser excretada, tiene que ser convertida en hidrosoluble; esta transformación es el objetivo global del metabolismo de la bilirrubina, que tiene lugar en cinco etapas:

1. Formación. Se forman diariamente unos 250 a 350 mg de bilirrubina; un 70 a 80% procede de la degradación de los eritrocitos envejecidos. El 20 a 30% restante (bilirrubina precoz) procede de otras hemoproteínas localizadas principalmente en la médula ósea y el hígado. La fracción hemo de la Hb se degrada a hierro y al producto intermedio biliverdina por la acción de la enzima hemo-oxigenasa. Otra enzima, la biliverdina reductasa, convierte la biliverdina a bilirrubina. Estas etapas tienen lugar principalmente en el sistema reticuloendotelial (fagocítico mononuclear). El aumento de la hemólisis de los eritrocitos es la causa más importante del incremento de formación de bilirrubina. La producción de bilirrubina precoz aumenta en algunos trastornos hemolíticos con eritropoyesis ineficaz, pero no suele ser de importancia clínica.

2. Transporte plasmático. Debido a la presencia de enlaces hidrógeno internos, la bilirrubina no es hidrosoluble. La bilirrubina no conjugada (o de reacción indirecta) se transporta por ello unida a la albúmina, y no puede atravesar la membrana del glomérulo renal; así pues, no aparece en la orina. La unión se debilita en ciertas circunstancias (p. ej., acidosis), y algunas sustancias compiten por los lugares de unión (como ciertos antibióticos, los salicilatos).

3. Captación hepática. Los detalles de la captación hepática de la bilirrubina y la importancia de las proteínas de unión intracelulares (como ligandina o proteína Y) no son conocidos. La captación de bilirrubina se realiza mediante transporte activo y es rápida, pero no incluye la captación de la fijada a la albúmina sérica.

4. Conjugación. La bilirrubina libre concentrada en el hígado es conjugada con ácido glucurónico para formar el diglucurónido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (de reacción directa). Esta reacción, catalizada por la enzima microsómica glucuroniltransferasa, convierte a la bilirrubina en hidrosoluble. En ciertas circunstancias, la glucuroniltransferasa forma solamente el monoglucurónido de la bilirrubina, y el segundo resto de ácido glucurónico se añade en el canalículo biliar por medio de un sistema enzimático diferente, pero esta reacción no suele estar considerada como fisiológica. Se forman también otros conjugados de bilirrubina distintos del diglucurónido; su importancia es dudosa.

5. Excreción biliar. La bilirrubina conjugada se secreta en el canalículo biliar con otros constituyentes de la bilis. Otros aniones orgánicos o fármacos pueden influir en este complejo proceso. La flora bacteriana intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a compuestos denominados estercobilinógenos. La mayor parte de éstos se excretan en las heces, a las que dan su color castaño; una cantidad importante es reabsorbida y excretada de nuevo en la bilis, y pequeñas cantidades llegan a la orina en forma de urobilinógeno. El riñón puede excretar el diglucurónido de bilirrubina, pero no la bilirrubina no conjugada. Esto explica el color oscuro de la orina típico de la ictericia hepatocelular o colestástica y la ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemolítica.

Las anomalías en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia. El aumento de la formación, el deterioro de la captación o la disminución de la conjugación pueden causar hiperbilirrubinemia no conjugada. La alteración de la excreción biliar produce hiperbilirrubinemia conjugada. En la práctica, las hepatopatías y la obstrucción biliar originan defectos múltiples, que conducen a una hiperbilirrubinemia mixta. Además, cuando se forma bilirrubina conjugada en el plasma, una parte resulta unida covalentemente a la albúmina sérica. Esta fracción unida a proteínas (bilirrubina d) no es mensurable con las técnicas de rutina, pero a menudo supone un componente importante de la bilirrubina circulante, sobre todo durante la recuperación de la ictericia.

En los Pacientes con una enfermedad hepatobiliar manifiesta, el fraccionamiento de la bilirrubina en no conjugada y conjugada tiene escaso valor diagnóstico. En particular, no sirve para diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestásica, porque la hiperbilirrubinemia es mixta cualquiera que sea la causa subyacente. El fraccionamiento sólo es de utilidad si se sospecha uno de los trastornos de la bilirrubina no conjugada (v. más adelante); estos trastornos producen ictericia en ausencia de una hepatopatía demostrable.

Enfoque diagnóstico de la ictericia

La valoración clínica y de laboratorio debe plantear dudas concretas: ¿La ictericia está causada por hemólisis o por un trastorno aislado del metabolismo de la bilirrubina (raro), una disfunción hepatocelular (frecuente) o una obstrucción biliar (intermedio)? Si existe una enfermedad hepatobiliar, ¿es de naturaleza aguda o crónica? ¿Está causada por una hepatopatía primaria o por un trastorno sistémico que afecta al hígado? ¿Se debe a infección vírica, alcohol u otro fármaco? ¿La colestasis es de origen intrahepático o extrahepático? ¿Es necesario un tratamiento quirúrgico? ¿Existen complicaciones? Es crucial que la historia clínica y la exploración física sean detalladas, porque los errores diagnósticos suelen ser consecuencia de una reflexión clínica insuficiente y de un exceso de confianza en los datos de laboratorio.

Síntomas y signos

Una ictericia leve sin orina oscura sugiere una hiperbilirrubinemia no conjugada causada por hemólisis o por un síndrome de Gilbert, más que por una enfermedad hepatobiliar. Una ictericia más intensa o una orina oscura indican claramente un trastorno hepático o biliar. (V. más adelante otros rasgos que sugieren un trastorno hepatocelular o colestásico.) Los signos de hipertensión portal, la ascitis o las alteraciones cutáneas y endocrinas implican por lo general un proceso agudo, más que crónico. Es frecuente que los Pacientes observen antes el color oscuro de la orina que el cambio de color de la piel; por tanto, la aparición de una orina oscura es un mejor indicador de la duración de la ictericia. Las náuseas y los vómitos que preceden a la ictericia indican con mucha frecuencia una hepatitis aguda o una obstrucción del colédoco por un cálculo; el dolor abdominal o los escalofríos apoyan esta última posibilidad. En muchas enfermedades se producen una anorexia y un malestar más insidiosos, pero sugieren más específicamente una hepatopatía alcohólica o una hepatitis crónica.

Debe tenerse en cuenta también un posible trastorno sistémico; por ejemplo, unas venas yugulares distendidas sugieren insuficiencia cardíaca o pericarditis constrictiva en un Paciente con hepatomegalia y ascitis. La caquexia y un hígado inusualmente duro o irregular están causados más a menudo por metástasis que por una cirrosis. Una linfadenopatía difusa sugiere mononucleosis infecciosa en una ictericia aguda y linfoma o leucemia en una afección crónica. La hepatoesplenomegalia sin otros signos de hepatopatía crónica puede ser causada por un trastorno infiltrativo (p. ej., linfoma, amiloidosis), aunque la ictericia suele ser mínima o estar ausente en trastornos de esta clase; la esquistosomiasis y el paludismo producen frecuentemente ese cuadro clínico en las áreas endémicas.

Datos de laboratorio

Una hiperbilirrubinemia leve con niveles normales de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina refleja por lo general hemólisis o un síndrome de Gilbert, más que una hepatopatía; esto suele confirmarse mediante el fraccionamiento de la bilirrubina. Por el contrario, la intensidad de la ictericia y el fraccionamiento de la bilirrubina no ayudan a diferenciar la ictericia hepatocelular de la colestásica. Las elevaciones de las aminotransferasas >500 U sugieren una hepatitis o un episodio hipóxico agudo; los aumentos desproporcionados de la fosfatasa alcalina sugieren un trastorno colestásico o infiltrativo. En este último, la bilirrubina es típicamente normal o está sólo ligeramente aumentada. Los niveles de bilirrubina
>25 a 30 mg/dl (428 a 513 m mol/l) suelen estar causados por hemólisis o disfunción renal coincidentes con una grave enfermedad hepatobiliar; esta última por sí sola causa excepcionalmente una ictericia de esa gravedad. Los niveles bajos de albúmina y altos de globulinas indican una hepatopatía crónica, más que una aguda. Un tiempo de protrombina elevado que mejora tras la administración de vitamina K (5 a 10 mg i.m. durante 2 o 3 d) inclina a pensar en un trastorno colestásico, más que en un proceso hepatocelular, pero esto tiene un valor diagnóstico limitado, porque los Pacientes con enfermedad hepatocelular mejoran también con la vitamina K.

La exploración radiológica tiene su máxima utilidad para diagnosticar los trastornos infiltrativos y colestásicos (v. Colestasis, más adelante). La ecografía, la TC y la RM del abdomen suelen detectar las lesiones metastásicas y otras lesiones hepáticas focales, y han sustituido a la gammagrafía isotópica con ese fin. Sin embargo, esos procedimientos son menos útiles en el diagnóstico de trastornos hepatocelulares difusos (como cirrosis), porque los hallazgos suelen ser inespecíficos.

La biopsia hepática percutánea tiene un gran valor diagnóstico, pero rara vez es necesaria en la ictericia. La peritoneoscopia (laparoscopia) permite la inspección directa del hígado y de la vesícula biliar sin el traumatismo de una laparoscopia minuciosa y resulta útil en Pacientes concretos. Excepcionalmente, la laparotomía diagnóstica es imprescindible en algunos Pacientes con ictericia colestásica o con una hepatoesplenomegalia no explicada. Estos procedimientos se estudian con mayor detalle en los capítulos 19 y 37.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

(V. también Hiperbilirrubinemia en Problemas metabólicos del recién nacido, cap. 260.)

Hiperbilirrubinemia no conjugada

Hemólisis. Aunque el hígado normal puede metabolizar cantidades de bilirrubina en exceso, el aumento de formación de bilirrubina en la hemólisis puede superar esa caPacidad. Incluso en el caso de una hemólisis rápida, la bilirrubina sérica sólo excepcionalmente es >3 a 5 mg/dl (>51 a 86 m mol/l), salvo si también está presente una lesión hepática. Sin embargo, la combinación de una hemólisis moderada y una hepatopatía leve puede conducir a una ictericia más intensa; en esas circunstancias, la hiperbilirrubinemia es mixta, porque llega a dificultarse la excreción canalicular. (V. el comentario sobre la anemia hemolítica en Anemias causadas por hemólisis excesiva, cap. 127.)

Síndrome de Gilbert. La única anomalía importante es una leve hiperbilirrubinemia no conjugada, lo que sólo es importante clínicamente porque este trastorno suele diagnosticarse erróneamente como hepatitis crónica. El trastorno, que supuestamente dura toda la vida, puede afectar hasta a un 3 a 5% de la población y se detecta las más de las veces de manera fortuita en adultos jóvenes con vagas molestias inespecíficas sin relación concreta. Pueden estar afectados algunos familiares, pero a menudo es difícil establecer un patrón genético claro.

La patogenia es dudosa. Parece tratarse de defectos complejos de la captación de bilirrubina plasmática, la cual suele fluctuar entre 2 y
5 mg/dl (34 y 86 m mol/l) y tiende a aumentar con el ayuno y otras situaciones de estrés. Además, la actividad de la glucuroniltransferasa es baja; por consiguiente, el trastorno puede estar relacionado con el síndrome de Crigler-Najjar tipo II. Muchos Pacientes tienen también levemente disminuida la supervivencia de los eritrocitos, pero esto es insuficiente para explicar la hiperbilirrubinemia.

El síndrome de Gilbert puede diferenciarse fácilmente de una hepatitis mediante las pruebas de función hepática normales, la ausencia de bilis en la orina y un fraccionamiento de bilirrubina predominantemente no conjugada. La hemólisis se diferencia por la ausencia de anemia o reticulosis. La histología del hígado es normal, pero no es necesaria la biopsia para el diagnóstico. Se debe asegurar a los Pacientes que no tienen una hepatopatía.

Síndrome de Crigler-Najjar. Este raro trastorno hereditario está causado por una deficiencia de glucuroniltransferasa y se presenta en dos formas: Los Pacientes con la enfermedad de tipo I (completa) de herencia recesiva autosómica tienen una hiperbilirrubinemia grave y generalmente fallecen a la edad de 1 año por ictericia nuclear (kernicterus). Los Pacientes con la enfermedad de tipo II (parcial) con herencia dominante autosómica tienen una hiperbilirrubinemia menos intensa (<20 mg/dl [<342 m mol/l]) y suelen vivir hasta la edad adulta sin daño neurológico. El fenobarbital, que induce la glucuroniltransferasa parcialmente deficiente, puede reducir la ictericia.

Hiperbilirrubinemia primaria por shunt. Este raro trastorno familiar benigno está asociado con hiperproducción de bilirrubina precoz.

Hiperbilirrubinemia conjugada no colestásica

Síndrome de Dubin-Johnson. Una leve ictericia asintomática caracteriza a este raro trastorno recesivo autosómico. El defecto básico consiste en una dificultad de excreción de diversos aniones orgánicos y de bilirrubina, pero la excreción de sales biliares no está deteriorada. Al contrario que en el síndrome de Gilbert, la hiperbilirrubinemia es conjugada y aparece bilis en la orina. El hígado está intensamente pigmentado como consecuencia de una sustancia intracelular análoga a la melanina, pero es por lo demás histológicamente normal. Se desconoce la causa de la deposición de pigmento. Los niveles de aminotransferasas y fosfatasa alcalina suelen ser normales. Por razones desconocidas, este síndrome está acompañado por una alteración típica de la excreción urinaria de las coproporfirinas con inversión del cociente de los isómeros normales I:III.

Síndrome de Rotor: Este raro trastorno es similar al síndrome de Dubin-Johnson, pero el hígado no está pigmentado y están presentes otras sutiles diferencias metabólicas.

COLESTASIS

(Ictericia obstructiva)

Síndrome clínico y bioquímico que se produce cuando está deteriorado el flujo biliar.

Se prefiere el término «colestasis» al de «ictericia obstructiva» porque no es imprescindible que exista una obstrucción mecánica. Para una exposición de la colestasis en lactantes, véase Defectos gastrointestinales, capítulo 261.

Etiología

El flujo biliar puede estar dificultado en cualquier punto desde el canalículo hepático hasta la ampolla de Vater. Con fines clínicos es esencial una distinción entre las causas intrahepáticas y extrahepáticas.

Las causas intrahepáticas más frecuentes son la hepatitis (v. cap. 42), la toxicidad por fármacos (v. cap. 43) y la hepatopatía alcohólica (v. cap. 40). Causas menos frecuentes son la cirrosis biliar primaria (cap. 41), la colestasis del embarazo
(v. Trastornos hepaticos,
cap. 251), el carcinoma metastásico y numerosos trastornos infrecuentes.

Las causas extrahepáticas más frecuentes son la estenosis del colédoco y el cáncer pancreático. Causas menos frecuentes son la estenosis benigna del colédoco (relacionada generalmente con cirugía previa), el carcinoma ductal, la pancreatitis o los seudoquistes pancreáticos y la colangitis esclerosante.

Fisiopatología

La colestasis refleja una insuficiencia secretora biliar; los mecanismos son complejos, incluso en la obstrucción mecánica. Los factores contribuyentes pueden incluir la interferencia con las enzimas hidroxilantes microsómicas, que conduce a la formación de ácidos biliares poco solubles; alteración de la actividad de la Na+, K+-ATPasa, que es imprescindible para el flujo en el canalículo biliar; alteración de la composición y la fluidez de los lípidos de membrana; interferencia con la función de los microfilamentos (que se creen importantes para la función canalicular), y aumento de la reabsorción de componentes de la bilis en los canalículos.

Los efectos fisiopatológicos reflejan la acumulación de constituyentes biliares (en mayor medida bilirrubina, sales biliares y lípidos) hacia la circulación sistémica, además de la insuficiencia de su paso al intestino para ser excretados. La retención de bilirrubina produce una hiperbilirrubinemia mixta con rebosamiento de pigmento conjugado en la orina; generalmente las heces son pálidas, porque llega menos bilirrubina al intestino. A los altos niveles de sales biliares circulantes se les atribuye clásicamente la presencia de prurito, pero la correlación es escasa y la patogenia del picor sigue siendo oscura. Dado que las sales biliares son indispensables para la absorción de grasa y vitamina K, la disminución de la excreción biliar puede producir esteatorrea e hipoprotrombinemia. En la colestasis de larga duración (p. ej., cirrosis biliar primaria), la malabsorción concomitante de Ca y vitamina D puede conducir a osteoporosis o a osteomalacia. La retención de colesterol y fosfolípidos produce hiperlipidemia, aunque también contribuyen a ella el aumento de síntesis en el hígado y el descenso de la esterificación en el plasma; los triglicéridos sólo se ven afectados mínimamente. Los lípidos circulan en una forma anormal singular de lipoproteínas de baja densidad denominada lipoproteína X.

Síntomas y signos

Ictericia, orina oscura, heces pálidas y prurito generalizado son los signos clínicos cardinales de la colestasis. La colestasis crónica puede producir pigmentación cutánea terrosa, excoriaciones por el prurito, una diátesis hemorrágica, dolor óseo y depósitos lipídicos cutáneos (xantelasmas o xantomas). Esos rasgos son independientes de la causa de la colestasis. El dolor abdominal, los síntomas sistémicos (p. ej., anorexia, vómitos, fiebre) o los signos físicos adicionales son un reflejo de la causa subyacente más que de la colestasis misma, y por tanto son valiosos indicios etiológicos.

Diagnóstico

Es preciso diferenciar la colestasis intrahepática de la extrahepática. Es importante realizar una historia clínica y una exploración física detalladas, porque la mayoría de los errores diagnósticos proceden de una reflexión clínica insuficiente y del exceso de confianza en los datos de laboratorio. La colestasis intrahepática la sugieren los síntomas de hepatitis, el consumo excesivo de alcohol, el uso reciente de fármacos potencialmente colestásicos o los signos de enfermedad hepatocelular (p. ej., arañas vasculares, esplenomegalia, ascitis). La colestasis extrahepática la sugieren el dolor de origen biliar o pancreático, los escalofríos y una vesícula palpable.

Las pruebas de laboratorio tienen un valor diagnóstico limitado. La anomalía más típica es un nivel sérico desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina; esto es una consecuencia primaria del aumento de la síntesis, más que del deterioro de la excreción, pero no ayuda a aclarar la causa. Los niveles de bilirrubina sérica reflejan análogamente la gravedad de la colestasis, pero no su causa, y el fraccionamiento de la bilirrubina no ayuda a distinguir un trastorno intrahepático de uno extrahepático. Los niveles de aminotransferasas dependen en gran parte de la causa subyacente, pero sólo suelen estar elevadas moderadamente. Las elevaciones notables indican un proceso hepatocelular, pero se producen a veces en la colestasis extrahepática, especialmente si hay obstrucción aguda causada por un cálculo en el colédoco. Los niveles altos de amilasa sérica indican generalmente una obstrucción hepática. Una mejoría del tiempo de protrombina tras la administración de vitamina K sugiere bloqueo extrahepático, pero también responden los trastornos hepatocelulares. La presencia de anticuerpos antimitocondriales sugiere fuertemente una cirrosis biliar primaria.

Los estudios de imagen del tracto biliar son esenciales (v. cap. 37). La ecografía, la TC y la RM muestran de manera fiable los conductos biliares dilatados, lo que implica obstrucción mecánica, aunque su ausencia no indica necesariamente una colestasis intrahepática, sobre todo en las situaciones agudas. Puede demostrarse la causa de la enfermedad subyacente; en general, los cálculos se observan de modo más fiable mediante la ecografía y las lesiones pancreáticas mediante
la TC. La mayoría de los centros emplean la ecografía como instrumento principal de imagen para la colestasis, debido a su coste relativamente bajo.

La CPRE proporciona una visualización directa del árbol biliar y es de especial utilidad para definir la causa de una obstrucción extrahepática; la colangiografía transhepática percutánea (CTHP) también se emplea con esta misma finalidad. Ambas técnicas ofrecen posibilidades terapéuticas. La producción de imágenes directas con la RM también puede detectar cálculos y otras lesiones ductales y está convirtiéndose en una alternativa no invasiva de la CPRE.

La biopsia hepática suele aclarar el diagnóstico en la colestasis intrahepática; sin embargo, a veces surgen errores, sobre todo con intérpretes sin experiencia. La biopsia es segura en la mayor parte de los casos de colestasis, pero es peligrosa en la obstrucción extrahepática grave o prolongada, la cual debe descartarse mediante ecografía
o TC antes de intentar la biopsia.

Salvo si un Paciente tiene una colangitis supurativa, la colestasis no constituye una urgencia. El diagnóstico debe basarse en el juicio clínico y en técnicas especiales si se dispone de ellas. Si el diagnóstico es dudoso, debe obtenerse una ecografía (o una TC). La obstrucción mecánica puede diagnosticarse de manera fiable si en alguna de esas exploraciones se aprecia dilatación de los conductos biliares, en especial en un Paciente con colestasis evolutiva; entonces puede considerarse una delimitación con la colangiografía directa (PCRE, CTHP, RM). Si no se observa dilatación de los conductos biliares en la ecografía, lo más probable es que exista un problema intrahepático, y debe considerarse una biopsia hepática.

Si no se dispone de técnicas especiales se debe pensar en una laparotomía diagnóstica si el juicio clínico señala una obstrucción mecánica y la colestasis empeora progresivamente. La operación debe evitarse, no obstante, en Pacientes con colestasis causada por hepatitis vírica o alcohólica.

Tratamiento

En la colestasis intrahepática suele bastar con el tratamiento de la causa subyacente. El prurito en los trastornos irreversibles (p. ej., cirrosis biliar primaria) responde generalmente a la colestiramina,
4 a 16 g/d v.o. fraccionada en dos dosis, la cual fija las sales biliares en el intestino. A no ser que exista una lesión hepatocelular, la hipoprotrombinemia suele mejorar tras la administración de fitonadiona (vitamina K1), 5 a 10 mg/d s.c. durante 2 a 3 d. En casos de colestasis irreversible prolongada se administran generalmente dosis suplementarias de Ca y vitamina D, pero su efecto de retardar la afectación ósea metabólica es decepcionante. Los suplementos de vitamina A evitan la deficiencia de esta vitamina liposoluble, y la grave esteatorrea puede minimizarse mediante la sustitución parcial de la grasa de la dieta con triglicéridos de cadena media.

La obstrucción biliar extrahepática suele requerir una intervención: cirugía, extracción endoscópica de cálculos ductales o inserción de endoprótesis (stents) y catéteres de drenaje en casos de estenosis (con frecuencia malignas) o de áreas parcialmente obstruidas. En una obstrucción por un proceso maligno inoperable, el drenaje biliar paliativo puede obtenerse generalmente por medio de stents colocados por vía transhepática o endoscópica (v. Pronóstico y Tratamiento en Colangitis esclerosante primaria, cap. 48). En Pacientes con cálculos del colédoco, la papilotomía endoscópica con extracción del cálculo ha sustituido en gran parte a la laparotomía. La litotripsia biliar puede ser indispensable para extraer algunos cálculos ductales grandes.

HEPATOMEGALIA

Aumento de tamaño del hígado, que indica una hepatopatía primaria o secundaria, aunque su ausencia no excluye un trastorno grave.

El borde inferior de un hígado normal suele ser palpable ligeramente por debajo del reborde costal derecho. Debe percutirse el borde superior de un hígado palpable para asegurarse de que no se trata simplemente de una implantación baja. Las medidas seriadas del tamaño del hígado pueden tener valor pronóstico; por ejemplo, un hígado en retracción rápida en una hepatitis fulminante, o un órgano que se agranda en un carcinoma metastásico, suponen un mal pronóstico. Un aumento de tamaño agudo y doloroso puede acompañar a la hemorragia en un quiste o en el parénquima hepático.

Las cualidades del hígado a la palPación son tan importantes como su tamaño. Normalmente su borde es de consistencia gomosa y es afilado y liso. Esta consistencia suele mantenerse cuando el hígado aumenta de tamaño por hepatitis aguda, infiltración grasa, congestión pasiva o al comienzo de una obstrucción biliar. El borde del hígado cirrótico suele ser firme, romo e irregular; excepcionalmente se palpan nódulos aislados, y los bultos perceptibles sugieren infiltración maligna. Los ruidos de fricción o soplos sobre el hígado, aunque raros, son otros valiosos indicios de tumor.

Muchas veces el dolorimiento a la presión sobre el hígado se pasa por alto en el diagnóstico, generalmente debido a la ansiedad del Paciente durante la palPación. La mejor forma de poner de manifiesto el dolorimiento verdadero (una molestia de localización profunda) es golpeando con el puño o por compresión de la caja torácica. Se percibe con gran frecuencia en la hepatitis aguda, en la congestión pasiva y en procesos malignos. Las molestias espontáneas en el cuadrante superior derecho suelen ser mínimas en estos trastornos, pero un dolor o una sensibilidad excepcionalmente intensos pueden simular una enfermedad quirúrgica aguda.

HIPERTENSIÓN PORTAL

Aumento de la presión en el sistema venoso portal.

La vena porta está formada por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica. Drena la sangre procedente del tracto GI abdominal, el bazo y el páncreas hacia el hígado. En el hilio hepático, la porta se divide en ramas segmentarias; en los sinusoides, la sangre procedente de las vénulas portales terminales se reúne con la sangre procedente de la arteria hepática. La sangre sale de los sinusoides a través de las venas hepáticas, las cuales drenan hacia la vena cava inferior.

La vena porta proporciona alrededor del 75% del flujo sanguíneo hepático y aproximadamente un 60% de su suministro de O2. La presión portal normal es de 5 a 10 mm Hg (7 a 14 cm H2O) y supera a la presión en la vena cava inferior en 4 a
5 mm Hg (el gradiente venoso portal). Los valores superiores se definen como hipertensión portal.

Etiología y fisiopatología

La hipertensión portal se produce por un aumento del flujo venoso portal o, en la mayoría de los casos, por un aumento de la resistencia al flujo. El aumento del flujo es una causa rara, aunque contribuye a menudo a la hipertensión portal en la cirrosis y a veces es importante en una esplenomegalia masiva resultante de trastornos hematológicos. El aumento de la resistencia al flujo puede proceder de un bloqueo de la vena esplénica o de la porta (infrecuente), de enfermedad en el hígado mismo (frecuente) o de dificultad en el flujo de salida venoso (raro). La tabla 38-1 muestra la clasificación y las causas más frecuentes de hipertensión portal.

En las naciones industrializadas, la cirrosis es con mucho la causa más frecuente de hipertensión portal, aunque la esquistosomiasis predomina en algunos climas tropicales y subtropicales. En la cirrosis, la compresión y la distorsión vascular por la fibrosis y los nódulos en regeneración aumentan la resistencia en los sinusoides y en las vénulas portales terminales. Este hecho se adscribía tradicionalmente a anomalías anatómicas fijas, pero pruebas recientes apuntan a una importante contribución de factores potencialmente reversibles, como son la contractilidad de las células de revestimiento de los sinusoides y la producción de sustancias vasoactivas (p. ej., endotelinas, óxido nítrico) y de diversos factores neurohumorales sistémicos que afectan a las arteriolas esplácnicas. La tumefacción de los hepatocitos puede contribuir también a la hipertensión portal en la hepatopatía alcohólica. Debido a estas alteraciones hemodinámicas y funcionales, la hipertensión portal es parcialmente tratable con fármacos.

Con el tiempo se desarrollan venas colaterales portosistémicas. Éstas pueden descomprimir en parte la hipertensión portal, pero pueden producir complicaciones importantes. Las venas colaterales más problemáticas se originan en el esófago distal y en el fondo gástrico, produciéndose vasos submucosos serpenteantes ingurgitados, conocidos como varices. Éstas pueden romperse causando una brusca hemorragia GI. Son frecuentes las venas colaterales visibles en la pared abdominal; las venas que irradian desde el ombligo (cabeza de medusa) son mucho más raras e indican un flujo intenso en las venas umbilicales y periumbilicales. Las colaterales alrededor del recto pueden producir varices rectales, que a menudo se confunden con hemorroides; ocasionalmente se produce hemorragia.

Las venas colaterales portosistémicas desvían sangre alejándola del hígado, con lo que disminuye la reserva hepatocelular. Además, las sustancias tóxicas procedentes del intestino acceden directamente a la circulación sistémica, factor que es crítico en la patogenia de la encefalopatía portosistémica. La congestión esplácnica por la hipertensión portal es fundamental para la formación de ascitis a través de la alteración de las fuerzas de Starling. Se produce también una congestión de la mucosa gástrica, conocida como gastropatía hipertensiva, con pérdidas de sangre agudas o crónicas independientes de las varices.

La hipertensión portal suele estar asociada con una circulación hiperdinámica, caracterizada por aumento del gasto cardíaco, expansión del volumen sanguíneo y reducción de la resistencia vascular sistémica, con una hipotensión relativa. Los mecanismos son complejos y parecen involucrar una alteración del tono simpático, producción de óxido nítrico y de otros vasodilatadores endógenos y aumento de actividad de los factores humorales (p. ej., glucagón).

Síntomas y signos

La hipertensión portal es asintomática; los hallazgos clínicos son una consecuencia de sus complicaciones. La más importante de éstas es la hemorragia varicosa aguda, generalmente procedente del esófago distal, menos a menudo del fondo gástrico y sólo excepcionalmente de otras localizaciones. Se desconoce cuál es el desencadenante de la ruptura de las varices, pero casi nunca se produce hemorragia, a no ser que el gradiente de presión portal sea >12 mm Hg. Los Pacientes presentan típicamente una hemorragia GI superior brusca e indolora. El sangrado procedente de la gastropatía hipertensiva portal puede también ser agudo, pero lo más frecuente es que sea subagudo o crónico.

La encefalopatía portosistémica y la ascitis son otras consecuencias importantes de la hipertensión portal (v. más adelante). Es frecuente que se produzcan esplenomegalia e hiperesplenismo como consecuencia del aumento de la presión venosa esplénica; puede producirse trombocitopenia, leucopenia y, con menor frecuencia, anemia hemolítica, aunque es relativamente escasa la correlación con la gravedad de la hipertensión portal.

Diagnóstico

La demostración de la hipertensión portal requiere su determinación, pero sólo se realiza excepcionalmente; suele bastar la evidencia clínica. Existen diversas técnicas de medida, aunque todas ellas son invasivas y entrañan riesgos. Tal vez la mejor técnica consiste en el cateterismo transyugular de las venas hepáticas con enclavamiento del catéter en una rama pequeña de la vena hepática; excepto en los casos de hipertensión portal presinusoidal, la presión de enclavamiento se aproxima a la presión portal, y el gradiente de presión puede determinarse directamente por comparación con valores en la vena hepática no enclavada.

Generalmente, no obstante, la hipertensión portal se infiere de la presencia de circulación colateral, esplenomegalia, ascitis o encefalopatía portosistémica en un Paciente con una hepatopatía crónica. Las técnicas de imagen pueden ser de utilidad. La ecografía o la TC suelen revelar las venas colaterales intraabdominales dilatadas, y la ecografía Doppler puede determinar la permeabilidad y el flujo venoso portal. La radiografía vascular invasiva proporciona más detalles, pero no suele ser necesaria.

Las varices esofagogástricas se diagnostican mejor mediante la endoscopia, la cual también puede identificar un alto riesgo de hemorragia
(p. ej., coloraciones rojas sobre las varices). La gastropatía hipertensiva portal requiere la endoscopia para su diagnóstico.

Pronóstico

En alrededor del 80% de los casos, la hemorragia varicosa cesa espontáneamente con el tratamiento. No obstante, la mortalidad es alta, a menudo >50%. Esto depende sobre todo de la gravedad de la hepatopatía asociada, más que de la hemorragia por sí misma; la hemorragia suele ser mortal en Pacientes con un deterioro hepatocelular grave (p. ej., cirrosis alcohólica avanzada), mientras que los Pacientes con una buena reserva hepática suelen recuperarse.

Los Pacientes que sobreviven están en alto riesgo de una nueva hemorragia varicosa, característicamente del 50 al 75% durante los primeros 1 o 2 años. La vigilancia endoscópica y el tratamiento farmacológico reducen considerablemente este riesgo, pero el efecto global a largo plazo sobre la mortalidad parece ser sólo insignificante, probablemente a causa de la afectación hepatocelular subyacente.

Tratamiento

La hemorragia varicosa es una urgencia con peligro para la vida. El tratamiento se dirige a tres aspectos interrelacionados: la pérdida de sangre, las anomalías hepáticas asociadas y las varices mismas. El tratamiento de la pérdida de sangre implica reanimación, reemplazamiento de la sangre y monitorización, preferiblemente en una UCI. Las anomalías hepáticas asociadas (p. ej., coagulopatía, encefalopatía portosistémica, desequilibrio electrolítico) son frecuentes, especialmente en Pacientes con cirrosis alcohólica; afectan considerablemente al pronóstico y exigen tratamiento individualizado.

La endoscopia GI superior de urgencia es fundamental para descartar otras causas de hemorragia aguda (p. ej., úlcera péptica) y para tratar directamente las varices mediante ligadura con bandas o escleroterapia por vía endoscópica. Esto requiere experiencia, pero puede salvarle la vida al Paciente. Alternativa o simultáneamente, la presión portal puede reducirse mediante fármacos. Se ha utilizado eficazmente la vasopresina, 0,1 a 0,4 U/min i.v., que causa vasoconstricción esplácnica, pero existe un importante riesgo de isquemia miocárdica o mesentérica. Este riesgo puede mitigarse mediante la administración simultánea de nitroglicerina sublingual o i.v. o la sustitución por glipresina, un análogo sintético de la vasopresina. Más recientemente, la somatostatina i.v. y su análogo, la octreótida, han demostrado ser tan eficaces como la vasopresina y mucho más seguras. Se prefiere la octreótrida porque actúa más tiempo que la hormona original; generalmente se utiliza una dosis de
50 mg seguida por la infusión de 50 mg/h.

La compresión mecánica de las varices sangrantes con una sonda de Sengstaken-Blakemore o una de sus variantes se asocia con una considerable lesividad, por lo cual se ha sustituido generalizadamente por el tratamiento endoscópico y farmacológico.

Si la hemorragia continúa o recurre a pesar de esas medidas, las técnicas quirúrgicas de urgencia pueden reducir la presión portal. La derivación portocava tradicional o una de sus variantes están siendo sustituidas por la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portal-systemic shunting), un procedimiento radiológico invasivo que coloca un stent entre la circulación venosa portal y hepática en el hígado. La aplicación de una TIPS está asociada con una mortalidad intermedia menor que la derivación quirúrgica, pero el stent puede llegar con el tiempo a estenosarse u ocluirse y requiere una revisión periódica. Se desconoce el beneficio de la TIPS a largo plazo.

El tratamiento endoscópico o farmacológico prolongado puede reducir el riesgo en un Paciente que sobrevive a la hemorragia varicosa inicial. El primero consiste en una serie de sesiones de ligadura con bandas o de escleroterapia para obliterar todas las varices, y después vigilancia endoscópica cada pocos meses para tratar las varices recurrentes; generalmente la colocación de bandas es preferible a la escleroterapia, dados sus menores riesgos. El tratamiento farmacológico se realiza con b-bloqueantes; éstos reducen la presión portal, sobre todo porque disminuyen el flujo portal, aunque el efecto varía mucho de unos Pacientes a otros. Se prefiere el propranolol dos veces al día o el nadolol una vez al día, con dosis ajustadas (unos 80 a
160 mg/d para ambos fármacos) para reducir la frecuencia cardíaca aproximadamente en un 25%. Añadir mononitrato de isosorbida, 20 a 40 mg 2/d, puede reducir aún más la presión portal. El tratamiento prolongado endoscópico y farmacológico combinado puede ser más beneficioso que uno u otro por separado, pero las diferencias no son espectaculares. Los Pacientes que no responden con uno u otro tratamiento deben considerarse para TIPS o derivación quirúrgica. En circunstancias concretas puede ser adecuado el trasplante de hígado.

Los Pacientes con varices identificadas que todavía no han sangrado deben tratarse quizá de forma profiláctica con b-bloqueantes, puesto que hay cada vez más pruebas que indican una reducción importante del riesgo de hemorragia. No se ha demostrado la eficacia de la profilaxis endoscópica.

El sangrado en caso de gastropatía hipertensiva portal se controla mediante una reducción farmacológica de la presión portal. Si esto fracasa debe considerarse una derivación.

El hiperesplenismo causa sólo excepcionalmente problemas relacionados con la trombocitopenia o la leucopenia. No se requiere ningún tratamiento especial, y debe evitarse la esplenectomía.

ASCITIS

Presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal.

Etiología

En una hepatopatía, la ascitis indica un trastorno crónico o subagudo y no se produce en situaciones agudas (p. ej., hepatitis vírica no complicada, reacciones farmacológicas, obstrucción biliar). La causa más frecuente es la cirrosis, especialmente por alcoholismo. Otras causas hepáticas son la hepatitis crónica, la hepatitis alcohólica grave sin cirrosis y la obstrucción de
la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari). La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, a no ser que exista lesión hepatocelular.

Las causas no hepáticas de ascitis son la retención generalizada de líquido asociada con una enfermedad sistémica (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia intensa, pericarditis constrictiva) y los trastornos intraabdominales (p. ej., carcinomatosis, tuberculosis, peritonitis). En ocasiones el hipotiroidismo origina una ascitis intensa, y la pancreatitis produce raras veces grandes cantidades de líquido (ascitis pancreática). Los Pacientes con insuficiencia renal, en especial los que están en hemodiálisis, presentan ocasionalmente líquido intraabdominal sin explicación conocida (ascitis nefrógena).

Fisiopatología

Los mecanismos que producen ascitis son complejos y no se conocen del todo. Dos factores importantes en las hepatopatías son: 1) presión osmótica sérica baja causada por la hipoalbuminemia y 2) presión venosa portal alta; estos factores parecen actuar en forma sinérgica al estar alteradas las fuerzas de Starling que rigen el intercambio de líquido a través de la membrana peritoneal. También puede estar implicada una obstrucción de los linfáticos hepáticos. El volumen de sangre circulante suele ser normal o elevado, pero el riñón se comporta como si fuera bajo y retiene Na con avidez; la concentración de Na urinario es normalmente <5 mEq/l. Esto ha sugerido la idea de que la retención renal de Na está causada por la disminución del volumen circulante «efectivo» secundaria a la fuga inicial de líquido hacia la cavidad peritoneal (teoría del hipollenado). Sin embargo, otros hechos indican que el riñón desempeña un papel primario en la iniciación del proceso, tal vez por un mecanismo nervioso o humoral, y que la ascitis es más un resultado que una causa de la retención de Na (teoría del hiperflujo). Algunas pruebas funden ambas teorías, mostrando que el volumen de sangre central es bajo a pesar de un aumento del volumen intravascular global. Esto último parece estar causado en parte por una vasodilatación arterial periférica generalizada.

En la génesis de la retención de Na y en la ascitis parecen ser importantes tanto algunas anomalías fisiopatológicas como los mecanismos neurohumorales. Entre éstos se encuentran la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento del tono simpático, la derivación intrarrenal de sangre alejándola de la corteza renal, la mayor formación de óxido nítrico y la alteración de la formación o del metabolismo de la hormona antidiurética, de las cininas, de las prostaglandinas y del factor natriurético auricular. Las funciones y las interrelaciones específicas de estas anomalías siguen siendo dudosas.

Síntomas, signos y diagnóstico

Una ascitis masiva puede causar molestias abdominales inespecíficas y disnea, pero cantidades menores suelen ser asintomáticas. La ascitis se diagnostica detectando una matidez desplazable en la percusión abdominal, aunque la ecografía o la TC pueden detectar cantidades de líquido mucho menores. En los casos avanzados el vientre está distendido, el ombligo está plano o evertido y puede percibirse una onda líquida en la exploración. La exploración clínica diferencia habitualmente la ascitis de la obesidad, la distensión gaseosa, el embarazo o los tumores ováricos y otras masas intraabdominales, pero en ocasiones pueden requerirse métodos de imagen o una paracentesis diagnóstica. En una hepatopatía, o en los trastornos intraabdominales, la ascitis suele ser aislada o desproporcionada respecto al edema periférico; en una enfermedad sistémica (p. ej., insuficiencia cardíaca) suele ser cierto lo contrario.

Si la causa es dudosa debe realizarse una paracentesis diagnóstica (v. cap. 19). Se extraen unos 50 a 100 ml de líquido y, si está indicado, se valora su aspecto macroscópico y su contenido en proteínas, células sanguíneas, citología, cultivo, material acidorresistente y/o amilasa. En la mayoría de los trastornos el líquido es claro y de color pajizo. La turbidez y un recuento de PMN >300 a 500 células/ml indican infección, mientras que un líquido de aspecto hemático suele ser señal de tumor o tbc. La rara ascitis lechosa (quilosa) es más frecuente en un linfoma. Una concentración de proteínas <3 g/dl sugiere una hepatopatía o un trastorno sistémico; una concentración proteica más alta indica una causa exudativa (p. ej., tumor, infección). Sin embargo, las proteínas en la ascitis de la cirrosis son a veces
>4 g/dl; para fijar una ascitis hipertensiva portal es más fiable un gradiente de concentración de albúmina entre el suero y el líquido ascítico >1,1 g/dl que el contenido total de proteínas del líquido.

La ascitis cirrótica, especialmente en los alcohólicos, llega a veces a infectarse sin un origen manifiesto (peritonitis bacteriana espontánea). El diagnóstico clínico puede ser difícil, porque el líquido enmascara los signos de peritonitis. Por ello, debe realizarse una paracentesis temprana en los Pacientes cirróticos con empeoramiento y fiebre sin explicación, sobre todo si existen molestias abdominales; el hallazgo de >300 a 500 PMN/ml de líquido justifica el tratamiento. La supervivencia depende de un tratamiento antibiótico enérgico temprano.

Tratamiento

El reposo en cama y la restricción del Na en la dieta son los pilares principales del tratamiento. Una dieta con 20 a 40 mEq/d de Na, aunque es insípida, suele iniciar la diuresis a los pocos días y rara vez causa problemas electrolíticos graves. Deben utilizarse diuréticos si fracasa una restricción estricta de Na. La espironolactona, 100 a
300 mg/d v.o. dividida en dos o tres dosis, suele ser eficaz sin causar la intensa pérdida de K que suele asociarse con las tiazidas y diuréticos afines. Si esto se demuestra insuficiente, debe añadirse una tiazida o un diurético de asa (p. ej., hidroclorotiazida, 50 a 100 mg/d v.o., o furosemida, 40 a 160 mg v.o. en dosis fraccionadas). La restricción de líquidos no es indispensable a menos que el Na sea <130 mEq/l. Los cambios en el peso corporal y en las determinaciones de Na urinario miden la respuesta al tratamiento. Es óptima una pérdida de peso de unos 0,5 kg/d, ya que el compartimiento ascítico no puede movilizarse con mayor rapidez. Una diuresis brusca produce pérdidas de líquido a expensas del compartimiento intravascular, especialmente cuando no existe edema periférico; esto puede causar una insuficiencia renal o un desequilibrio electrolítico (p. ej., hipopotasemia) que pueden desencadenar la encefalopatía portosistémica. Una insuficiente restricción dietética de Na es el motivo habitual de una ascitis persistente.

La paracentesis terapéutica es un abordaje alternativo. La retirada de 4 a 6 l/d es segura, siempre que simultáneamente se infunda por vía i.v. albúmina pobre en sales (unos 40 g/paracentesis) para evitar la depleción del volumen intravascular. Parece ser segura incluso una paracentesis total. La paracentesis terapéutica acorta la estancia hospitalaria con un riesgo relativamente pequeño de desequilibrio electrolítico e insuficiencia renal; sin embargo, los Pacientes requieren diuréticos de forma continuada y tienden a reacumular líquido con más rapidez que quienes reciben el tratamiento tradicional.

Las técnicas que persiguen la infusión autóloga del líquido ascítico (p. ej., la derivación peritoneovenosa de LeVeen) están asociadas con complicaciones frecuentes. Su papel en el control de la ascitis resistente es objeto de discusión. La derivación portosistémica intrahepática transyugular puede tratar con éxito la ascitis refractaria mediante la reducción de la presión portal, pero éste es un procedimiento invasivo y relativamente complejo; su papel no está claro.

ENCEFALOPATÍA PORTOSISTÉMICA

(Encefalopatía hepática; coma hepático)

Síndrome neuropsiquiátrico causado por una hepatopatía, asociado generalmente a una derivación portosistémica de la sangre venosa.

«Encefalopatía portosistémica» es un término más descriptivo de la fisiopatología que el de «encefalopatía hepática» o «coma hepático», pero desde el punto de vista clínico se usan los tres indistintamente.

Etiología

La encefalopatía portosistémica puede producirse en la hepatitis fulminante causada por virus, fármacos o toxinas, pero se presenta con mayor frecuencia en la cirrosis u otros trastornos crónicos cuando se han desarrollado colaterales portosistémicas extensas como consecuencia de la hipertensión portal. El síndrome es también consecutivo a una derivación portocava o a anastomosis portosistémicas similares.

En los Pacientes con una hepatopatía crónica, la encefalopatía suele desencadenarse por causas concretas, potencialmente reversibles (p. ej., hemorragia GI, infección, desequilibrio electrolítico, en especial hipopotasemia, excesos alcohólicos) o por causas yatrogénicas (tranquilizantes, sedantes, analgésicos, diuréticos).

Patogenia

El hígado metaboliza los productos transportados desde el intestino por la vena porta y anula su toxicidad. En una hepatopatía esos productos escapan hacia la circulación sistémica si la sangre portal evita las células parenquimatosas o si la función de estas células está gravemente deteriorada. El efecto tóxico resultante sobre el cerebro produce el síndrome clínico.

Las sustancias tóxicas no se conocen con precisión y el síndrome es probablemente multifuncional. El amoníaco, un producto de la digestión de las proteínas, juega probablemente un papel importante en el síndrome, pero las aminas biógenas, los ácidos grasos de cadena corta y otros productos entéricos también pueden ser responsables o actuar con el amoníaco. Los niveles de aminoácidos aromáticos en el suero suelen ser altos, y los de cadena ramificada bajos, pero esto probablemente no es la causa del síndrome.

La patogenia de la toxicidad cerebral también es incierta. Pueden ser importantes las alteraciones de la permeabilidad cerebrovascular y de la integridad celular, especialmente en la hepatitis fulminante. En los Pacientes con hepatopatía, el cerebro parece anormalmente sensible al estrés metabólico. Puede producirse una interferencia en el metabolismo energético cerebral y una inhibición de los impulsos nerviosos por aminas tóxicas que actúan como neurotransmisores falsos. Numerosos datos implican también al ácido g-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibitorio cerebral; parece ser que su síntesis está aumentada y que pueden existir alteraciones del GABA y de los receptores endógenos de benzodiacepinas afines en el cerebro.

Las alteraciones patológicas suelen estar limitadas a una hiperplasia de los astrocitos con poca o ninguna lesión neuronal, pero en la hepatitis fulminante es frecuente el edema cerebral.

Síntomas y signos

Los cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento impropio, alteración del humor, deterioro de la caPacidad de juicio) son manifestaciones tempranas frecuentes que pueden preceder a una alteración manifiesta de la consciencia. A menudo pueden detectarse anomalías de esa clase, no sospechadas clínicamente, mediante complicadas pruebas psicomotoras. Suele existir un trastorno del estado de consciencia. Inicialmente puede haber cambios poco perceptibles de los hábitos de sueño o movimientos y lenguaje torpes. La somnolencia, la confusión, el estupor y un coma manifiesto indican una encefalopatía cada vez más avanzada. Un signo característicamente temprano es la apraxia construccional, que impide al Paciente reproducir dibujos sencillos (p. ej., una estrella). A menudo está presente un olor del aliento característicamente rancio y dulzón, llamado fetor hepaticus (hedor hepático). Cuando el Paciente mantiene los brazos extendidos con las muñecas en flexión dorsal aparece un peculiar temblor aleteante característico, llamado asterixis; a medida que avanza el coma, este signo desaparece y puede presentarse hiperreflexia y respuesta de Babinski. En los casos fulminantes y en los niños es posible, pero poco frecuente, que se presenten agitación o manía. También son excepcionales las convulsiones y los signos neurológicos locales, y sugieren otra causa (p. ej., hematoma subdural).

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. No existe correlación con las pruebas de función hepática. El EEG suele mostrar una actividad difusa de ondas lentas, incluso en los casos leves, y puede ser útil en una encefalopatía temprana dudosa. El LCR no presenta alteraciones dignas de mención, salvo una leve elevación de las proteínas. Los niveles de amoniemia suelen ser altos, pero las cifras no tienen correlación con el estado clínico; la mejor guía es el juicio clínico a la cabecera del Paciente.

Pronóstico

La encefalopatía de una hepatopatía crónica suele responder al tratamiento, sobre todo si la causa desencadenante es reversible. En la mayoría de los casos el síndrome regresa sin secuelas neurológicas permanentes. Algunos Pacientes, en especial los que tienen derivaciones portocava, requieren un tratamiento continuo, y en raras ocasiones desarrollan signos extrapiramidales irreversibles o una paraparesia espástica. El coma asociado a la hepatitis fulminante es mortal hasta en un 80% de los Pacientes, aunque reciban un tratamiento intensivo; los Pacientes con insuficiencia hepática crónica avanzada suelen morir por una encefalopatía portosistémica.

Tratamiento

Deben buscarse las causas desencadenantes; tratar la causa suele bastar en los casos leves. El otro aspecto fundamental del tratamiento es eliminar los productos entéricos tóxicos: 1) Se debe limpiar el intestino con enemas. 2) Deben suprimirse de la dieta las proteínas (se pueden permitir de 20 a 40 g/d en los casos leves) y administrarse hidratos de carbono orales e i.v. para suministrar las calorías omitidas. 3) Se debe administrar lactulosa oral (en Pacientes comatosos por medio de una sonda). Este jarabe de disacárido sintético modifica el pH y la flora del colon y además actúa como catártico osmótico. La dosis inicial, de 30 a 45 ml 3/d, debe ajustarse para mantener de dos
a tres deposiciones blandas diarias. Muchos Pacientes prefieren el sabor del lactitol, un análogo de la lactulosa; parece ser igualmente eficaz, pero no está disponible en Estados Unidos. 4) La neomicina oral, de 4 a 6 g/d repartidos en cuatro dosis, ayuda a minimizar la formación de toxinas por las bacterias y puede utilizarse en lugar de la lactulosa. Sin embargo, la nefrotoxicidad y la ototoxicidad limitan su valor, especialmente con el uso prolongado; suele ser preferible la lactulosa. Los antibióticos parenterales son generalmente ineficaces.

La sedación profundiza la encefalopatía, y debe evitarse incluso aunque el Paciente esté agitado. Tratar el coma causado por una hepatitis fulminante con dosis altas de corticosteroides o transfusión de intercambio, u otros procedimientos complejos diseñados para eliminar toxinas de la circulación, no ha demostrado ser eficaz. Por el contrario, unos cuidados de enfermería meticulosos y la vigilancia sobre las complicaciones presentes mejoran la probabilidad de supervivencia. Los Pacientes con insuficiencia hepática fulminante que empeoran deben ser remitidos con prontitud a un centro de trasplantes, porque un trasplante urgente del hígado puede salvarles la vida.

Otros tratamientos posibles son: levodopa, un precursor de los neurotransmisores normales; bromocriptina, un antagonista de la dopamina; infusiones de aminoácidos de cadena ramificada o de cetoácidos de aminoácidos esenciales; flumazenilo, un antagonista de las benzodiacepinas; benzoato sódico, para aumentar la excreción de nitrógeno urinario; infusiones de prostaglandinas, y el desarrollo de un hígado artificial. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos ha demostrado ser eficaz.

OTROS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LAS HEPATOPATÍAS

ALTERACIONES SISTÉMICAS

La anorexia, la fatiga y la debilidad son rasgos frecuentes de la hepatopatía causados por la disfunción hepatocelular. Puede presentarse fiebre, sobre todo en la hepatitis vírica o la alcohólica, pero son raros los escalofríos y, en un Paciente ictérico, sugieren obstrucción biliar con colangitis. Las náuseas y la anorexia intensas son especialmente frecuentes en la hepatitis vírica y en la alcohólica. El deterioro acusado del estado general y el desarrollo de un hábito cirrótico (es decir, extremidades emaciadas y vientre prominente) suelen indicar una cirrosis avanzada.

ALTERACIONES CUTÁNEAS Y ENDOCRINAS

Los Pacientes con hepatopatía crónica pueden presentar varias anomalías cutáneas. Son frecuentes las arañas vasculares, el eritema palmar y las contracturas de Dupuytren, sobre todo en la cirrosis alcohólica. En la hemocromatosis, la deposición de hierro y melanina da a la piel un tinte gris pizarroso o bronceado. La colestasis crónica suele causar una pigmentación cutánea terrosa, excoriaciones por el prurito constante y depósitos cutáneos lipídicos (xantelasmas y xantomas).

Las alteraciones endocrinas son frecuentes. En la cirrosis suele presentarse intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo, resistencia a la insulina e hiperglucagonemia; los niveles de insulina elevados reflejan una disminución de la degradación hepática más que un aumento de la secreción, mientras que lo contrario es válido para el glucagón. Las pruebas de función tiroidea hay que interpretarlas con precaución debido a las alteraciones del metabolismo hepático de las hormonas tiroideas y a los cambios en las proteínas plasmáticas de unión.

En el metabolismo de las hormonas sexuales se producen alteraciones complejas. En las mujeres con una hepatopatía crónica son frecuentes la amenorrea y la disminución de la fertilidad. En los varones con cirrosis, sobre todo los alcohólicos, suelen observarse signos de hipogonadismo (atrofia testicular, impotencia, disminución de la espermatogénesis) y también de feminización (ginecomastia, hábito corporal femenino). El fundamento bioquímico se conoce de manera incompleta. La reserva de gonadotropinas del eje hipotalámico-hipofisario suele estar disminuida. Los niveles circulantes de testosterona son bajos, sobre todo por disminución de la síntesis, pero también por un aumento de la conversión periférica en estrógenos. Los niveles de los estrógenos menores suelen estar aumentados, pero los de estradiol son variables y tienen poca correlación con la feminización clínica. Estas alteraciones prevalecen más en la hepatopatía alcohólica que en las cirrosis de otras etiologías; los datos indican un efecto tóxico directo del etanol sobre el testículo.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Las hepatopatías se asocian a numerosas alteraciones hematológicas. La anemia es frecuente. Su patogenia puede suponer pérdida de sangre, deficiencia nutricional de folato, hemólisis e inhibición de la médula ósea por el alcohol y por la hepatopatía crónica en sí misma. La leucopenia y la trombocitopenia suelen acompañar a la esplenomegalia en la hipertensión portal, mientras que se observa leucocitosis en la colangitis, los tumores, la hepatitis alcohólica y la necrosis hepática fulminante.

Los trastornos de la coagulación son frecuentes y complicados. Se presenta a menudo un deterioro de la síntesis hepática de factores de la coagulación y es consecuencia de disfunción hepatocelular o de absorción insuficiente de vitamina K, la cual es necesaria para la síntesis de los factores II, VII, IX y X. Se produce un tiempo de protrombina anormal y, según la gravedad de la disfunción hepatocelular, puede responder a la fitonadiona (vitamina K1) parenteral en dosis de 5 a 10 mg/d durante 2 o 3 d. La trombocitopenia, la coagulación intravascular diseminada y la disfibrinogenemia contribuyen también a los trastornos de la coagulación en muchos Pacientes.

ALTERACIONES RENALES Y ELECTROLÍTICAS

Las alteraciones renales y electrolíticas son especialmente frecuentes en la enfermedad crónica con ascitis. La hipopotasemia se produce por pérdidas urinarias excesivas de K debidas al aumento de aldosterona circulante, a la retención renal del ion amonio en intercambio por K, a la acidosis tubular renal secundaria y al tratamiento diurético. El tratamiento consiste en administrar suplementos de cloruro potásico orales y en suspender los diuréticos que provocan pérdida de K. El riñón puede retener Na con avidez (v., más atrás, Ascitis). No obstante, es frecuente la hiponatremia; ésta refleja habitualmente una enfermedad hepatocelular avanzada y es difícil de corregir. La depleción de Na corporal total es responsable de ello con mucha menor frecuencia que la relativa sobrecarga de agua; también puede contribuir la depleción de K. Puede ser útil una restricción adecuada de agua y la administración de suplementos de K; el uso de diuréticos que aumentan al aclaramiento de agua libre está en discusión. La administración i.v. de una solución de cloruro sódico rara vez es útil a no ser que la hiponatremia ponga en peligro la vida o sea evidente una depleción de Na corporal total; debe evitarse en los cirróticos con retención de líquido, puesto que exacerba la ascitis y sólo tiene un efecto transitorio sobre los niveles séricos de Na. Las alteraciones variables metabólicas y respiratorias pueden producir alcalosis o acidosis en la insuficiencia hepática avanzada. Las concentraciones sanguíneas de urea suelen ser bajas debido al deterioro de la síntesis en el hígado; una hemorragia GI sobreañadida origina elevaciones, porque la carga entérica aumenta más que el deterioro renal real, ya que la creatinina suele permanecer en valores normales.

La insuficiencia renal en una hepatopatía puede reflejar: 1) una enfermedad que afecta directamente a ambos órganos (p. ej., la rara toxicidad por tetracloro de carbono); 2) insuficiencia circulatoria con disminución de la perfusión renal, con o sin necrosis tubular aguda evidente, o 3) insuficiencia renal funcional, denominada a menudo síndrome hepatorrenal. Éste es un trastorno progresivo sin anomalías morfológicas aparentes en el riñón; suele presentarse en la hepatitis fulminante o en la cirrosis avanzada con ascitis. Su patogenia desconocida implica probablemente alteraciones nerviosas o humorales del flujo sanguíneo renocortical. Una oliguria y azoemia progresivas anuncian su comienzo. La baja concentración urinaria de Na y un sedimento urinario benigno distinguen al síndrome hepatorrenal de la necrosis tubular, pero puede ser más difícil de diferenciar de una azoemia prerrenal; en los casos dudosos se debe valorar la respuesta a una carga de volumen. Una vez establecida, la insuficiencia renal es casi invariablemente progresiva y mortal; no existe un tratamiento eficaz. La hipotensión terminal con necrosis tubular puede complicar el cuadro clínico, pero los riñones aparecen característicamente sin lesiones en la autopsia.

ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Un estado circulatorio hipercinético con incremento del gasto cardíaco y taquicardia puede acompañar a la insuficiencia hepática aguda y a la cirrosis. Los Pacientes cirróticos con anastomosis colaterales pueden desarrollar también desaturación arterial y dedos en palillo de tambor. En la insuficiencia hepática avanzada se presenta con frecuencia hipotensión y puede contribuir a la aparición de disfunción renal. No se conoce bien la patogenia de estas alteraciones circulatorias, aunque probablemente la vasodilatación arterial periférica juega un importante papel en la circulación hiperdinámica y la hipotensión.

Para los trastornos específicos de la circulación hepática (p. ej., síndrome de Budd-Chiari), véase capítulo 46.