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45 / GRANULOMAS HEPÁTICOS

Trastorno hepático infiltrativo multifactorial con o sin inflamación y fibrosis.

Aunque a menudo se denomina hepatitis granulomatosa, los granulomas hepáticos no representan una verdadera hepatitis. Se encuentran en alrededor del 3 al 10% de las biopsias hepáticas. Los granulomas pueden ser intrascendentes y se encuentran de manera casual, pero lo más corriente es que reflejen una enfermedad clínicamente importante, en general un trastorno sistémico más que una hepatopatía primaria.

Etiología

Existe numerosas causas de granulomas hepáticos. Las enfermedades infecciosas son las más importantes: son enfermedades bacterianas (p. ej., tbc y otras infecciones microbacterianas, brucelosis, tularemia, actinomicosis, fiebre por arañazo de gato); fúngicas (p. ej., histoplasmosis, criptococosis, blastomicosis); parasitarias (p. ej., esquistosomiasis, la más importante causa infecciosa de granulomas en todo el mundo; toxoplasmosis; larva migratoria visceral); víricas, que son menos frecuentes (p. ej., mononucleosis infecciosa, citomegalovirus); rickettsiales (p. ej., fiebre Q); y otras muchas infecciones (p. ej., sífilis).

La sarcoidosis es la más importante causa no infecciosa; la afectación hepática se produce en unos 2/3 de los Pacientes con sarcoidosis y a veces es la manifestación clínica dominante. Pueden ser responsables diversos fármacos (p. ej., quinidina, sulfonamidas, alopurinol, fenilbutazona). Los granulomas hepáticos pueden presentarse también en la polimialgia reumática y en otras enfermedades del colágeno vascular y en la enfermedad de Hodgkin, a veces sin otros signos morfológicos de linfoma, y en muchas otras enfermedades sistémicas.

Los granulomas son menos frecuentes en una hepatopatía primaria. Entre éstas, la cirrosis biliar primaria es la única causa importante; los granulomas periportales son típicos en esta enfermedad, sobre todo en las etapas iniciales, generalmente unidos a otros rasgos histológicos característicos. Los granulomas pequeños se producen a veces en otras hepatopatías, asociados muy a menudo con gotitas de grasa (lipogranulomas), pero carecen de importancia clínica.

En muchos casos no puede establecerse la causa. Algunos Pacientes tienen fiebre recurrente, mialgias, fatiga y otros síntomas sistémicos, que se producen intermitentemente durante años. Está en discusión si esta hepatitis granulomatosa idiopática representa un síndrome específico o una variante de la sarcoidosis.

Fisiopatología

La formación de granulomas se conoce insuficientemente. Las reacciones se consideran como un intento del huésped para protegerse contra irritantes exógenos o endógenos poco solubles. Los mecanismos inmunológicos convierten a las células del sistema fagocítico mononuclear en un acúmulo típico de células epitelioides que constituyen un granuloma; se cree que las células gigantes multinucleadas derivan de la fusión de los macrófagos.

En el hígado, los granulomas provocan a menudo una reacción hepatocelular escasa o nula y sirven solamente como un indicio morfológico de algún proceso sistémico subyacente; la hepatopatía no se manifiesta clínicamente y la función hepática está bien conservada. Sin embargo, cuando los granulomas forman parte de una reacción inflamatoria más amplia que afecta al hígado (p. ej., reacciones debidas a fármacos, mononucleosis infecciosa), suelen existir signos clínicos y bioquímicos de disfunción hepatocelular. A veces se inicia una respuesta inflamatoria agresiva alrededor de los granulomas, con el resultado de fibrosis hepática progresiva e hipertensión portal. Esto es típico de la esquistosomiasis y ocurre a veces en las infiltraciones sarcoides extensas.

Síntomas y signos

Los rasgos clínicos reflejan la causa subyacente. Los granulomas en sí mismos son típicamente subclínicos; incluso una infiltración extensa suele producir solamente una hepatomegalia de poca importancia y poca o ninguna ictericia. Las manifestaciones habituales de presentación de la infección son fiebre, malestar y otros síntomas sistémicos; una FOD es especialmente frecuente en la tbc y en las infecciones fúngicas. La historia clínica es esencial para establecer una etiología medicamentosa. Diversos rasgos sistémicos pueden indicar sarcoidosis, enfermedad del colágeno vascular, linfoma y otras causas. Los signos de hepatopatía primaria suelen estar ausentes, y la hepatoesplenomegalia está típicamente ausente o es leve excepto en la esquistosomiasis.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, las pruebas de función hepática sólo están levemente alteradas, generalmente con una elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina. Los niveles de bilirrubina están típicamente normales o sólo levemente elevados, a no ser que coexista una lesión hepatocelular. Los valores de las enzimas pueden simular los de una hepatitis vírica si existe necrosis hepatocelular extensa (p. ej., en la mononucleosis infecciosa o en la reacción a un fármaco). El predominio de una reacción colestásica sugiere una cirrosis biliar primaria, sobre todo si es prolongada. Otras anomalías de laboratorio dependen de la causa específica.

La biopsia hepática es esencial para el diagnóstico y debe considerarse siempre que se sospeche una enfermedad granulomatosa sistémica, incluso en ausencia de una afectación hepática aparente. La biopsia pone de manifiesto los granulomas y puede proporcionar la evidencia histológica de una etiología específica (p. ej., huevos de esquistosomas, transformación caseosa de la tbc, hongos, cirrosis biliar primaria). Sin embargo, el cuadro morfológico es a menudo inespecífico, y hay que proseguir el diagnóstico con los estudios pertinentes (p. ej., cultivos, pruebas cutáneas, pruebas de laboratorio, radiología, otras muestras de tejidos). Es especialmente importante establecer si existe una etiología infecciosa en los Pacientes con una FOD; esta tarea resulta a menudo desafiante. Debe enviarse para cultivo un fragmento de la muestra de biopsia recién obtenida; las tinciones especiales para bacilos acidorresistentes, hongos y otros organismos pueden demostrar a veces la causa, aunque los resultados negativos no descartan la infección.

Pronóstico y tratamiento

Los granulomas hepáticos causados por fármacos o infecciones regresan completamente tras el tratamiento adecuado. Los granulomas sarcoides pueden desaparecer espontáneamente o persistir durante años, generalmente sin hepatopatía clínicamente importante, pero ocasionalmente aparece fibrosis progresiva e hipertensión portal (cirrosis sarcoidea). En la esquistosomiasis la cicatrización portal progresiva es lo normal (fibrosis en tallo de pipa); las pruebas de función hepática suelen conservarse bien, pero una hipertensión portal en aumento lleva a una esplenomegalia acusada y al riesgo de hemorragia varicosa.

El tratamiento depende de la causa. Cuando ésta es desconocida, generalmente es preferible un seguimiento del Paciente, en lugar de tratarlo a ciegas con antibióticos u otros tratamientos. El tratamiento antituberculoso puede estar justificado en un Paciente con fiebre prolongada, un cuadro clínico compatible y una evolución clínica sistémica progresivamente peor. Los Pacientes con sarcoidosis hepática progresiva pueden tener beneficio con los corticosteroides, aunque no está claro si estos fármacos previenen la fibrosis hepática; los corticosteroides no están indicados en la mayoría de los Pacientes con sarcoidosis y sólo deben administrarse si se pueden descartar con seguridad la tbc y otras enfermedades infecciosas. Los corticosteroides suprimen generalmente la fiebre recurrente en los Pacientes con hepatitis granulomatosa idiopática..