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47 / TUMORES HEPÁTICOS

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS

Los tumores hepáticos benignos son relativamente frecuentes, pero por lo general subclínicos. Muchos se diagnostican de forma accidental mediante la ecografía o con otras técnicas radiológicas y gammagráficas. Otros se descubren a causa de la hepatomegalia, molestias del cuadrante superior derecho o de hemorragia peritoneal. Las pruebas de función hepática suelen estar normales o sólo algo elevadas. El diagnóstico se establece en ocasiones sólo mediante la laparotomía, aunque la gammagrafía y la arteriografía proporcionan a menudo indicios preoperatorios.

El adenoma hepatocelular es el más importante tumor benigno del hígado. Aparece sobre todo en mujeres en edad fértil y ha aumentado su prevalencia debido al uso generalizado de anticonceptivos orales, los cuales representan un papel en su patogenia (v. también caps. 43 y 246). La mayoría de los adenomas son asintomáticos. Los adenomas se presentan excepcionalmente en forma de un problema quirúrgico agudo causado por la rotura brusca y la hemorragia en la cavidad peritoneal. Aunque los adenomas no son en general precancerosos se han descrito algunos casos de transformación maligna. Los adenomas relacionados con el uso de anticonceptivos suelen regresar si se interrumpe el fármaco.

La hiperplasia nodular focal es un proceso seudotumoral localizado que puede parecerse histológicamente a una cirrosis macronodular. Se ha implicado a los anticonceptivos orales en el aumento de tamaño de este hamartoma, pero no tienen una acción causal. También existen otras raras lesiones nodulares del hígado no neoplásicas.

Se estima que los hemangiomas asintomáticos de pequeño tamaño se producen en 1 a 5% de los adultos. Suelen tener un aspecto característico en la ecografía, la TC o la RM, y no necesitan tratamiento. Los hemangiomas grandes se manifiestan ocasionalmente en los lactantes por la coagulopatía de consumo asociada o las alteraciones hemodinámicas. También se presentan adenomas de los conductos biliares y diversos tumores mesenquimatosos raros.

QUISTES HEPÁTICOS

Los quistes del hígado no son neoplasias, pero se exponen por comodidad en esta sección. Generalmente los quistes solitarios se detectan de forma casual en la ecografía o la TC abdominal y no tienen importancia clínica. El raro hígado poliquístico congénito produce una hepatomegalia nodular progresiva (a veces masiva) en los adultos. A pesar de todo, la función hepatocelular está notablemente bien conservada y no se presenta hipertensión portal. Por el contrario, la fibrosis hepática congénita, de análoga naturaleza, se caracteriza por una proliferación quística de los conductos biliares microscópicos, fibrosis hepática e hipertensión portal progresiva; la enfermedad se diagnostica a menudo erróneamente como una cirrosis criptogénica. Ambas variantes suelen asociarse a enfermedad poliquística de los riñones y otros órganos (v. Nefropatias quísticas, cap. 230). Otros quistes hepáticos son los quistes hidatídicos (v. Enfermedad idatídica, cap. 161), la enfermedad de Caroli, caracterizada por dilatación quística segmentaria de los conductos biliares intrahepáticos (complicada a menudo por la formación de cálculos y colangitis), y los tumores quísticos verdaderos (raros).

METÁSTASIS HEPÁTICAS

El cáncer metastásico es el tumor hepático más frecuente. El hígado proporciona un lecho fértil para las metástasis hematógenas; el pulmón, la mama, el colon, el páncreas y el estómago son los lugares primarios más frecuentes, aunque pueden proceder virtualmente de cualquier origen. No es infrecuente que la diseminación al hígado sea una manifestación clínica inicial de cáncer en otra localización.

Síntomas y signos

Son comunes las manifestaciones inespecíficas de malignidad (p. ej., pérdida de peso, anorexia, fiebre). El hígado está característicamente agrandado y duro y puede ser doloroso a la presión; la hepatomegalia masiva con bultos fácilmente palpables caracteriza a la enfermedad avanzada. Los soplos hepáticos y el dolor seudopleurítico con un roce por fricción superpuesto son signos raros pero característicos. En ocasiones hay esplenomegalia, sobre todo cuando el cáncer primario es de origen pancreático. La ascitis concomitante es frecuente debido a la siembra peritoneal del tumor, pero la ictericia puede faltar, o ser leve al principio, a menos que coexista una obstrucción biliar producida por el tumor. La fosfatasa alcalina, la g-glutamiltranspeptidasa y a veces la LDH aumentan típicamente antes que otras pruebas de función hepática, o en mayor grado que ellas; los niveles de aminotransferasas son variables. En los estadios terminales la ictericia y la encefalopatía hepática progresivas presagian la muerte.

Diagnóstico

El diagnóstico de las metástasis hepáticas es en general fácil en los estadios finales, pero a menudo difícil en los Pacientes sin enfermedad avanzada. Diversas técnicas radiológicas y gammagráficas ampliamente utilizadas en el diagnóstico (v. también cap. 37) son a menudo sumamente sugestivas, pero no pueden detectar metástasis de pequeño tamaño de manera fiable ni discriminar siempre el tumor de la cirrosis y otras causas benignas de aspecto anormal. Sin embargo, la ecografía, la TC y la RM son en general más precisas que la gammagrafía; la mayoría de los centros utilizan la ecografía como instrumento diagnóstico primario. La ecografía y las pruebas de función hepática se usan generalmente para la detección selectiva sistemática de las metástasis en Pacientes con un proceso maligno diagnosticado; esto es razonable cuando el tratamiento depende de si ha tenido lugar la diseminación, pero la baja sensibilidad y especificidad limitan su uso.

La biopsia hepática establece el diagnóstico definitivo y debe realizarse si existen dudas o se requiere la demostración histológica para las decisiones terapéuticas. La biopsia proporciona resultados positivos en alrededor de un 65% de los casos; otro 10% se puede identificar mediante examen citológico del líquido aspirado, y el rendimiento puede aumentarse aún más mediante biopsia guiada por ecografía. Algunos especialistas prefieren la biopsia bajo visión directa a través del laparoscopio, aunque sea más complicado.

Tratamiento

El tratamiento de las metástasis hepáticas suele ser en vano. Según la localización del tumor primario, la quimioterapia sistémica puede causar una regresión temporal del tumor y puede prolongar la vida, pero no cura la enfermedad. Algunos centros abogan por la infusión de la quimioterapia a través de la arteria hepática en casos seleccionados; aunque las tasas de respuesta tumoral aumentan y existe menos toxicidad sistémica comparada con la quimioterapia i.v., la supervivencia no mejora con claridad. La radioterapia del hígado alivia en ocasiones el dolor grave, pero no está justificada en otros casos. Algunos cirujanos resecan las metástasis solitarias, especialmente si el lugar primario es el colon, aunque este abordaje no se acepta generalizadamente. En la enfermedad avanzada lo mejor es el control con medidas paliativas para el Paciente, así como el apoyo de la familia (v. cap. 294).

CÁNCER HEPÁTICO PRIMARIO

El tipo más frecuente de tumor hepático primario es el carcinoma hepatocelular. El carcinoma fibrolaminar, el colangiocarcinoma, el hepatoblastoma y el angiosarcoma presentan una incidencia desde poco frecuente a rara.

Carcinoma hepatocelular

(Hepatoma)

Tumor hepático originado por hepatocitos malignos.

Aunque mucho menos frecuente que el cáncer hepático metastásico en la mayoría de las áreas del mundo, el carcinoma hepatocelular es el proceso maligno interno más frecuente y una importante causa de muerte en ciertas áreas de África y el Sudeste de Asia. La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) crónica es en gran parte responsable de la alta prevalencia del tumor en las áreas endémicas; el riesgo es más de cien veces mayor entre los portadores del VHB, y la incidencia del tumor es en general paralela a la prevalencia geográfica del VHB. En los portadores del VHB, la mayoría de los cuales son asintomáticos, el ADN vírico resulta finalmente incorporado en el genoma huésped de los hepatocitos infectados. Esto conduce a transformación maligna, aunque el mecanismo exacto es desconocido. También pueden representar un papel los carcinógenos ambientales; por ejemplo, se cree que la ingestión de alimentos contaminados con aflatoxinas de hongos contribuye a la alta incidencia del hepatoma en regiones subtropicales.

Más recientemente se ha identificado la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) como un importante factor en la génesis del carcinoma hepatocelular. El mecanismo de la carcinogénesis es desconocido, porque el VHC es un virus ARN y (a diferencia del VHB) no se incorpora al genoma del húesped. El tumor puede evolucionar a partir de la fibrinogénesis, más que proceder de la infección misma por el VHC, porque la cirrosis ya está establecida en casi todos los casos.

En Norteamérica, Europa y otras áreas de baja prevalencia, la mayoría de los Pacientes tienen una cirrosis subyacente no relacionada con la infección por el VHB o el VHC. Las cirrosis alcohólica, criptogénica y en especial la de la hemocromatosis son todas ellas propensas a la transformación maligna, aunque el riesgo de cirrosis biliar primaria es curiosamente menor. Como se ha señalado, la transformación maligna del adenoma hepático puede producirse, pero es rara. El resto de los Pacientes no tienen ningún trastorno hepático subyacente.

Síntomas y signos

El dolor abdominal, la pérdida de peso, una masa en el hipocondrio derecho del abdomen y un empeoramiento inexplicado en un Paciente con cirrosis previamente estabilizado son las presentaciones clínicas más frecuentes. La fiebre es relativamente frecuente y puede simular una infección. La primera manifestación es a veces una urgencia abdominal aguda causada por rotura o hemorragia del tumor. En ocasiones se producen manifestaciones metabólicas sistémicas, como hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia e hiperlipidemia.

Los hallazgos en la exploración física no suelen ser muy característicos. El diagnóstico lo sugieren una hepatomegalia dolorosa o en aumento, un ruido de fricción o un soplo hepático, sobre todo en Pacientes con cirrosis conocida o en los que proceden de áreas donde el VHB es endémico.

Diagnóstico

A excepción de la presencia de a-fetoproteína en el suero, las pruebas bioquímicas son de escasa ayuda diagnóstica. La a-fetoproteína desaparece pronto después del parto; su presencia en adultos indica una desdiferenciación de los hepatocitos y suele presentarse con mayor frecuencia en el carcinoma hepatocelular. Los valores típicos >400 mg/l son por lo demás raros, excepto en el carcinoma de testículo, un tumor mucho menos frecuente. Valores inferiores son menos específicos y se presentan en la regeneración hepatocelular (p. ej., en la hepatitis). En las áreas donde el VHB es endémico, la mayoría de los carcinomas hepatocelulares se asocian finalmente con una elevación intensa de los niveles de a-fetoproteína, aunque los valores suelen ser normales en los estadios iniciales de la enfermedad; en las áreas de prevalencia baja son menos frecuentes los niveles elevados. La elevación en el suero de la des-g-carboxiprotrombina, un precursor de la protrombina, también puede ser un marcador bioquímico del carcinoma hepatocelular, pero se precisan más datos para establecer su interés clínico.

La ecografía, la TC y la RM del abdomen son importantes ayudas diagnósticas y a veces pueden detectar carcinomas subclínicos; la detección ecográfica sistemática de portadores crónicos del VHB se lleva a cabo con ese fin en algunas áreas de prevalencia alta (p. ej., en Japón). La gammagrafía tiene menos valor en Pacientes con cirrosis subyacente, porque los resultados son más difíciles de interpretar. La arteriografía hepática suele suministrar hallazgos característicos de tumor y debe tenerse en cuenta para confirmar una fuerte sospecha diagnóstica y para delimitar la anatomía vascular cuando se proyecta la cirugía.

La biopsia hepática confirma el diagnóstico y tiene un alto rendimiento, sobre todo cuando se realiza bajo guía ecográfica; el riesgo es generalmente bajo, pero aumenta si el tumor está muy vascularizado o necrótico.

Pronóstico y tratamiento

El pronóstico del carcinoma hepatocelular suele ser malo y el tratamiento generalmente insatisfactorio. La resección quirúrgica proporciona las mejores esperanzas, pero sólo puede realizarse en pocos casos. Los Pacientes con pequeños tumores localizados pueden tener una supervivencia prolongada tras la resección, pero el diagnóstico se establece generalmente tarde y la muerte suele producirse en pocos meses. El tumor no es radiosensible y la quimioterapia es generalmente inútil, aun cuando se emplee la infusión en la arteria hepática o la quimioembolización. Aún no se ha demostrado si la detección selectiva rutinaria de los individuos de alto riesgo puede reducir la mortalidad por la enfermedad. El empleo de la vacuna contra el VHB debería ser beneficioso con el tiempo, sobre todo en las áreas endémicas (v. cap. 42).

Se han descrito tasas de supervivencia prolongadas moderadamente buenas después del trasplante de hígado, pero esto puede reflejar un sesgo, al haber seleccionado Pacientes con tumores localizados relativamente pequeños. Muchos especialistas siguen siendo cautelosos respecto al trasplante en los casos malignos.

Una vez que el tratamiento agresivo no es adecuado, la asistencia deberá orientarse a mitigar el dolor y el sufrimiento (v. cap. 294).

OTROS CÁNCERES HEPÁTICOS PRIMARIOS

El carcinoma fibrolamelar es una variante diferente del carcinoma hepatocelular con la característica morfológica de los hepatocitos malignos entremezclados con tejido fibroso lamelar. Suele presentarse en adultos jóvenes y no está asociado con una cirrosis preexistente, ni con el VHB ni el VHC, ni con otros factores de riesgo conocidos. Los niveles de a-fetoproteína sólo están elevados excepcionalmente. El pronóstico es mejor que el del carcinoma hepatocelular y algunos Pacientes sobreviven varios años tras la reseción del tumor.

El colangiocarcinoma, un tumor originado a partir del epitelio biliar, es frecuente en China, donde se cree que es responsable en parte de la infestación subyacente con duelas hepáticas. En otras regiones es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Puede darse una superposición histológica entre los dos. Los Pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante de larga evolución desarrollan en ocasiones colangiocarcinoma. El hepatoblastoma es un cáncer muy frecuente en los lactantes. A veces se presenta en forma de una pubertad precoz causada por la producción ectópica de gonadotropinas, pero suele detectarse porque la salud sistémica desfallece y existe una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen. El raro angiosarcoma ha despertado la atención debido a su asociación con la exposición industrial al cloruro de vinilo.

El diagnóstico de estos tumores se funda en la histología. Por lo general el tratamiento sirve de poco y el pronóstico es malo.

HÍGADO Y TRASTORNOSNEOPLÁSICOS SANGUÍNEOS

La afectación hepática en la leucemia y las hemopatías afines es frecuente por la infiltración del hígado con las células anormales. El diagnóstico suele ser evidente a partir de una valoración hematológica, y no se necesita la biopsia hepática. Diagnosticar un linfoma hepático, sobre todo una enfermedad de Hodgkin, es más complicado. El conocimiento de la afectación hepática es importante para determinar el estadio y adoptar las decisiones terapéuticas, pero desgraciadamente hay una correlación escasa entre los hallazgos clínicos, bioquímicos e histológicos. La hepatomegalia y las pruebas de función hepática anormales pueden reflejar una reacción inespecífica a la enfermedad de Hodgkin en otra localización, más que una verdadera particiPación del hígado, y la biopsia suele mostrar infiltrados mononucleares focales inclasificables o granulomas de dudosa significación. El papel de la peritoneoscopia y de la biopsia abierta continúa en discusión.