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54 / INFECCIONES DE HUESOS Y ARTICULACIONES

ARTRITIS INFECCIOSA

Inflamación de una articulación debida a infección de la sinovial o los tejidos periarticulares por bacterias, virus u hongos.

La incidencia es muy variable entre los diferentes países: <200/100.000 en Estados Unidos, menor en países europeos (<5/100.000 en Suecia), pero mucho más elevada en África, Latinoamérica y Asia.

En la tabla 54-1 se recogen los factores de riesgo. La comorbilidad puede aumentar no sólo el riesgo de artritis infecciosa, sino también la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con AR tienen un riesgo especialmente elevado de artritis bacteriana (prevalencia del 0,3 al 3,0%, incidencia anual 0,5%). El pronóstico funcional es malo, y la tasa de mortalidad alta (25% frente al 9% en pacientes sin AR). Los pacientes con AR suelen presentar factores de riesgo adicionales para la artritis infecciosa (p. ej., enfermedad médica crónica, tratamiento con corticoides). El riesgo de infección articular está aumentado significativamente en pacientes con AR o en otros con antecedentes de infección articular o con un implante protésico articular.

Aproximadamente el 50% de los niños con infección articular son menores de 2 años. De estos casos, el 93% son monoarticulares y tienden a afectar a las articulaciones de tamaño grande de las extremidades inferiores: rodilla (39%), cadera (26%) y tobillo (13%). Las fuentes de infección son la otitis media, los catéteres umbilicales, las vías centrales, las venopunciones femorales, la meningitis y las osteomielitis adyacentes.

Etiología

Artritis infecciosa aguda: La artritis infecciosa aguda (95% de los casos) está causada por bacterias o virus.

Neisseria gonorrhoeae es la causa bacteriana más frecuente en adultos. Se propaga desde una superficie mucosa infectada (cuello uterino, recto, faringe) a las articulaciones pequeñas de manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos, y con una frecuencia mucho menor a las articulaciones del esqueleto axial.

La artritis no gonocócica está causada generalmente por Staphylococcus aureus (45%), estreptococos (9%) o microorganismos gramnegativos, como Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa (40%) y Serratia marcescens (5%). Las infecciones por bacterias gramnegativas tienden a producirse en personas jóvenes o ancianas, con traumatismos graves o enfermedad médica subyacente grave (insuficiencia o trasplante renal, prótesis articulares, LES, AR, diabetes, neoplasias malignas) y en adictos a drogas por vía i.v. Las infecciones suelen comenzar en el tracto urinario o en la piel. La artritis no gonocócica es monoarticular (rodilla, cadera, hombro, muñeca, tobillo, codo) en el 80% de los pacientes. La artritis bacteriana poliarticular se produce en pacientes con artritis crónica subyacente (AR, artrosis) o una prótesis articular. Borrelia burgdorferi, el agente causal de la enfermedad de Lyme (v. cap. 157), puede producir una poliartralgia migratoria aguda con fiebre, cefalea, fatiga y lesiones cutáneas o una monoartritis u oligoartritis crónica intermitente.

S. aureus y los estreptococos del grupo B son los microorganismos más frecuentes en recién nacidos y niños mayores de 2 años. Kingella kingae es la causa más frecuente en niños menores de 2 años. Aunque Haemophilus influenzae tipo b era la causa más frecuente de artritis bacteriana en niños entre 6 meses y 2 años, la vacunación ha reducido su incidencia en un 95% en niños menores de 5 años. En los niños, N. gonorrhoeae causa menos del 10% de las artritis bacterianas, pero es la causa más frecuente de infección poliarticular.

Las infecciones articulares por anaerobios suelen ser infecciones mixtas con bacterias aerobias o facultativas (5 a 10% de los casos), como S. aureus, Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli. Los microoganismos anaerobios predominantes son Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, Fusobacterium sp., Clostridium sp. y Bacteroides sp. P. acnes produce infecciones en articulaciones con prótesis, traumatismos o cirugía previa. Los factores predisponentes para la infección por anaerobios son el traumatismo penetrante, la artrocentesis, la cirugía reciente, las prótesis articulares, la infección contigua, la diabetes y las neoplasias malignas.

Las infecciones articulares resultantes de mordeduras humanas están causadas por microorganismos gramnegativos, Eikenella corrodens, estreptococos del grupo B o anaerobios orales (Fusobacterium sp., peptoestreptococos, Bacteroides sp.). Las mordeduras animales pueden provocar infecciones articulares causadas por S. aureus o microorganismos de la flora oral habitual del animal. Pasteurella multocida causa la mitad de las infecciones producidas por mordeduras de perro o gato. Las mordeduras de perro o gato también originan infecciones por Pseudomonas sp., Moraxella sp. y Haemophilus sp. La mordedura de rata produce infección por Streptobacillus moniliformis o Spirillum minus.

Las infecciones articulares en pacientes con VIH están causadas generalmente por S. aureus, estreptococos y salmonella. Los pacientes con VIH pueden tener síndrome de Reiter, artritis reactiva y artritis y artralgias relacionadas con el VIH. A medida que aumenta la supervivencia de los pacientes con VIH se están detectando infecciones más insidiosas por micobacterias, hongos y microorganismos oportunistas.

Las causas virales de artritis aguda son el parvovirus B19, virus de la hepatitis B, hepatitis C, rubéola (infección activa y tras la vacunación) y togavirus. Se han relacionado con artritis y artralgias los virus de la varicela, la parotiditis (en adultos), los adenovirus, los virus Cosackie A9, B2, B3, B4 y B6 y el virus de Epstein-Barr. Es más probable que produzcan poliartritis que las bacterias.

Artritis infecciosa crónica: La artritis infecciosa crónica (5% de los casos) está causada por micobacterias, hongos y algunas bacterias poco virulentas. Los ejemplos son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Candida sp., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenkii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii y Brucella sp.

Dos tercios de las infecciones de prótesis articulares aparecen en el año siguiente a la cirugía y están producidas por inoculación intraoperatoria de bacterias en el interior de la articulación o por bacteriemia postoperatoria debida a infección cutánea, neumonía, infección dental o ITU. Las infecciones tempranas de las articulaciones protésicas están causadas por S. aureus en el 50% de los casos, infecciones mixtas en el 35%, microorganismos gramnegativos en el 10% y anaerobios en el 5%.

Patogenia

La infección de una articulación produce una reacción inflamatoria (artritis) que supone un intento para detener al microorganismo infectante pero que lesiona los tejidos articulares.

Los agentes infecciosos alcanzan las articulaciones por: 1) penetración directa (traumatismo, cirugía, mordedura, inyección), 2) extensión al interior de la articulación de una infección adyacente (osteomielitis, absceso de tejidos blandos, herida infectada) y 3) liberación en el tejido sinovial a través del torrente sanguíneo (bacteriemia) a partir de un foco de infección distante (piel, aparato respiratorio, urinario o gastrointestinal).

Los microorganismos infectantes se multiplican en el líquido sinovial y en el tejido sinovial. Algunas bacterias (S. aureus) pueden producir los factores de virulencia conocidos como adhesinas que les permiten colonizar las articulaciones. Otros productos bacterianos, como la endotoxina (lipopolisacárido) de las bacterias gramnegativas, fragmentos de pared celular, exotoxinas de las grampositivas e inmunocomplejos formados por antígenos bacterianos y anticuerpos, potencian la reacción inflamatoria. Los PMN migran a la articulación y fagocitan a los microorganismos infectantes. La fagocitosis de las bacterias produce la autólisis de los PMN con liberación de enzimas lisosomales en el interior de la articulación, que producen lesión de la sinovial, los ligamentos y el cartílago de la articulación. Por tanto, los PMN son el principal sistema de defensa y también la causa de la lesión articular en la artritis bacteriana aguda. En las infecciones crónicas (p. ej., AR) la membrana sinovial puede proliferar (formando un tejido de granulación) y erosionar el cartílago articular y el hueso subcondral. La sinovitis inflamatoria puede persistir incluso después de erradicar la infección con antibióticos. Se ha propuesto la teoría de que la infección altera el cartílago, volviéndolo antigénico, y, junto con los efectos adyuvantes de los componentes bacterianos, producen una sinovitis inflamatoria «estéril» mediada por un mecanismo inmunológico.

Síntomas y signos

Las infecciones articulares pueden ser agudas, con inicio súbito del dolor e inflamación articular, o crónicas, con síntomas más leves.

Artritis bacteriana aguda: El comienzo es rápido (de varias horas a algunos días) con dolor articular moderado o intenso, aumento de temperatura, hipersensibilidad y limitación de la movilidad. Es posible que el paciente no presente otros síntomas de infección grave, lo que puede retrasar el diagnóstico, reduciendo así la probabilidad de un buen resultado. Los niños con artritis infecciosa pueden debutar con limitación espontánea de la movilidad de una extremidad (seudoparálisis), irritabilidad, sin fiebre o con febrícula. En adultos la artritis bacteriana aguda se clasifica como gonocócica o no gonocócica por las diferentes características clínicas y respuesta al tratamiento.

La artritis gonocócica producida por N. gonorrhoeae suele acompañarse de un síndrome de dermatitis-poliartritis-tenosinovitis. La infección gonocócica diseminada se caracteriza por un antecedente de fiebre durante 5 a 7 días, escalofríos, lesiones cutáneas múltiples (petequias, pápulas, pústulas, ampollas hemorrágicas, lesiones necróticas) en las superficies mucosas, tronco y extremidades inferiores, artralgias migratorias y tenosinovitis que evolucionan a artritis inflamatoria persistente en una o varias articulaciones. No obstante, pueden faltar los síntomas de infección de las mucosas. Neisseria meningitidis produce un síndrome de artritis-dermatitis similar, acompañado por una infección relativamente leve del tracto respiratorio superior o por un proceso clínico grave con colapso y meningoencefalitis.

La artritis no gonocócica suele afectar a una sola articulación con dolor de moderado a intenso, progresivo, que empeora mucho con los movimientos o la palpación, por lo que la función articular está muy limitada. La mayoría de las articulaciones afectadas están tumefactas, eritematosas y calientes a la palpación. Puede faltar la fiebre o existir sólo febrícula hasta en el 50% de los pacientes, y en el 20% se producen escalofríos.

La mayor parte de los casos de infección articular por anaerobios son monoarticulares y afectan a la cadera o rodilla (en el 50%). Las localizaciones extraarticulares de infección anaerobia son el abdomen, los genitales, los abscesos peridentales, los senos paranasales, las extremidades isquémicas y las úlceras por decúbito.

La infección articular relacionada con el uso de drogas por vía intravenosa se localiza predominantemente en el esqueleto axial (articulaciones esternoclaviculares, costocondrales, de la cadera, del hombro, vertebrales, sacroilíaca y sínfisis púbica), pero también puede afectar a articulaciones periféricas. Las infecciones articulares por gramnegativos tienden a ser más silentes y difíciles de diagnosticar que las infecciones articulares fulminantes por estafilococos.

Las infecciones articulares causadas por mordedura humana suelen ser silentes y precisan 1 sem para ser evidentes. La mordedura de perro o gato produce un eritema, dolor e inflamación importantes en las articulaciones pequeñas de las manos en 24 h. La mordedura de rata produce fiebre, erupción cutánea y dolor articular con adenopatía regional (incubación de 2 a 10 d).

La infección de las articulaciones protésicas produce aflojamiento de los componentes, fracaso de éstos y sepsis con morbilidad y mortalidad significativas. En las infecciones de las articulaciones protésicas que aparecen en el primer año tras la cirugía suele existir un antecedente de infección postoperatoria de la herida que parece resolverse, una recuperación satisfactoria durante muchos meses seguida del desarrollo de dolor articular persistente en reposo y con el apoyo en carga. Un tercio de las infecciones en las articulaciones protésicas aparecen en el primer año tras la cirugía, cuando otras infecciones extraarticulares (neumonía, ITU, infecciones cutáneas o siembra bacteriana por manipulaciones dentales o instrumentación invasiva) producen una bacteriemia intermitente. Aproximadamente el 25% de los pacientes refieren lesión por una caída en las 2 sem previas al inicio del dolor, y alrededor del 20% se han sometido a revisiones quirúrgicas previas. Los pacientes pueden no presentar fiebre ni leucocitosis, pero la VSG está elevada en la mayoría.

Artritis bacteriana crónica: El inicio es silente, con tumefacción progresiva, aumento de temperatura moderado, eritema mínimo o ausente en la articulación y dolor, que puede ser leve.

Diagnóstico

El diagnóstico de artritis infecciosa suele requerir un índice de sospecha elevado, en particular si el origen de la infección es extraarticular, porque los síntomas pueden simular otras formas de artritis. El diagnóstico se puede sospechar por el cuadro clínico y por el cultivo de un microorganismo a partir de un foco de infección a distancia. El análisis de sangre muestra una leucocitosis en la mitad de los casos aproximadamente y una elavación de la VSG y la proteína C reactiva.

El líquido sinovial de la articulación afectada suele presentar un recuento de leucocitos superior a 20.000/ml (con frecuencia más de 100.000/ml), con más de un 95% de PMN en la infección aguda. La viscosidad y la concentración de glucosa suelen estar disminuidas. La tinción de Gram del líquido sinovial revela microorganismos entre el 50 y 75% de las articulaciones infectadas y distingue entre microorganismos gramnegativos y grampositivos, pero no entre estafilococos y estreptococos. Se debe hacer un cultivo del líquido sinovial obtenido en medio aerobio y anaerobio. El líquido sinovial maloliente o la presencia de aire en el interior de la articulación demostrada en las radiografías sugieren una infección por anaerobios.

Se debe sospechar una infección gonocócica diseminada en una persona con vida sexual activa y con historia clínica característica, en especial si se detecta gonorrea en cualquier localización. El cultivo del gonococo es difícil porque el microorganismo es muy sensible a la desecación. Cuando es probable una infección gonocócica diseminada, se deben obtener de inmediato muestras de sangre y líquido sinovial para sembrarlas en placas de agar-chocolate, así como muestras de uretra, endocérvix, recto y faringe en medio selectivo de Thayer Martin. Los hemocultivos son positivos entre el 60 y el 75% de los casos durante la primera semana y pueden ser el único método para identificar el agente causal. Los cultivos de líquido sinovial con tenosinovitis temprana suelen ser negativos. Los cultivos de líquido sinovial de una artritis purulenta suelen ser positivos, y el líquido obtenido de lesiones cutáneas puede ser positivo.

El único signo radiográfico temprano en la artritis bacteriana aguda es el aumento de los tejidos blandos y los signos de derrame sinovial. Después de 10 a 14 d de infección bacteriana, aparecen cambios destructivos como estrechamiento del espacio articular (que refleja destrucción del cartílago articular) y erosiones o focos de osteomielitis subcondral. La formación de gas en el interior de la articulación sugiere una infección por E. coli o anaerobios. En la artritis bacteriana crónica el espacio articular se conserva más tiempo, aunque pueden aparecer erosiones y esclerosis ósea.

La gammagrafía ósea con difosfonato metileno de tecnecio-99 suele ser anormal en la artritis infecciosa y es en especial útil en la evaluación de las articulaciones del esqueleto axial. La gammagrafía muestra un incremento de la captación con mayor flujo sanguíneo en la membrana sinovial inflamada y en el hueso metabólicamente activo y también es positiva en la artritis séptica y aséptica. Sin embargo, la gammagrafía tiene una fiabilidad del 77% porque el vasoespasmo, la formación de abscesos o la trombosis vascular pueden interferir con el aumento de captación debido a la infección. El citrato de galio-67 tiene una fiabilidad del 91%, pero la dosis de radiación es mayor. Al comienzo de la infección la gammagrafía puede mostrar zonas frías en áreas de isquemia. La gammagrafía con galio (y la gammagrafía con leucocitos o IgG marcados con indio) muestra un aumento de captación en el líquido sinovial purulento. Es más sensible en las infecciones agudas que en las crónicas. En las infecciones de las articulaciones protésicas, la gammagrafía con galio tiene una sensibilidad baja y no se ha establecido la utilidad de la gammagrafía con leucocitos marcados con indio.

Tratamiento

La selección inicial de antibióticos depende de la edad, los antecedentes, la infección extraarticular y otros factores de comorbilidad junto con los hallazgos de la tinción de Gram del líquido sinovial. La pauta se debe ajustar cuando se disponga de los resultados del cultivo (24 a 48 h) y del antibiograma (3 a 4 d).

En los casos con sospecha de infección no gonocócica por grampositivos, la elección inicial debe ser una penicilina semisintética (p. ej., nafcilina), una cefalosporina, vancomicina (si es endémica la resistencia de S. aureus a la meticilina) o clindamicina. Si se sospecha una infección por gramnegativos, se deben administrar cefalosporina de tercera generación y aminoglucósido (si la infección es grave) hasta el antibiograma.

Los antibióticos parenterales se deben mantener hasta conseguir una mejoría clínica evidente (unas 2 sem), y es preciso continuar con antibióticos por v.o. a dosis altas de 2 a 6 sem, según la respuesta clínica. Las infecciones producidas por estreptococos y Haemophilus pueden erradicarse en 2 sem. Las infecciones estafilocócicas requieren 3 sem al menos y por lo general 6 sem o más, en particular en los pacientes con artritis previa.

Además de antibióticos, la artritis bacteriana no gonocócica requiere aspiración con aguja de calibre grande del pus intraarticular una vez al día como mínimo, sistema de lavado-aspiración, lavado artroscópico o artrotomía para desbridamiento. Las articulaciones reumatoides infectadas deben ser tratadas mediante desbridamiento y drenaje quirúrgico enérgicos. Se debe inmovilizar las articulaciones durante los primeros días para reducir el dolor, continuando con ejercicios pasivos y activos de arco de movilidad con fortalecimiento muscular tan pronto como se pueda tolerar.

El tratamiento de la infección gonocócica diseminada es el mismo independientemente de su estadio. Las recomendaciones de tratamiento empírico cambian con frecuencia porque la epidemiología del gonococo resistente a antibióticos está evolucionando. La infección gonocócica diseminada rara vez requiere desbridamiento y drenaje quirúrgico y no suele producir lesión articular permanente. También hay que tratar la infección genital simultánea por Chlamydia trachomatis, que aparece en el 50% de los casos, y se deben evaluar los contactos sexuales del paciente (v. cap. 164).

Las infecciones de las articulaciones protésicas requieren tratamiento prolongado. Las opciones de tratamiento incluyen: 1) supresión de la infección a largo plazo con antibióticos en pacientes que no son candidatos a cirugía, 2) artroplastia de resección con artrodesis o sin ella (en pacientes con infección incontrolada y reserva ósea insuficiente), 3) artrotomía para extracción de la prótesis, con desbridamiento meticuloso del cemento, los abscesos y los tejidos desvitalizados, seguido de tratamiento antibiótico prolongado, y 4) implantación inmediata o diferida (1 a 3 meses) de una prótesis nueva empleando cemento con antibiótico. La tasa de reinfección de las prótesis de recambio es alta (38%), ya se implanten inmediatamente o tras 2 a 3 meses de tratamiento antibiótico.

Las mordeduras humanas se deben tratar con amoxicilina o trimetroprim-sulfametoxazol durante 3 a 5 d. La infección por P. multocida debida a mordedura de animales suele ser sensible a la penicilina, pero se debe realizar desbridamiento quirúrgico de las articulaciones. Las mordeduras de rata que producen infección por S. moniliformis o S. minus suelen responder a la penicilina.

No existe un tratamiento específico de la artritis vírica. Las infecciones articulares por micobacterias y hongos requieren tratamiento prolongado, por lo general con varios antibióticos, dependiendo de las pruebas de sensibilidad (antibiograma) del microorganismo aislado.

OSTEOMIELITIS

Inflamación y destrucción del hueso causada por bacterias aerobias y anaerobias, micobacterias y hongos.

La osteomielitis aparece en vértebras y huesos del pie en pacientes con diabetes o en zonas donde el hueso es afectado por traumatismos penetrantes o cirugía. En los niños suele afectar a la metáfisis de la tibia o fémur y a los huesos en crecimiento con una vascularización abundante.

Etiología y patogenia

La infección del hueso se produce por microorganismos transmitidos por la sangre (osteomielitis hematógena), diseminación a partir de tejidos infectados, incluyendo infección de articulaciones protésicas, fracturas contaminadas y cirugía ósea. La osteomielitis hematógena está causada en la mayoría de los casos por microorganismos grampositivos. Los microorganismos gramnegativos producen osteomielitis en adictos a drogas por vía parenteral, anemia de células falciformes y pacientes muy debilitados o con traumatismos graves. Los hongos y las micobacterias tienden a localizarse en el hueso produciendo infecciones crónicas silentes. Los factores de riesgo incluyen enfermedad debilitante coexistente, radioterapia, cáncer, diabetes, hemodiálisis y abuso de drogas por vía parenteral. En niños, cualquier proceso que curse con bacteriemia puede predisponer a la osteomielitis.

La infección del hueso se acompaña de oclusión de los vasos sanguíneos, que produce necrosis ósea y diseminación local de la infección. La infección se puede propagar a través de la cortical y se disemina bajo el periostio, con formación de abscesos subcutáneos que pueden drenar espontáneamente a través de la piel.

Síntomas y signos

Los pacientes con osteomieltis aguda de los huesos periféricos suelen estar febriles, presentan pérdida de peso y fatiga, así como calor, tumefacción, eritema e hipersensibilidad local. La osteomielitis vertebral produce dolor de espalda localizado, con espasmo de los músculos paravertebrales que no responde al tratamiento conservador. Los pacientes suelen estar afebriles. Si el tratamiento de la osteomielitis aguda no es adecuado, se puede desarrollar una osteomielitis crónica con dolor óseo, hipersensibilidad y drenaje sinusal de carácter intermitente (de meses a años). La osteomielitis crónica es polimicrobiana con frecuencia.

Diagnóstico

En el paciente con dolor óseo localizado, fiebre y malestar general se debe sospechar una osteomielitis. El recuento de leucocitos puede ser normal, pero la VSG y la proteína C reactiva suelen estar elevadas. Las radiografías son anormales a partir de la tercera semana o la cuarta, mostrando destrucción ósea, tumefacción de tejidos blandos, elevación perióstica, pérdida de altura del cuerpo vertebral o estrechamiento del espacio discal intervertebral adyacente infectado y destrucción de los platillos vertebrales por encima y por debajo del disco. Si las radiografías son dudosas, la TC permite definir la anormalidad y muestra la formación de abscesos paravertebrales. La gammagrafía con radioisótopos detecta el trastorno en fase más temprana que las radiografías, pero no distingue entre infección, fracturas y tumores. La biopsia ósea con aguja o la extirpación quirúrgica y la aspiración o el desbridamiento de los abscesos permiten obtener tejidos para cultivo y antibiograma. El cultivo del drenaje por la fístula no es fiable para el diagnóstico de osteomielitis subyacente.

Tratamiento

Se deben escoger antibióticos que actúen sobre microorganismos gramnegativos y grampositivos hasta disponer de los resultados del cultivo. En niños y adultos, el tratamiento antibiótico inicial debería consistir en una penicilina semisintética resistente a penicilasa (nafcilina u oxacilina) y un aminoglucósido hasta disponer de los resultados del cultivo y el antibiograma. Los antibióticos se deben administrar por vía parenteral durante 4 a 8 sem. Si la respuesta no es óptima o existen áreas extensas de destrucción ósea, el desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico y la cirugía para drenar un absceso paravertebral o epidural o bien para estabilizar la columna para evitar lesiones pueden ser necesarios. Es preciso desbridar quirúrgicamente los tejidos necróticos y administrar antibióticos de amplio espectro. Pueden necesitarse injertos cutáneos o colgajos pediculados para cubrir defectos quirúrgicos amplios y un tratamiento antibiótico durante más de 3 sem después del desbridamiento quirúrgico.

Cuando existe osteomielitis vertebral, puede ser necesario el tratamiento contra M. tuberculosis (v. cap.157) o antifúngico (v. cap.158).