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HISTORIA DE UN CENTENARIO

Durante los últimos cien años, los progresos de la información médica, la tecnología, el diagnóstico y el tratamiento se han producido a un ritmo acelerado que resulta asombroso y, a la vez, supone un desafío. El Manual Merck ha intentado siempre presentar lo mejor de la práctica clínica y, al publicar esta Edición del Centenario, no podemos por menos que revisar las ediciones anteriores, observando los cambios que la práctica de la medicina ha ido presentando a lo largo del último siglo y celebrar el desarrollo del Manual, el texto de medicina general de publicación continuada más antiguo en lengua inglesa.

La primera edición, publicada en 1899 bajo el título Manual Merck de la Materia Médica, era un texto de 192 páginas basado en la Farmacopea de Estados Unidos. La Parte I (titulada Materia Médica) enumeraba por orden alfabético todos los agentes a los que entonces se atribuía valor terapéutico (desde la absintina, un tónico, hasta el valerianato de cinc, para los trastornos nerviosos), describiendo las propiedades y dosis de cada uno. En la segunda parte del libro, bajo el título de Indicaciones terapéuticas, se reseñaban por orden alfabético los síntomas, los signos, los trastornos y las enfermedades; cada uno de ellos iba seguido por una lista de todos los tratamientos conocidos, con una breve explicación de su uso. La tercera parte consistía en una clasificación de los fármacos «según sus acciones fisiológicas», que incluía varias categorías que, en general, no se consideran hoy, tales como «alternativas», «amenogogos», «discutientes» y «resolventes», y que se remontaban a Galeno. Casi todos los remedios presentados entonces han sido reemplazados por medicamentos más eficaces, pero algunos, como la atropina, la digital, el hidrato de cloral, la codeína y la quinidina, se usan todavía. El uso de muchas sustancias que para nosotros son venenos, como el arsénico o la estricnina, era sorprendentemente frecuente. No obstante, cualquiera que lea la edición actual de El Manual Merck deberá reconocer que todavía empleamos algunos venenos, sobre todo para el tratamiento del cáncer.

En un ensayo en el que revisaba la primera edición del Manual1, el Dr. Harold J. Morowitz observó que en ella se incluía un número extraordinario de tratamientos de valor escaso o nulo para casi todas las enfermedades. Por ejemplo, tras recoger 75 tratamientos para la difteria y 96 para la gonorrea, ninguno de ellos efectivo, el autor comentaba: «... existe la sensación de que es mejor hacer algo que no hacer nada» y que «cuanto menos se comprende una enfermedad, más tratamientos se proponen para ella». Estas tendencias conservan su actualidad en la práctica médica. El Dr. Morowitz indica en su obra que la bacteriología, la química orgánica y la bioquímica eran disciplinas nuevas en 1899 y que los médicos se consideraban científicos médicos muy bien formados, dedicados a aliviar el sufrimiento humano. También advierte que no debemos mofarnos de nuestros predecesores, ya que, dentro de cien años, la información contenida en esta edición también podrá parecer muy primitiva a nuestros descendientes.

No disponemos de información directa sobre el desarrollo de la primera edición de El Manual Merck, pero su prólogo expresaba claramente la intención «... de cubrir una necesidad que todos los médicos generales han experimentado alguna vez. La memoria es traicionera. Lo es particularmente en los que tienen mucho que hacer y más en que pensar. Cuando el médico desea el mejor remedio, cuando quiere conocer las indicaciones en casos que se salen un poco de lo común, le resulta difícil, y a veces imposible, recordar todo el abanico de remedios posibles para elegir el mejor... Pero todo lo que necesita es un simple recordatorio para permitirle de inmediato dominar la situación y prescribir exactamente lo que su juicio clínico le dice que la ocasión requiere». El propósito del Manual, proporcionar la información clínicamente pertinente capaz de cubrir las necesidades de los médicos en ejercicio, sigue siendo el mismo en la actualidad.

El Manual Merck tuvo un éxito inmediato y la segunda edición (1901) apareció rápidamente, como respuesta a los progresos de la información y al cambio de las necesidades de los médicos en ejercicio. En ella, al nombre de cada trastorno se añadió una breve descripción del mismo, y la aspirina apareció mencionada por primera vez, sólo 2 años después de su introducción por Bayer.

Las ediciones posteriores reflejaron la marcha del progreso médico. En la tercera (1905) se comentaba por primera vez el uso de la adrenalina como vasoconstrictor y se observaba que el escorbuto se «debe a una dieta incorrecta e insuficiente». En 1923, la quinta edición, retrasada a causa de la guerra, precisó casi 600 páginas. En ella se detallaban los signos y síntomas recibidos para el diagnóstico a la cabecera del Paciente. El análisis de orina mereció 21 páginas; se incluyó una reflexión sobre la medición de las presiones arteriales (un procedimiento diagnóstico nuevo) y se añadió una tabla de presiones arteriales. La arsfenamina y el salvarsán se unían al arsenal terapéutico contra la sífilis, a medida que la medicina galénica iba desapareciendo.

En la sexta edición (1934), el Dr. Bernard Fantus, profesor de Terapéutica del College of Medicine de la Universidad de Illinois y primero en crear un banco de sangre, se convirtió en la primera persona citada nominalmente en el Manual. Los enormes avances logrados en los campos de las ciencias biológicas y de la química orgánica obligaron a hacer de esta sexta edición un libro completamente nuevo, de 1.379 páginas. Con su nuevo título, El Manual Merck de Terapéutica y Materia Médica era tres veces más grueso que su predecesor y abarcaba muchas más enfermedades, todavía dispuestas alfabéticamente, con definiciones, etiología, diagnóstico (incluyendo los datos analíticos junto a síntomas y signos clínicos) y tratamiento, con abundantes prescripciones. Algunos de los conceptos expuestos resultan hoy arcaicos: la defensa del tratamiento con rayos X para muchas enfermedades de la piel y la creencia de que las mujeres gestantes no debían viajar. En esta edición se decía que el automóvil era una «causa potente de aborto», y quizá, considerando el estado de las carreteras de la época, no le faltaba razón. No obstante, se exponían las enfermedades carenciales (p. ej., pelagra, beriberi) y se definía la diabetes como una deficiencia de la secreción de insulina por el páncreas. Otros progresos médicos introducidos en el texto fueron la acidosis, el shock, la psicopatología, los fármacos administrados por vía subcutánea e intravenosa, la composición de los alimentos y una tabla de las vitaminas, entre otros. Sin embargo, todavía no existían los antibióticos y las infecciones eran una causa importante de muerte. También la información sobre las neoplasias era sorprendentemente escasa. Se describían las leucemias, el cáncer de estómago y la enfermedad de Hodgkin, y sin embargo, y a pesar de las largas exposiciones de la obstrucción intestinal y de la «estasis del colon», ni siquiera se citaban los tumores intestinales. En el texto aparecía también el agradecimiento y reconocimiento de los editores a los autores y editores de otros textos médicos, lo que hace pensar que el Manual fue compuesto a partir de materiales procedentes de otros libros.

En la séptima edición (1940) aparecía citado como editor de ésta y de la sexta el Dr. M. R. Dinkelspiel (oftalmólogo). También se reconocía la ayuda del Dr. Fantus, así como la colaboración y asesoramiento de otros especialistas destacados en diversos campos, para reforzar la fiabilidad de las 1.436 páginas de que constaba el Manual. Una vez más, las neoplasias estaban infrarrepresentadas y se discutía si la oclusión coronaria ocurría durante el sueño o en reposo, no relacionada con el esfuerzo. Los nuevos temas trataban de la alergia, la insuficiencia circulatoria, las granulocitopenias, la enfermedad por rayos X y la obesidad. Se proponía el uso de los mercuriales orgánicos para tratar el edema y se reconocía la importancia de la retención de sodio en la patogenia del edema. Se explicaba la teoría de los factores intrínseco y extrínseco en la anemia perniciosa y se recomendaba el tratamiento del glaucoma con fisostigmina y pilocarpina (pero también se recomendaba aplicar sanguijuelas a las sienes). Ya se disponía de algunas sulfamidas, pero todavía no existían agentes eficaces contra la hipertensión. Al hablar del paludismo, se trataban las distintas formas de reducir los costes de la quinina. Por primera vez, el texto incluía un índice.

La segunda guerra mundial retrasó la aparición de la octava edición hasta 1950. De nuevo, los grandes avances de la medicina obligaron a publicar un Manual completamente nuevo, tanto en formato y filosofía como en contenido. El Dr. Charles E. Lyght, que puede ser considerado el padre del Manual Merck moderno, se responsabilizó de la edición y efectuó la revisión. El título pasó a ser el actual, El Manual Merck de Diagnóstico y Tratamiento; se sustituyó la lista alfabética de las enfermedades por su distribución en 20 campos especiales de la medicina (indicando el grado de especialización que había alcanzado ya la medicina norteamericana), y las exposiciones sobre nuevos fármacos maravillosos reemplazaron a la vieja materia médica. Para tratar las infecciones se disponía de sulfamidas, penicilina, estreptomicina, dihidroestreptomicina, clortetraciclina y cloranfenicol. Se describían los espectaculares efectos de los corticoides en la artritis. Los toxoides de la difteria y el tétanos se usaban ya habitualmente, junto a la vacuna contra la tos ferina, para vacunar a los niños, pero todavía no se disponía de una vacuna contra la rubéola (aunque ya se conocían sus temibles efectos durante el embarazo).

El Dr. Lyght introdujo los uñeros en los márgenes, similares a los de los diccionarios, para separar las secciones del libro y, por primera vez, incluyó en la novena edición los nombres del Comité Editorial, compuesto por cuatro miembros. El capítulo sobre la medicina asistencial domiciliaria mostraba una gran preocuPación por el bienestar y la comodidad del Paciente, con detalles sobre la forma de bañar al enfermo encamado. Se aconsejaba obtener el consentimiento informado del Paciente cuando «lo confuso del caso requiriera una medida drástica». El capítulo sobre el contenido del maletín del médico refleja la importancia que todavía tenían las visitas domiciliarias. Por primera vez, el pequeño grupo de editores-médicos no se vio obligado a saquear otros textos médicos en busca de material que «digerir, reorganizar y dictar» a un ejército de secretarias, pues se reclutaron colaboradores para redactar los capítulos. El Dr. Lyght comentó: «Estos expertos nos ayudaron mucho. Sin embargo, todos ellos, sin excepciones, escribieron demasiado, y cada uno con su propio estilo y patrón. Fue necesario hacer numerosas correcciones para conseguir brevedad, claridad y coherencia sin alterar la exposición de los hechos». Para alivio del editor, prácticamente todos los autores expresaron su agradecimiento por las «mejoras» introducidas en su contribución. Los colaboradores recibieron un pequeño emolumento y conservaron el anonimato.

El Dr. Lyght tuteló el crecimiento y las revisiones del Manual hasta la undécima edición (1966). Pese a la pasión de su editor por la brevedad, el texto fue creciendo hasta alcanzar un tamaño tal que sólo podía caber en la bolsa de un canguro. La duodécima edición (1972) fue dirigida por el Dr. David Holvey, con la importante colaboración del Dr. John Talbott (antiguo profesor y catedrático del Departamento de Medicina de la Universidad Estatal de Nueva York en Búfalo y director del Journal of the American Medical Association), su editor consultor. El Dr. Holvey falleció en un accidente, por lo que el Dr. Robert Berkow pasó a ser el editor de la decimotercera edición, de nuevo con la ayuda del Dr. Talbott. El número de colaboradores, casi todos ellos residentes en Estados Unidos, aumentó hasta alrededor de 250 y se creó un distinguido Comité Editorial formado por 12 miembros, todos los cuales participaron activamente en el desarrollo del libro, la selección de los autores y la revisión de los manuscritos. Los nombres de los distintos autores aparecieron citados por primera vez.

La decimotercera edición (1977) exigió un esfuerzo enorme para incluir, entre los límites de un pequeño manual, la gran cantidad de información nueva sobre fisiología, inmunología y farmacología que había aparecido. Se añadieron secciones nuevas, se ampliaron las antiguas y se modificaron las dimensiones físicas del libro, que tenía dos veces más contenido que la edición anterior. El control del tamaño del Manual siguió siendo un desafío para los editores, a medida que los progresos de la enzimología, la biología celular y molecular, la ingeniería genética y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos abandonaban los laboratorios de investigación y pasaban a la práctica clínica.

También las ediciones posteriores sufrieron diversos cambios. La decimosexta edición de El Manual Merck se publicó en varias versiones CD-ROM y se ofrece, sin cargos, a través de Internet. Las ediciones en lenguas extranjeras desempeñan asimismo un papel más importante. Existen ediciones en español y alemán desde los años 1950, pero la decimosexta edición se publicó en 14 idiomas diferentes del inglés. En conjunto, se vendieron casi 2 millones de copias de esta edición y creemos que El Manual Merck es el texto de medicina general más utilizado del mundo. En este momento se están llevando a cabo las traducciones a otros idiomas y las versiones electrónicas de la decimoséptima edición.

La Edición del Centenario (decimoséptima) exigió el esfuerzo conjunto de muchas personas, y no hubiera sido posible sin la ayuda de un co-editor, el Dr. Mark H. Beers, y de dos editores adjuntos, los Drs. Robert M. Bogin y Andrew Fletcher. Keryn Lane, editora ejecutiva, supervisó a un grupo extraordinario de editores y personas. Al igual que en todas las ediciones desde la decimotercera, el proceso comenzó con el análisis interno de la edición precedente, aunque había sido bien recibida tanto por los lectores como por los críticos. Las distintas secciones del texto se remitieron a expertos que nada tenían que ver con su preparación, solicitando una crítica honesta. Se analizaron las revisiones publicadas y las cartas de los lectores. A continuación, el Comité Editorial se reunió para comparar las revisiones y críticas y planificar la decimoséptima edición. Se reclutaron distinguidos consultores especiales para obtener opiniones adicionales. A continuación, se reunieron 290 autores de solvencia, experiencia y conocimientos sobresalientes. Sus manuscritos fueron meticulosamente revisados por nuestro personal para retener cada «migaja» valiosa de conocimiento y eliminar las palabras innecesarias, aunque a menudo elegantes. Después, los diferentes miembros del Comité Editorial o los consultores revisaron los manuscritos. En muchos casos se solicitaron los comentarios de revisores adicionales. Todas las menciones de fármacos y dosis fueron sometidas a la evaluación de consultores farmacéuticos. El objetivo de todas estas revisiones fue asegurar la cobertura exacta, adecuada y pertinente de todos los temas, con una exposición sencilla y clara. Los textos se devolvieron a los autores, que los redactaron de nuevo, puliéndolos y modificándolos. Casi todos los manuscritos fueron revisados al menos 6 veces; en algunos casos se hicieron 15 o 20 revisiones. Creemos que ningún otro texto médico ha sido tan revisado como El Manual Merck.

La primera edición de El Manual Merck comenzaba con una nota a los lectores que indicaba: «Se pide con interés a los médicos... que transmitan cualquier sugerencia que pueda tender a mejorar este libro para su segunda edición... Todo lo que los editores puedan hacer para prestar con el Manual Merck un servicio aún mayor a la profesión médica será llevado a cabo con alegría y prontitud en todas las ediciones posteriores». La nota seguía explicando que cualquier médico que propusiera una mejora estaría «prestando un valioso servicio» a la profesión. Esta invitación se repitió y se repite en todas las ediciones sucesivas de El Manual Merck.

1Harold J. Morowitz, «The Merck of Time», Hospital Practice, diciembre de 1976.