En el ojo emétrope (normal), los rayos de luz paralelos al ojo se enfocan en la retina, percibiendo el cerebro una imagen nítida. En la miopía, el foco de los rayos luminosos queda por delante de la retina, porque la córnea es demasiado curva o porque la longitud axial del ojo es excesiva. Sin gafas, los objetos distantes se ven borrosos, aunque los cercanos pueden percibirse claramente. En la hipermetropía, el punto focal teórico se sitúa detrás de la retina, bien porque la curvatura corneal sea demasiado plana, bien porque el ojo sea demasiado corto. Tanto los objetos lejanos como los cercanos aparecen borrosos. En el astigmatismo existe una curvatura desigual en la córnea o el cristalino, y los rayos de luz se enfocan en diferentes puntos del ojo. La anisometropía es la presencia de una diferencia significativa entre los defectos de refracción de ambos ojos (habitualmente >2 dioptrías). Los defectos de refracción se muestran en la figura 102-1.

Las lentes de contacto a menudo proporcionan mejores agudeza visual y visión periférica que las gafas, y pueden prescribirse para corregir la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo, la anisometropía, la aniseiconía, la afaquia tras extracción de catarata y el queratocono. Pueden ser blandas o rígidas. Para corregir el astigmatismo se utilizan lentes tóricas (similares a los cristales cilíndricos de las gafas), tanto rígidas como blandas, con resultados satisfactorios en muchos casos, aunque deben ser adaptadas por un profesional con experiencia.

La presbicia también puede tratarse con lentes de contacto. Una posibilidad es corregir el ojo no dominante para la lectura y el dominante para la visión lejana (monovisión). Puede recurrirse también a lentes bifocales y multifocales blandas o rígidas, aunque la adaptación puede ser muy penosa, ya que es fundamental un alineamiento preciso.

Las lentes de contacto rígidas y blandas en ocasiones pueden causar alteraciones corneales superficiales (que pueden ser indoloras) o abrasiones que se acompañan de dolor, fotofobia y ansiedad. Puede ser fuente de molestias el llevar lentes mal adaptadas, los cambios en los parámetros de la lente o la córnea (edema de los tejidos), el uso de lentes en ambientes poco apropiados (con poco oxígeno, con humo, con viento), los errores en la colocación o retirada de las lentes, la retención bajo la lente de partículas pequeñas (p. ej., polvo, hollín); también se pueden producir molestias después de quitarse las lentillas si se han llevado puestas demasiado tiempo (síndrome de uso excesivo). En el síndrome por uso excesivo se suele producir la curación espontánea si no se utilizan las lentillas durante uno o dos días; en ciertos casos se precisa tratamiento (p. ej., dilatación pupilar con un midriático para prevenir sinequias posteriores del iris, colirios o pomadas de antibióticos tópicos y, en ocasiones, sedación). La recuperación suele ser rápida, completa y sin deterioro visual en la mayoría de los casos. Siempre debe consultarse a un oftalmólogo antes de volver a usar las lentes.

El usuario debe seguir estrictamente las instrucciones del fabricante para la higiene y conservación de cada tipo de lente. Una mala higiene de las lentillas puede favorecer enfermedades inflamatorias en la córnea o la conjuntiva de difícil tratamiento. Las infecciones por Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba castellani, que a veces se asocian a mala higiene de las lentes o a que no se llevan puestas para dormir, requieren un tratamiento enérgico. Cualquier úlcera corneal relacionada con el uso de lentes de contacto debe ser tratada intensamente. En caso contrario, el tratamiento puede ser poco efectivo o totalmente ineficaz, lo que podría provocar ceguera del ojo afectado.

No conviene que utilicen lentes de contacto las personas propensas a las infecciones oculares, aquellas con sequedad ocular acusada o con córneas anestesiadas, los que tienen temblor manual o artritis que les dificulten la inserción o retirada de las lentes y aquellos que no estén suficientemente motivados para tolerar las molestias pasajeras que pueden ocurrir durante el proceso de adaptación. No deben llevarse las lentillas si los ojos están inflamados o infectados, durante el sueño o al nadar.

Existen dos tipos de lentes de contacto rígidas: las antiguas lentes duras (hechas de polimetilmetacrilato) y las más modernas lentes de contacto permeables al gas (LCPG, fabricadas con mezclas de fluorocarbonos y polimetilmetacrilato). Las LCPG tienen un diámetro de 6,5 a 10 mm y cubren parte de la córnea, flotando sobre la película lagrimal. Debido a la mayor permeabilidad al oxígeno de las LCPG, las lentes duras no suelen prescribirse en la actualidad.

Las lentes de contacto rígidas pueden proporcionar mejor visión a los pacientes con miopía, hipermetropía y astigmatismo. Además, en los casos en los que la superficie corneal es irregular, crean una superficie refractiva lisa, mejorando así la agudeza visual.

Para ser usadas con total comodidad se requiere un período de adaptación que puede durar hasta una semana; durante este tiempo el usuario va aumentando gradualmente el número de horas que lleva las lentillas rígidas. Los usuarios suelen experimentar cierta borrosidad de la visión (< 2 h) cuando se quitan las lentillas y se ponen gafas. No es normal la presencia de dolor, que es signo de una lente mal adaptada o de irritación corneal.

El cuidado de las lentes rígidas suele ser algo más sencillo que el de las lentes blandas, cuya conservación requiere más tiempo y atención.

Las lentes de contacto blandas están fabricadas con polihidroxietilmetacrilato y otros plásticos flexibles. Tienen un diámetro de 13-15 mm y cubren completamente la córnea. Proporcionan mejor visión a los pacientes con miopía e hipermetropía. Debido a que las lentes blandas se adaptan a la forma de la curvatura corneal existente, no sirven para corregir el astigmatismo a no ser que se utilice una lente tórica especial, con diferentes curvaturas en su superficie frontal.

Las lentes de contacto blandas también se utilizan para tratar la queratopatía bullosa y otras enfermedades corneales (lentes terapéuticas). Asimismo, pueden ser bien toleradas por niños y utilizarse en terapias de oclusión (p. ej., en ambliopías). Suele ser aconsejable el uso simultáneo de colirios antibióticos profilácticos con las lentes terapéuticas. La corrección de la afaquia con lentes de contacto de uso prolongado es una buena opción, aunque debe ser supervisada por un oftalmólogo, que revisará al paciente al menos dos veces al año. El paciente debe limpiar las lentillas semanalmente.

Dado su mayor diámetro, las lentes de contacto blandas son más fáciles de manejar para las personas ancianas. Como se quedan adheridas al ojo, es más difícil que se expulsen espontáneamente o que se metan cuerpos extraños debajo. Su utilización es más cómoda, por lo que no se precisa adaptación o ésta es breve. Parece que las lentes blandas no causan lesiones si se cierran los ojos durante períodos cortos, por lo que pueden ser mejores para los pacientes con riesgo de pérdidas de conciencia (p. ej., epilépticos, diabéticos). Tales pacientes deberían llevar una tarjeta de emergencia o una pulsera que los identifique como portadores de lentes de contacto. Las lentes de contacto se endurecen si se secan y pueden quebrarse con facilidad.

Como la mayoría de las lentes blandas son hidrofílicas, no sirven las soluciones convencionales para lentes rígidas. Con las lentes blandas pueden usarse casi todos los tratamientos en colirio.

El objetivo de la cirugía refractiva es conseguir que el paciente no dependa de sus gafas o sus lentes de contacto. La mayoría de sujetos intervenidos con cirugía refractiva no necesitan volver a utilizar gafas o lentillas.

La cirugía refractiva altera la curvatura de la córnea, consiguiendo que los rayos de luz se enfoquen en la retina y mejorando la visión sin corrección. En la miopía, se aplana la curvatura central; en la hipermetropía, se acentúa esta curvatura, y en el astigmatismo, la córnea se hace aproximadamente esférica.

Los candidatos ideales para la cirugía refractiva son personas con ojos sanos que están descontentos con el uso de gafas o lentes de contacto para sus actividades cotidianas o recreativas. La exploración preoperatoria debe excluir a los sujetos con infecciones o inflamaciones oculares activas. Los candidatos no deben tener antecedentes de enfermedades autoinmunes o del colágeno, porque pueden producirse problemas en la curación de la herida. El virus del herpes simple latente puede reactivarse tras la operación, por lo que el paciente debe ser advertido. La refracción tiene que haberse mantenido estable al menos durante un año, y los candidatos deben ser mayores de 18 años. Se debe desaconsejar la intervención a personas con tendencia a formar queloides, ya que corren el riesgo de cicatrización excesiva, con formación de neblinas en la córnea.

La motivación del paciente es fundamental porque, aunque los riesgos de la cirugía son pequeños, puede haber complicaciones. Sólo cuando se colman las aspiraciones del paciente, éste tiene la sensación de que la operación ha sido un éxito.

Los efectos secundarios comentados más adelante incluyen la presencia pasajera de sensación de cuerpo extraño, deslumbramiento y visión de halos. Las complicaciones potenciales comprenden la hipocorrección y la hipercorrección, la infección, el astigmatismo irregular y, en procedimientos con el láser excímero, la formación de neblina corneal. Si se producen cambios permanentes en la córnea central a causa de infecciones, astigmatismo irregular o formación de neblina, puede presentarse una pérdida de agudeza visual corregida. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, el paciente debe ser informado completamente de todos los posibles riesgos y beneficios de la cirugía, para no crearle falsas expectativas.

La queratotomía radial (QR) se utiliza en pacientes con un grado leve a moderado de miopía. En ella se realizan hasta 8 incisiones radiales en la periferia corneal (v. fig. 102-2) con un bisturí de diamante con protección. La longitud de las incisiones depende de la edad del paciente y del grado de miopía. La profundidad se basa en el espesor de la córnea del paciente. En el sitio de la incisión se produce un relajamiento con aumento de curvatura que causa el aplanamiento del tejido central, transparente y sin cortes. Los resultados de la QR son inmediatos y a menudo espectaculares. La probabilidad de conseguir una visión mejor o igual a 20/40 supera el 90%.

Los procedimientos de mejora sirven para refinar la cirugía inicial y obtener una mejor agudeza visual sin corrección. Lo más frecuente es prolongar o profundizar las incisiones anteriores. Alrededor del 25 al 30% de los pacientes requieren procedimientos de mejora; sin embargo, y en consonancia con lo anterior, la tasa de hipercorrecciones es baja. La QR puede realizarse en ambos ojos a la vez, aunque algunos oftalmólogos prefieren esperar por lo menos una semana antes de operar el segundo ojo.

La queratotomía astigmática se utiliza para disminuir el astigmatismo. Normalmente se realizan dos incisiones arqueadas separadas 180º en el eje más curvo con bisturí de diamante (v. fig. 102-3).

La queratectomía fotorrefractiva (QFR) es útil en pacientes con miopías bajas o moderadas. Se usa un láser excímero que aplana la córnea central mediante fotoablación del tejido. El láser excímero utiliza una mezcla de gases flúor y argón que origina energía ultravioleta capaz de romper los enlaces intermoleculares con precisión inferior a micras. Cada descarga del láser elimina 0,25 m de tejido corneal. Debe retirarse el epitelio corneal antes de la fotoablación, tardando unos 3 d en regenerarse. Durante el procedimiento, la emisión de láser sobre la córnea suele durar menos de un minuto. La QFR es más segura que la QR en el tratamiento de grados mayores de miopía; más del 90% de los pacientes consiguen una agudeza mejor o igual a 20/40 sin corrección. La QFR también se emplea para corregir el astigmatismo. La FDA aún no ha aprobado su uso para tratar la hipermetropía, aunque se haga en muchos países.

La queratomileusis in situ con láser (o LASIK: LASer In situ Keratomileusis) consiste en crear un colgajo de tejido corneal con un microqueratomo, darle la vuelta y modelar el lecho estromal con el láser excímero. En la mayoría de casos, el colgajo se adhiere fuertemente al lecho estromal sin necesidad de suturas. Al no alterarse la superficie epitelial centralmente, la recuperación visual es rápida. La mayoría de los pacientes percibe una mejoría significativa de la visión el primer día después de la operación. El LASIK puede utilizarse para tratar la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía.

Las ventajas del LASIK sobre la QFR son la falta de una reacción de cicatrización (lo que disminuye el riesgo de formación de neblina central), el mayor rango de errores de refracción que pueden tratarse de manera eficaz, un acortamiento del período de rehabilitación visual y que apenas existe dolor en el postoperatorio. La FDA aún no ha aprobado el uso del LASIK, aunque se realiza en todo el mundo.