La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno.

Todo el mundo ha experimentado alguna forma de disociación en algún momento sin que ello resulte desestructurante. Por ejemplo, una persona puede ir conduciendo su coche y darse cuenta pasado un rato de que no se ha fijado en muchos aspectos del trayecto porque andaba ensimismado en sus preocupaciones personales o atento al programa de radio o conversando con otro pasajero. Igualmente, en estado de hipnosis la percepción del dolor puede disociarse. No obstante, hay otras formas de disociación que quiebran el sentimiento de continuidad de sí mismo y el recuerdo de hechos de la vida. Cuando la memoria está escasamente integrada se está ante una amnesia disociativa. En los casos en que la identidad está fragmentada junto con la memoria, se habla de fuga disociativa o bien de trastorno de identidad disociativo. Cuando se interrumpen la experiencia y la percepción del self, se habla de un trastorno de despersonalización.

Los trastornos disociativos suelen relacionarse con situaciones de estrés abrumador, generado por sucesos traumáticos, accidentes o desastres vividos personalmente o como testigo, o por un conflicto interno intolerable que fuerza a la mente a segregar la información y los sentimientos inaceptables o incompatibles.

La información perdida normalmente forma parte de la conciencia que podría describirse como memoria autobiográfica (p. ej., quién es uno, qué hizo, de donde venía, con quién estuvo hablando, qué le dijo, qué pensó, experimentó y sintió). La información olvidada a veces influye sobre el comportamiento «a la chita callando».

Lo característico es la existencia de uno o más episodios con un vacío de memoria de unos cuantos minutos, horas o días. Puede que la persona olvide algunos hechos, pero no todos, de un determinado período de tiempo; en otros casos, no logra recordar períodos de años enteros de su vida o bien olvida las cosas a medida que ocurren. Generalmente, el período de tiempo olvidado está claramente delimitado. La mayoría de los pacientes son conscientes de haber «perdido parte del tiempo», pero otros tienen «amnesia de la amnesia» y empiezan a ser conscientes del tiempo perdido solamente cuando se enfrentan a la evidencia de que han hecho cosas que no recuerdan.

Se ignora la incidencia de la amnesia disociativa, pero sí se sabe que es corriente entre adultos jóvenes y que suele asociarse a experiencias traumáticas. Hay muchos informes sobre amnesia de episodios de abusos sexuales durante la infancia, cuyo recuerdo se recupera ya en la vida adulta. La amnesia de traumas puede revertir a posteriori mediante tratamiento, por un hecho determinado o por exposición a cierta información, pero la verdad es que hay una considerable controversia sobre la fiabilidad de esos recuerdos y también sobre la precisión de los informes al respecto.

La amnesia disociativa parece deberse al estrés asociado a experiencias traumáticas, padecidas directamente o de las que se ha sido testigo (p. ej., maltrato físico o violencia sexual, violación, guerra, desastres naturales), a situaciones de gran estrés vital (p. ej., abandono, muerte de un ser querido, problemas económicos) o importantes conflictos internos (p. ej., la culpa ligada a ciertos impulsos, dificultades interpersonales aparentemente irresolubles, conducta delictiva). Por otro lado, se piensa que algunas personas tienen más predisposición a la amnesia, por ejemplo, las fácilmente hipnotizables.

El síntoma más corriente de la amnesia disociativa es la pérdida de memoria durante un tiempo. Poco después de haberse iniciado la amnesia la persona aparece confusa y algo deprimida. En algunos casos, el paciente puede sentirse muy perturbado por la amnesia y en otros no. Dependiendo de la importancia de lo que se ha olvidado, de su conexión con los conflictos y temáticas propios del individuo o de las consecuencias del olvido, aparecerán otros síntomas y preocupaciones.

Cuando la amnesia disociativa se manifiesta como síntoma de otro trastorno psiquiátrico, no se hace el diagnóstico como entidad separada. El diagnóstico se basa en la exploración física y psiquiátrica, con análisis de sangre y orina para descartar causas tóxicas de la amnesia, como consumo de drogas ilegales. Un EEG puede ayudar a descartar un trastorno convulsivo como causa. Los tests psicológicos contribuyen a definir la naturaleza de la disociación.

La mayoría de los pacientes acaban por recordar lo que habían olvidado y salen de la amnesia. Sin embargo, algunos nunca atraviesan la barrera que les impide reconstruir su pasado perdido. El pronóstico está en función principalmente de las circunstancias vitales del paciente, sobre todo del estrés y los conflictos asociados con la amnesia, así como del equilibrio psicológico global de la persona.

El tratamiento debe iniciarse creando un entorno de apoyo que proporcione sensación de seguridad, lo cual por sí solo frecuentemente lleva a la recuperación paulatina y espontánea de lo olvidado. Cuando esto no ocurre o hay urgencia por recordar, a menudo son útiles las estrategias para la recuperación de la memoria, tales como hacer preguntas al paciente en estado de hipnosis o en un estado semihipnótico inducido por medicamentos; todo ello debe aplicarse con mucha delicadeza, ya que es probable que recordar también las circunstancias que estimularon la amnesia resulte muy inquietante. La exactitud de los recuerdos obtenidos con esas medidas terapéuticas sólo puede corroborarse con ayuda de terceros. No obstante, rellenar el hueco tanto como sea posible a menudo es terapéutico a la hora de restaurar la continuidad del self y del sentimiento de identidad del paciente. Una vez que se ha disipado la amnesia, el tratamiento ayuda al paciente a aclarar el trauma o los conflictos y a resolver los problemas asociados con el episodio traumático.

La duración de una fuga puede oscilar desde horas hasta meses, siendo en ocasiones aún más prolongada. Durante la fuga, la persona puede parecer normal y no llamar la atención en absoluto; quizás asuma una nueva identidad, otro nombre y domicilio y se implique en complejas relaciones sociales. Pero, en un momento determinado, la confusión sobre la identidad personal o el regreso a la identidad original puede tornar a la persona consciente de su amnesia o causarle malestar.

Se calcula que la prevalencia de la fuga disociativa es del 0,2%, aunque es mucho más frecuente en situaciones de guerra, accidentes y desastres naturales. Las personas con trastorno de identidad disociativo (v. más adelante) con frecuencia muestran un comportamiento con fugas.

Las causas son similares a las de la amnesia disociativa (v. más atrás), con algunos factores añadidos. A menudo se considera la fuga como una simulación, ya que aquélla puede apartar a la persona de la responsabilidad de sus actos, ayudarle a eludir ciertas obligaciones o disminuir las posibilidades de riesgo (como un puesto de trabajo peligroso). Muchas fugas parecen ser una forma disfrazada de realizar un deseo; por ejemplo, un ejecutivo con dificultades financieras abandona su agitada vida habitual y se pone a vivir como peón en una granja en el campo. La fuga puede sacar al paciente de una situación vergonzosa o de un estrés intolerable o puede estar asociada a temáticas de rechazo y separación. Por ejemplo, con la fuga el paciente está diciendo: «Yo no soy el hombre que se enteró de que su mujer le era infiel». Algunas fugas parecen proteger a la persona de impulsos suicidas u homicidas.

A menudo la persona no tiene ningún síntoma o sólo está ligeramente confusa; pero cuando la fuga acaba pueden surgir depresión, malestar, aflicción, vergüenza, un intenso conflicto e impulsos suicidas o heteroagresivos, es decir, la persona debe entonces enfrentarse a todo aquello de lo que estaba huyendo. La incapacidad para recordar hechos acaecidos durante la fuga puede causar confusión, malestar o incluso terror.

Rara vez se detecta una fuga mientras está en curso. Puede sospecharse en presencia de una persona que parece confusa acerca de su identidad, confusa sobre su pasado o que se pone a la defensiva cuando se le pregunta por su nueva identidad o la ausencia de identidad. A veces no puede hacerse el diagnóstico hasta que la persona retorna bruscamente a su identidad anterior a la fuga y le cuesta trabajo reconocerse a sí misma en las nuevas circunstancias, poco familiares. Así pues, se llega al diagnóstico con carácter retroactivo, basándose en la historia y la información sobre las circunstancias anteriores al viaje, el viaje en sí mismo y el establecimiento de una vida alternativa. La fuga disociativa puede ser recurrente, pero los pacientes con fugas aparentes suelen padecer, en realidad, un trastorno disociativo de identidad (v. más adelante).

La mayoría de las fugas son breves y autolimitadas. A menos que antes de la fuga o durante la misma haya tenido lugar un comportamiento que genere complicaciones por sí mismo, la afectación suele ser leve y de corta duración. Cuando la fuga se prolonga y las complicaciones son importantes, la persona puede enfrentarse a grandes dificultades (p. ej., un soldado al que se reclame por desertor o alguien que se casó y, sin saberlo, es bígamo).

En el caso infrecuente de que la persona todavía esté en fase de fuga es importante recoger información (con la ayuda de las autoridades pertinentes y del personal de servicios sociales) sobre su verdadera identidad, para descifrar por qué se marchó y facilitar su reinserción.

El tratamiento consiste en los mismos métodos aplicados para la amnesia disociativa (v. más atrás), como hipnosis o entrevistas bajo el efecto de medicamentos. No obstante, los intentos por restaurar la memoria a menudo son infructuosos, aunque el psiquiatra puede ayudar a la persona a explorar las pautas internas e interpersonales que utiliza en diversas situaciones y conflictos y los estados de ánimo que precipitan la fuga, a fin de evitar la repetición de nuevos episodios.

(Personalidad múltiple)

En este trastorno se da una amnesia consistente en la incapacidad de recordar información personal relevante sobre alguna de las identidades coexistentes. La amnesia no es uniforme en todas las personalidades, de forma que lo que desconoce una de las personalidades puede saberlo la otra. Algunas personalidades puede parecer que conocen e interactúan con otras dentro de un complejo mundo interno; por ejemplo, algunas identidades ignoradas por la personalidad A pueden ser conscientes de ésta y saber lo que hace, como si observaran su comportamiento; mientras que otras identidades pueden ser inconscientes de la personalidad A o conocer su existencia pero sin que exista conciencia simultánea con la identidad A (es decir, conciencia sincrónica de los hechos por más de una personalidad).

El trastorno de identidad disociativo es grave y tiene carácter crónico; puede resultar invalidante y generar incapacidad. Este trastorno se asocia con mucha frecuencia a intentos de suicidio; de hecho se cree que es más probable que termine en suicidio consumado antes que en otro trastorno mental.

Varios estudios demuestran que del 3 al 4% de los pacientes psiquiátricos ingresados y una pequeña cantidad de pacientes en tratamiento por consumo abusivo de sustancias psicoactivas padecen un trastorno de identidad disociativo no diagnosticado con anterioridad. Parece tratarse de un trastorno bastante corriente, que desde hace algunos años se diagnostica con más frecuencia, quizás debido a la mayor conciencia del mismo, los mejores sistemas diagnósticos y la atención por los tratamientos erróneos en la infancia y sus consecuencias. Algunos expertos opinan que el aumento de informes de este trastorno refleja la influencia de los médicos sobre algunos pacientes sugestionables, pero no hay ninguna prueba firme que avale esta idea.

El trastorno de identidad disociativo se atribuye a la interacción de diversos factores: estrés abrumador, capacidad para disociar (incluyendo la separación de la conciencia de los propios recuerdos, percepciones o de la identidad), una secuencia de pasos como defensas en procesos normales de desarrollo y, durante la infancia, la falta de apoyo y cariño suficientes ante experiencias dolorosas o la falta de protección frente a sucesos traumáticos. Los niños no nacen con un sentimiento de identidad unitaria, sino que ésta se va desarrollando a partir de múltiples fuentes y vivencias; en niños sometidos a sobrecarga emocional se obstruye el desarrollo y partes que deberían haberse integrado en una identidad relativamente unificada permanecen separadas. Estudios realizados en América del Norte demuestran que el 97-98% de los adultos con trastorno de identidad disociativo dicen haber sufrido maltrato durante la infancia, mientras que el maltrato puede comprobarse en el 85% de los adultos y el 95% de los niños y adolescentes con este trastorno y otras formas parecidas de trastornos disociativos. Estos datos apuntan al maltrato en la infancia como una de las principales causas en pacientes norteamericanos (en otras culturas desempeñan un papel más relevante las consecuencias de la guerra y los desastres), pero ello no significa que todos los pacientes con trastorno disociativo de identidad sufrieran maltrato o que todos los casos de maltrato denunciados por los pacientes ocurrieran realmente. En algunas descripciones de experiencias de maltrato hay aspectos que se demuestran inexactos. Igualmente, determinados pacientes no han sufrido maltratos sino que vivenciaron una pérdida importante y temprana (como la muerte de uno de los progenitores), pasaron por una grave enfermedad o padecieron otros hechos muy estresantes. Por ejemplo, un paciente que requirió múltiples hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas durante la infancia puede haberse sentido extremadamente abrumado, sin haber sufrido maltrato en sentido estricto.

Para el adecuado desarrollo del ser humano es necesario que el niño sea capaz de integrar con éxito tipos de información y experiencias muy diversos y complicados. A la vez que el niño va adquiriendo una apreciación coherente y compleja de sí mismo y de los demás, pasa por fases en que deja segregadas diversas emociones y percepciones. Cada fase evolutiva puede servir para generar distintas nociones de sí mismo. De hecho, no todos los niños que sufren maltrato o pérdidas o traumas graves acaban por desarrollar personalidad múltiple. La facilidad de los pacientes con trastorno de identidad disociativo para dejarse hipnotizar, en gran medida por su propia tendencia a la disociación, se considera un factor en el desarrollo del trastorno. No obstante, la mayoría de los niños con esas características también presentan mecanismos adaptativos normales, a la vez que están lo bastante protegidos por los adultos y reciben el suficiente consuelo de ellos como para prevenir la aparición de un trastorno de identidad disociativo.

Los pacientes a veces presentan un importante conjunto de síntomas que pueden recordar a otros trastornos neurológicos y psiquiátricos, como trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, esquizofrenia y trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, así como trastornos convulsivos. La mayoría de los pacientes presentan síntomas de depresión, manifestaciones de ansiedad (sudación, pulso rápido, palpitaciones), fobias, ataques de pánico, síntomas físicos, disfunción sexual, alteraciones de la ingestión y estrés postraumático. Son corrientes las ideas y los intentos de suicidio, así como los episodios de automutilación. Muchos de estos pacientes han sido consumidores abusivos de sustancias en algún período de su vida.

El cambio de una personalidad a otra y las barreras amnésicas entre ellas con frecuencia dan lugar a una vida caótica. Como las diversas personalidades a menudo interactúan entre sí, los pacientes con trastorno de identidad disociativo a menudo dicen oír conversaciones internas y las voces de otras personalidades haciendo comentarios o dirigiéndose al paciente. Estas voces tienen una cualidad alucinatoria.

Son varios los síntomas característicos del trastorno de identidad disociativo: cuadros sintomáticos fluctuantes; niveles también cambiantes de funcionamiento, desde la gran capacidad a la incapacidad; cefaleas intensas u otros dolores corporales; distorsión del tiempo, lapsos temporales y amnesia, así como despersonalización y desrealización. La despersonalización remite a un sentimiento de irrealidad, de estar alejado de uno mismo y desvinculado de los propios procesos físicos y mentales. El paciente se siente como un observador de su vida, de hecho se ve a sí mismo como si contemplara una película. La desrealización se refiere a la sensación de extrañamiento o desapego respecto al propio ambiente y a las personas familiares.

Las personas con trastorno de identidad disociativo a menudo tienen noticia de haber hecho cosas que no recuerdan o de mostrar notables cambios de comportamiento; así, pueden encontrar objetos, manuscritos u otras producciones que no reconocen o de las que no tienen conciencia. Estos pacientes pueden referirse a sí mismos en primera persona del plural (nosotros) o en tercera persona (él, ella, ellos) y presentar amnesia para hechos acontecidos entre los 6 y los 11 años. La amnesia para sucesos anteriores a esas edades es normal y muy difundida.

Dado que el trastorno de identidad disociativo tiende a parecerse a otras alteraciones psíquicas, es típico que los pacientes refieran haber sido diagnosticados de tres o más cuadros psiquiátricos distintos y de haber seguido un tratamiento anterior sin éxito. Como grupo, estos pacientes están muy preocupados acerca de temas como el control, tanto el propio como el control sobre los demás.

El diagnóstico requiere una evaluación médica y psiquiátrica, con preguntas específicas sobre los fenómenos disociativos. En algunas circunstancias el psiquiatra puede hacer entrevistas largas facilitadas mediante hipnosis o medicamentos, pidiendo al paciente que lleve un diario entre sesión y sesión. Estas medidas favorecen un cambio de los estados de personalidad durante la evaluación. Algunos cuestionarios especialmente diseñados pueden ayudar a detectar a los pacientes que padecen trastorno de identidad disociativo.

El psiquiatra puede intentar conectar y poner de manifiesto otras personalidades pidiendo que hable a la parte de la mente implicada en un comportamiento del que el paciente tiene amnesia o que éste experimenta de forma despersonalizada o desrealizada.

En cuanto al pronóstico, cabe dividir a los pacientes en tres grupos. Uno que presenta sobre todo síntomas disociativos y elementos postraumáticos, con buena conservación del funcionamiento general y habitualmente una recuperación completa mediante tratamiento específico. Un segundo grupo está integrado por personas con síntomas de otros trastornos psiquiátricos graves, como trastornos de la personalidad, del estado de ánimo, de la ingestión y trastornos por consumo abusivo de sustancias. Los pacientes de este grupo mejoran más despacio y el tratamiento puede ser menos eficaz o más prolongado, con más crisis y recaídas. Los pacientes del tercer grupo no sólo tienen una grave psicopatología asociada, sino que además pueden estar enzarzados con sus pretendidos ofensores. El tratamiento a menudo es largo y caótico; los intentos de ayuda más que lograr la integración se limitan a reducir y aliviar los síntomas. A veces la terapia ayuda a los pacientes con peor pronóstico a hacer rápidos avances hacia la recuperación.

Los síntomas muestran oscilaciones espontáneas, pero el trastorno nunca se resuelve si se deja a su libre evolución. Los fármacos ayudan a manejar los síntomas específicos, pero no influyen sobre el cuadro en sí mismo. Todos los tratamientos eficaces orientados a lograr la integración implican la psicoterapia específicamente dirigida al trastorno de identidad disociativo. No obstante, algunos pacientes son incapaces de conseguir esa integración, en cuyo caso el tratamiento se encamina a lograr la cooperación y colaboración entre las diversas personalidades y a reducir la sintomatología. Este tipo de tratamiento a menudo resulta arduo y doloroso; a lo largo del mismo se dan muchas crisis, a consecuencia de los actos de unas y otras identidades y de la desesperación del paciente en su intento de afrontar recuerdos traumáticos. Con algunos pacientes pueden ser necesarios uno o más ingresos hospitalarios para ayudarles a atravesar los períodos difíciles, así como durante la elaboración de recuerdos especialmente dolorosos. A menudo se utiliza la hipnosis para ayudar a acceder a las diversas personalidades, facilitar la comunicación entre ellas y estabilizarlas e interpretarlas. También se aplica la hipnosis para abordar los recuerdos traumáticos y reducir su impacto. Un coadyuvante útil, si se utiliza con cautela, es la desensibilización y el reprocesamiento de los movimientos oculares (EMDR), que ayuda a elaborar los recuerdos traumáticos y a sustituir los pensamientos negativos sobre sí mismo unidos a aquéllos por otros más positivos.

La psicoterapia consta de tres fases principales. En la primera, lo prioritario es la seguridad, la estabilidad y el fortalecimiento del paciente antes de abordar la difícil tarea de elaborar el material traumático y enfrentarse a las personalidades problemáticas. A la vez, se va explorando y haciendo un mapa del conjunto de la personalidad para plantear el resto del tratamiento. En la segunda fase se ayuda al paciente a elaborar los episodios dolorosos de su pasado y a hacer el duelo por las pérdidas y demás consecuencias negativas del trauma. A medida que se van alcanzando las razones por las que el paciente mantiene las disociaciones, la terapia vira hacia la fase final, en la que los diversos self del paciente se reconectan con sus relaciones y modo de funcionamiento sociales, a la vez que se integran y rehabilitan. Cierto grado de integración se produce de forma espontánea, pero la mayor parte requiere una remodelación y conseguir la unificación de las personalidades, o bien debe facilitarse este proceso mediante imágenes y sugestión hipnótica. Una vez lograda la integración, el paciente sigue en tratamiento para afrontar los temas todavía no resueltos. Cuando el tratamiento postintegración parece haberse completado, se van espaciando las visitas al terapeuta, pero rara vez se dejan por completo. El paciente llega a considerar al psiquiatra como alguien que puede ayudarle a manejarse con ciertos aspectos psicológicos, simplemente igual que puede ser necesaria una revisión periódica por el médico de cabecera.

La despersonalización es el tercer síntoma psiquiátrico más corriente; con frecuencia se da en situaciones que suponen una amenaza para la vida, como accidentes, agresiones y enfermedades o lesiones graves. Puede presentarse como un síntoma en muchos otros cuadros psiquiátricos y en los trastornos convulsivos, pero en tanto que trastorno independiente la despersonalización no ha sido suficientemente estudiada, siendo desconocidas su causa e incidencia.

Los pacientes tienen una percepción distorsionada de sí mismos, de su cuerpo y de su vida, todo lo cual les resulta sumamente incómodo. El individuo se siente como si fuera un autómata o estuviera viviendo un sueño. A menudo los síntomas son transitorios y surgen asociados a angustia, ansiedad o síntomas fóbicos, pero pueden cronificarse y persistir o recurrir durante muchos años. Los pacientes suelen tener gran dificultad para describir sus síntomas y miedo de que signifiquen que se están volviendo locos. El individuo se siente irreal y experimenta el mundo como extraño y similar a un sueño.

Algunos pacientes se ven mínimamente afectados, mientras que otros sufren graves alteraciones o una auténtica incapacidad. En algunos casos el paciente logra adaptarse al trastorno de despersonalización o incluso neutralizarlo, pero en otras ocasiones presenta ansiedad crónica respecto a su estado mental, teme estar volviéndose loco o rumia las consecuencias de la percepción distorsionada de su propio cuerpo y su sensación de extrañeza de sí mismo y del mundo.

El diagnóstico se basa en la sintomatología. El médico debe descartar una enfermedad orgánica, la existencia de consumo de drogas u otros trastornos disociativos. Son útiles determinados tests psicológicos y entrevistas especiales.

En muchos pacientes se da una recuperación completa, especialmente cuando los síntomas están asociados a factores de estrés susceptibles de tratamiento. En otros casos, no hay una buena respuesta al tratamiento, pero se produce una mejoría gradual espontáneamente.

El sentimiento de despersonalización a menudo es transitorio y se resuelve por sí mismo. El tratamiento está indicado solamente si el trastorno es recurrente, persiste o resulta sumamente incómodo. Con algunos pacientes son útiles diversos tipos de psicoterapia (p. ej., psicoterapia psicodinámica, psicoterapia cognitivo-conductual o hipnosis), pero ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz en todos los casos. Los fármacos tranquilizantes y antidepresivos han ayudado a algunos pacientes. Además del trastorno hay que tratar otros cuadros psiquiátricos que a menudo se asocian a la despersonalización o son desencadenados por ella. El tratamiento se orienta a los factores estresantes que pueden contribuir al desencadenamiento del trastorno.