(V. también caps. 189 y 274.)

La conducta suicida abarca las actitudes o gestos suicidas, los intentos de suicidio y el suicido consumado. Los planes y actos de tipo suicida que parecen tener pocas probabilidades de éxito a menudo se denominan gestos suicidas, que sobre todo son de tipo comunicativo. Ese tipo de mensajes que el suicida potencial envía no deben ser pasados por alto, son peticiones de ayuda que requieren una cuidadosa evaluación y un tratamiento encaminado a aliviar la miseria moral y prevenir la repetición de intentos, especialmente si se tiene en cuenta que el 20% de las personas que hacen un primer intento vuelven a probar un año después y en el 10% de los casos consuman el suicidio. El intento de suicidio es, pues, un acto suicida sin consecuencias fatales, bien porque la intención era vaga o ambigua o la forma elegida tenía un potencial letal bajo. La mayoría de las personas que hacen algún intento de suicidio están ambivalentes respecto al deseo de morir; de hecho, el intento puede ser una demanda de ayuda y puede fallar porque es más fuerte el impulso de vida. El suicidio consumado es el que tiene como resultado la muerte. La distinción entre suicidio consumado e intento suicida no es absoluta, ya que puede haber intentos de suicido en los que la persona actúe con tanta determinación que su decisión de matarse sólo se ve frustrada porque es descubierto y se aplican con éxito medidas de recuperación, mientras que otro intento suicida puede acabar teniendo un desenlace fatal porque la persona calculó mal sin tener plena intencionalidad de causarse la muerte.

El comportamiento autodestructivo puede ser directo (incluye generalmente ideas suicidas, intentos de suicidio y suicidio consumado) o indirecto (caracterizado por exponerse a un riesgo que compromete la vida sin intención directa de provocarse la muerte, generalmente de forma reiterada y a menudo inconscientemente, con consecuencias que, en última instancia, pueden ser autodestructivas). Ejemplos de este tipo indirecto de conducta suicida son el consumo abusivo de alcohol y otras drogas, el hábito de fumar, comer excesivamente, descuidar la propia salud, provocarse automutilaciones, la adicción a someterse a múltiples intervenciones quirúrgicas, hacer huelga de hambre, llevar un comportamiento delictivo y conducir de forma imprudente.

En Estados Unidos se producen anualmente unos 200.000 intentos de suicido, de los cuales se consuma el 10%. Los intentos de suicidio representan cerca del 20% de los ingresos médicos por urgencias y aproximadamente el 10% de todos los ingresos médicos. Las mujeres hacen de 2 a 3 veces más intentos de suicidio que los hombres, pero éstos suelen lograr su objetivo mortal con más frecuencia. Diversos estudios muestran una mayor incidencia de suicidio entre familiares de pacientes que, a su vez, han hecho algún intento de suicidio.

Las personas casadas, sin importar el sexo, con una relación matrimonial estable, tienen una incidencia de suicidio significativamente menor que las personas solteras. La incidencia de intentos de suicidio y de suicidio consumado es más alta entre personas que viven solas a consecuencia de separación, divorcio o viudedad. La incidencia de los intentos de suicidio es desproporcionadamente alta entre adolescentes solteras y también entre hombres solteros en la tercera década.

Entre mujeres de raza negra el suicido ha aumentado un 80% en los últimos 20 años, de forma que actualmente la tasa global en negros se equipara a la de los blancos, especialmente en las áreas urbanas. Entre indios americanos también se ha elevado la tasa en fechas recientes; así, en algunas tribus, es 5 veces superior a la media nacional.

El suicidio en las prisiones se da sobre todo entre hombres jóvenes sin antecedentes de delitos violentos, generalmente durante la primera semana de encarcelamiento; el método más habitual es el ahorcamiento.

El suicidio grupal, ya sea de varias personas o sólo de dos (como amantes o cónyuges), representa una forma extrema de identificación con otros. El suicidio en grupos grandes tiende a producirse en un marco emocionalmente muy cargado, que rebasa la fortaleza del impulso de conservación.

Los profesionales, incluyendo abogados, dentistas, militares y médicos, parecen tener tasas de suicido superiores a la media. Entre estos últimos, la tasa de suicidio es mucho más alta debido a las médicas, cuya tasa anual de suicidio es 4 veces la de la población general. Por otro lado, entre médicos menores de 40 años el suicido es la principal causa de muerte. Los médicos de ambos sexos utilizan como método la sobredosis de fármacos con más frecuencia que la población general, posiblemente porque tienen fácil acceso a los medicamentos y conocen las dosis letales. Por especialidades médicas, la tasa más alta se encuentra entre los médicos psiquiatras.

El suicidio es menos frecuente entre practicantes adscritos a grupos religiosos (sobre todo católicos), que suelen estar respaldados por sus creencias y apoyados por fuertes vínculos sociales que los protegen frente a actos autodestructivos. Las tasas de suicidio registradas en los países católicos son bajas, debido sólo en parte a que los jueces de instrucción tienden a evitar los veredictos de suicidio; no obstante, las tasas parecen ser realmente más bajas que en otros países, igual que ocurre con los judíos. Sin embargo, la adscripción y las fuertes creencias religiosas no previenen necesariamente los actos suicidas impulsivos y no premeditados durante períodos de frustración, rabia y desesperación, especialmente si se acompañan de delirio de culpa e indignidad.

Una de cada 6 personas que se suicida deja un mensaje. Éstos suelen hacer referencia a relaciones personales y acontecimientos posteriores a la muerte del individuo. Las notas que dejan los ancianos a menudo muestran preocupación por las personas que dejan atrás, mientras que las de los más jóvenes pueden ser expresivas de enfado o tener un carácter vengativo. El contenido del mensaje puede que indique el trastorno mental que llevó al acto suicida. Sea como fuere, las notas son menos comunes en casos de intentos de suicidio frustrado; cuando las hay suelen indicar premeditación y grave riesgo de que se repita el intento y se consume el suicidio.

Los mecanismos psicológicos que llevan a una conducta suicida se parecen a los habitualmente implicados en otras formas de comportamiento autodestructivo, como alcoholismo, conducir temerariamente y actos antisociales violentos. A menudo, el suicidio es el acto final dentro de una conducta de ese estilo. Las experiencias traumáticas durante la infancia, especialmente el dolor producido por un hogar roto o la ausencia de los padres, son notablemente más frecuentes entre personas con tendencia al comportamiento autodestructivo, quizá porque es más probable que tengan dificultades para establecer relaciones significativas y seguras. Son más probables los intentos de suicidio entre viudas maltratadas y víctimas de abusos en la infancia, como reflejo de un ciclo de deprivación y violencia en el seno de la familia.

Los actos suicidas suelen deberse a motivaciones múltiples y complejas. Los principales factores causales consisten en trastornos mentales (sobre todo depresión), factores sociales (frustraciones y pérdidas), anomalías de personalidad (impulsividad y agresividad) y trastornos físicos (v. también tabla 190-1). A menudo hay un factor que es la gota que desborda el vaso (generalmente la ruptura de una relación importante).

La depresión está implicada en más de la mitad de intentos de suicidio. Puede suceder por factores sociales, como discordias matrimoniales, infelicidad o ruptura de relaciones amorosas, disputas con los padres (en jóvenes) y duelos recientes (sobre todo en ancianos). La depresión asociada a enfermedad física puede llevar a un intento de suicidio, pero la incapacidad física, en especial si es crónica o dolorosa, suele asociarse más bien a suicido consumado. Entre los ancianos, las enfermedades físicas, sobre todo las de carácter grave, crónico y doloroso, desempeñan un papel importante en el 20% de los suicidios aproximadamente.

El alcohol predispone a cometer actos suicidas, al intensificar un estado de ánimo depresivo y reducir el autocontrol. Así, cerca del 30% de las personas que hacen intentos de suicido consumieron alcohol antes de aquél, mientras que aproximadamente la mitad tenían intoxicación etílica durante el intento. El alcoholismo, sobre todo la ingestión compulsiva de grandes cantidades de alcohol de una vez, acostumbra a causar profundos remordimientos durante la fase de abstención, lo que hace a los alcohólicos proclives al suicidio incluso estando sobrios. En un estudio el 10% de los alcohólicos se suicidaron. Los programas de tratamiento para alcohólicos que incluyan medidas destinadas a prevenir el suicidio probablemente contribuirían a reducir la incidencia de éste.

Algunos pacientes con esquizofrenia llegan a suicidarse. En la esquizofrenia crónica, el suicidio puede ser consecuencia de los episodios depresivos a que estos pacientes son proclives. El método utilizado suele ser extraño y frecuentemente violento. El intento de suicidio no es lo corriente, aunque puede darse al comienzo de la esquizofrenia como primer signo grosero de trastorno psiquiátrico, posiblemente cuando el paciente toma conciencia de la desorganización de su pensamiento y de los procesos cognitivos.

Las personas con trastornos de personalidad son proclives a los intentos de suicidio, sobre todo los individuos inmaduros con un trastorno de personalidad borderline o antisocial, escasa tolerancia a la frustración y reacciones impetuosas violentas y agresivas frente a los factores de estrés. En algunos casos puede haber antecedentes de excesivo consumo de alcohol u otras drogas o conducta delictiva. La falta de habilidad para constituir relaciones maduras duraderas puede originar escaso contacto social, soledad y depresión, que quizá explican el gran número de intentos de suicidio entre personas divorciadas o separadas. En estas personas los factores desencadenantes son las tensiones que inevitablemente resultan de la disolución de una relación, aunque fuera problemática, y la carga que supone establecer un nuevo estilo de vida y nuevos vínculos.

En algunos intentos de suicidio es importante el factor de «ruleta rusa», es decir, cuando la persona decide dejar los resultados en manos del destino. Algunas personas inestables encuentran emocionante ese aspecto de ciertas actividades peligrosas que juegan con la muerte, como conducir con imprudencia o practicar deportes peligrosos.

En la conducta suicida a veces es evidente la agresividad dirigida a los demás, sobre todo en los homicidios seguidos de suicidio y en la elevada incidencia de suicidio entre presos condenados por delitos violentos. Cuando considera el impacto desencadenante, el suicidio parece estar dedicado a otras personas significativas.

La elección del método de suicidio viene determinada por factores culturales y de disponibilidad, a la vez que refleja la seriedad del intento, dado que con algunos sistemas sobrevivir puede ser prácticamente imposible (p. ej., saltar desde las alturas); mientras que otros pueden permitir el salvamento (p. ej., la ingestión de medicamentos). No obstante, utilizar un método determinado sin llegar a un desenlace fatal no quiere decir que el intento de suicidio fuera menos serio. Por otro lado, un método extraño sugiere la existencia de una psicosis subyacente.

Los métodos violentos, como dispararse o ahorcarse, son infrecuentes en el caso de intentos de suicidio frustrados. En suicidios consumados, las armas de fuego son el método utilizado con mayor frecuencia tanto por hombres (74%) como por mujeres (31%). Las tasas de suicidio con arma de fuego varían según la disponibilidad y las reglamentaciones locales sobre tenencia de armas.

Se debe tomar en serio cualquier amenaza de suicidio o acto suicida. Algunos intentos de suicidio o suicidios consumados son una sorpresa para los familiares y allegados, pero en la mayoría de los casos el individuo había enviado claras señales de advertencia a parientes, amigos, personal médico o a los voluntarios de algún centro telefónico de urgencias para prevención de suicidio. La función de estos voluntarios, entrenados específicamente para su tarea, consiste en intentar que el potencial suicida se identifique, mantener una conversación, evaluar el riesgo y ofrecer ayuda para los problemas inmediatos; además, pueden solicitar a terceros (familiares, médicos o policía) asistencia urgente en una crisis, así como intentar encauzar a la persona suicida hacia los oportunos recursos para tratamiento y seguimiento. Este tipo de intervención de ayuda con personas potencialmente suicidas resulta lógico, pero no hay datos de peso que indiquen que contribuye a reducir la incidencia de suicidio.

A todo paciente deprimido hay que preguntarle cuidadosamente sobre ideas de suicidio. Carece de fundamento el miedo de que plantear esa pregunta, aunque se haga con tacto y delicadeza, pueda servir para inculcar la idea de autodestrucción en el paciente. Por el contrario, sacar el tema ayuda al médico a hacerse una idea más clara de la profundidad del cuadro depresivo, alienta la conversación constructiva y transmite que el médico es consciente de la honda desesperación del paciente. Las escalas de calificación de depresión (p. ej., el Beck Depression Inventory) pueden ayudar a determinar si hay un riesgo serio de suicidio.

El riesgo de suicidio es mayor al principio del tratamiento antidepresivo, cuando la inhibición y la indecisión han mejorado pero todavía existe un estado de ánimo depresivo, sólo parcialmente aliviado. Los resultados tempranos del tratamiento pueden, por tanto, capacitar al paciente para actuar autodestructivamente con mayor agilidad mental. En consecuencia, siempre que se receten medicamentos psicoactivos hay que hacerlo con prudencia y en cantidades controladas. Uno de los síntomas de depresión puede ser el insomnio, en cuyo caso, tratarlo con hipnóticos sin tratar la depresión subyacente no sólo es ineficaz, sino incluso peligroso.

En personas que amenazan con suicidarse inmediatamente, el deseo de morir es ambivalente y a menudo transitorio; ése puede ser el caso, por ejemplo, de un paciente que telefonea para decir que está a punto de tomar una dosis letal de cierto fármaco u otro que amenaza con arrojarse al vacío desde las alturas. El médico o la persona a quien el suicida ha pedido ayuda deben apoyar el deseo de vivir. El individuo que amenaza con suicidarse está en una crisis urgente, para la que se le debe ofrecer una esperanza de solución. La ayuda psicológica de emergencia consiste en establecer una relación de comunicación franca con el individuo; para ello es útil recordarle sutilmente su identidad (esto es, llamándole por su nombre reiteradamente mientras se habla con él), hay que desvelar el problema que generó la crisis y ofrecerle ayuda para solucionarlo, a la vez que se le anima a adoptar una actitud positiva y se le recuerda que su familia y sus amigos se preocupan por él y quieren ayudarle.

Cuando una persona llama por teléfono diciendo que ya ha realizado un acto suicida (p. ej., tomar fármacos o abrir el gas) o que está a punto de hacerlo, hay que conseguir su dirección si es posible; mientras tanto, otra persona debe contactar inmediatamente con la policía para detectar la llamada e intentar el salvamento; durante ese tiempo hay que mantener ocupado al suicida hablando por teléfono hasta que llegue la policía.

En pacientes que han hecho un intento de suicidio el mejor modo de evitar que se repita es proporcionar asistencia psiquiátrica y social adecuadas, para lo cual es necesaria una evaluación psiquiátrica (v. más adelante).

La evaluación psiquiátrica debe llevarse a cabo lo antes posible. Pasado el intento de suicidio el paciente puede negar la existencia de problemas, ya que la intensa depresión que le llevó al suicidio puede ir seguida de una transitoria elevación del estado de ánimo, un efecto de catarsis que probablemente explica por qué es tan raro repetir un intento de suicidio inmediatamente después del primero. No obstante, existe un alto riesgo de que más tarde se llegue a consumar un suicidio, a menos que el paciente resuelva sus problemas. Para ello necesita una fuente de ayuda sólida y segura, empezando por el médico, que debe proporcionarle una atención cordial y expresar su preocupación, compromiso y comprensión de los tormentosos sentimientos del paciente.

La evaluación psiquiátrica permite detectar algunos de los problemas que contribuyeron al intento de suicidio y ayuda al médico a planificar el tratamiento oportuno. Dicha evaluación consiste en establecer una relación para intentar comprender el acto suicida, sus antecedentes y las circunstancias en que se produjo, así como al objeto de valorar la problemática actual y captar con precisión la calidad de las relaciones personales y familiares, que a menudo son relevantes en el intento de suicidio; el psiquiatra hará también una evaluación completa del estado mental del paciente, con especial acento en la detección de una depresión u otro trastorno mental o de una adicción al alcohol u otras drogas, que requiera tratamiento específico además de la intervención en la crisis; dentro de la tarea de evaluación, hay que hacer una entrevista con el cónyuge o la pareja y los familiares o amigos más cercanos, además de ponerse en contacto con el médico de cabecera.

La evaluación inicial debe hacerla un psiquiatra, pero el personal no médico entrenado en el tratamiento de pacientes suicidas puede desenvolverse satisfactoriamente con estos pacientes.

La duración de la estancia en el hospital y el tipo de tratamiento requerido son variables. Los pacientes con un trastorno psicótico, una enfermedad cerebral de tipo orgánico o epilepsia y algunos con depresión grave y una crisis irresuelta deben ser ingresados en un servicio psiquiátrico hasta que resuelvan los problemas subyacentes o sean capaces de afrontarlos. Si el médico de cabecera del paciente no es el encargado del tratamiento, hay que mantenerle plenamente informado y darle las oportunas sugerencias para el seguimiento ulterior.

Todo acto suicida tiene una notable repercusión emocional sobre todos los implicados. Médico, familia y amigos quizá sientan culpa, vergüenza y remordimientos por no haber prevenido la consumación del suicidio, así como rabia hacia el fallecido o hacia otras personas. No obstante, deben ser conscientes de que no son omniscientes ni omnipotentes y que el suicidio, a fin de cuentas, era inevitable. El médico puede aportar una ayuda inestimable a la familia y a los amigos del suicida para manejar sus sentimientos de culpa y aflicción.

El efecto de un intento de suicidio frustrado es similar. Sin embargo, familiares y amigos tienen ocasión de elaborar sus sentimientos respondiendo adecuadamente a la demanda de ayuda de la persona.