Las normas de conducta sexual y las actitudes frente a ellas varían ampliamente de unas culturas a otras y dentro de un mismo contexto cultural. Así, por ejemplo, la masturbación, que en su día se consideró como una perversión causante de trastornos mentales, en la actualidad se contempla como una actividad sexual normal a lo largo de la vida; solamente se considera un síntoma cuando inhibe el comportamiento orientado a la pareja, o bien si se realiza en público o es lo bastante compulsiva como para causar angustia. La incidencia de la masturbación es de cerca del 97% en los hombres y el 80% en las mujeres. En sí misma es una actividad inocua, pero la culpa generada por las actitudes desaprobatorias y punitivas de los demás puede causar considerable angustia y afectar a la vida sexual.

Cerca del 4 al 5% de la población tiene una orientación preferentemente homosexual durante toda su vida. A partir de 1973 la American Psychiatric Association dejó de considerar la homosexualidad como una enfermedad. Al igual que la heterosexualidad, la homosexualidad es el resultado de complejos factores, que conducen a una preferencia casi inevitable en la elección de pareja sexual. Para la mayoría de las personas no es un asunto de libre decisión. No obstante, mucha gente, incluidos los médicos, consideran la homosexualidad como inmoral y pecaminosa, lo cual tiene su importancia, porque la intensa aversión a la homosexualidad (homofobia) por parte de un médico puede interferir con la adecuada asistencia a las personas homosexuales.

La actividad sexual frecuente con muchas parejas, a menudo en encuentros esporádicos únicos, indica una escasa capacidad para establecer vínculos. Por otro lado, el miedo al SIDA ha dado lugar a una disminución de las relaciones sexuales fortuitas. La mayoría de las culturas no ven con buenos ojos las prácticas sexuales fuera del matrimonio. No obstante, en Estados Unidos la mayoría de las personas mantienen relaciones sexuales antes de casarse, dentro de la tendencia general a una mayor libertad sexual en los países occidentales.

Un médico bien informado puede ofrecer consejo sobre temas sexuales con sensibilidad y coherencia, así como prestar ayuda útil al respecto, siempre que tenga en mente que las prácticas sexuales varían de una cultura a otra, igual que la intensidad del impulso sexual, las necesidades individuales y la frecuencia de los contactos sexuales.

La etiología de los trastornos sexuales es compleja y muy variable; probablemente en ella desempeñan un papel sutiles factores constitucionales y hereditarios. Los andrógenos del feto preparan el cerebro para la ulterior actividad sexual; la alteración de ese proceso puede no ser lesiva en sí misma, pero sí hacer vulnerable a una persona frente a las influencias ambientales dañinas durante su desarrollo psicosexual en la infancia.

También tiene importancia la actitud de los padres hacia la conducta sexual (v. también más adelante Trastornos de identidad sexual). Por ejemplo, el rechazo, las prohibiciones y el puritanismo en materia sexual, incluyendo el simple contacto físico, por parte de los padres genera culpabilidad y vergüenza en el niño e inhibe su capacidad de disfrutar del sexo y establecer relaciones saludables ya en la vida adulta. La relación con los padres puede verse perjudicada por una excesiva distancia emocional, un comportamiento punitivo o, por el contrario, una actitud seductora y explotadora. Igualmente, los niños expuestos a actitudes de hostilidad, rechazo y crueldad es probable que acaben por padecer una mala adaptación sexual. El niño necesita sentirse aceptado y querido. De hecho, uno de los objetivos de la terapia consiste en lograr que la persona confíe en que merece ser amada por ser quien es.

Los conflictos en las relaciones paterno-filiales contribuyen a crear disfunciones sexuales, trastornos de identidad de género (p. ej., transexualismo y transvestismo) o parafilias (v. más adelante). También puede ocurrir que el amor y la sensualidad queden disociados, de manera que se establezcan vínculos emocionales con personas del mismo contexto social o cultural, pero sólo puedan mantenerse relaciones sexuales con las consideradas inferiores, prostitutas por ejemplo, con las que no hay ninguna afinidad ni unión emocional. Dentro de ese marco, las relaciones sexuales con el propio cónyuge pueden vivirse con culpa y ansiedad, mientras que el desahogo sexual sólo se consigue con personas o actividades que no despiertan ternura ni sentimientos amorosos.

La pauta de estímulo erótico está bastante bien desarrollada antes de la pubertad, de manera que las causas de un trastorno de identidad de género o de una parafilia hay que buscarlas en los años prepuberales. Tres son los factores implicados: la ansiedad interfiere con el desarrollo psicosexual normal; a continuación, la pauta estándar de estímulo es sustituida por otra, que permite a la persona experimentar placer sexual; por último, esta pauta adquiere un carácter simbólico y condicionante (p. ej., un fetiche simboliza el objeto estimulante, pero puede haberse elegido porque el fetiche se asociaba casualmente con curiosidad sexual, deseo y excitación). Hay controversia respecto a si todo desarrollo transexual o parafílico es el resultado de estos procesos psicodinámicos.

(V. también caps. 220 y 243.)

El adecuado funcionamiento sexual en hombres y mujeres depende del ciclo de respuesta sexual, que consta de varios pasos: anticipación mental (el estado de motivación o de deseo sexual), actividad de congestión vascular eficaz (erección en los hombres, tumefacción y lubricación en las mujeres), orgasmo y resolución. En los hombres la sensación de orgasmo incluye la emisión de semen y la eyaculación. La emisión se debe a contracciones de la próstata, las vesículas seminales y la uretra, y produce la sensación de que la eyaculación es inminente. En las mujeres el orgasmo se acompaña de contracciones (no siempre experimentadas subjetivamente como tales) de los músculos del tercio externo de la vagina. En ambos sexos suele haber tensión muscular generalizada, contracciones musculares y movimientos pélvicos involuntarios (cada 0,8 seg). Al orgasmo sigue la fase de resolución, consistente en una sensación generalizada de placer, bienestar y relajación muscular. En los hombres esta fase, de duración variable, es un período refractario a la erección y el orgasmo; las mujeres, en cambio, tienen capacidad de respuesta a nuevos estímulos casi inmediatamente.

El ciclo de respuesta sexual está mediado por una sutil interacción de equilibrio entre el sistema nervioso simpático y el parasimpático. La congestión vascular se debe en gran medida al efecto del parasimpático (colinérgico), mientras que el orgasmo depende sobre todo de la actividad del simpático (adrenérgica). La eyaculación, a su vez, es casi completamente simpática, pero la emisión supone una estimulación mixta, simpática y parasimpática. Estas respuestas se ven fácilmente inhibidas por influencia cortical o por alteración de los mecanismos hormonales, neurológicos o vasculares. Por ejemplo, los bloqueantes adrenérgicos a y b pueden desincronizar la emisión, la eyaculación y la contracción de los músculos del perineo durante el orgasmo, mientras que los agonistas de la serotonina con frecuencia afectan al deseo y el orgasmo.

Los trastornos de la respuesta sexual pueden abarcar a una o más fases del ciclo. Generalmente, se alteran tanto los componentes subjetivos del deseo, la excitación y el placer, como los factores objetivos de ejecución, vasocongestión y orgasmo, aunque cada uno de ellos puede verse afectado de forma independiente.

Las disfunciones sexuales pueden darse toda la vida (nunca hay ninguna respuesta eficaz, por lo general debido a conflictos intrapsíquicos) o ser adquiridas (tras un período de función normal), tener carácter generalizado o limitarse a ciertas situaciones o parejas, o bien ser totales o parciales.

La mayoría de los pacientes se quejan de ansiedad, culpabilidad, vergüenza y frustración; muchos de ellos desarrollan síntomas físicos. La disfunción suele manifestarse durante la actividad sexual con una pareja, pero es útil preguntar al paciente por el funcionamiento durante la masturbación; si ésta no se encuentra alterada, la causa de la disfunción puede residir en conflictos interpersonales.

Tanto la disfunción a lo largo de toda la vida como la adquirida pueden tener causas similares. Siempre suele haber una comunicación deficiente con la pareja.

Los factores psicológicos consisten en rabia hacia la pareja, temor a la intimidad o a los genitales de aquélla o miedo a perder el control, a la dependencia o al embarazo; también puede aparecer sentimiento de culpa después de una experiencia placentera o bien estados de depresión o de ansiedad, debida a disputas conyugales, situaciones vitales de estrés, envejecimiento, ignorancia de las normas sexuales (p. ej., frecuencia y duración de las relaciones, tipo de prácticas sexuales, sexo oral); igualmente puede haber creencias erróneas en «mitos» sexuales (p. ej., los supuestos efectos nocivos de la masturbación, la histerectomía o la menopausia). Las causas inmediatas de ansiedad consisten en miedo al fracaso, exigencia de actividad sexual, estar pendiente de uno mismo (observar la propia respuesta física), un deseo exagerado de complacer a la pareja o la tendencia a evitar hablar del sexo o de las cosas que inquietan sobre el tema. Todos estos factores dificultan una actividad sexual satisfactoria, de forma que se evita mantener relaciones, la comunicación se deteriora todavía más y así se crea un círculo vicioso.

Otros factores inhibitorios posibles son el desconocimiento de la anatomía y fisiología de los órganos genitales (a veces porque la ansiedad, la vergüenza o la culpa han impedido el aprendizaje), los acontecimientos traumáticos durante la infancia o la adolescencia (p. ej., incesto, violación), los sentimientos de insuficiencia, una formación religiosa inadecuada, un exceso de pudor o una aversión puritana a las relaciones sexuales.

Los factores de situación se manifiestan en un momento o lugar determinados o con una pareja concreta y pueden ser muy diversos: discordia matrimonial, aburrimiento o emociones negativas (p. ej., enfado, miedo, vergüenza o culpabilidad).

Los factores físicos pueden consistir en una enfermedad o el consumo de drogas, legales o no. Aunque se detecten este tipo de factores, el problema suele complicarse porque los componentes psicogénicos casi siempre están presentes de forma secundaria.

El trastorno del deseo sexual inhibido o hipoactivo puede ser de toda la vida o adquirido, o bien generalizado (global) o bien situacional (específico con cierta pareja). Se da en el 20% de las mujeres y el 10% de los hombres.

El deseo sexual responde a un proceso psicosomático complejo basado en la actividad cerebral (un «generador» o «motor» que funciona en forma de reostato cíclico), un medio hormonal escasamente definido y un argumento cognitivo, que incluye los intereses y la motivación sexuales. La desincronización de estos componentes da lugar a trastorno del deseo sexual inhibido.

La forma adquirida suele deberse a aburrimiento o infelicidad en una relación de mucho tiempo, depresión (que en el hombre conduce a la disminución del interés por el sexo con mayor frecuencia que a la impotencia y en la mujer a inhibición de la excitación), dependencia de alcohol o drogas psicoactivas, efectos secundarios de medicamentos (p. ej., antihipertensivos o antidepresivos) y deficiencias hormonales. Este trastorno puede ser secundario a una alteración funcional en las fases de excitación o de orgasmo del ciclo de respuesta sexual.

La variedad generalizada de por vida a veces se asocia a acontecimientos traumáticos durante la infancia o la adolescencia, a la supresión de fantasías sexuales, al contexto de una familia disfuncional o, en ocasiones, a niveles bajos de andrógenos. Por lo general se consideran posibles causas niveles de testosterona inferiores a 300 ng/dl en el hombre y menores de 10 ng/dl en la mujer. La testosterona es necesaria para mantener intacto el deseo tanto en hombres como mujeres, pero por sí sola no es suficiente; por otro lado, corregir la deficiencia hormonal puede que no mejore el trastorno de deseo sexual inhibido.

El paciente se queja de falta de interés por el sexo, incluso en situaciones habitualmente eróticas. El trastorno conlleva escasa actividad sexual, lo que a menudo da lugar a graves conflictos de pareja. No obstante, algunos pacientes mantienen relaciones sexuales con una frecuencia satisfactoria para su pareja y pueden no tener problemas en la actividad sexual, aunque siguen encontrándose apáticos en ese terreno. Cuando la causa es el aburrimiento, suele disminuir la frecuencia de relaciones con la pareja habitual, pero el deseo puede conservarse normal o ser incluso intenso hacia otras (variante situacional).

Debe realizarse un historial detallado, ya que el problema puede ser secundario a dificultades conyugales, tal vez porque la persona se sacia con otras relaciones fuera del matrimonio. No cabe diagnosticar este trastorno cuando los síntomas se explican mejor dentro de otro cuadro psiquiátrico (p. ej., depresión) o de una enfermedad somática (p. ej., enfermedad terminal, endocrinopatía). Si el paciente también presenta disfunción sexual, el médico habrá de determinar qué fue primero: si la disfunción produjo la pérdida de deseo o viceversa.

El tratamiento se orienta a suprimir o aliviar la causa subyacente, por ejemplo, un conflicto de pareja, depresión u otra disfunción sexual (especialmente falta de excitación o dificultades para el orgasmo). En el caso de deficiencia de andrógenos, puede ser necesario cambiar la medicación y administrar testosterona por vía i.m.

El trastorno de aversión sexual se da ocasionalmente en hombres y con mucha más frecuencia en las mujeres. Los pacientes se quejan de ansiedad, miedo o disgusto en relación con las situaciones sexuales. Puede ser un trastorno de toda la vida (primario) o adquirido (secundario), generalizado (global) o situacional (con una pareja específica).

Si es de por vida, la aversión al contacto sexual puede deberse a un trauma sexual, como incesto, abusos o violación; o bien ser consecuencia de un ambiente familiar muy represivo, a veces potenciado por una formación religiosa ortodoxa y rígida, o bien haberse iniciado tras unos primeros intentos de coito que produjeron dispareunia. En este último caso, aun después de desaparecer la dispareunia, permanece el recuerdo del dolor. Cuando se trata de un trastorno de tipo adquirido, con posterioridad a un período de funcionamiento normal, la causa puede tener que ver con la pareja (situacional o interpersonal) o deberse a un trauma o a dispareunia. La aversión puede generar una respuesta fóbica (incluso de angustia), en cuyo caso pueden estar presentes también temores irreales menos conscientes de dominación o de daño corporal. La aversión sexual situacional puede darse en personas que intentan o esperan tener relaciones incongruentes con su orientación sexual.

El tratamiento se orienta a suprimir la causa subyacente siempre que sea posible. La elección de una psicoterapia conductual o psicodinámica depende del diagnóstico. Cuando la causa es interpersonal está indicada la terapia de pareja, mientras que los cuadros de angustia pueden tratarse con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, inhibidores de la monoaminoxidasa o benzodiacepinas.

Cualquier disfunción sexual (p. ej., trastorno de la erección, trastorno por deseo sexual hipoactivo, dispareunia) puede deberse a una etiología psicológica, fisiológica o combinada. En el caso de muchas enfermedades la distinción entre «fisiológica» y «psicológica» resulta confusa. Por ejemplo, la diabetes mellitus puede producir una disfunción eréctil sin necesidad de factores psicológicos, aunque éstos a menudo contribuyen a la génesis del problema. La gama de enfermedades orgánicas que pueden causar disfunciones sexuales es amplia (v. tabla 192-1).

Las disfunciones sexuales debidas a enfermedad médica suelen ser de tipo generalizado (no específicas de una pareja o situación determinadas). Se llega al diagnóstico cuando la historia clínica, la exploración y las pruebas de laboratorio explican la disfunción en términos fisiológicos y una vez descartados los trastornos mentales que podrían justificar mejor la disfunción. La resolución de la enfermedad subyacente a menudo conduce a la desaparición o mejoría de la disfunción sexual. Cuando la causa es una combinación de factores psicológicos y físicos, el diagnóstico apropiado es el de disfunción sexual debida a factores combinados.

En este trastorno puede afectarse cualquier fase del ciclo de respuesta sexual, salvo la de resolución. En la tabla 192-1 se reseñan las sustancias que habitualmente causan disfunción sexual. Este tipo de disfunciones pueden ocurrir sólo o predominantemente durante una intoxicación; por ejemplo, la intoxicación etílica puede producir disfunción eréctil o trastorno del orgasmo que se resuelven cuando el paciente no está intoxicado.

El médico debe determinar si la disfunción sexual del paciente se explica mejor o no por otro trastorno psiquiátrico o una enfermedad médica concomitante. Los pacientes a menudo no asocian su disfunción sexual con el consumo de sustancias, sobre todo si son medicamentos recetados por el médico, de forma que para establecer el vínculo etiológico hay que preguntar directamente.

Cuando ocurre en varones, el dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia) suele darse en el coito y rara vez durante la fase de excitación. Las causas fundamentales son prostatitis y lesiones neurológicas. A veces, en ausencia de una causa física definida, el sentimiento de culpabilidad puede ser un factor a considerar. La dispareunia en la mujer se aborda en el capítulo 243.

La identidad de género nuclear es el sentimiento subjetivo de saber a qué sexo se pertenece, es decir, la conciencia de «yo soy un hombre» o «yo soy una mujer». La identidad de género es la sensación íntima de masculinidad o feminidad. El papel de género es la expresión objetiva y pública del hecho de ser hombre, mujer o andrógino (mixto); consiste en todo lo que el individuo dice y hace para indicar a los demás o a sí mismo el grado en que es hombre o mujer. Para la mayoría de las personas la identidad y el papel de género son congruentes entre sí; en cambio, quienes presentan un trastorno de la identidad de género experimentan una notable incongruencia entre su sexo anatómico y su identidad de género.

Los factores biológicos, como la dotación genética y el medio hormonal prenatal, determinan en gran medida la identidad de género, pero tanto ésta como el papel de género se constituyen de forma estable por influencia de factores sociales, como la cualidad del vínculo emocional con los padres y la relación que cada uno de éstos establecen con el hijo.

Cuando la definición del sexo de asignación es confusa el niño puede tener dudas sobre su identidad y papel de género. Sin embargo, cuando aquélla es clara, incluso la existencia de genitales ambiguos no suele afectar a la identidad de género del niño. Las personas transexuales por lo general han tenido problemas de identidad de género en la primera infancia (v. más adelante), aunque la mayoría de los niños con conflictos de identidad de género no llegan a presentar de adultos un trastorno de identidad sexual.

Los trastornos de identidad de género de la infancia suelen estar presentes hacia los 2 años de edad. Así, un niño con dicho trastorno preferirá vestirse con ropa del otro sexo, insistirá en que pertenece a ese sexo y mostrará mucho interés por participar en los juegos habitualmente propios del sexo opuesto, a la vez que abrigará sentimientos negativos hacia sus genitales. Por ejemplo, una niña pequeña puede insistir en que le va a crecer un pene y así será un niño y quizá se empeñe en orinar de pie. Igualmente, un niño se sentará para orinar y pretenderá deshacerse de su pene y sus testículos. La mayoría de los niños con estos trastornos no pasan una evaluación médica hasta los 6 o 9 años de edad.

El diagnóstico requiere tanto la presencia de una identificación con el sexo opuesto (deseo de ser o insistencia en que uno es del otro sexo) como de un sentimiento de incomodidad respecto al propio sexo o de inadecuación en el papel del género correspondiente. La identificación con el otro sexo no debe ser solamente un deseo basado en las supuestas ventajas culturales de pertenecer al sexo opuesto. Por ejemplo, un niño que dice que quiere ser niña porque así tendrá el mismo trato especial que su hermana menor no es probable que sufra un trastorno de identidad de género. Otro requisito diagnóstico es la presencia de malestar acusado o de evidente alteración del funcionamiento del individuo en las áreas social y laboral o en otros ámbitos importantes. No se llega al diagnóstico de trastorno de identidad de género cuando una persona se limita a vestirse con ropa del otro sexo o realiza actividades propias del sexo opuesto sin malestar psicológico concomitante o afectación funcional ni cuando la persona presenta un estado físico intersexual (p. ej., hiperplasia adrenal congénita, genitales ambiguos o síndrome de insensibilidad androgénica).

Las conductas propias del papel de género se sitúan dentro de un continuum de masculinidad o feminidad tradicionales. Así, las culturas occidentales son más tolerantes con las actitudes de «marimacho» de las muchachas jóvenes (generalmente no asociadas a un trastorno de identidad de género) que con el comportamiento afeminado o de «marica» de los niños varones. Muchos niños juegan a ser niñas o mamás, incluso vistiéndose con ropas de su hermana o de su madre, pero habitualmente esta conducta es parte del desarrollo, aceptable dentro de las normas. Sólo en casos extremos persiste dicho comportamiento, asociado al deseo manifiesto de pertenecer al otro sexo; entonces sí debe considerarse como posible el diagnóstico de trastorno de identidad de género infantil.

La incidencia calculada es de cerca de 1 caso por cada 30.000 varones nacidos y 1 por cada 100.000 niñas. En raras ocasiones el transexualismo se asocia a ambigüedad genital o anomalías genéticas. La mayoría de los transexuales que solicitan tratamiento son hombres que reivindican una identidad de género femenino y consideran repugnantes sus órganos genitales y rasgos masculinos. El objetivo primario de estas personas no es lograr tratamiento psicológico, sino conseguir hormonas y una intervención quirúrgica que aproxime su aspecto físico al género con que se identifican.

El diagnóstico se aplica solamente si el trastorno ha sido permanente (no limitado a períodos de estrés) durante 2 años por lo menos. El diagnóstico diferencial, que a veces es difícil, consiste en diferenciar a los transexuales de los travestidos angustiados, homosexuales que se visten con ropas de mujer, esquizofrénicos con conflictos de identidad de género e individuos con trastorno primario de la personalidad borderline.

El transexualismo masculino primario comienza en la primera infancia con la participación en los juegos de niñas, fantasías de ser mujer, evitación de juegos de lucha y competición y malestar por los cambios físicos de la pubertad; a ello sigue la demanda de un tratamiento somático feminizante. Muchos transexuales adoptan un convincente papel de género femenino en público; algunos se quedan satisfechos con conseguir un aspecto más femenino y un carnet de identidad que les permita vivir y trabajar en la sociedad como mujeres; otros, por el contrario, recurren a una mayor adaptación consumiendo dosis moderadas de hormonas feminizantes (p. ej., etinil estradiol, 0,10 mg/d). Muchos transexuales solicitan cirugía para cambio de sexo a pesar de los sacrificios que conlleva. La decisión de operarse entraña importantes problemas sociales para el paciente y conflictos éticos para algunos médicos. Según los estudios de seguimiento, la cirugía ha ayudado a un grupo de transexuales a ser más felices y llevar una vida más productiva, por lo que está justificada en personas muy motivadas, correctamente diagnosticadas de transexualismo, con un medio social y laboral estable y que han pasado la prueba de vivir desempeñando el papel del sexo opuesto durante 1 o 2 años. Antes de la cirugía a menudo el paciente necesita ayuda para poder mostrarse en público, lo que incluye aprender a gesticular y modular la voz. A tal efecto es útil la participación en grupos de apoyo de género, que suelen existir en la mayoría de las grandes ciudades. Hay algunos hombres homosexuales, esquizofrénicos o pacientes con graves problemas de personalidad que pueden solicitar este tipo de cirugía; los resultados en esos casos suelen ser insatisfactorios tanto médica como psiquiátrica y socialmente.

El transexualismo en la mujer se ve cada vez más en la práctica médica y psiquiátrica. La paciente solicita tratamiento a base de mastectomía, histerectomía y ovarectomía, además de hormonas androgénicas (p. ej., preparados a base de éster de testosterona, 300 a 400 mg cada 3 sem) para cambiar la voz y estimular una musculatura y una distribución de la grasa más masculinas. Quizá también solicite la cirugía plástica para el implante de un falo artificial (neofalo). La cirugía puede ayudar a algunas pacientes a lograr una mayor adaptación y una vida más satisfactoria. Igual que en el caso de los transexuales que pasan de hombre a mujer, estas pacientes deben cumplir una serie de criterios establecidos y haber vivido en el papel masculino al menos durante un año. Los resultados anatómicos de la técnica quirúrgica para creación de un neofalo a menudo son menos satisfactorios que los métodos aplicados para hacer una neovagina en hombres transexuales. Las complicaciones son frecuentes, sobre todo con los métodos que incluyen llevar la uretra al interior del neofalo.

Estas pautas de excitación se consideran desviadas bien porque a menudo son imprescindibles para el funcionamiento sexual (es decir, no hay erección ni orgasmo sin el estímulo en cuestión), bien porque involucran a una pareja inadecuada (p. ej., niños) y causan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En las personas con parafilia (cuyo impulso sexual puede estar absorbido casi completamente en someterse o aplicar flagelación, o se orienta hacia determinadas prendas de vestir o bien se expresa en gran parte por vía del exhibicionismo o el voyeurismo) no existe capacidad afectiva, de intimidad emocional y sexual recíproca con una pareja, o existe una alteración, al igual que están dañados otros aspectos de la adaptación emocional e interpersonal.

En la mayoría de las culturas, las parafilias son mucho más frecuentes en hombres que en mujeres; quizá haya razones biológicas para esa distribución desigual, pero hasta la fecha no están bien definidas. En términos de desarrollo, el hombre ha de transferir al padre la identificación infantil con su madre durante el período preescolar o edípico, entre los 3 a 6 años, mientras que la mujer no tiene que hacer ese proceso de transferencia. La necesidad de desidentificarse durante un período crítico del desarrollo psicosexual torna al hombre más vulnerable, lo que posiblemente conduce a una mayor incidencia de parafilias en el varón.

Muchas de las parafilias descritas son bastante raras; las más corrientes son la pedofilia, el voyeurismo y el exhibicionismo. Los delincuentes sexuales pueden presentar multitud de parafilias.

Suele ser necesaria la psicoterapia individual o de grupo por tiempo prolongado, que resulta especialmente útil cuando forma parte de un tratamiento plural que incluya entrenamiento en habilidades sociales, tratamiento de las enfermedades físicas y psiquiátricas concomitantes (p. ej., trastornos convulsivos, trastorno por déficit de atención, depresión) y terapia hormonal. El tratamiento es menos eficaz cuando se aplica por orden judicial, aunque algunos delincuentes sexuales sí han obtenido beneficios con la psicoterapia y los fármacos antiandrógenos. En Estados Unidos el tratamiento de elección es el acetato de medroxiprogesterona, mientras que en Europa se utiliza el acetato de ciproterona. La pauta típica en un hombre con parafilia moderada a grave consiste en administrar medroxiprogesterona en dosis de 200 mg i.m. 2-3 veces/sem durante 2 sem, para seguir luego con 200 mg 1-2 veces/sem durante 4 sem y, finalmente, 200 mg/2-4 sem. Hay que hacer controles de testosterona plasmática para mantener los niveles en el rango femenino normal. El tratamiento suele ser prolongado, ya que el patrón de excitación sexual desviada acostumbra a reaparecer poco después de que los niveles de testosterona plasmática vuelven a los valores habituales. Además de los antiandrógenos, puede ser útil añadir inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (p. ej., fluoxetina en dosis alta: de 60 a 80 mg/d o fluvoxamina, de 200 a 300 mg/d). En cualquier caso, los fármacos son más eficaces cuando están incluidos en un programa de tratamiento pluridisciplinar.

Los fetiches más corrientes son delantales, zapatos, artículos de cuero o látex y ropa interior de mujer. El fetiche puede sustituir a la actividad sexual con una pareja o formar parte del juego erótico con una persona que consiente en ello como forma de excitación. La conducta fetichista de menor grado, incluida dentro de la actividad sexual consensuada, no se considera un trastorno psiquiátrico ya que no provoca malestar ni deterioro o disfunción clínicas. Por el contrario, cuando el comportamiento fetichista es intenso y supone un requisito obligatorio para lograr la excitación pueden surgir graves problemas de relación. Cuando el fetiche pasa a ser el único objeto de deseo sexual, a menudo la persona evita las relaciones sexuales.

En los casos en que un varón siente excitación sexual vistiendo ropa de mujer, generalmente interior, y no acariciándola simplemente, el diagnóstico más preciso es el de fetichismo transvestista.

El fetichismo transvestista o transvestismo sólo constituye un diagnóstico psiquiátrico cuando las fantasías, los impulsos sexuales o el hecho de vestirse con ropa de mujer provocan malestar clínicamente significativo o disfunción notable en cualquier ámbito. El propio tranvestido refiere como motivaciones para esta conducta las propiedades reguladoras del estado de ánimo (antídoto para la ansiedad o la depresión), aunque en algunos casos puede llegar a ser expresión del deseo de pertenecer al otro sexo.

Vestirse con ropas del sexo opuesto no es en sí mismo un trastorno. El perfil de personalidad de los varones que lo practican habitualmente es similar al de sus pares en edad y condición sociocultural. A veces se da complicidad por parte de la pareja y puede que el hombre mantenga relaciones sexuales con ella ataviado total o parcialmente con ropas femeninas. Si la pareja no coopera, el transvestido puede sentir ansiedad, depresión, culpa y vergüenza provocadas por el deseo de vestirse de mujer. Quizá llegue un día en que el individuo, cuyo propio comportamiento le produce conflicto, tire todas las ropas de mujer, los accesorios y los artículos de maquillaje, pero generalmente reanudará su práctica días o meses más tarde; de ahí la sentencia clínica: «Una vez transvestido, siempre transvestido».

La mayoría de los transvestidos no solicitan tratamiento. Quienes lo hacen suelen ir presionados por una esposa disgustada, o bien son remitidos por un juez, o si acuden por iniciativa propia se debe al miedo de ser detenidos y sufrir las consecuencias negativas desde el punto de vista social y profesional. En ocasiones la demanda de tratamiento es por otro cuadro asociado, como disforia de género, consumo abusivo de sustancias o depresión. A efectos de terapia suelen ser útiles los grupos de apoyo para transvestidos.

De forma arbitraria, la edad de la persona que padece este trastorno se ha fijado en 16 años o más y ha de ser por lo menos 5 años mayor que el niño. El niño generalmente tiene 13 o menos años de edad. En casos de adolescentes mayores con pedofilia no se especifica ninguna edad, y el diagnóstico se hace ateniéndose al juicio clínico. Cuando la víctima ha pasado la pubertad, el trastorno a veces se etiqueta como efebofilia (atracción por los jóvenes) más que pedofilia.

Los pedófilos prefieren niños del sexo opuesto en lugar de los del propio en proporción de 2:1. Los hombres heterosexuales tienden a preferir niñas de 8 a 10 años. En la mayoría de los casos, el adulto suele ser un conocido de la niña. Las miradas y los tocamientos parecen tener mayor prevalencia que el contacto genital. Los hombres homosexuales prefieren niños de 10 a 13 años; con más frecuencia que en el caso de los adultos heterosexuales, el niño suele ser conocido sólo por casualidad. Por su parte, los adultos pedófilos bisexuales suelen escoger niños menores de 8 años. El pedófilo exclusivo solamente siente atracción por niños (o niñas), mientras que al tipo no exclusivo también le atraen otros adultos.

Los individuos pueden limitar sus actividades a sus propios hijos o a los familiares cercanos (incesto) o pueden hacer víctimas a niños de otras familias. Algunas personas con este trastorno usan la fuerza o amenazan a los niños o a sus mascotas para impedir que les descubran. La evolución de la pedofilia es hacia la cronicidad; puede complicarse con consumo abusivo o dependencia de drogas, depresión, conflictos conyugales o trastorno de personalidad antisocial.

Los abusos sexuales con niños suponen una considerable proporción de los delitos sexuales denunciados. El índice de recidivas de los pedófilos homosexuales oscila entre el 13 y el 28% de los casos descubiertos (aproximadamente el doble de los que prefieren al otro sexo) y va en segundo lugar después del exhibicionismo.

Algunas veces el exhibicionista (generalmente varón) se masturba durante la exposición (o mientras lo imagina). El individuo puede ser consciente del deseo de sorprender o asustar al observador involuntario. La víctima casi siempre es una mujer adulta o un niño. Generalmente no existe ningún intento de actividad sexual real con la otra persona. La edad de comienzo de este trastorno suele situarse a mitad de la veintena; es raro que el primer acto exhibicionista tenga lugar en la preadolescencia o a mediana edad. Los exhibicionistas representan el 30% de los varones detenidos por conducta sexual delictiva. Los individuos con este trastorno presentan el índice más elevado de recidivas de todos los delincuentes sexuales: aproximadamente del 20 al 50% son detenidos más de una vez. La mayor parte de los exhibicionistas son personas casadas, cuyo matrimonio sufre alteraciones por la mala adaptación social y la frecuente existencia de disfunciones sexuales. Son muy pocas las mujeres con este trastorno, pero la sociedad tolera ciertas tendencias exhibicionistas femeninas a través de los medios de comunicación y ciertos lugares de diversión. Hay un dicho popular que afirma: «La mujer lo enseña todo menos los genitales, el hombre nada más que eso».

El inicio del comportamiento voyeurístico suele tener lugar en la adolescencia o al comienzo de la vida adulta. El voyeurismo de los adolescentes se contempla con mayor indulgencia y pocos de ellos son detenidos por su conducta. La característica esencial del trastorno es la de gastar un tiempo considerable, de forma reiterada, en buscar oportunidades de mirar. En su presentación más grave toda la actividad sexual de la persona está restringida a la práctica del voyeurismo. El individuo suele alcanzar el orgasmo masturbándose durante o después de la actividad voyeurística y no suele buscar contacto sexual con las personas observadas. Hay que diferenciar este trastorno de la curiosidad sexual normal que puede darse entre personas conocidas.

Las fantasías masoquistas suelen iniciarse durante la infancia, pero los actos reales con parejas tienen lugar al comienzo de la vida adulta. Tanto las fantasías como el comportamiento sadomasoquista de carácter sexual, con pleno consentimiento, son muy corrientes entre adultos. La actividad masoquista tiende a ritualizarse y a adoptar una evolución crónica. La mayoría de los individuos se limitan a poner en acción sus fantasías, sabiendo los participantes que se trata de un juego, en el que se evita cuidadosamente hacer daño o humillar realmente al otro. Sin embargo, algunas personas masoquistas van aumentando con el paso del tiempo la seriedad de sus prácticas, pudiendo llegar a lesiones graves o incluso a la muerte.

La actividad de tipo masoquista puede ser una simple preferencia o bien el único modo de lograr excitación sexual. Hay personas que efectúan sus fantasías masoquistas en solitario (p. ej., se atan, se perforan la piel, se aplican descargas eléctricas o se producen quemaduras a sí mismos), mientras que otras buscan una pareja, que puede ser un sádico sexual. Las prácticas masoquistas con un compañero consisten en ser atado, vendarse los ojos, ser flagelado, dejar que le orinen y defequen encima, ser obligado a vestir ropas del otro sexo o simular que le violan. Una variante especialmente peligrosa es provocarse una asfixia parcial (hipoxifilia) con fines autoeróticos, para lo que la persona utiliza ligaduras, un lazo corredizo o una bolsa de plástico para inducir una hipoxia cerebral relativa hasta el acmé del orgasmo. Para aumentar la hipoxia cerebral también puede recurrirse a la inhalación de nitritos volátiles («poppers»). El objetivo de todo ello es potenciar la sensación orgásmica, pero el resultado en ocasiones es la muerte accidental.

Este trastorno suele iniciarse al principio de la vida adulta, aunque ya durante la infancia puede haber fantasías sádicas. Generalmente la persona tiene fantasías insistentes y recurrentes en que se produce excitación sexual haciendo sufrir a la pareja. El diagnóstico está justificado al margen de que el compañero sexual consienta o no. Hay que diferenciar el sadismo de expresiones menores de agresividad dentro de una actividad sexual normalizada. En el extremo del espectro el sadismo sexual puede llegar a la violación brutal o la tortura de la víctima. Aún más extrema sería la conducta del asesino lujurioso, a quien la muerte de su víctima le produce excitación sexual.

En ocasiones hay que distinguir el sadismo sexual de la violación, donde, en cualquier caso, se da una compleja amalgama de sexo y poder aplicados a la víctima. Se diagnostica sadismo sexual en menos del 10% de los violadores, aunque para muchos de ellos forzar a una persona a mantener relaciones sexuales aumenta su excitación sexual. No obstante, infligir sufrimiento a la víctima no es la motivación de la mayoría de los violadores, cuya excitación sexual no aumenta con el dolor de aquélla.