236 / MENOPAUSIA
Cese fisiológico de la menstruación debido a la disminución de la función ovárica.
Normalmente, la frecuencia del sangrado disminuye (oligomenorrea), seguida por la aparición de amenorrea; sin embargo, en muchas mujeres el sangrado puede ser más frecuente, de mayor flujo, o prolongarse antes de que aparezca la oligomenorrea. La duración de los ciclos menstruales puede ser variable. La menopausia se establece cuando no ha habido menstruación durante un año. (La aparición de sangrado vaginal de cualquier tipo en una mujer sin menstruaciones durante ³6 meses debe ser investigada.) La menopausia puede ser natural, artificial o prematura.
La menopausia natural se produce en los Estados Unidos como promedio a los 50-51 años. A medida que los ovarios envejecen, la respuesta a las gonadotropinas hipofisarias (hormonas foliculoestimulante [FSH] y luteinizante [LH]) disminuye, inicialmente con fases foliculares más cortas (por tanto, ciclos más cortos), menos ovulaciones, descenso en la producción de progesterona y mayor irregularidad en los ciclos. Con el paso del tiempo, el folículo no responde y cesa la producción de estrógenos. Sin la retroacción de los estrógenos, los niveles circulantes de LH y FSH aumentan de forma importante. Los niveles circulantes de estrógenos y progesterona están notablemente reducidos. Los niveles del andrógeno (androstendiona) se reducen a la mitad, si bien la testosterona apenas disminuye ya que el estroma del ovario posmenopáusico continúa secretando cantidades importantes (como hace la glándula suprarrenal). Los andrógenos son convertidos periféricamente a estrógenos, principalmente en los adipocitos y en la piel, teniendo este origen la mayoría de los estrógenos circulantes existentes en la mujer postmenopaúsica. Esta fase de transición, durante la cual la mujer cesa su etapa reproductora, comienza antes de la menopausia. Se denomina climaterio o perimenopausia, aunque la mayoría de las personas se refieren a ella como menopausia.
La menopausia prematura consiste en la insuficiencia ovárica de causa desconocida que se produce antes de los 40 años. El hábito de fumar, vivir en altitudes elevadas o el mal estado nutricional parecen asociarse a la aparición de menopausia prematura. La menopausia artificial se produce tras ooforectomía, quimioterapia, irradiación de la pelvis, o cualquier otro proceso que altere el aporte sanguíneo a los ovarios.
Síntomas y signos
Los síntomas del climaterio varían entre inexistentes y graves. Las crisis vasomotoras y la sudación secundaria a la inestabilidad vasomotora afectan al 75% de las mujeres. La mayoría tiene crisis vasomotoras durante >1 año, y el 25-50% durante >5 años. La mujer siente calor y puede llegar a sudar profusamente en algunas ocasiones. La piel, especialmente en la cabeza y el cuello, aparece eritematosa y caliente. Las crisis vasomotoras, que pueden durar de 30seg a 5 min, pueden ser seguidas por escalofríos. Los síntomas vasomotores de las de las crisis coinciden con los pulsos de LH, si bien no todos los picos de LH se asocian a crisis vasomotoras, sugiriendo que el control hipotalámico del los picos de LH es independiente del de las crisis vasomotoras. Esta independencia se confirma por la existencia de crisis vasomotoras en mujeres con insuficiencia hipofisaria y que no segregan ni LH ni FSH.
Los síntomas psicológicos y emocionales (entre los que se incluyen fatiga, irritabilidad, insomnio, incapacidad de concentrarse, depresión, pérdida de memoria, cefalea, ansiedad y nerviosismo) parecen estar relacionados con la deprivación estrogénica y el estrés causado por el envejecimiento y el cambio del papel social. La falta de sueño debida a las molestias de las crisis vasomotoras recurrentes contribuye a la fatiga y la irritabilidad. Puede haber mareos intermitentes, parestesias, palpitaciones y taquicardia. Es común que las pacientes refieran naúseas, estreñimiento, diarrea, artralgias y mialgias, frialdad en manos y pies y aumento de peso.
La gran disminución de los niveles de estrógenos produce cambios intensos en el aparato genital; por ejemplo, la mucosa de la vagina y la piel de la vulva se vuelven más finas, la flora bacteriana fisiológica se altera y los labios menores, clítoris, útero y ovarios disminuyen de tamaño. La aparición de inflamación en la mucosa vaginal (vaginitis atrófica) puede hacer que la mucosa presente un aspecto afresado y puede producir un aumento de la frecuencia urinaria y de la sensación de urgencia miccional, sequedad vaginal y dispareunia. Las pacientes pueden presentar pérdida del tono muscular pélvico y pueden desarrollar incontinencia urinaria, cistitis y vaginitis. Es común la queja acerca de la pérdida del deseo sexual.
Tras la menopausia, la aparición de alteraciones cardiovasculares, incluyendo los accidentes vasculares cerebrales, se hace más prevalente. El tratamiento sustitutorio con estrógenos debe ser considerado en estas pacientes, dado que su uso disminuye en un 50% el riesgo de padecer alteraciones cardíacas.
La osteoporosis es otro de los grandes problemas de salud que padecen las mujeres menopáusicas (v. cap. 57). Las mujeres con mayor riesgo de osteoporosis son las delgadas (de constitución pequeña), caucásicas; las grandes bebedoras de alcohol; las fumadoras; las que toman corticoides; las que están en tratamiento con levotiroxina, y las que realizan poca actividad física. Se pierde alrededor de un 1-2% de la masa ósea por año después de la menopausia; la pérdida más rápida se produce en los dos primeros años de déficit estrogénico. Aproximadamente un 25% de las mujeres posmenopáusicas presentan osteoporosis severa, y un 50% de las mujeres sin tratamiento estrogénico sustitutivo sufrirán una fractura a lo largo de su vida.
Diagnóstico y tratamiento
La menopausia suele ser evidente. En pacientes más jóvenes, el diagnóstico se basa en la existencia de niveles elevados de FSH. Se deben descartar trastornos endocrinos, como enfermedad tiroidea o diabetes mellitus. Es importante hablar con la paciente sobre las causas fisiológicas y los miedos y tensiones relacionados con esta fase de la vida. Si predominan los síntomas psíquicos, está indicada la psicoterapia, y si es necesario, se pueden utilizar antidepresivos y sedantes suaves.
La restitución de estrógenos es un tratamiento satisfactorio para aliviar los síntomas incluyendo las crisis vasomotoras y disminuir el riesgo de osteoporosis y enfermedades cardíacas. Sin embargo, en mujeres con útero, el tratamiento con estrógenos aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio (el cual se manifiesta casi siempre por la aparición de sangrado vaginal, permitiendo así en prácticamente todos los casos la posibilidad de tratamiento quirúrgico: v. cap. 241). Para evitar este riesgo, en mujeres con útero se debe administrar terapia combinada con estrógenos y progestágenos. Si a la paciente se le ha extirpado el útero sólo es necesario administrar estrógenos, ya que no existe en ellas riesgo de desarrollar cáncer de endometrio. La dosis de estrógenos se puede aumentar o disminuir, según los síntomas. No se ha confirmado que el uso de estrógenos se relacione con la aparición de cáncer de mama. La mayoría de las evidencias sugieren que si los estrógenos aumentan la posibilidad de padecer cáncer de mama, lo hacen únicamente en un pequeño y aún no bien definido grupo de mujeres. La utilización de dosis lo más bajas posibles es por ello lo más seguro. El médico debe aconsejar a la paciente sobre los riesgos y los beneficios del tratamiento, y si la paciente escoge ser tratada, se debe realizar una exploración física completa, incluyendo la realización de una mamografía y de una citología antes de comenzar el tratamiento. Se debe seguir la evolución de la paciente con exploraciones físicas regulares, junto con la realización de una mamografía anual independientemente de si se utiliza o no tratamiento hormonal.
La atrofia vaginal y la vaginitis sintomáticas y los cambios atróficos de las vías urinarias inferiores (especialmente de la uretra y del trígono vesical), con polaquiuria, disuria y a veces incontinencia, son reversibles mediante tratamiento con estrógenos por vía oral o vaginal.
La administración de estrógenos se realiza normalmente de forma continuada. El estrógeno (0,3-1,25 mg/d de estrógenos conjugados naturales, 0,05-2 mg/d de estradiol micronizado, 0,625-2,5 mg/d de estropipato, o 0,3-2,5 mg/d de estrógenos esterificados) se administra v.o. en una dosis diaria todos los días del mes, o se puede utilizar 0,0375-0,1 mg de estradiol transdérmico. Si los síntomas lo justifican puede aumentarse la dosis. Si la paciente tiene útero se añade diariamente v.o. un progestágeno (p. ej., 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona o 2,5-5 mg v.o. de acetato de noretindrona). Existen comprimidos con una combinación de estrógenos conjugados naturales y medroxiprogesterona, utilizables tanto en tratamientos cíclicos como continuos.
Durante el primer año de tratamiento continuo puede existir sangrado irregular, aunque suele acabar desapareciendo. Si durante el primer año de tratamiento existe sangrado irregular profuso se debe realizar una biopsia endometrial; la existencia de sangrado continuo tras más de un año justifica asimismo la realización de una biopsia endometrial, aunque se debe tener en cuenta que ésta tiene pocos resultados en mujeres asintomáticas. Un orificio cervical estrecho o estenótico puede impedir la realización de la biopsia endometrial. En estos casos se debe recurrir a la ecografía; si el grosor del endometrio es £5 mm, la probabilidad de hiperplasia o cáncer es baja.
Como régimen alternativo, los estrógenos se pueden administrar diariamente, añadiendo el progestágeno únicamente en días específicos del ciclo (5 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 14 d/mes, 10 mg durante 10-12 d/mes, o 2,5 mg administrados del día 1 al 25 del ciclo). La hemorragia debe ocurrir durante el período de supresión hormonal. Un inconveniente de la administración cíclica es la hemorragia existente durante el período de supresión hormonal, por lo que sólo se considerarán para terapia cíclica aquellas pacientes que no toleren el sangrado irregular que aparece durante el primer año de tratamiento continuo.
Los moduladores selectivos del receptor estrogénico podrán ser utilizados en el futuro como tratamiento de las crisis vasomotoras, para proteger la masa ósea y el aparato cardiovascular y disminuir el riesgo de cáncer de mama. Aunque se han descrito como «estrógenos ligeros», estos fármacos (p. ej., el raloxifeno) se comportan en algunas mujeres como si fuesen estrógenos y en otras como si fuesen antiestrógenos (de manera similar al tamoxifeno). Su uso, indicado para prevenir la osteoporosis, puede disminuir los niveles de colesterol total e inhibir el crecimiento del tejido mamario. Debido al desconocimiento actual sobre los efectos que su uso puede tener en otros tejidos (p. ej., el cerebro), estos fármacos se administrarán principalmente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama o en aquellas pacientes que no puedan o no quieran recibir estrógenos. La administración de raloxifeno puede agravar las crisis vasomotoras.
Independientemente de la administración o no de estrógenos orales se pueden utilizar estrógenos tópicos (p. ej., crema de estrógenos conjugados o naturales o crema de estradiol) para los cambios atróficos de la vagina y la dispareunia; 1 aplicador/noche durante 14 noches y, posteriormente, 1/2 aplicador/noche durante 1 mes, seguido de 1/2 aplicador 2-3 veces/sem, corregirán las alteraciones tróficas y mantendrán sano el epitelio córneo vaginal. El estrógeno se absorbe fácilmente a nivel sistémico a partir de la mucosa vaginal, y en pacientes que tienen útero puede provocar sangrado vaginal. En estas pacientes, si reciben tratamiento a largo plazo con estrógenos tópicos, se deberá añadir un progestágeno. Raras veces están indicados los estrógenos inyectables; inmediatamente después de una ooforectomía, se pueden administrar estrógenos transdérmicos y reemplazarlos posteriormente por estrógenos orales.
Las contraindicaciones al tratamiento con estrógenos incluyen el antecedente de neoplasia de endometrio (sólo estadios avanzados) o neoplasia de mama dependiente de estrógenos, una historia de tromboflebitis o tromboembolias recurrentes, sangrado uterino de causa desconocida y presencia actual o anterior de hepatopatía grave. Contraindicaciones relativas son la tromboflebitis previa y la intolerancia a estrógenos.
Si el tratamiento con estrógenos está contraindicado, para disminuir los inconvenientes de lascrisis vasomotoras se pueden administrar 0,1mg de clonidina transdérmica o progestágenos (10 mg/d de acetato de medroxiprogesterona v.o. o 150 mg/mes de acetato de medroxiprogesteronao depot i.m., 10-20 mg/día de acetato de megestrol v.o.). Pueden usarse sedantes-hipnóticos, pero advirtiendo de su potencial poder adictivo.