240 / FIBROMAS UTERINOS
(Leiomiomas; Miomas; Fibromas)
Tumores uterinos benignos de origen muscular liso.
Los fibromas uterinos son las neoplasias pélvicas más comunes, afectando a 1/4 de las mujeres caucásicas y a 1/2 de las mujeres de raza negra.
En el útero, los asientos más comunes son submucosos, intramurales y subserosos. Con menor frecuencia se encuentran en el ligamento ancho (intraligamentosos) o en las trompas de Falopio; el 5% afectan al cuello uterino. Los fibromas son habitualmente múltiples. Algunos son pedunculados. Los fibromas son monoclonales, generándose probablemente de una única célula muscular lisa. Tienden a aumentar su tamaño durante los años reproductores y disminuir tras la menopausia, ya que poseen receptores estrogénicos.
Su degeneración se inicia tras la pérdida del aporte sanguíneo y se describe como degeneración hialina, mixomatosa, calcificada, quística, grasa, roja (en general ocurre únicamente durante el embarazo) o necrótica. Aunque algunas pacientes están preocupadas por la malignización de los fibromas, el cambio sarcomatoso es extremadamente raro.
Síntomas y signos
Los fibromas son a menudo asintomáticos, pero pueden producir menorragia, menometrorragia, presión intensa o dolor (debidos al crecimiento, degeneración, hemorragia o torsión de un fibroma pedunculado), molestias urinarias o intestinales (p. ej., frecuencia o urgencia urinarias, estreñimiento), abortos recurrentes e infertilidad. La degeneración o el crecimiento de un fibroma producen dolor agudo que puede cronificarse por la continua degeneración. En general, los fibromas no interfieren con el logro del embarazo; sin embargo, pueden complicar el embarazo produciendo contracciones o parto prematuros, malposición e incluso hacer necesaria una cesárea.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se realiza mediante la exploración ginecológica y se puede confirmar mediante ecografía, TC o RMN. Tras el diagnóstico, la exploración ginecológica se repetirá a los 4-6 meses para determinar si el fibroma está creciendo rápidamente. En los fibromas estables es suficiente el seguimiento anual.
En pacientes asintomáticas no se requiere tratamiento. En las pacientes sintomáticas, las opciones de tratamiento médico, incluida la supresión estrogénica para evitar el sangrado, son subóptimas y limitadas. El tratamiento preoperatorio con agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) ayuda a controlar la anemia. La menorragia o menometrorragia deben tratarse antes de considerar el tratamiento quirúrgico (v. Hemorragia genital anormal, cap. 235).
Los progestágenos exógenos pueden suprimir parcialmente la estimulación estrogénica del crecimiento de los fibromas uterinos. El acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. o el acetato de megestrol 10-20 mg/d v.o administrados durante 10-14 d en cada ciclo menstrual pueden limitar el sangrado intenso tras uno o dos ciclos. Alternativamente, se puede administrar tratamiento oral continuo (todos los días del mes); éste puede dar lugar a una reducción del volumen total de sangrado, pero a menudo, produce sangrado irregular o pérdidas, que la paciente acepta de mejor grado si ha sido informada antes del tratamiento. El acetato de medroxiprogesterona depot 150 mg i.m. cada 3 meses controla de igual modo el sangrado y proporciona anticoncepción. Antes de la administración intramuscular, se deben probar los progestágenos orales por si la paciente no tolera los efectos adversos (p. ej., aumento de peso, depresión, sangrado irregular).
El danazol, un agonista androgénico, puede suprimir el crecimiento del fibroma pero tiene una elevada incidencia de efectos adversos (p. ej., aumento de peso, acné, hirsutismo, edema, alopecia, voz grave, enrojecimiento facial, sudoración, sequedad vaginal), siendo menos aceptable para la paciente.
Los agonistas de GnRH administrados por inyección i.m., implante intradérmico o nebulizador nasal son más útiles cuando se administran preoperatoriamente, para reducir el volumen del fibroma y del útero. En general, estos fármacos no deben administrarse de continuo porque es común que se produzca el crecimiento rebote hasta el tamaño pretratamiento en el espacio de 6 meses, a menudo aumentando la hemorragia y el dolor. El tratamiento prolongado con GnRH se asocia igualmente con una pérdida rápida de masa ósea, y por tanto, no se recomienda. En general, las mujeres <35 años recuperan la masa ósea tras la supresión del tratamiento con GnRH, pero no se produce en mujeres ³35 años. Se está estudiando la administración concomitante de estrógenos para determinar si su uso continuo puede prevenir la pérdida de masa ósea.
Las opciones de tratamiento quirúrgico son la miomectomía y la histerectomía; ambas constituyen cirugía mayor. En general, la cirugía se reserva a las mujeres con una masa pélvica de crecimiento rápido, hemorragia uterina recurrente que no responde al tratamiento médico, dolor o presión persistente e intolerable o problemas intestinales. La miomectomía puede ayudar a mujeres con abortos recurrentes o infertilidad que quieren concebir cuando no se encuentra otra causa de la infertilidad. Las indicaciones para la histerectomía son las mismas que para la miomectomía, pero la histerectomía se realiza sólo si la mujer no quiere concebir. La miomectomía múltiple puede ser mucho más difícil que la histerectomía. Cuando se extirpan los fibromas, queda poco o nada de tejido miometrial normal, haciendo imposible el restablecimiento de un útero normal. Es importante la decisión de la paciente, pero ha de basarse en una información completa de las dificultades anticipadas y las secuelas de la miomectomía frente a la histerectomía.