49 / ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD ARTICULAR
Es importante realizar una anamnesis y una exploración física completas en todo Paciente con síntomas articulares, que pueden formar parte de una enfermedad sistémica o localizada. Datos de laboratorio y hallazgos radiográficos sólo son una ayuda complementaria en la mayoría de los casos.
Exploración física
Se debe inspeccionar y palpar toda articulación afectada y medir el arco de movilidad. Esto permite establecer si existe artropatía y si está afectada la articulación, las estrucuturas adyacentes o ambas. Las articulaciones implicadas se deben comparar con las contralaterales o con las del explorador. La información se debe registrar de manera objetiva y cuantitativa (p. ej., usando números en una escala de graduación, midiendo el arco de movilidad en grados).
La movilidad articular, generalmente dolorosa en las artropatías, puede no serlo cuando la afectación es periarticular ósea o de los tejidos blandos. La inflamación es un hallazgo importante. La palpación de las articulaciones inflamadas ayuda a 1) descubrir la presencia de líquido; 2) diferenciar entre derrame simple, hipertrofia sinovial y aumento de tamaño óseo o capsular, y 3) determinar si la inflamación queda limitada a la articulación o es periarticular. La hipersensibilidad o la tumefacción en un solo lado de una articulación puede estar originada en realidad en los ligamentos, los tendones o las bolsas adyacentes, mientras que cuando se afectan varias zonas se debe sospechar una afectación intraarticular. La monoartritis debe hacer que se sospeche siempre la presencia de infección, artritis por microcristales, traumatismos y, ocasionalmente, tumores.
Se debe localizar con atención el aumento de temperatura de la articulación. Muchas articulaciones normales están más frías que la piel adyacente. Las estructuras intraarticulares o los tendones pueden producir crepitación; se deben explorar los movimientos que la producen (p. ej., la crepitación en la rodilla puede deberse a una alteración femororrotuliana o un compromiso femorotibial).
El origen del dolor pueden ser articulaciones pequeñas (p. ej., la acromioclavicular cerca del hombro, la tibioperonea en la cara lateral de la rodilla, la radiocubital en el codo), aunque en principio se pueda creer que se genera en las articulaciones de mayor tamaño.
Mano. En la tabla 49-1 se exponen las características diferenciales principales entre la artrosis y la AR. En la AR crónica se producen subluxaciones que originan deformidades en cuello de cisne o en ojal (v. cap. 61). En la artritis psoriásica se suelen afectar las articulaciones interfalángicas distales (IFD), siendo evidente la psoriasis alrededor de la uña adyacente, y la afectación de las articulaciones restantes es más asimétrica que en la AR. En el síndrome de Reiter pueden aparecer cambios sinoviales, periarticulares y periósticos en varias articulaciones IFD, interfalángicas proximales (IFP) o metacarpofalángicas, y se produce una afectación asimétrica de las mismas. Ésta también aparece en la gota crónica, en la que existen depósitos tofáceos extrarticulares o articulares irregulares, alguno de los cuales se pueden apreciar bajo la piel como agregados de color crema.
Los cambios en la mano suelen ser generalizados en el síndrome hombro-mano (algodistrofia), con edema difuso y piel moteada con cianosis moderada. En la esclerosis sistémica progresiva puede existir una hinchazón difusa inicial, pero con el tiempo aparecen el engrosamiento de la piel y las contracturas en flexión; puede presentarse un fenómeno de Raynaud. Los hallazgos enla osteoartropatía pulmonar hipertrófica incluyen la presencia de acropaquias e hipersensibilidad ósea de la región distal del radio y del cúbito provocada por la periostitis subyacente. En el LES, y con menos frecuencia en la dermatomiositis, existe una sinovitis articular similar a la de la AR, aunque las artralgias y las manos dolorosas no presentan una inflamación articular objetiva, característica de estas dos enfermedades. En el LES pueden presentarse deformidades de los dedos parecidas a las de la AR, pero están producidas por afectación de los tejidos blandos, no por una artritis erosiva avanzada. Puede existir fenómeno de Raynaud en el LES, aunque en la dermatomiositis se puede observar un eritema escamoso sobre las superficies extensoras de las articulaciones.
Codo: La inflamación y la hipertrofia sinovial provocadas por enfermedad articular suelen aparecer en la región lateral entre la cabeza radial y el olécranon, produciendo un abombamiento. También se pueden apreciar la presencia de líquido o el empastamiento en la bolsa olecraniana, nódulos reumatoides y nódulos epitrocleares. Se debe intentar la extensión completa de la articulación (180º). Aunque se puede alcanzar la extensión completa cuando existen trastornos extraarticulares o no artríticos, ésta se pierde en fases iniciales de la artritis. En el codo de tenista se reproduce un dolor intenso y localizado que se hace evidente mediante la presión firme sobre el epicóndilo lateral.
Hombro: La limitación de la movilidad, la debilidad y el dolor se exploran haciendo al Paciente levantar ambos brazos por encima de la cabeza. Se debe valorar la presencia de atrofia muscular y cambios neurológicos. Aunque la inflamación es infrecuente, en la AR puede existir un abultamiento en la región anterior del hombro como resultado de la diseminación de la sinovitis glenohumeral. La palpación cuidadosa del hombro relajado puede descubrir una sensibilidad producida por inflamación de las bolsas o los tendones, en general en el espacio subacromial o en el tendón de la cabeza larga del bíceps. La localización puede permitir la aspiración y la inyección de una solución de corticoides-lidocaína para aliviar la tendinitis aguda y confirmar el diagnóstico.
Pie y tobillo: Dado que el apoyo en carga puede reproducir ciertas anomalías, también se debe explorar al Paciente en bipedestación. En la articulación del tobillo normal se consigue una flexión dorsal de 15º y una flexión plantar de 40º. La inflamación inmediatamente por debajo de los maléolos y frente a ellos es característica de enfermedad intraarticular o sinovial. La palpación de esta inflamación dolorosa y blanda, que produce dolor con la extensión y la flexión del pie, demuestra que existe una sinovitis de la articulación del tobillo. El dolor con la inversión o la eversión hace pensar en una patología subastragalina o ligamentosa. El edema de tobillo asociado con movilidad del tobillo normal se puede distinguir de la inflamación articular verdadera por su carácter difuso, superficial, con fóvea y sin hipersensibilidad. Las articulaciones metatarsofalángicas están inflamadas generalmente y son sensibles en la AR. La sinovitis interfalángica, que en la AR no es tan frecuente en el pie, puede indicar un síndrome de Reiter, otras artritis reactivas, artritis psoriásica o gota. En la gota, la primera articulación metatarsofalángica (MTF) es la que se afecta con mayor frecuencia, pero también puede afectar a las regiones mediotarsiana o del tobillo. El eritema difuso es muy llamativo en un ataque agudo de gota. El dolor en la articulación MTF del primer dedo durante la movilización, con crepitación, sugiere la presencia de artrosis.
Rodilla: Las deformidades aparentes como la inflamación (p. ej., quistes poplíteos), la atrofia del músculo cuádriceps y la inestabilidad articular pueden ser más significativas cuando el Paciente está de pie y camina. La palpación cuidadosa de la rodilla en posición supina, con atención especial a la presencia de líquido articular, la hipertrofia sinovial y la sensibilidad local, ayudan a diagnosticar la artritis. Se debe distinguir entre las bolsas extraarticulares inflamadas y las alteraciones realmente intraarticulares.
La detección de derrames articulares pequeños es habitualmente difícil y se consigue mejor con el «signo de la oleada». Se extiende la rodilla y se coloca la pierna en rotación externa ligera mientras el Paciente está en decúbito supino con los músculos relajados. Se comprime la cara medial de la rodilla para exprimir el líquido fuera de esta zona. La colocación de una mano sobre el fondo de saco suprarrotuliano y la presión suave sobre la cara lateral de la rodilla puede crear una oleada de líquido o un abombamiento, visible en la cara medial cuando existe derrame.
Se debe intentar alcanzar la extensión completa de la rodilla (180º) para detectar una contractura en flexión de la rodilla. Cuando existen lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, la flexión lateral o medial forzada con la rodilla en extensión produce dolor al comprimir los meniscos y distender de manera simultánea el ligamento colateral de la cara opuesta. La interlínea articular se puede localizar mediante palpación lateral y medial mientras se flexiona y extiende la rodilla lentamente. Un menisco desplazado es doloroso a la presión firme; un ligamento colateral es sensible longitudinalmente. Se puede determinar la integridad de los ligamentos cruzados sujetando la rodilla en flexión de 90º (se realiza mejor con el Paciente sentado en una mesa, con las piernas colgando) y valorando el desplazamiento anteroposterior de la misma (que debe ser mínimo). Se debe explorar la rótula para comprobar que su movilización no está impedida y no produce dolor. Para valorar el exceso de movilidad de la rodilla, en especial la inestabilidad lateral, se fija el muslo con firmeza y se intenta mover de un lado a otro la rodilla relajada en extensión casi completa.
Cadera: La cojera es frecuente en Pacientes con artritis importante de cadera o con afectación de otras articulaciones de la extremidad inferior. Puede estar provocada por dolor, acortamiento de la pierna, contractura en flexión o debilidad muscular. Se puede comprobar la pérdida de rotación interna (por lo general el hallazgo más precoz), flexión, extensión o abducción. La colocación de una mano sobre la cresta ilíaca del Paciente detecta la movilidad pélvica, que puede confundirse con movilidad de la cadera. La contracturaen flexión se puede identificar intentando la extensión de la pierna con la cadera opuesta en flexión máxima para estabilizar la pelvis. La sensibilidad en el trocánter mayor femoral es más característica de bursitis que de artritis.
Columna vertebral: Se debe medir la movilidad cervical y lumbar. La incapacidad para invertir la lordosis lumbar normal durante la flexión aparece en la artrosis; la limitación de la flexión lumbar es característica de la espondilitis anquilosante. La artritis degenerativa (artrosis) o la espondilitis anquilosante también limitan la movilidad del cuello. Tanto las lesiones de tejidos blandos como la artritis pueden producir dolor y limitación de la movilidad. Se debe registrar el efecto de la movilización sobre el dolor. La palpación y la percusión firme sobre cada vértebra y sobre la articulación sacroilíaca puede producir sensibilidad superficial o profunda, que se debe distinguir del espasmo muscular. El dolor óseo localizado sugiere osteomielitis, leucemia, cáncer primario o metastásico, fractura por compresión o hernia discal. Se deben detectar la reacciones psicógenas («no me toque»), así como los puntos gatillo típicos de la fibromialgia. Se debe registrar la expansión del tórax porque suele estar limitada en la espondilitis anquilosante.
Diagnóstico
Los trastornos con los que el Paciente puede confundir la artritis son la flebitis, la arteriosclerosis obliterante, la celulitis, el edema, la neuropatía, los síndromes de compresión vascular, la rigidez de la enfermedad de Parkinson, las fracturas periarticulares por sobrecarga, la estenosis vertebral, la miositis, la polimialgia reumática y la fibromiositis. Estos trastornos se pueden diferenciar por sus características típicas (descritas en otra sección del Manual) y por ausencia o escasez de hallazgos articulares. Los quistes poplíteos que aparecen en la artritis de rodilla pueden producir dolor poplíteo local, compresión venosa o rotura en la pantorrilla y se pueden confundir con flebitis.
Los hallazgos extraarticulares pueden ayudar a identificar el tipo de artritis (p. ej., los tofos en la gota, los nódulos en la AR, el exantema pustuloso en la gonococemia). La coexistencia de enfermedad periarticular puede facilitar también el diagnóstico. Por ejemplo, la tendinitis suele aparecer en la artritis gonocócica, la AR y otras enfermedades sistémicas; la sensibilidad sobre los huesos adyacentes a las articulaciones y los derrames articulares aparecen en la anemia de células falciformes y en la osteoartropatía pulmonar hipertrófica; y la entesitis con sensibilidad y tumefacción en las inserciones tendinosas sugieren artritis reactivas.
Con frecuencia, la artritis es transitoria y desaparece sin ser diagnosticada. La artritis puede no cumplir los criterios de ninguna enfermedad reumática definida (v. tabla 49-2). Se debe intentar llegar al diagnóstico antes de instaurar el tratamiento, manteniendo otras posibilidades en mente. Es preciso considerar una enfermedad sistémica en todos los trastornos atípicos y no diagnosticados. Siempre hay que tener presentes la enfermedad de Lyme y otras infecciones porque pueden responder al tratamiento específico.
Ciertos problemas requieren atención inmediata y tratamiento precoz. La monoartritis aguda es un ejemplo, siendo esencial un análisis del líquido articular (v. más adelante). Un líquido hemorrágico sugiere la presencia de fractura, diátesis hemorrágica o neoplasia maligna. Los derrames inflamatorios sugieren infección bacteriana, precisando tratamiento antibiótico inmediato y aspiración u otro tipo de drenaje para establecer el diagnóstico y prevenir la destrucción de la articulación.
Los análisis de sangre son útiles para diagnosticar ciertos tipos de artritis específicas (para pruebas específicas vea los capítulos sobre cada enfermedad). La elevación de la VSG o de la proteína C reactiva sugieren una enfermedad inflamatoria. Los niveles de ácido úrico en sangre pueden estar elevados por los diuréticos, las dosis bajas de ácido acetilsalicílico, otros fármacos o alcohol y en la gota. Las pruebas de fijación del látex para el factor reumatoide suelen ser muy positivas en la AR, pero también en la hepatitis, la cirrosis, la sarcoidosis, la endocarditis bacteriana subaguda, la tuberculosis y en otras infecciones y enfermedades del colágeno. Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos en la AR, el síndrome de Sjögren, la esclerosis sistémica progresiva, el LES, la hepatitis y otras enfermedades. Si se sospecha un LES, se deben determinar los niveles de complemento, los anticuerpos anti-ADN de doble cadena y anti-Sm. La CK sérica y la AST están elevadas en las miopatías, incluyendo ciertas formas de distrofia muscular, lesiones por aplastamiento y polimiositis o dermatomiositis. La CK puede estar elevada también en el hipotiroidismo.
Las radiografías son importantes en la evaluación inicial de los trastornos articulares relativamente localizados e inexplicables para detectar posibles tumores primarios o metastásicos, osteomielitis, infartos óseos, calcificaciones periarticulares u otros cambios en estructuras profundas que pueden escapar a la exploración física. En la AR, la gota y la artrosis pueden aparecer erosiones, quistes y estrechamiento del espacio articular. Las radiografías son en especial útiles en la exploración de la columna vertebral, pero no suelen ser necesarias si el problema es una distensión lumbar aguda simple. La TC y la RM pueden ayudar a detectar lesiones persistentes de difícil interpretación.
Otras pruebas complementarias útiles son la biopsia sinovial quirúrgica o con aguja, la ecografía, la artroscopia, la artrografía, la gammagrafía ósea, la electromiografía, los tiempos de conducción nerviosa, la termografía y la biopsia ósea o muscular. La evaluación del líquido sinovial se comenta más adelante.
Diagnóstico diferencial entre artropatía inflamatoria y no inflamatoria
Una vez que se ha establecido la afectación articular, se debe diferenciar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. Entre los signos clásicos de la inflamación, el eritema y el aumento de temperatura local son los más útiles para establecer esta distinción. En la AR crónica las articulaciones afectadas no suelen presentar eritema. En las artritis inflamatorias graves la VSG y la proteína C reactiva tienden a estar elevadas y suele aparecer fiebre, aunque estos hallazgos pueden deberse a cualquier otro proceso inflamatorio en el organismo. La inflamación de los tejidos blandos apunta a un proceso inflamatorio, pero la aspiración del derrame es fundamental para determinar la naturaleza de éste. La artrosis de rodilla, aunque es de origen degenerativo, puede producir derrames articulares en la misma. La preparación para el procesamiento del líquido obtenido es fundamental. No es necesario realizar todas las determinaciones en cada caso.
Las determinaciones en líquido sinovial permiten clasificar la mayoría de los derrames como normales, no inflamatorios, inflamatorios o infecciosos (v. tabla 49-3). Los derrames también pueden ser hemorrágicos. Cada tipo de derrame indica ciertas enfermedades articulares (v. tabla 49-4). Los derrames denominados no inflamatorios son en realidad moderadamente inflamatorios, pero tienden a sugerir enfermedades con menor componente inflamatorio. Si se sospecha infección, hay que enviar parte de la muestra de líquido sinovial para evaluación microbiológica.
El análisis microscópico de una extensión de líquido sinovial en fresco para detectar cristales (sólo se necesitan unas gotas de líquido o del lavado de la articulación), empleando luz polarizada, es esencial para el diagnóstico definitivo de la gota, la seudogota y otras artropatías inducidas por cristales (v. cap. 55). El uso de un polarizador barato sobre la fuente de luz y otro entre la muestra y el ojo del examinador permite visualizar los cristales con una birrefringencia blanca brillante. La luz polarizada compensada se consigue insertando una placa roja de primer orden, como la disponible en los microscopios que existen en el mercado. Los efectos de un compensador se pueden conseguir colocando dos tiras de una cinta adhesiva clara sobre un portaobjetos de vidrio y colocando éste sobre el polarizador inferior. Cualquier dispositivo casero similar se debe comprobar frente a un microscopio polarizado normal antes de emplearlo para el diagnóstico. Si los cristales que se observan no son característicos, se debe considerar la presencia de otros cristales menos frecuentes (colesterol, cristales de lípidos líquidos, crioglobulinas) o de artefactos (cristales por depósito de corticoides).
Otros hallazgos en el líquido sinovial que pueden sugerir un diagnóstico específico son los organismos específicos (identificables mediante tinción de Gram o ácido-resistente); las células LE desarrolladas in vivo de manera espontánea; las espículas de médula ósea (producidas por fractura); las células de Reiter (monocitos que han fagocitado PMN), que se suelen ver en la artritis reactiva; los fragmentos de amiloide (identificables por la tinción con rojo Congo); los hematíes falciformes (por hemoglobinopatía falciforme), y el hierro en células sinoviales mononucleares grandes (identificables por tinción con azul de Prusia y presentes especialmente en la hemocromatosis o la sinovitis pigmentada vellonodular).
La comparación de los niveles de complemento en suero y en líquido sinovial puede ayudar a veces a evaluar los líquidos inflamatorios. El nivel de complemento en el líquido sinovial suele ser menor del 30% del nivel de complemento en el suero en la AR, pero habitualmente es mayor en la gota, el síndrome de Reiter y la artritis infecciosa. Los niveles de complemento en el líquido sinovial son bajos (es decir, normales) en los derrames no inflamatorios en los que existen pocas proteínas. Las tasas de complemento en suero y líquido sinovial pueden ser bajos en el LES. Las determinaciones de factor reumatoide en el líquido sinovial pueden dar resultados falsamente positivos o negativos, por lo que no se deben realizar. Los niveles de glucosa extremadamente bajos en líquido sinovial procesado de manera adecuada en tubos de fluoruro son indicativos de infección.